Prevalence of opioid and nonopioid pain management therapies among Medicare beneficiaries with musculoskeletal pain conditions from 2016 to 2019.

INTRODUCTION: Pain treatment guidelines prioritize nonopioid therapies over opioid medications to prevent opioid-related harms. We examined trends in receipt and intensity of nonpharmacologic, nonopioid medication, and opioid therapies among Medicare beneficiaries. METHODS: Using a 20% national random sample of Medicare data from 2016 to 2019, we identified fee-for-service beneficiaries with ≥2 diagnoses of back, neck, fibromyalgia, or osteoarthritis/joint pain annually. We excluded beneficiaries with cancer. We calculated annual proportions of beneficiaries who received physical therapy (PT), chiropractic care, gabapentin, and opioids, overall and in demographic, geographic, and clinical subgroups. We estimated the intensity of therapies using the annual number of visitsor prescription fills, prescription days' supply, and opioid dose. RESULTS: During 2016-2019, PT receipt increased (22.8% to 25.5%) and the mean number of visits among recipients of PT went from 12 to 13. Chiropractic receipt (~18%) and mean annual visits (~10) remained unchanged. The prevalence of gabapentin receipt was stable at ~22% and the mean annual number of fills was unchanged though gabapentin days increased slightly. Opioid prescribing decreased (56.7% to 46.5%) and reductions in opioid dose and duration were observed. Opioid receipt was high among beneficiaries who were under 65 years, American Indian/Alaska Native, Black/African American, or had opioid use disorder (OUD), in whom nonpharmacologic therapies were also received the least. CONCLUSION: Utilization of nonopioid therapies lagged opioids among Medicare beneficiaries with musculoskeletal pain, with limited changes from 2016 to 2019. As opioid prescribing declines and alternative pain therapy receipt remains low, there are potential increasing risks of pain going untreated or undertreated and individuals seeking illicit opioids to alleviate their pain.

Assessment, pharmacological therapy and rehabilitation management of musculoskeletal pain in children with mucopolysaccharidoses: a scoping review.

BACKGROUND: Pain of musculoskeletal origin is very common in young patients affected by Mucopolysaccharidoses. This scoping review evaluates the evidence for assessment, pharmacological treatment and rehabilitation management for musculoskeletal pain of the latter. METHODS: A Medline search through PubMed has been performed for studies published in English at least for the past twenty years. Two investigators independently reviewed all search results and extracted those that met the inclusion criteria. RESULTS: 29 studies have been selected and analysed in depth, of which 10 related to pain assessment, 11 concerned pharmacological approach, and 8 reported rehabilitation approaches. CONCLUSION: Few data are available in literature concerning the classification and management of pain in children with Mucopolysaccharidoses. Notwithstanding, pain evaluation methods are effectively used to classify pain intensity, according to the age group and communication abilities of young Mucopolysaccharidoses patients. The review emphasizes that drug therapies have a palliative purpose, while rehabilitation reduces musculoskeletal pain and can provide a therapeutic effect on disabilities.

Symptom-based pharmacotherapy for neuropathic pain related to spinal disorders: results from a patient-based assessment.

Existing guidelines advocate an updated therapeutic algorithm for chronic neuropathic pain (NeP), but pharmacotherapeutic management should be individualized to pain phenotypes to achieve higher efficacy. This study was aimed to evaluate the efficacy of medications, based on NeP phenotypes, and to propose symptom-based pharmacotherapy. This retrospective study was enrolled 265 outpatients with chronic NeP related to spinal disorders. The patients were classified into three groups: spinal cord-related pain, radicular pain, and cauda equina syndrome. Data were obtained from patient-based questionnaires using Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI) and the Brief Scale for Psychiatric Problems in Orthopaedic Patients, and from clinical information. The proportions of patients with ≥ 30% and ≥ 50% reduction in NPSI score for each pain subtype (spontaneous pain, paroxysmal pain, evoked pain, and paresthesia/dysesthesia) and drugs were evaluated. The pain reduction rate was significantly lower in patients with spinal cord-related pain, especially for paresthesia/dysesthesia. For spinal cord-related pain, duloxetine and neurotropin had insufficient analgesic effects, whereas mirogabalin was the most effective. Pregabalin or mirogabalin for radicular pain and duloxetine for cauda equina syndrome are recommended in cases of insufficient analgesic effects with neurotropin. The findings could contribute to better strategies for symptom-based pharmacotherapeutic management.

Substitution of Nonpharmacologic Therapy With Opioid Prescribing for Pain During the COVID-19 Pandemic.

