Benefit Design And Biosimilar Coverage In Medicare Part D: Evidence And Implications From Recent Reforms.

There is substantial disparity between Medicare Part D and employer-sponsored health insurance plans in the coverage of biosimilars and their reference biologics. These disparities may be due to design elements of Part D plans that encourage the adoption of more expensive biologic drugs. We undertook several analyses to illustrate the dynamics of benefit design incentives over time, compare formulary coverage in Part D plans with that of employer-sponsored plans, and study how the Bipartisan Budget Act of 2018 affected Part D formulary coverage. Using these analyses of Part D reforms enacted through the Bipartisan Budget Act, we discuss the implications of elements of the Inflation Reduction Act of 2022 that will be implemented in 2025. Biosimilar coverage increased by 23 percentage points five quarters after the Bipartisan Budget Act was implemented. We predict that the Inflation Reduction Act will also have a positive effect on biosimilar coverage. Given ample evidence of a relationship between drug coverage and utilization, our results suggest that Medicare patients and the federal government could realize substantial savings if Part D formularies resembled those of employer-sponsored plans.

Horizontal and vertical equity and public subsidies for private health insurance in the U.S.

The United States offers two markedly different subsidy structures for private health insurance. When covered through employer-based plans, employees and their dependents benefit from the exclusion from taxable income of the premiums. Individuals without access to employer coverage may obtain subsidies for Marketplace coverage. This paper seeks to understand how the public subsidies embedded in the privately financed portion of the U.S. healthcare system impact the payments families are required to make under both ESI and Marketplace coverage, and the implications for finance equity. Using the Household Component of the Medical Expenditure Panel Survey (MEPS-HC) and Marketplace premium data, we assess horizontal and vertical equity by calculating public subsidies for and expected family spending under each coverage source and using Lorenz curves and Gini and concentration coefficients. Our study pooled the 2018 and 2019 MEPS-HC to achieve a sample size of 10,593 observations. Our simulations showed a marked horizontal inequity for lower-income families with access to employer coverage who cannot obtain Marketplace subsidies. Relative to both the financing of employer coverage and earlier Marketplace tax credits, the more generous Marketplace premium subsidies, first made available in 2021 under the American Rescue Plan Act, substantially increased the vertical equity of Marketplace financing. While Marketplace subsidies have clearly improved equity within the United States, we conclude with a comparison to other OECD countries highlighting the persistence of inequities in the U.S. stemming from its noteworthy reliance on employer-based private health insurance.

Specialty drug use for autoimmune conditions varies by race and wage among employees with employer-sponsored health insurance.

BACKGROUND: The relationship between race and ethnicity, wage status, and specialty medication (SpRx) use among employees with autoimmune conditions (AICs) is poorly understood. Insight into sociodemographic variations in use of these medications can inform health equity improvement efforts. OBJECTIVE: To assess the association of race and ethnicity and wage status on SpRx use and adherence patterns among employees with AICs enrolled in employer-sponsored health insurance. METHODS: In this observational, retrospective cohort analysis, data were obtained from the IBM Watson MarketScan database for calendar year 2018. Employees were separated into race and ethnicity subgroups based on employer-provided data. Midyear employee wage data were used to allocate employees into the following annual income quartiles: $47,000 or less, $47,001-$71,000, $71,001-$106,000, and $106,001 or more. The lowest quartile was further divided into 2 groups ($35,000 or less and $35,001-$47,000) to better evaluate subgroup differences. Outcomes included monthly days SpRx-AIC supply, proportion of days covered (PDC), and medication discontinuation rates. Generalized linear regressions were used to assess differences while adjusting for patient and other characteristics. RESULTS: From a sample of more than 2,000,000 enrollees, race and ethnicity data were available for 617,117 (29.8%). Of those, 47,839 (7.8%) were identified as having an AIC of interest, with prevalence rates of AICs differing by race within wage categories. Among those with AICs, 5,358 (11.2%) had filled at least 1 SpRx-AIC prescription. Following adjustment, except for the highest wage category, prevalence of SpRx-AIC use was significantly less among Black and Hispanic subpopulations. Black patients had significantly lower SpRx-AIC use rates than White patients (≤$35,000: 4.9 vs 9.4%, >$35,000-$47,000: 5.5 vs 10.6%, >$47,000-$71,000: 8.5 vs 11.1%, and >$71,000-$106,000: 9.1 vs 12.7%; P <0.001 for all). For Hispanic patients, prevalence rates were significantly lower than White patients in 3 different wage categories (≤$35,000: 4.5 vs 9.4%, >$35,000-$47,000: 6.1 vs 10.6%, and >$71,000-$106,000: 8.6 vs 12.7%; P < 0.001). PDC and 90-day discontinuation rates did not differ among race and ethnicity groups within the respective wage bands. CONCLUSIONS: Race and ethnicity and wage-related disparities exist in SpRx use, but not PDC or discontinuation rates for treatment of AICs among non-White and low-income populations with employer-sponsored insurance, and may adversely impact clinical outcomes.

