Empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Levemente Reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão / Empagliflozin for the treatment of adult patients with Heart Failure with Preserved and Slightly Reduced Functional Fraction (FEVE > 40%) and NYHA functional classes II and III, in addition to standard treatment

INTRODUÇÃO: A IC é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares representando um desafio pelo caráter progressivo da doença, a limitação da qualidade de vida e a alta mortalidade. É a principal causa de re-hospitalização no Brasil, com elevada mortalidade em cinco anos. Constatou-se que uma em cada cinco pessoas tem chance de desenvolvê-la ao longo da vida. A empagliflozina é um inibidor competidor reversível, altamente potente e seletivo do SGLT-2 (cotransportador de sódio e glicose 2), que atua inibindo os cotransportadores do túbulo renal, impedindo a reabsorção renal de glicose. A empagliflozina também reduz a reabsorção de sódio e aumenta a entrada de sódio no túbulo distal, podendo influenciar em várias funções fisiológicas incluindo, mas não se restringindo a aumento no feedback tubuloglomerular e redução da pressão intraglomerular, diminuindo a pré e pós-carga cardíaca; a resposta da atividade simpática e o estresse da parede ventricular esquerda, conforme evidenciado pelos valores mais baixos de NT-proBNP e efeitos benéficos no remodelamento cardíaco, pressões de enchimento e função diastólica. TECNOLOGIA: Empagliflozina . PERGUNTA DE PESQUISA: Pergunta: O uso da empagliflozina é eficaz, seguro e custo-efetivo, em pacientes com fração de ejeção preservada e levemente reduzida, FEVE>40%, classes funcionais NYHA II ou III, quando comparado ao tratamento padrão isolado? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: : Para a seleção das evidências, foi conduzida uma revisão sistemática nas bases MEDLINE via PubMed, EMBASE®, e Cochrane CENTRAL, para identificar ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas que avaliassem a eficácia e segurança da empagliflozina no tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. Apenas um ensaio clínico randomizado atendeu aos critérios de elegibilidade sendo multicêntrico, duplo-cego, de grupos paralelos, controlado por placebo. AVALIAÇÃO ECONÔMICA (AE): O demandante apresentou uma análise de custo-efetividade, empregando modelo de Markov, considerando um horizonte temporal por toda vida (lifetime), empregando como desfechos internações evitadas e anos de vida ganhos ajustados pela qualidade (QALY), encontrando uma RCEI para os desfechos citados de R$ 44.785,00 e R$ 34.532,00, respectivamente. Salienta-se que os resultados foram apresentados sem incidência de tributos, tais valores podem ser majorados de 18% a 30%, conforme demonstrado no parecer. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO (AIO): Foi apresentada uma AIO, considerando um horizonte temporal de cinco anos, comparando tratamento padrão (TP) para IC versus a adição de empagliflozina ao TP. Considerando-se um custo da tecnologia sem a incidência de tributos (ICMS e Cofins), o impacto orçamentário incremental em um cenário conservador com adoção da empagliflozina de 7% no 1º ano, chegando a 25% ao final de cinco anos, variou de R$ 8.766.709,00 a R$ 35.340.528,00, respectivamente, resultando em um valor ao final de cinco anos de R$ 101.757.335,00. Considerando-se um market share mais agressivo, com adoção da empagliflozina variando de 15% no 1º ano a 65% no quinto ano, o IO incremental variou de R$ 18.785.805,00 a R$ 91.885.373,00, respectivamente, sendo que o IO incremental em cinco anos seria de R$ 261.558.387,00. Cabe aqui também salientar que esses valores podem ser acrescidos em 18% a 30% se considerar a incidência de tributos, apresentados neste relatório pelos pareceristas. O demandante apresenta vários cenários alternativos, com base em diversos parâmetros, demonstrando uma grande variedade de cenários. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO: Realizaram-se buscas estruturadas nos campos de pesquisa das bases de dados ClinicalTrials.gov e Cortellis em novembro de 2022. A finerenona é um antagonista de receptor mineralocorticoide. Sua eficácia e segurança no tratamento de pacientes com insuficiência cardíaca com FEVE ≥ 40% estão sendo avaliadas em um estudo clínico de fase 3. No estudo são admitidos pacientes a partir de 40 anos de idade e classes funcionais NYHA II a IV, em uso de antidiurético a pelo menos 30 dias antes da randomização. A previsão de conclusão do estudo é setembro de 2024. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A ICFEp e ICFElr é uma doença altamente prevalente, com grande impacto na qualidade de vida, morbidade e na mortalidade dos pacientes, e que gera custos significativos para o SUS. Os resultados apresentados por um ECR multicêntrico (EMPEROR- Preserved) mostram evidências de alta qualidade da empagliflozina reduzindo significativamente o desfecho primário "morte por causas cardiovasculares" e "hospitalização por IC", bem como para os desfechos relacionados ao seu perfil de segurança. O acréscimo de empagliflozina ao tratamento padrão resultou em redução de risco de morte cardiovascular ou hospitalização por IC (HIC) em 21%, redução de risco de HIC em 27%, além de benefício na qualidade de vida dos pacientes, proteção renal, reduzindo a piora e instalação de nefropatias. A empagliflozina apresenta bom perfil de tolerabilidade e segurança. Na análise econômica, observa-se que o uso de empagliflozina resulta em aumento da efetividade do tratamento, com ganhos em QALY e redução de hospitalizações quando comparada ao tratamento padrão isolado. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: Diante do exposto, o Plenário da Conitec, em sua 12ª Reunião Extraordinária, realizada no dia 29 de novembro de 2022, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar desfavorável à incorporação no SUS de empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com IC com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, sendo consideradas incertezas quanto a aspectos da avaliação econômica e impacto orçamentário. CONSULTA PÚBLICA: A Consulta Pública nº 99/2022 foi realizada entre os dias 23/12/2022 e 11/01/2023. Foram recebidas 422 contribuições, sendo 128 pelo Formulário para contribuições técnico-científicas e 294 pelo Formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Das 128 contribuições técnico-científicas recebidas, 124 discordaram da recomendação preliminar da Conitec, três concordaram e uma contribuição não opinou. Os principais argumentos utilizados a favor da tecnologia foram: melhora de resultados clínicos e da qualidade de vida do paciente; redução de hospitalização proporcionando economia com o tratamento desta doença para o SUS e falta de acesso ao medicamento, devido ao alto custo e/ou ao fato de não estar disponível no SUS. Em relação às contribuições de experiência ou opinião houve predomínio de contribuições de profissionais de saúde, em que a totalidade dos respondentes discordou da recomendação preliminar da Conitec. No âmbito das opiniões e experiências positivas foram mencionados, em relação ao medicamento em avaliação, os bons resultados terapêuticos, a importância do acesso por meio do SUS, a redução de hospitalizações e da mortalidade e o incremento da qualidade de vida. Como dificuldades, destacaram-se a falta de acesso pelo SUS, especialmente por conta do custo, e os eventos adversos, quase sempre com ressalvas ao fato de serem manejáveis. Em relação a outras tecnologias, foram mencionados, basicamente, medicamentos que tiveram seus benefícios terapêuticos mencionados, mas também, a eficácia limitada e o custo elevado. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: Diante do exposto, os membros presentes do Comitê de Medicamentos na 117 a Reunião Ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a não incorporação da empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos, com insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e levemente reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão. O plenário considerou que a consulta pública não trouxe elementos suficientes para uma mudança da recomendação preliminar. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 808/2023. DECISÃO: Não incorporar, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, a empagliflozina para o tratamento de pacientes adultos com Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Preservada e Levemente Reduzida (FEVE > 40%) e classes funcionais NYHA II e III, adicional ao tratamento padrão, publicada no Diário Oficial da União nº 81, seção 1, página 111, em 28 de abril de 2023.