Importance: During the pandemic, access to medical care unrelated to COVID-19 was limited because of concerns about viral spread and corresponding policies. It is critical to assess how these conditions affected modes of pain treatment, given the addiction risks of prescription opioids. Objective: To assess the trends in opioid prescription and nonpharmacologic therapy (ie, physical therapy and complementary medicine) for pain management during the COVID-19 pandemic in 2020 compared with the patterns in 2019. Design, Setting, and Participants: This retrospective, cross-sectional study used weekly claims data from 24 million US patients in a nationwide commercial insurance database (Optum's deidentified Clinformatics Data Mart Database) from January 1, 2019, to September 31, 2020. Among patients with diagnoses of limb, extremity, or joint pain, back pain, and neck pain for each week, patterns of treatment use were identified and evaluated. Data analysis was performed from April 1, 2021, to September 31, 2021. Main Outcomes and Measures: The main outcomes of interest were weekly rates of opioid prescriptions, the strength and duration of related opioid prescriptions, and the use of nonpharmacologic therapy. Transition rates between different treatment options before the outbreak and during the early months of the pandemic were also assessed. Results: A total of 21 430 339 patients (mean [SD] age, 48.6 [24.0] years; 10 960 507 [51.1%] female; 909 061 [4.2%] Asian, 1 688 690 [7.9%] Black, 2 276 075 [10.6%] Hispanic, 11 192 789 [52.2%] White, and 5 363 724 [25.0%] unknown) were enrolled during the first 3 quarters in 2019 and 20 759 788 (mean [SD] age, 47.0 [23.8] years; 10 695 690 [51.5%] female; 798 037 [3.8%] Asian; 1 508 023 [7.3%] Black, 1 976 248 [9.5%] Hispanic, 10 059 597 [48.5%] White, and 6 417 883 [30.9%] unknown) in the first 3 quarters of 2020. During the COVID-19 pandemic, the proportion of patients receiving a pain diagnosis was smaller than that for the same period in 2019 (mean difference, -15.9%; 95% CI, -16.1% to -15.8%). Patients with pain were more likely to receive opioids (mean difference, 3.5%; 95% CI, 3.3%-3.7%) and less likely to receive nonpharmacologic therapy (mean difference, -6.0%; 95% CI, -6.3% to -5.8%), and opioid prescriptions were longer and more potent during the early pandemic in 2020 relative to 2019 (mean difference, 1.07 days; 95% CI, 1.02-1.17 days; mean difference, 0.96 morphine milligram equivalents; 95% CI, 0.76-1.20). Analysis of individuals' transitions between treatment options for pain found that patients were more likely to transition out of nonpharmacologic therapy, replacing it with opioid prescriptions for pain management during the COVID-19 pandemic than in the year before. Conclusions and Relevance: Nonpharmacologic therapy is a benign treatment for pain often recommended instead of opioid therapy. The decrease in nonpharmacologic therapy and increase in opioid prescription during the COVID-19 pandemic found in this cross-sectional study, especially given longer days of prescription and more potent doses, may exacerbate the US opioid epidemic. These findings suggest that it is imperative to investigate the implications of limited medical access on treatment substitution, which may increase patient risk, and implement policies and guidelines to prevent those substitutions.

Cost-Effectiveness Analysis of Tapentadol Versus Oxycodone/Naloxone in both Branded and Generic Formulations in Patients with Musculoskeletal Pain.

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Current evidence shows that tapentadol hydrochloride prolonged-release is more cost effective than other opioids. However, the introduction into the market of generic formulations of traditional comparators, leading to potential savings due to their lower price, creates space for further research. The objective of this study is to evaluate and compare the efficacy of tapentadol versus oxycodone/naloxone and the economic impact of the two alternatives in both branded and generic formulations. METHODS: A cost-effectiveness analysis was performed using the third-payer perspective (TPP), with specific reference to the Italian National Health Service. A Markov model was implemented to simulate transitions between states, comparing two arms: The first arm simulated the administration of tapentadol, while the second simulated the administration of oxycodone/naloxone, both branded and generic. The results were reported in terms of net monetary benefit (NMB). The willingness to pay (WPT) was estimated at €35,000/quality-adjusted life year. RESULTS: Tapentadol was dominant in all scenarios, assuming a population of 1000 individuals over a 1-year time horizon. In all cases, although the prices of oxycodone/naloxone generic formulations were lower, the costs associated with treatment discontinuation were always higher than those associated with tapentadol. The comparison with the branded formulation of oxycodone/naloxone was associated with the highest savings of €431.77 per patient, and with the highest NMB of €1943.77 per patient. CONCLUSION: The results of this pharmacoeconomic evaluation promote the use of tapentadol in comparison with oxycodone/naloxone, confirming the results obtained in previous studies with reference to the generic formulations.

Anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite / Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain chronic musculoskeletal or osteoarthritis