Who Provides Outpatient Clinical Care for Adults With ADHD? Analysis of Healthcare Claims by Types of Providers Among Private Insurance and Medicaid Enrollees, 2021.

OBJECTIVE: To characterize provider types delivering outpatient care overall and through telehealth to U.S. adults with ADHD. METHOD: Using employer-sponsored insurance (ESI) and Medicaid claims, we identified enrollees aged 18 to 64 years who received outpatient care for ADHD in 2021. Billing provider codes were used to tabulate the percentage of enrollees receiving ADHD care from 10 provider types overall and through telehealth. RESULTS: Family practice physicians, psychiatrists, and nurse practitioners/psychiatric nurses were the most common providers for adults with ESI, although the distribution of provider types varied across states. Lower percentages of adults with Medicaid received ADHD care from physicians. Approximately half of adults receiving outpatient ADHD care received ADHD care by telehealth. CONCLUSION: Results may inform the development of clinical guidelines for adult ADHD and identify audiences for guideline dissemination and education planning.

Out-of-pocket costs for diabetes medications in employer-sponsored health insurance plans.

Out-of-pocket costs of diabetes medications other than insulin can be quite high for individuals with employer-sponsored health insurance.

How The "Great Resignation" and COVID Unemployment Have Eroded the Employer Sponsored Insurance Model and Access to Healthcare.

Pre-pandemic, employer-sponsored health insurance (ESI) covered 175 million workers and their dependents, the equivalent of 49% of the country's total population. ESI, a valuable tax preference to employer and employee alike, spurred worker job dependence on employers resulting in access to healthcare dependent upon continued employment. With the advent of the pandemic and the dramatic increase in unemployment, the number of uninsured increased by more than 2.7 million people. Then, unemployment proliferated further by an unprecedented exit from the workforce dubbed the "Great Resignation." Over 47 million Americans voluntarily quit their jobs in a movement characterized as a general labor strike. The pandemic opened the floodgates to workers' concerns about COVID safety in the workplace, wage stagnation despite increases in the cost of living, enduring job dissatisfaction, and increased demand for a remote-working environment. Data shows that the unemployed shifted to the Affordable Care Act marketplace or to the public payer option, Medicaid, for coverage. This shift signals a change, post-pandemic, away from the destabilizing system of access to care based on employment and unwanted job dependence and provides a policy argument favoring the more stabilizing influence of public insurance options in the health insurance market.

Trabalho doméstico remunerado e resistência: interseccionando raça, gênero e classe / Paid domestic work and resistance: intersecting race, gender, and class / Trabajo doméstico remunerado y resistencia: intersección entre raza, género y clase