Design and rationale of studies of neurohormonal blockade and outcomes in diastolic heart failure using OPTIMIZE-HF registry linked to Medicare data.

BACKGROUND: Heart failure (HF) is the leading cause of hospitalization for Medicare beneficiaries. Nearly half of all HF patients have diastolic HF or HF with preserved ejection fraction (HF-PEF). Because these patients were excluded from major randomized clinical trials of neurohormonal blockade in HF there is little evidence about their role in HF-PEF. METHODS: The aims of the American Recovery & Reinvestment Act-funded National Heart, Lung, and Blood Institute-sponsored "Neurohormonal Blockade and Outcomes in Diastolic Heart Failure" are to study the long-term effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors, angiotensin receptor blockers, beta-blockers, and aldosterone antagonists in four separate propensity-matched populations of HF-PEF patients in the OPTIMIZE-HF (Organized Program to Initiate Life-Saving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) registry. Of the 48,612 OPTIMIZE-HF hospitalizations occurring during 2003-2004 in 259 U.S. hospitals, 20,839 were due to HF-PEF (EF ≥40%). For mortality and hospitalization we used Medicare national claims data through December 31, 2008. RESULTS: Using a two-step (hospital-level and hospitalization-level) probabilistic linking approach, we assembled a cohort of 11,997 HF-PEF patients from 238 OPTIMIZE-HF hospitals. These patients had a mean age of 75 years, mean EF of 55%, were 62% women, 15% African American, and were comparable with community-based HF-PEF cohorts in key baseline characteristics. CONCLUSIONS: The assembled Medicare-linked OPTIMIZE-HF cohort of Medicare beneficiaries with HF-PEF with long-term outcomes data will provide unique opportunities to study clinical effectivenss of various neurohormonal antagonists with outcomes in HF-PEF using propensity-matched designs that allow outcome-blinded assembly of balanced cohorts, a key feature of randomized clinical trials.

Effect of Shenmai Injection on ventricular diastolic function in patients with chronic heart failure: An assessment by tissue Doppler imaging.

OBJECTIVE: To assess the effect of Shenmai Injection (SMI) on left ventricular diastolic function (LVDF) in patients with chronic heart failure (CHF) by tissue Doppler imaging (TDI). METHODS: Sixty-four CHF patients were randomly assigned to two groups, the observation group and the control group. Basic treatment including polarized liquid therapy was given to all the patients. In addition, SMI was given to patients of the observation group. The treatment duration was 14 days. TDI was performed in all the patients 3 days prior to the initiation of the treatment and one week after the medication to measure the average movement velocity of the mitral ring of the left ventricle at the early systolic stage and late diastolic stage (Ea and Aa); the outcomes were compared with the corresponding parameters obtained from blood flow Doppler echocardiography, namely, the velocity of the E-wave (E) and A-wave (A). RESULTS: After treatment, Ea and Ea/Aa increased and Aa decreased significantly in the observation group (P<0.05). In the control group, although some improvement was seen, there was no statistically significant change (P>0.05). No statistical significance was shown between groups in these parameters after treatment. CONCLUSION: TDI assessment shows that SMI could effectively improve the LVDF in CHF patients.