INTRODUÇÃO: Considera-se que, no Brasil, a dor crônica é umas das principais razões de atendimento ambulatorial. Conceitualmente, trata-se da dor que persiste além de três meses. Referências brasileiras estimam a prevalência de dor crônica entre 28,70 e 76,16% em diferentes cidades. Não há AINEs de administração tópica padronizados na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, apenas aqueles de via oral ou parenteral. A via de administração oral possibilita que o medicamento esteja disponível em altas concentrações plasmáticas no sítio de ação, o que pode gerar eventos adversos, como dispepsia, sangramento gastrointestinal e eventos adversos cardiovasculares. O objetivo de se empregar AINEs tópicos seria minimizar eventos adversos sistêmicos e encorajar a adesão ao tratamento pela comodidade. TECNOLOGIA: Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos, especificamente o diclofenaco dietilamônio. PERGUNTA: Os anti-inflamatórios não esteroides tópicos são eficazes e seguros para o tratamento de dor crônica derivada de agravo musculoesquelético ou osteoartrite? Evidências clínicas: Com o objetivo de responder à pergunta clínica, foram avaliadas três comparações, a saber: AINEs tópicos versus placebo tópico (Comparação 1); AINES tópicos versus AINES orais (Comparação 2); diferentes AINES tópicos (Comparação 3). A Comparação 1 teve estudos com baixo (dois estudos), algumas preocupações (onze estudos) e alto (quatro estudos) risco de viés. O desfecho dor mensurado pela escala WOMAC teve diferença de médias padronizadas (DMP) de -0,34 (IC 95%: -0,53 a 0,14) demonstrando que AINE tópico foi mais efetivo para redução de dor. Já considerando a mensuração da dor pela escala visual analógica (EVA), a DMP foi de -0,21 (IC 95%: -0,30 a -0,12), favorecendo também AINE tópico para redução de dor. Ao realizar comparação de todas as estimativas em meta-análise de efeitos randômicos, a DMP foi de -0,28 (IC 95%: -0,43 a -0,14), favorecendo mais uma vez AINEs tópicos. Especificamente para o diclofenaco tópico, a DMP foi de -0,30 (IC 95%: -0,39 a -0,21), favorecendo a intervenção para redução da dor Os resultados para o desfecho de proporção de respondedores favoreceram o AINE tópico para redução de sintomas, com RR=1,15 (IC 95%: 1,05 a 1,27). Com relação aos desfechos de segurança, não houve diferença entre os grupos quanto ao risco de eventos adversos gerais, OR=1,15 (IC 85%: 1,00 a 1,32), locais, com OR=1,43 (IC 95%: 0,99 a 2,06), ou gastrointestinais, OR=1,05 (IC 95%: 0,75 a 1,48). Especificamente para o diclofenaco tópico, houve maior incidência de eventos adversos locais na intervenção, com OR=2,03 (IC 95%: 1,36 a 3,05). A Comparação 2 teve estudos com algumas preocupações (dois estudos) e alto (seis estudos) risco de viés. Para o desfecho dor, mensurado pela escala WOMAC, a DMP foi de 0,11 (IC 95%: -0,01 a 0,24), favorecendo o uso de AINE oral, porém sem significância estatística. Apesar de não ser possível realizar metaanálise da proporção de respondedores, os estudos relataram haver maior proporção no grupo diclofenaco oral em comparação ao diclofenaco tópico, além de não haver diferença para esse desfecho entre loxoprofeno oral e tópico. No que se refere aos desfechos de segurança, para incidência de eventos adversos, a RR=0,89 (IC 95%: 0,71 a 1,13) não mostrou diferença significativa entre os grupos. Quanto à incidência de eventos adversos gastrointestinais, a RR=0,54 (IC 95%: 0,33 a 0,87) mostrou que o uso de AINEs tópicos está associado a menos eventos, especialmente no subgrupo diclofenaco, RR=0,32 (IC 95%: 0,11 a 0,91). Como esperado, houve menor chance de desenvolver eventos adversos cutâneos com o uso de AINE oral, OR=3,43 (IC 95%: 1,90 a 6,21). A Comparação 3 incluiu quatro estudos com alto risco de viés. Como foram quatro comparações diferentes nos estudos, não foi realizada meta-análise. Ao comparar Sflurbiprofeno e flurbiprofeno adesivos, o primeiro proporcionou redução da dor, porém com mais eventos adversos, principalmente locais. Considerando flurbiprofeno adesivo e piroxicam gel, o primeiro teve melhor resultado em redução da dor, sem diferenças na incidência de eventos adversos. As comparações piroxicam adesivo versus piroxicam creme e diclofenaco spray versus diclofenaco gel não tiveram diferenças significativas em desfechos de eficácia e segurança. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A análise de custo-efetividade demonstrou que a incorporação do diclofenaco tópico, seja em monoterapia, seja em terapia combinada, não promove ganho de QALY e aumenta o custo do tratamento. Na análise de sensibilidade, foi confirmado a ausência de ganho de QALY, mas houve a possibilidade de redução de custo. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Para o caso base, considerou-se que indivíduos com dor crônica atendidos pelo SUS estão fazendo uso de ibuprofeno ou naproxeno, e 36,6% delesterão eventos adversos gastrointestinais leves, e, portanto, estarão em uso concomitante de omeprazol. O cenário proposto considerou a população dividida em três partes: uso de AINE oral somente (maior proporção), associação de AINE oral e tópico (proporção intermediária) e AINE tópico somente (parcela menor). Dessa forma, estima-se que o custo incremental acumulado em cinco anos com a incorporação do diclofenaco dietilamônio ao SUS seja de R$ 71.170.946,00, sendo o aporte dividido entre as populações atendidas pelos Componentes Básico e Especializado da Assistência Farmacêutica. Uma vez que existem limitações da análise no que diz respeito às incertezas associadas à estimativa populacional elegível e às proporções de utilização de medicamentos, sugere-se cautela na interpretação e consideração desses dados para a tomada de decisão por parte do gestor. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram localizados medicamentos tópicos potenciais para as indicações clínicas consideradas. Com relação ao diclofenaco dietilamônio gel, não foram identificadas patentes vigentes depositadas no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI). CONSIDERAÇÕES FINAIS: A comparação entre AINE tópico e placebo tópico favoreceu o primeiro quanto à eficácia. Entre AINE tópico e AINE oral, o último reduz mais a dor e produz mais eventos adversos gastrointestinais, esse resultado geral se aplica também para o diclofenaco tópico, embora houvesse poucos estudos específicos dessa intervenção. Entre diferentes AINE tópicos, um estudo favorece S-flurbiprofeno adesivo ao flurbiprofeno adesivo convencional; e outro, favorece o flurbiprofeno adesivo e relação ao piroxicam gel. Cabe destacar que a maior parte dos estudos teve alto risco de viés e baixa ou muito baixa qualidade da evidência. O uso de AINEs tópicos pode representar uma opção terapêutica nos casos de intolerância por eventos adversos, sobretudo aqueles de natureza gastrointestinal. Por meio da análise de impacto orçamentário proposta, estima-se que sua incorporação resulte em custo incremental ao SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O relatório foi apreciado na 97ª Reunião Ordinária da Conitec, ocorrida nos dias 5 e 6 de maio de 2021. O Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos, incluindo o diclofenaco dietilamônio gel, para o tratamento da dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite em razão de não ser superior em eficácia a anti-inflamatórios orais, tais como o ibuprofeno, já incorporado ao SUS, além do incremento orçamentário em um cenário de possível incorporação. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 46 foi realizada entre os dias 27/05/2021 e 15/06/2021. Foram recebidas oito contribuições, sendo três pelo formulário para contribuições técnico-científicas e cinco pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Apenas 25% (dois de oito) foram a favor da recomendação da Conitec, 12,5% (um de oito) não foi nem contra nem a favor e a maioria foi contra a recomendação inicial (62,5%, cinco de oito). As contribuições versaram sobre a necessidade de uma alternativa terapêutica para pacientes que tenham alguma contraindicação à via de administração oral e sobre a sua eficácia para o controle da dor. Não foram apresentadas novas evidências científicas, tampouco novas considerações de custo. RECOMENDAÇÃO FINAL: Diante do exposto, os membros presentes na 99ª Reunião Ordinária, no dia 01 de julho de 2021, deliberaram em unanimidade pela não incorporação dos anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite no SUS. O Plenário entendeu que a consulta pública não agregou informações adicionais a esse relatório que pudessem alterar a recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 638/2021. DECISÃO: Não incorporar os anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 48, publicada no Diário Oficial da União nº 137, seção 1, página 76, em 22 de julho de 2021.