No Brasil, o trabalho doméstico remunerado é essencialmente feminino e emprega cerca de 5,9 milhões de mulheres, correspondendo a 16,8% da ocupação feminina. Desse contingente, 61 % são compostos por mulheres negras. As empregadas domésticas estiveram historicamente submetidas a uma série de aspectos excludentes, como baixa remuneração, contratações à margem da legalidade e discriminação de gênero e raça. Esta pesquisa objetivou compreender a resistência enquanto categoria fundamental para compreensão do trabalho doméstico. Ao falar sobre essa categoria, destacamos a subjetividade que constitui os fenômenos sociais, partindo de uma compreensão dialética e histórica do sujeito e da relação indivíduo-sociedade, inserida em uma historicidade. Os resultados encontrados, coletados por meio de documentos, notícias, reportagens, participações no sindicato da categoria e da realização de entrevistas com cinco domésticas apontam a existência de formas de resistência no campo do trabalho doméstico, compondo movimentos de oposição e reação ao modus operandi colonial e às hierarquias de gênero-raça-classe que formam a sociedade brasileira. A psicologia sócio-histórica foi escolhida como abordagem teórico-metodológica, pois possibilita compreender do homem como ser ativo, social e histórico. Ao investigar as formas de resistência presentes nesse tipo de trabalho, compreende-se a trabalhadora doméstica não como mera consequência da realidade social em que se insere, mas como sujeito ativo que constitui essa realidade e é simultaneamente constituído por ela. Com esta pesquisa, pretende-se contribuir com a crítica à ideologia dominante que subalterniza essas trabalhadoras e as relega à subcidadania, uma condição sem reconhecimento e direitos.(AU)

In Brazil, paid domestic work is essentially female and employs about 5.9 million women, corresponding to 16.8% of the female occupation. Of this contingent, 61% is made up of black women. Domestic workers have historically been subjected to a series of exclusionary aspects, such as low remuneration, hiring outside the legal system and gender and race discrimination. This research aimed to understand resistance as a fundamental category for understanding domestic work. When talking about this category, we highlight the subjectivity that constitutes social phenomena, starting from a dialectical and historical understanding of the subject and the individual-society relationship, inserted in a historicity. The results found, collected from documents, news, reports, participation in the category union and interviews with five domestic workers, point to the existence of forms of resistance in the field of domestic work, composing movements of opposition and reaction to the colonial modus operandi and the gender-race-class hierarchies that make up Brazilian society.Socio-historical psychology was chosen as a theoretical-methodological approach, since it provides an understanding of man as an active, social and historical being. When investigating the forms of resistance present in this type of work, the domestic worker is understood not as a mere consequence of the social reality in which she is inserted, but, as an active subject, who constitutes this reality and is simultaneously constituted by it. This research intends to contribute to the criticism of the dominant ideology that subordinates these workers and relegates them to a sub-citizenship, a condition without recognition and rights.(AU)

El trabajo doméstico remunerado en Brasil es predominantemente femenino y emplea casi 5,9 millones de mujeres, lo que corresponde al 16,8% de la ocupación femenina. El 61% de este grupo está compuesto por mujeres negras. Históricamente, las trabajadoras del hogar han sido sometidas a una serie de aspectos excluyentes, como la baja remuneración, la contratación fuera del sistema legal y la discriminación de género y raza. Esta investigación tuvo como objetivo comprender la resistencia como categoría fundamental para entender el trabajo doméstico. Al hablar de esta categoría, se destaca la subjetividad que constituye los fenómenos sociales a partir de una comprensión dialéctica e histórica del sujeto y la relación individuo-sociedad, insertada en una historicidad. Los datos recogidos de documentos, noticias, participación en la categoría unión y entrevistas con cinco sirvientas permitieron concluir que existen formas de resistencia en el ámbito del trabajo doméstico, que se componen de movimientos de oposición y reacción al modus operandi colonial y a jerarquías de género-raza-clase que conforman la sociedad brasileña. La psicología sociohistórica fue el enfoque teórico-metodológico utilizado, ya que proporciona una comprensión del ser humano como ser activo, social e histórico. El análisis de las formas de resistencia presentes en este tipo de trabajo permite identificar la trabajadora doméstica no como una mera consecuencia de la realidad social en la cual se inserta, sino como sujeto activo que constituye esta realidad y, a la vez, es constituido por ella. Se espera que esta investigación pueda contribuir a la crítica de la ideología dominante que subordina a estas trabajadoras, relegándolas a una subciudadanía, una condición sin reconocimiento y sin derechos.(AU)

Seguridad social y medicamentos Mecanismos de cobertura de dos obras sociales en contexto de inflación 2011-2019 / Social security and medicines: coverage mechanisms of two health insurance organizations in the context of inflation, 2011-2019

