Vacuna contra virus del papiloma humano (VPH) en pacientes con lesiones o infección por VPH / Human papillomavirus (HPV) vaccine in patients with HPV lesions or infection

CONTEXTO CLÍNICO: El cáncer de cuello uterino es un importante problema de salud pública a nivel mundial. El mismo ocupa el quinto lugar en frecuencia en todo el mundo. Las estadísticas mundiales provistas por GLOBOCAN de 2018 muestran una tasa de incidencia de cáncer de cuello de útero, estandarizada por edad y sexo, de 13,1 por 100.000 personas-año. Según datos de la IARC (del inglés International Agency for Research on Cancer), el número de muertes estimada en Argentina para este tipo de cáncer en 2018 fue de 2.231, mientras que su incidencia se estimó en 4.484, siendo el Noreste la región del país con mayor incidencia. Aproximadamente 33.700 casos de cáncer son causados por el virus del papiloma humano (VPH) en los Estados Unidos cada año; incluyendo 12.900 con localización orofaríngea, 10.800 en cuello de uterino y 6.000 casos de cáncer anal en hombres y mujeres; mientras que el cáncer de vagina, vulva y pene son menos frecuentes. TECNOLOGÍA: Actualmente hay tres vacunas autorizadas por FDA, EMA (del inglés European Medicines Agency) y ANMAT (Administración Nacional Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) contra el VPH: uma bivalente contra los tipos oncogénicos de VPH 16 y 18 (Cervarix®), otra cuadrivalente contra VPH 16, 18 y los genotipos 6 y 11 los cuales son agentes causales de verrugas genitales (Gardasil®), y uma nonavalente que protege contra los genotipos incluidos en la cuadrivalente y cinco más: HPV 31, 33, 45, 52 y 58 (Gardasil 9®). Las vacunas son recombinantes, no infecciosas, adyuvadas y preparadas a partir de la proteína principal de la cápside L1 y altamente purificadas. Puesto que no contienen ADN viral, no pueden infectar células, reproducirse o causar enfermedad. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la vacuna contra el virus del papiloma humano para pacientes de ambos sexos con infecciones o lesiones pre-existentes de VPH. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron un ECA, dos análisis post- hoc de ECAs, dos estudios observacionales, dos RS, cuatro GPC y 11 informes de políticas de cobertura acerca de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) en pacientes con lesiones o infección por VPH. CONCLUSIONES: La vacuna contra el virus del papiloma humano cuenta con la aprobación por ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) para su indicación a partir de los 9 años, y forma parte del Calendario Nacional de vacunación para su indicación a los 11 años. Este documento evalúa el uso de la vacuna en pacientes con lesiones o infección por el virus pre-existentes a la vacunación (población no incluida específicamente en el prospecto -un uso "off-label"). No se encontraron estudios que evalúen la eficacia de la vacuna en disminuir la mortalidad o incidencia de cáncer en pacientes con lesiones o infección por el virus pre-existentes a la vacunación. Evidencia de moderada calidad sugiere que la vacunación contra el virus del papiloma humano es superior al placebo en prevenir la recidiva de neoplasias cervicales intraepiteliales grado 2 o más severas, en pacientes con antecedentes de dichas lesiones diagnosticadas y tratadas previamente a la vacunación. Evidencia de baja calidad sugiere que la tecnología podría reducir las recurrencias de lesiones intraepiteliales anales, vulvares y vaginales. Evidencia de muy baja calidad no permite concluir acerca de los beneficios de la vacunación en pacientes con papilomatosis respiratoria recurrente. Evidencia de moderada calidad sugiere que la vacunación en pacientes sin antecedentes de lesiones pre-malignas pero con ADN positivo y/o serología positiva para el virus del papiloma humano, no presenta claros beneficios en la prevención del desarrollo de lesiones de cuello de útero, anales y orales, pudiendo tener algún beneficio en disminuir la incidencia de infecciones nuevas por algunos genotipos del virus. De todas formas, ninguna de las recomendaciones internacionales recomienda la detección de infección viral previa a la vacunación. Las guías de práctica clínica y recomendaciones de inmunizaciones relevadas recomiendan la vacunación en todas las personas entre los 11 (pudiendo comenzar a los 9 años) y 26 años; predominantemente a los 11 años, previo al contacto con el virus. La mayoría de ellas recomenda la toma de decisiones médicas compartidas, evaluando cada caso en particular, en personas entre 27 y 45 años, especialmente en pacientes con factores de riesgo para contraer una nueva infección. Los financiadores públicos de Estados Unidos, del Reino Unido y de Latinoamérica no hacen mención a la indicación de la vacunación en pacientes con lesiones o infecciones previas por el virus. Financiadores privados de Estados Unidos consideran a la vacuna experimental para estas indicaciones, aunque alguno contempla la cobertura en casos seleccionados. No se encontraron estudios económicos locales acerca de la costo-efectividad de esta tecnologia en las indicaciones evaluadas.