Diclofenaco para o tratamento da dor crônica musculoesquelética / Diclofenac for the treatment of chronic pain musculoskeletal

INTRODUÇÃO: A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial. A dor de predomínio nociceptivo, objeto do presente relatório, ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares e geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs). Dada a complexidade do tratamento da dor crônica musculoesquelética, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de diclofenaco de sódio ou potássio no tratamento dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS. TECNOLOGIAS: Diclofenaco de sódio. PERGUNTA: O diclofenaco de sódio/potássio é seguro, eficaz e custo-efetivo para o tratamento de pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide e dor crônica osteoarticular, comparado ao ibuprofeno e naproxeno? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca pelas evidências retornou um total de 2.650 referências, das quais duas revisões sistemáticas com meta-análise em

Anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite / Topical non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain chronic musculoskeletal or osteoarthritis

INTRODUÇÃO: Considera-se que, no Brasil, a dor crônica é umas das principais razões de atendimento ambulatorial. Conceitualmente, trata-se da dor que persiste além de três meses. Referências brasileiras estimam a prevalência de dor crônica entre 28,70 e 76,16% em diferentes cidades. Não há AINEs de administração tópica padronizados na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais, apenas aqueles de via oral ou parenteral. A via de administração oral possibilita que o medicamento esteja disponível em altas concentrações plasmáticas no sítio de ação, o que pode gerar eventos adversos, como dispepsia, sangramento gastrointestinal e eventos adversos cardiovasculares. O objetivo de se empregar AINEs tópicos seria minimizar eventos adversos sistêmicos e encorajar a adesão ao tratamento pela comodidade. TECNOLOGIA: Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos, especificamente o diclofenaco dietilamônio. PERGUNTA: Os anti-inflamatórios não esteroides tópicos são eficazes e seguros para o tratamento de dor crônica derivada de agravo musculoesquelético ou osteoartrite? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS: Com o objetivo de responder à pergunta clínica, foram avaliadas três comparações, a saber: AINEs tópicos versus placebo tópico (Comparação 1); AINES tópicos versus AINES orais (Comparação 2); diferentes AINES tópicos (Comparação 3). A Comparação 1 teve estudos com baixo (dois estudos), algumas preocupações (onze estudos) e alto (quatro estudos) risco de viés. O desfecho dor mensurado pela escala WOMAC teve diferença de médias padronizadas (DMP) de -0,34 (IC 95%: -0,53 a 0,14) demonstrando que AINE tópico foi mais efetivo para redução de dor. Já considerando a mensuração da dor pela escala visual analógica (EVA), a DMP foi de -0,21 (IC 95%: -0,30 a -0,12), favorecendo também AINE tópico para redução de dor. Ao realizar comparação de todas as estimativas em meta-análise de efeitos randômicos, a DMP foi de -0,28 (IC 95%: -0,43 a -0,14), favorecendo mais uma vez AINEs tópicos. Especificamente para o diclofenaco tópico, a DMP foi de -0,30 (IC 95%: -0,39 a -0,21), favorecendo a intervenção para redução da dor. Os resultados para o desfecho de proporção de respondedores favoreceram o AINE tópico para redução de sintomas, com RR=1,15 (IC 95%: 1,05 a 1,27). Com relação aos desfechos de segurança, não houve diferença entre os grupos quanto ao risco de eventos adversos gerais, OR=1,15 (IC 85%: 1,00 a 1,32), locais, com OR=1,43 (IC 95%: 0,99 a 2,06), ou gastrointestinais, OR=1,05 (IC 95%: 0,75 a 1,48). Especificamente para o diclofenaco tópico, houve maior incidência de eventos adversos locais na intervenção, com OR=2,03 (IC 95%: 1,36 a 3,05). A Comparação 2 teve estudos com algumas preocupações (dois estudos) e alto (seis estudos) risco de viés. Para o desfecho dor, mensurado pela escala WOMAC, a DMP foi de 0,11 (IC 95%: -0,01 a 0,24), favorecendo o uso de AINE oral, porém sem significância estatística. Apesar de não ser possível realizar metaanálise da proporção de respondedores, os estudos relataram haver maior proporção no grupo diclofenaco oral em comparação ao diclofenaco tópico, além de não haver diferença para esse desfecho entre loxoprofeno oral e tópico. No que se refere aos desfechos de segurança, para incidência de eventos adversos, a RR=0,89 (IC 95%: 0,71 a 1,13) não mostrou diferença significativa entre os grupos. Quanto à incidência de eventos adversos gastrointestinais, a RR=0,54 (IC 95%: 0,33 a 0,87) mostrou que o uso de AINEs tópicos está associado a menos eventos, especialmente no subgrupo diclofenaco, RR=0,32 (IC 95%: 0,11 a 0,91). Como esperado, houve menor chance de desenvolver eventos adversos cutâneos com o uso de AINE oral, OR=3,43 (IC 95%: 1,90 a 6,21). A Comparação 3 incluiu quatro estudos com alto risco de viés. Como foram quatro comparações diferentes nos estudos, não foi realizada meta-análise. Ao comparar Sflurbiprofeno e flurbiprofeno adesivos, o primeiro proporcionou redução da dor, porém com mais eventos adversos, principalmente locais. Considerando flurbiprofeno adesivo e piroxicam gel, o primeiro teve melhor resultado em redução da dor, sem diferenças na incidência de eventos adversos. As comparações piroxicam adesivo versus piroxicam creme e diclofenaco spray versus diclofenaco gel não tiveram diferenças significativas em desfechos de eficácia e segurança. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: A análise de custo-efetividade demonstrou que a incorporação do diclofenaco tópico, seja em monoterapia, seja em terapia combinada, não promove ganho de QALY e aumenta o custo do tratamento. Na análise de sensibilidade, foi confirmado a ausência de ganho de QALY, mas houve a possibilidade de redução de custo. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: Para o caso base, considerou-se que indivíduos com dor crônica atendidos pelo SUS estão fazendo uso de ibuprofeno ou naproxeno, e 36,6% delesterão eventos adversos gastrointestinais leves, e, portanto, estarão em uso concomitante de omeprazol. O cenário proposto considerou a população dividida em três partes: uso de AINE oral somente (maior proporção), associação de AINE oral e tópico (proporção intermediária) e AINE tópico somente (parcela menor). Dessa forma, estima-se que o custo incremental acumulado em cinco anos com a incorporação do diclofenaco dietilamônio ao SUS seja de R$ 71.170.946,00, sendo o aporte dividido entre as populações atendidas pelos Componentes Básico e Especializado da Assistência Farmacêutica. Uma vez que existem limitações da análise no que diz respeito às incertezas associadas à estimativa populacional elegível e às proporções de utilização de medicamentos, sugere-se cautela na interpretação e consideração desses dados para a tomada de decisão por parte do gestor. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Não foram localizados medicamentos tópicos potenciais para as indicações clínicas consideradas. Com relação ao diclofenaco dietilamônio gel, não foram identificadas patentes vigentes depositadas no Instituto Nacional da Propriedade Industrial (INPI). CONSIDERAÇÕES FINAIS: A comparação entre AINE tópico e placebo tópico favoreceu o primeiro quanto à eficácia. Entre AINE tópico e AINE oral, o último reduz mais a dor e produz mais eventos adversos gastrointestinais, esse resultado geral se aplica também para o diclofenaco tópico, embora houvesse poucos estudos específicos dessa intervenção. Entre diferentes AINE tópicos, um estudo favorece S-flurbiprofeno adesivo ao flurbiprofeno adesivo convencional; e outro, favorece o flurbiprofeno adesivo e relação ao piroxicam gel. Cabe destacar que a maior parte dos estudos teve alto risco de viés e baixa ou muito baixa qualidade da evidência. O uso de AINEs tópicos pode representar uma opção terapêutica nos casos de intolerância por eventos adversos, sobretudo aqueles de natureza gastrointestinal. Por meio da análise de impacto orçamentário proposta, estima-se que sua incorporação resulte em custo incremental ao SUS. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O relatório foi apreciado na 97ª Reunião Ordinária da Conitec, ocorrida nos dias 5 e 6 de maio de 2021. O Plenário deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação dos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tópicos, incluindo o diclofenaco dietilamônio gel, para o tratamento da dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite em razão de não ser superior em eficácia a anti-inflamatórios orais, tais como o ibuprofeno, já incorporado ao SUS, além do incremento orçamentário em um cenário de possível incorporação. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 46 foi realizada entre os dias 27/05/2021 e 15/06/2021. Foram recebidas oito contribuições, sendo três pelo formulário para contribuições técnico-científicas e cinco pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Apenas 25% (dois de oito) foram a favor da recomendação da Conitec, 12,5% (um de oito) não foi nem contra nem a favor e a maioria foi contra a recomendação inicial (62,5%, cinco de oito). As contribuições versaram sobre a necessidade de uma alternativa terapêutica para pacientes que tenham alguma contraindicação à via de administração oral e sobre a sua eficácia para o controle da dor. Não foram apresentadas novas evidências científicas, tampouco novas considerações de custo. RECOMENDAÇÃO FINAL: Diante do exposto, os membros presentes na 99ª Reunião Ordinária, no dia 01 de julho de 2021, deliberaram em unanimidade pela não incorporação dos anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite no SUS. O Plenário entendeu que a consulta pública não agregou informações adicionais a esse relatório que pudessem alterar a recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 638/2021. DECISÃO: Não incorporar os anti-inflamatórios não esteroides tópicos para dor crônica musculoesquelética ou por osteoartrite, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 48, publicada no Diário Oficial da União nº 137, seção 1, página 76, em 22 de julho de 2021.

Diclofenaco para o tratamento da dor crônica musculoesquelética / Diclofenac for the treatment of chronic pain musculoskeletal

INTRODUÇÃO: A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial. A dor de predomínio nociceptivo, objeto do presente relatório, ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares e geralmente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou Anti-Inflamatórios Não Esteroides (AINEs). Dada a complexidade do tratamento da dor crônica musculoesquelética, o presente relatório foi elaborado com o objetivo de compreender a viabilidade do uso de diclofenaco de sódio ou potássio no tratamento dessas condições clínicas, visando sua possível incorporação no SUS. TECNOLOGIAS: Diclofenaco de sódio. PERGUNTA: O diclofenaco de sódio/potássio é seguro, eficaz e custo-efetivo para o tratamento de pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide e dor crônica osteoarticular, comparado ao ibuprofeno e naproxeno? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A busca pelas evidências retornou um total de 2.650 referências, das quais duas revisões sistemáticas com meta-análise em

The association between the supply of select nonpharmacologic providers for pain and use of nonpharmacologic pain management services and initial opioid prescribing patterns for Medicare beneficiaries with persistent musculoskeletal pain.