INTRODUCCIÓN: La elevada inflación argentina puede comprometer el acceso a los medicamentos, incluso con cobertura de la seguridad social. El objetivo de este estudio fue describir la evolución entre 2011 y 2019 de la cobertura del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP, también conocido como PAMI) y del Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) para una selección de medicamentos de uso ambulatorio, fuera de patente, de consumo frecuente en patologías prevalentes, y evaluar si la evolución del ingreso de los beneficiarios acompañó el aumento del gasto de bolsillo para estos fármacos. MÉTODOS: Se registró la evolución del precio de venta al público (PVP) y de la cobertura por INSSJyP y por IOMA en los cuatrienios 2011-2015 y 2015-2019 para una selección de 10 fármacos utilizados en enfermedades crónicas de alta prevalencia. Se calculó la evolución del gasto de bolsillo para las presentaciones promedio, más barata y más cara de cada fármaco, y se comparó con la evolución de los ingresos de los beneficiarios. RESULTADOS: La cobertura promedio del INSSJyP para los fármacos estudiados subió de 63% en 2011 a 73% en 2019. La cobertura del PVP promedio por el IOMA fue de 55% en 2011 y descendió a 36% en 2019, debido a la demora en la actualización de los montos fijos. Para los beneficiarios de ambas instituciones el gasto de bolsillo creció menos que el ingreso en 2011-2015 pero lo superó ampliamente en 2015-2019. DISCUSIÓN: El sistema de cobertura por monto fijo tiene ventajas conceptuales, pero requiere una actualización oportuna de los valores con la inflación

Actuarial cost and fiscal impact of expanding the Jordan Civil Insurance Programme for health coverage to vulnerable citizens

Background: Achieving universal health coverage is a strategic goal for the Government of Jordan. Estimating the cost of expanding health coverage to vulnerable Jordanians under the Civil Insurance Programme (CIP)is an important step towards achieving this goal. Aims: This study aimed to estimate the cost and fiscal impact of expanding health insurance coverage to vulnerable Jordanians. Methods: We identified and quantified vulnerable Jordanians and estimated their utilization and cost of health services provided at Ministry of Health facilities using allocation and macrocosting approaches. We calculated the annual actuarial cost per person and the fiscal impact of the expansion. Results: It was estimated that 4.9% of Jordanians were vulnerable. On average, a vulnerable Jordanian used 1.25 ambulatory visits and 0.027 admissions fewer annually than a person insured by CIP. The annual cost (US$ 79 million)and fiscal impact (US$ 73 million)of expanding coverage to vulnerable Jordanians were due to more ambulatory services (20%)and hospitalizations (80%). Conclusion: A combination of additional resources and improvement in system efficiencies may fund this expansion

Contratos coletivos de assistência médica suplementar: estudo de caso em empresa empregadora e sindicato no ramo metalúrgico em Minas Gerais / Collective contracts for supplementary medical care: a case study in an employer company and a union in the metallurgical sector in Minas Gerais