Comparative Cost-Effectiveness Analysis of Two Different Two-Dose Human Papillomavirus Vaccines in Malaysia

Purpose: To comparatively evaluate the results of a 2-dose human papillomavirus (HPV) vaccination programme with the AS04-adjuvanted HPV16/18 vaccine (AS04-HPV-16/18v) or HPV-6/11/16/18 vaccine (4vHPVv), in addition to cervical cancer (CC) screening, in Malaysia. Methods: A lifetime Markov model replicating the natural history of HPV in 13-year-old girls was adapted to Malaysia to assess the impact of vaccination on pre-cancerous lesions, genital warts and CC cases, CC deaths, quality-adjusted life years (QALYs), and costs from the perspective of the Malaysian Ministry of Health. Vaccine effectiveness was based on efficacy and HPV type distribution. Both vaccines were assumed to have equal efficacy against vaccine-type HPV but differed for protection against non-vaccine types. Vaccine price parity was used and health and cost outcomes were discounted at 3%/annum. Sensitivity analyses tested the robustness of the results. Results: The model predicted that AS04-HPV-16/18v would result in 361 fewer CC cases and 115 fewer CC deaths than 4vHPVv, whereas 4vHPVv averted 4,241 cases of genital warts over the cohort's lifetime. Discounted total costs showed savings of 18.50 million Malaysian Ringgits and 246 QALYs in favour of AS04-HPV-16/18v. In one-way sensitivity analyses, the discount rate was the most influential variable for costs and QALYs, but AS04-HPV- 16/18v remained dominant throughout. A two-way sensitivity analysis to assess the longevity of cross-protection for both vaccines confirmed the base-case. Conclusions: In Malaysia, the use of AS04-HPV-16/18v, in addition to screening, was modelled to be dominant over 4vHPVv, with greater estimated CC benefits and lower costs.

Testing previous model predictions against new data on human papillomavirus vaccination program outcomes.

BACKGROUND: Vaccination against human papillomavirus (HPV), predominantly targeting young females, has been introduced in many countries. Decisions to implement programs, which have involved substantial investment by governments, have in part been based on findings from cost-effectiveness models. Now that vaccination programs have been in place for some years, it is becoming possible to observe their effects, and compare these with model effectiveness predictions made previously. FINDINGS: Australia introduced a publicly-funded HPV vaccination program in 2007. Recently reported Australian data from a repeat cross-sectional survey showed a substantial (77%) fall in HPV16 prevalence in women aged 18-24 years in 2010-2011, compared to pre-vaccination levels. We have previously published model predictions for the population-wide reduction in incident HPV16 infections post-vaccination in Australia. We compared prior predictions from the same model (including the same assumed uptake rates) for the reduction in HPV16 prevalence in women aged 18-24 years by the end of 2010 with the observed data. Based on modelled vaccine uptake which is consistent with recent data on three-dose uptake (78% at 12-13 years; lower uptake in older catch-up age cohorts), we had predicted a 70% reduction in prevalence in 18-24 year old females by the end of 2010. Based on modelled vaccine uptake consistent with recent national data for two-dose coverage and similar to that reported by women in the cross-sectional study, we had predicted a 79% reduction. CONCLUSIONS: A close correspondence was observed between the prior model predictions and the recently reported findings on the rapid drop in HPV prevalence in Australia. Because broadly similar effectiveness predictions have been reported from other models used for cost-effectiveness predictions, this provides reassurance that the substantial public investment in HPV vaccination has been grounded in valid estimates of the effects of vaccination.

Integrating clinical, community, and policy perspectives on human papillomavirus vaccination.

Infection with genital human papillomavirus (HPV) may cause anogenital cancers, oropharyngeal cancers, anogenital warts, and respiratory papillomas. Two prophylactic vaccines (a bivalent and a quadrivalent vaccine) are now licensed and currently in use in a number of countries. Both vaccines prevent infection with HPV-16 and HPV-18, which together cause approximately 70% of cervical cancers, and clinical trials have demonstrated 90%-100% efficacy in preventing precancerous cervical lesions attributable to HPV-16 and HPV-18. One vaccine also prevents HPV-6 and HPV-11, which cause 90% of genital warts. A growing literature describes psychosocial, interpersonal, organizational, and societal factors that influence HPV vaccination acceptability. This review summarizes the current literature and presents an integrated perspective, taking into account these diverse influences. The resulting integrated framework can be used as a heuristic tool for organizing factors at multiple levels to guide intervention development and future research.