OBJECTIVE: To test the relationship between the supply of select nonpharmacologic providers (physical therapy (PT) and mental health (MH)) and use of nonpharmacologic services among older adults with a persistent musculoskeletal pain (MSP) episode. DATA SOURCES/STUDY SETTING: Claims data from a 5 percent random sample of Medicare beneficiaries enrolled fee-for-service (2007-2014) and the Area Health Resource File (AHRF). STUDY DESIGN: This retrospective study used generalized estimating equations to estimate the association between the county nonpharmacologic provider supply and individual service use with opioid prescriptions filled during Phase 1 (first three months of an episode) and Phase 2 (three months following Phase 1). DATA COLLECTION/EXTRACTION METHODS: We identified beneficiaries (>65 years) with ≥2 MSP diagnoses ≥90 days apart and no opioid prescription six months before the first pain diagnosis (N = 69 456). Beneficiaries' county characteristics were assigned using the AHRF. PRINCIPAL FINDINGS: About 13.9 percent of beneficiaries used PT, 1.8 percent used MH services, and 10.7 percent had an opioid prescription during the first three months of a persistent MSP episode. An additional MH provider/10 000 people/county [aOR: 0.97, 95% CI: 0.96-0.98] and PT/10 000 people/county [aOR: 0.98, 95% CI: 0.97-1.00] was associated with lower odds of filling an opioid prescription in Phase 1. An additional MH provider/10 000 people/county [aOR: 0.97, 95% CI: 0.96-0.98] and PT use in Phase 1 [aOR: 0.62, 95% CI: 0.58-0.67] were associated with lower odds of filling an opioid prescription in Phase 2. The associations between the supply of providers and nonpharmacologic service use in Phase 1 and Phase 1 opioid prescriptions significantly differed by metropolitan and rural counties (P-value: .019). CONCLUSIONS: Limited access to nonpharmacologic services is associated with opioid prescriptions at the onset of a persistent MSP episode. Initiating PT at the onset of an episode may reduce future opioid use. Strategies for engaging beneficiaries in nonpharmacologic services should be tailored for metropolitan and rural counties.

Ketorolac Use for Pain Management in Trauma Patients With Rib Fractures Does not Increase of Acute Kidney Injury or Incidence of Bleeding.

INTRODUCTION: Ketorolac is useful in acute pain management to avoid opiate-related complications; however, some surgeons fear associated acute kidney injury (AKI) and bleeding despite a paucity of literature on ketorolac use in trauma patients. We hypothesized that our institution's use of intravenous ketorolac for rib fracture pain management did not increase the incidence of bleeding or AKI. METHODS: Rib fracture patients aged 15 years and above admitted between January 2016-June 2018 were identified in our trauma registry along with frequency of bleeding events. AKI was defined as ≥ 1.5x increase in serum creatinine from baseline measured on the second day of admission (after 24 hours of resuscitation) or an increase of ≥ .3 mg/dL over a 48-hour period. Patients receiving ketorolac were compared to patients with no ketorolac use. RESULTS: Two cohorts of 199 control and 205 ketorolac patients were found to be similar in age, gender, admission systolic blood pressure (SBP), injury severity score, intravenous radiocontrast received, and transfusion requirements. Analysis revealed no difference in frequency of AKI using both definitions (8% vs. 7.3%, P = .79) and (19.6% vs. 15.1%, P = .24), respectively, or bleeding events (2.5% vs. 0%, P = .03). Logistic regression demonstrated that ketorolac use was not an independent predictor for AKI but age and admission SBP < 90 were. CONCLUSION: Use of ketorolac in this cohort of trauma patients with rib fractures did not increase the incidence of AKI or bleeding events.

Predictors of long-term opioid use and opioid use disorder among construction workers: Analysis of claims data.

BACKGROUND: Construction workers have high rates of work-related musculoskeletal disorders, which lead to frequent opioid use and opioid use disorder (OUD). This paper quantified the incidence of opioid use and OUD among construction workers with and without musculoskeletal disorders. METHODS: We conducted a retrospective study using union health claims from January 2015 to June 2018 from 19,909 construction workers. Claims for diagnoses of chronic musculoskeletal disorders, acute musculoskeletal injuries, musculoskeletal surgery, and other conditions were linked to new opioid prescriptions. We examined the effects of high doses (≥50 morphine mg equivalents per day), large supply (more than 7 days per fill), long-term opioid use (60 or more days supplied within a calendar quarter), and musculoskeletal disorders, on the odds of a future OUD. RESULTS: There were high rates (42.8% per year) of chronic musculoskeletal disorders among workers, of whom 24.1% received new opioid prescriptions and 6.3% received long-term opioid prescriptions per year. Workers receiving opioids for chronic musculoskeletal disorders had the highest odds of future OUD: 4.71 (95% confidence interval 3.09-7.37); workers prescribed long-term opioids in any calendar quarter had a nearly 10-fold odds of developing an OUD. CONCLUSIONS: Among construction workers, opioids initiated for musculoskeletal pain were strongly associated with incident long-term opioid use and OUD. Musculoskeletal pain from physically demanding work is likely one driver of the opioid epidemic in occupations like construction. Prevention of work injuries and alternative pain management are needed for workers at risk for musculoskeletal injuries.

Prevalence and Clinical Management of Non-malarial Febrile Illnesses among Outpatients in the Era of Universal Malaria Testing in Malawi.