Introdução: A Constituição Federal de 1988 instituiu o Sistema Único de Saúde (SUS) e mesmo com a sua criação, a assistência à saúde dos trabalhadores no Brasil é predominantemente realizada pelo setor privado suplementar de saúde. A trajetória histórica da assistência médica aos trabalhadores carrega traços herdados da estrutura médica previdenciária. A atual conformação do Sistema de Saúde brasileiro se dicotomiza em dois subsetores: o público e o privado. Este último, ainda estratificado em um segmento suplementar e um segmento liberal/autônomo. De especial interesse é o estudo do setor suplementar constituído por 48,8 milhões de beneficiários em planos de assistência médica e/ou odontológica. Destes, aproximadamente 80% possuem planos de assistência médica coletivo. Tais planos têm sido objeto de negociação nas pautas reivindicatórias de assistência entre sindicatos e empresas, processo que contribui para a privatização do setor saúde no Brasil. Objetivo: Buscou-se compreender a contratação coletiva de planos de saúde para assistência médica a trabalhadores formais, utilizando como análise central os discursos dos atores sociais envolvidos. Metodologia: Trata-se de um estudo de caso exploratório com aporte qualitativo, realizado com um representante sindical e um representante da empresa empregadora, do ramo metalúrgico. Os dados foram coletados por meio de análise documental e de entrevista semiestruturada e analisados na perspectiva da análise de discurso proposta por Michel Foucault. Resultados: Ao longo de 19 anos a categoria metalúrgica pesquisada realizou 26 convenções coletivas de assistência médica, e destas 16 (61%) são cláusulas de planos de assistência à saúde médico-ambulatorial ou hospitalar e odontológica. A empresa empregadora realizou 42 acordos coletivos de assistência médica, sendo 21 (50%) sobre o mesmo tema. A percepção dos entrevistados sobre a assistência à saúde dos trabalhadores serem atualmente responsabilidade dos planos coletivos de saúde deu origem a três temas. O primeiro diz sobre o papel do sindicato e da empresa na contratação coletiva de assistência à saúde, o segundo ressalta o posicionamento dos entrevistados sobre a regulação do setor suplementar exercida pela ANS e o terceiro discorre sobre a utilização pelos trabalhadores dos serviços ofertados pelo SUS. Considerações Finais: Os discursos correlacionados resultam em reflexões sobre o movimento histórico de contratações coletivas de plano de saúde para a classe dos trabalhadores no Brasil. Nos enunciados, vimos emergir inúmeros problemas do passado que ainda se arrastam sem solução, dentre eles, a privatização cada vez mais crescente do sistema de saúde brasileiro.

Introduction: The Federal Constitution of 1988 establishes the Unified Health System (SUS) in 1988 and, even with its creation, health care for workers in Brazil is predominantly performed by the supplementary private health sector. The historical trajectory of medical care to workers carries traits inherited from the social security structure. The current shape of the Brazilian Health System is dichotomized in two sub-sectors: the public and the private. The latter, still stratified in a supplemental segment and a liberal / autonomous segment. Of special interest is the study of the supplementary sector constituted by 48.8 million beneficiaries in medical and / or dental care plans. Of these, approximately 80% have collective health care plans. Such plans have been the subject of negotiation in the demands for assistance between unions and companies, a process that contributes to the privatization of the health sector in Brazil. Objective: To understand the collective contracting of health plans for medical care to formal workers, using as central analysis the speeches of the social actors involved. Methodology: This is an exploratory case study with a qualitative contribution, carried out with a union representative and a representative of the employing company, from the metallurgical branch. The data were collected through documental analysis and semi-structured interview and analyzed from the perspective of discourse analysis proposed by Michel Foucault. Results: Over 19 years, the metallurgical category surveyed carried out 26 collective health care conventions and of these, 16 (61%) are clauses of medical-ambulatory health care or hospital and dental care plans. The employer made 42 collective health care agreements, 21 (50%) on the same subject. The perception of the interviewees about the health care of the workers being currently the responsibility of the collective health plans gave rise to three themes. The first one says about the role of the union and the company in the collective contracting of health care, the second emphasizes the position of the interviewees on the regulation of the supplementary sector exercised by the ANS and the third talks about the use of the services offered by the SUS by the workers. Final Thoughts: The correlated discourses result in reflections on the historical movement of collective contractions of health plan for the class of workers in Brazil. In the enunciated ones, we have seen to emerge innumerable problems of the past that still creep without solution, among them, the increasing privatization of the Brazilian health system.

Could the employment-based targeting approach serve Egypt in moving towards a social health insurance model?

The current health insurance system in Egypt targets the productive population through an employment-based scheme bounded by a cost ceiling and focusing on curative care. Egypt Social Contract Survey data from 2005 were used to evaluate the impact of the employment-based scheme on health system accessibility and financing. Only 22.8% of the population in the productive age range [19-59 years] benefited from any health insurance scheme. The employment-based scheme covered 39.3% of the working population and was skewed towards urban areas, older people, females and the wealthier. It did not increase service utilization, but reduced out-of-pocket expenditure. Egypt should blend all health insurance schemes and adopt an innovative approach to reach universal coverage

Boletín informativo sobre el sistema de prestaciones económicas / Information bulletin on the system of economic benefits

Brinda información sobre los procedimientos y requisitos a seguir para obtener los servicios y beneficios que brinda EsSALUD

A regulamentação do setor de saúde suplementar no Brasil: a reconstrução de uma história de disputas / Government regulation of the private health care market in Brazil: a history of disputes

O artigo reconstrói a disputa travada entre os principais atores sociais interessados diretamente no processo de regulamentação da saúde suplementar no Brasil, no período imediatamente anterior à edição da Lei n°. 9.656/98, destacando convergências e divergências destes atores em relação a 28 temas centrais para a configuração do arcabouço regulatório vigente no Brasil desde 1998. O material utilizado para a descrição e sistematização das posições em disputa no processo regulatório resultou de um estudo empírico, descritivo, de natureza comparativo-contrastante, baseado em análise documental e entrevistas com atores-chave. O estudo sistematiza os principais pontos de polêmica e/ou consenso entre os vários atores, destacando, em particular, as muitas convergências das propostas das entidades médicas com aquelas defendidas pelas organizações de usuários e pelos institutos de defesa dos consumidores, apontando para a possibilidade de construção de um bloco ético-político compromissado com a defesa de uma melhor qualificação da assistência, em contraposição a uma lógica meramente de mercado.

This paper reconstructs the dispute between the main social actors with direct interests in the regulation of private health care in Brazil during the period immediately prior to the passage of Act 9.656/98, highlighting the divergences between these actors in relation to 28 central topics for shaping the regulatory framework prevailing in the country since 1998. The material used in the description and systematization of the positions in the regulatory dispute resulted from an empirical, descriptive, comparative study based on document analysis and interviews with key actors. The study systematizes the main points of controversy and consensus among the various actors, particularly highlighting the many points of agreement between proposals by medical organizations and those of users' organizations and consumer defense institutes, thereby suggesting the possibility of establishing an ethical and political bloc committed to the defense of improved health care as opposed to sheer market logic.

An analysis of equity in Brazilian health system financing

Health care in Brazil is financed from many sources-taxes on income, real property, sales of goods and services, and financial transactions; private insurance purchased by households and firms; and out-of-pocket payments by households. Data onhousehold budgets and tax revenues allow the burden of each source except firms’ insurance purchases for their employees to be allocated across deciles of adjusted per capita household income, indicating the progressivity or regressivity of each kind of payment.Overall, financing is approximately neutral, with progressive public finance offsetting regressive payments. This last form of finance pushes some households into poverty.

Experiencia de plan piloto para pacientes del FONASA portadores de arritmias atendidos en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile / Treatment of beneficiaries of the Chilean public health system with arrhythmias in a University Clinical Hospital

Background: The costs of medical care increase along with technological advances. Therefore, highly complex and expensive procedures should be performed in a limited number of institutions. Aim: To report the initial experience on electrophysiological studies performed to beneficiaries of a public health insurance system in Chile (FONASA). Material and methods: An agreement was reached between the Electrophysiology Unit of the Clinical Hospital of the Catholic University and FONASA, to perform electrophysiological studies at a minimal cost, that only considered disposable materials and hospital stay. Thirty patients with supraventricular arrhythmias or ventricular arrhythmias without an associated cardiopathy, were attended using this agreement at the unit. Results: In all treated patients, arrhythmias disappeared. Costs remained within the assigned budget, excepting occasional complementary tests. Conclusions: This pioneering experience demonstrated that it is possible that public health insurance systems can buy complex and expensive procedures to private hospitals.

A assistência médica suplementar no Paraná, estudo de caso: convênio empresa-Unimed na região de Ponta Grossa / The supplemental medical attendance in Paraná, case study: agreement company-Unimed in the area of Ponta Grossa