Increasing access to rapid diagnostic tests for malaria (mRDTs) has raised awareness of the challenges healthcare workers face in managing non-malarial febrile illnesses (NMFIs). We examined NMFI prevalence, clinical diagnoses, and prescribing practices in outpatient clinics across different malaria transmission settings in Malawi. Standardized facility-based malaria surveillance was conducted at three facilities one of every 4 weeks over 2 years. Information on demographics, presenting symptoms, temperature, clinical diagnosis, and treatment were collected from outpatients presenting with malaria-like symptoms. Of the 25,486 patients with fever, 69% had NMFI. Non-malarial febrile illness prevalence was lower in 5- to 15-year-old patients (55%) than in children < 5 years (72%) and adults > 15 years of age (77%). The most common clinical diagnoses among febrile patients with negative mRDTs in all age-groups and settings were respiratory infections (46%), sepsis (29%), gastroenteritis (13%), musculoskeletal pain (9%), and malaria (5%). Antibiotic prescribing was high in all age-groups and settings. Trimethoprim-sulfamethoxazole (40%) and amoxicillin (29%) were the most commonly prescribed antibiotics and were used for nearly all clinical diagnoses. In these settings with minimal access to diagnostic tools, patients with fever and a negative mRDT received a limited number of clinical diagnoses. Many were likely to be inaccurate and were associated with the inappropriate use of the limited range of available antibiotics. Prescription and diagnostic practices for NMFIs in the facilities require research and policy input. Resource-limited malaria-endemic countries urgently need more point-of-care diagnostic tools and evidence-based diagnosis and treatment algorithms to provide effective and cost-efficient care.

Predicting Opioid Use, Increased Health Care Utilization and High Costs for Musculoskeletal Pain: What Factors Mediate Pain Intensity and Disability?

This study determined the predictive capabilities of pain intensity and disability on health care utilization (number of condition-specific health care visits, incident, and chronic opioid use) and costs (total condition-specific and overall medical costs) in the year following an initial evaluation for musculoskeletal pain. We explored pain catastrophizing and spatial distribution of symptoms (ie, body diagram symptom score) as mediators of these relationships. Two hundred eighty-three military service members receiving initial care for a musculoskeletal injury completed a region-specific disability measure, numeric pain rating scale, Pain Catastrophizing Scale, and body pain diagram. Pain intensity predicted all outcomes, while disability predicted incident opioid use only. No mediation effects were observed for either opioid use outcome, while pain catastrophizing partially mediated the relationship between pain intensity and number of health care visits. Pain catastrophizing and spatial distribution of symptoms fully mediated the relationship between pain intensity and both cost outcomes. The mediation effects of pain catastrophizing and spatial distribution of symptoms are outcome specific, and more consistently observed for cost outcomes. Higher pain intensity may drive more condition-specific health care utilization and use of opioids, while higher catastrophizing and larger spatial distribution of symptoms may drive higher costs for services received. PERSPECTIVE: This article examines underlying characteristics that help explain relationships between pain intensity and disability, and the outcomes of health care utilization and costs. Health care systems can use these findings to refine value-based prediction models by considering factors that differentially influence outcomes for health care use and cost of services.

Vitamin C May Help to Reduce the Knee's Arthritic Symptoms. Outcomes Assessment of Nutriceutical Therapy.

INTRODUCTION: Osteoarthritis (OA) is a chronic joint disease characterized by degeneration of the articular cartilage, changes in the physico-chemical properties of the synovial fluid and macroscopical modifications of the joint. Patients with Classes I and II of Knee OA can be treated with pharmacologic therapy. Vitamin C is key for both preventing inflammatory arthritis and maintaining healthy joints with OA. AIM: The aim of our paper is to verify the effectiveness of the addition of vitamin c in nutriceutical drugs for the therapy of the knee arthritis in the young adult. RESULTS: Group B has a lower VAS score at 6 and 12 months with p<0.05. Not statistical difference we found in KSS during all follow up. A better quality of life was founded in Group B at 12 months in group B(p<0.05) and less use of pain killers/monthly(p<0.05). CONCLUSION: There is no denying that vitamin C benefits everybody, whether they have arthritis or not. Therefore, it is a good idea to maintain a healthy balance of vitamin C. Without a doubt, vitamin C benefits most people with early OA.

Effects of a brief workplace-centered consultation for employees with musculoskeletal pain on health outcomes: a prospective cohort study.

Musculoskeletal (MSK) diseases affect a substantial proportion of the population. Specialist consultations were offered at the workplace for people with musculoskeletal (MSK)-complaints. We analyzed data on pain and well-being as well as health economic data at baseline. Lasting effects of the consultation were analyzed at a follow-up-interview after 12 months. Baseline data of 344 individuals were available. Occupations were divided into physically highly demanding (HD) or less demanding. Women reported significantly higher pain levels and less QoL than men. Sick leave days were significantly more in HD-workers. Independent of workload, significantly higher percentages of women had cervical- and upper limb-pain than men, with significantly higher pain in upper limbs in HD-workers. 235 participants were available for telephone-follow-up. QoL and MSK-pain improved significantly. Yearly out-of-pocket spendings for treatments significantly increased. NSAID use significantly decreased, whereas use of non-drug musculoskeletal-medical-services was significantly higher after one year. Regarding MSK-symptoms in gainfully employed individuals, the study showed significantly different workload-dependent differences in QoL. Significant effects of a consultation by a MSK-specialist were shown in terms of improved MSK-pain and overall well-being. This workplace-centered consultation had significant effects on beneficial health-behavior such as decreased use of NSAID and increased engagement in gymnastics and physiotherapy.