A reforma do sistema de saúde tem sido marcada por intensos debates sobre os limites dos setores público e privado na provisão de assistência médica. A demanda à assistência médica tem sido um grande problema para a política da saúde no Brasil. As empresas visando amenizar essa situação buscam firmar convênios junto às operadoras de assistência médica privada, estabelecendo um processo de assistência suplementar à saúde aos seus funcionários. Este estudo, objetivando estudar a atenção médica suplementar focalizando sua atuação no Estado do Paraná, pesquisa os convênios firmados por duas indústrias de Ponta Grossa (Paraná) com a operadora de assistência médica suplementar - Unimed, visto que Ponta Grossa é a 3° Regional de Saúde do Estado e polo de atendimento de diversos municípios da região, e, portanto, se qualificando como importante amostra para o estudo em tela. Por outro lado, a Unimed como uma das operadoras de maior atuação no Estado do Paraná permite melhor compreender a complexidade da assistência suplementar. Assim, o desenvolvimento do estudo se verificou pela revisão das políticas de saúde e assistência médica suplementar, focalizando o Paraná e particularizando a cidade de Ponta Grossa. A caracterização das conjunturas e das estruturas políticas de atenção à saúde permitiu a formulação crítica dos convênios mencionados, à luz da Lei 9.656/98 e a atuação da ANS para a regulamentação desses convênios. A pesquisa, além de buscar nos referenciais teóricos subsídios para interpretar os procedimentos da operadora, realizou pesquisas de campo, através do acesso a documentos e entrevistas com os usuários e contratantes, possibilitando assim a obtenção de dados que deram sustentabilidade às críticas e sugestões estabelecidas na conclusão. Entre as conclusões principais destacam-se: o desconhecimento generalizado entre gerentes, trabalhadores e sindicatos das empresas sobre o modus operandi da Unimed tanto quanto sobre os reais custos e limites dos planos oferecidos, bem como a não adesão da operadora às normas da ANS, com os subseqüentes prejuízos para os usários. Finalmente, salienta-se que o estudo de caso mostrou ser possível introduzir mudanças nesses âmbitos desde que haja transparência nas transações e informações e sejam processadas mediante negociações e consensos entre todos os interesses envolvidos.

Caracterização da autogestão no processo de regulamentação do setor suplementar de saúde

Este trabalho se constitui num esforço para compreensão da autogestão como programas de assistência médica e hospitalar disponibilizado nos moldes de plano de saúde. Envolve, também a participação da autogestão no processo de regulamentação do setor suplementar de saúde e sua atuação nesse mercado regulamentado. Supomos que a autogestão serviu como parâmetro para a regulamentação do setor suplementar atuando como colaboradora desses processo. As maiores autogestões, em tamanho de beneficiários, são de empresas públicas ou estatais mesmo considerando o processo de privatização pelo qual vêem passando. Para realização desse estudo foi feita uma revisão da literatura disponível sobre o tema, pesquisa de campo com entrevistas e coleta de dados de empresas de autogestão. Ao final do trabalho é apresentado um estudo sobre a trajetória de constituição de um plano de autogestão para funcionários de uma fundação do governo federal, Fio-saúde, abordando questões relativas a gestão do plano, a eletividade dos participantes, estrutura jurídica e institucional, financiamento e relacionamento com os prestadores de serviço. Conclui-se que a origem da autogestão fundamenta-se, principalmente, na organização de programas de assistência médica e hospitalar para trabalhadores organizados pelas próprias empresas empregadoras, com ou sem a participação dos empregados, ou por organizações exclusivamente de trabalhadores

Os planos e seguros privados de saúde no Brasil: notas sobre o objeto e procedimentos de estudo / Brazilian private health insurance plans: notes on subject and study procedures

Resenha parte da literatura brasileira sobre os planos e seguros privados de saúde propondo dois ciclos de estudos, limitados pela Constituição de 1988, que coincidem com diferentes padrões de intervenção estatal e desenvolvimento de sistemas de proteção social. Objetivando apreender algumas das matrizes teóricas e metodologias utilizadas pelos pesquisadores que se detiveram sobre o tema da privatização dos serviços de saúde, destaca dos trabalhos estudados, o contexto institucional, alguns dos conceitos explicativos elaborados, seus procedimentos de estudo e aspectos das teorias em que apóiam. Conclui que a utilização conjugada de aportes teóricos de ambos os ciclos elucida aspectos atuais da problemática da privatização da saúde, assim como os estudos referentes aos Estados de bem estar social podem contribuir para referenciar adequadamente o tema