Rehabilitation and management outcomes of musculoskeletal injuries in a major referral hospital in Ghana.

BACKGROUND: The devastating impact of musculoskeletal injury (MSI) on human lives, the economy, and health services cannot be overemphasised. This has ignited discussion at international fora, as countries have been exhorted to prioritise management of MSI in order to maintain a healthy society. In the Ghanaian context, the knowledge base management of MSI is very low, which has provided the impetus to explore the management of MSI and the rehabilitation systems at a tertiary hospital in Ghana. METHODS: The study was a retrospective cross-sectional study, using the consecutive sampling method to recruit patients who were discharged after admission at the accident and emergency unit, as well as patients undergoing orthopaedic review, at the St. Joseph's Orthopaedic Hospital in Koforidua over a six-month period. RESULTS: A total of 269 musculoskeletal injury patients were recruited for the study. Half of the participants (51%) had had surgery in addition to pain medication. The overall mean recovery days were 26.81 ± 33.94 days, and the average disability days spent in the hospital were estimated at 16.54 ± 27.97 days. Individuals reported financial constraints as a major challenge to their full participation in rehabilitation. CONCLUSION: The findings of this study have implications for policymaking in Ghana. Particularly, the need to improve health facilities to enable MSI patients to seek treatment is highlighted. Also, the need to train health professionals who will be able to administer appropriate medication for MSI patients is discussed extensively.

Opioid Prescribing Practices by Orthopaedic Trauma Surgeons After Isolated Femur Fractures.

OBJECTIVE: The purpose of this retrospective study was to identify opioid prescribing practices, determine the number of morphine milliequivalents (MMEs) prescribed by orthopaedic/nonorthopaedic members to narcotic naive and previously exposed patients, and provide narcotic prescribing recommendations. METHODS: Patients older than 18 years with an isolated femur fracture sustained between 2013 and 2015 were identified using the CPT code 27506. Prescribing information was obtained from the State Controlled Substance Monitoring Database. Descriptive analysis of MMEs was then performed. Outliers and patients without prescriptions from orthopaedic providers were excluded to eliminate skewing of data. Mean and standard deviations were then calculated for patients without a history of opiates prescribed within 1 year of injury and for patients with a history of opiates prescribed within 1 year before the injury. RESULTS: Forty-five percent (40/88) of patients were opiate exposed at the time of injury. Previously exposed patients received 1491 MMEs (SD, 1044; median, 1350; range, 210-5140) and nonexposed patients received 1363 MMEs (SD, 977.2; median, 1260; range, 105-4935) from orthopaedic providers (P = 0.1473). Nonorthopedists prescribed 530 MMEs (SD, 780.7; median, 140; range, 0-3515) to previously exposed patients and 175 MMEs (SD, 393; median, 140; range, 0-1890) to patients without exposure (P < 0.0001). CONCLUSION: Patients with prior exposure are more likely to be prescribed more opiates after femoral shaft fracture treatment. We recommend a protocol of prescribing half the mean of MMEs currently prescribed by orthopedists equating to 47 (711 MMEs) pills of oxycodone 10 mg in up to 3 prescriptions.

Medication use among pediatric patients with chronic musculoskeletal pain syndromes at initial pain clinic evaluation.

AIM: To characterize medication use by adolescents with chronic musculoskeletal pain syndromes before an initial multidisciplinary clinic visit. PATIENTS & METHODS: A cross-sectional sample of 120 adolescents and parents reported on standardized assessment measures, with medication use data extracted from the medical chart and categorized. RESULTS: On average, 3.2 medications were reported; 70% used more than one pain-specific medication including opioids (17%), nonopioids (31%), psychotropics/neuropathics (45%) and other medications (13%). Adolescents with complex regional pain syndrome consistently reported greatest use of opioid, psychotropic/neuropathic and other pain medications. A regression model explained 17% of the variance in pain medication use. Nonpain medication use and disability contributed unique variance - pain duration and intensity did not. CONCLUSION: Greater attention to factors contributing to prescriptive practices, medication use and long-term outcomes is warranted.

Effectiveness and cost-effectiveness of duloxetine added to usual care for patients with chronic pain due to hip or knee osteoarthritis: protocol of a pragmatic open-label cluster randomised trial (the DUO trial).

INTRODUCTION: Osteoarthritis (OA) is a highly prevalent painful condition of the musculoskeletal system. The effectiveness of current analgesic options has proven to be limited and improved analgesic treatment is needed. Several randomised placebo-controlled trials have now demonstrated the efficacy of duloxetine, an antidepressant with a centrally acting effect, in the treatment of OA pain. The aim of the current study is to investigate if duloxetine is effective and cost-effective as a third-choice analgesic added to usual care for treating chronic pain compared with usual care alone in general practice. METHODS AND ANALYSIS: A pragmatic open, cluster randomised trial is conducted. Patients with pain due to hip or knee OA on most days of the past 3 months with insufficient benefit of non-steroidal anti-inflammatory drugs or contraindications or intolerable side effects are included. General practices are randomised to either (1) duloxetine and usual care or (2) usual care only. Primary outcome is pain at 3 months measured on the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) pain subscale. Secondary outcomes at 3 months and 1 year are pain (WOMAC, at 1 year), function (WOMAC), adverse reactions, quality of life and modification of the response to treatment by the presence of centrally sensitised pain (modified PainDETECT). At 1 year, medical and productivity costs will be assessed. Analyses will be performed following the intention-to-treat principle taking the cluster design into account. ETHICS AND DISSEMINATION: The study is approved by the local Medical Ethics Committee (2015-293). Results will be published in a scientific peer-reviewed journal and will be communicated at conferences. TRIAL REGISTRATION NUMBER: Dutch Trial Registry(ntr4798); Pre-results.