[A survey on the implementation of cardiovascular surgery for congenital heart disease in China between 2017 and 2021].

Objective: To investigate the inplementation of cardiovascular surgery for congenital heart disease (CHD) in China. Methods: A cross-sectional study was carried out. The CHD cardiovascular surgery data collected by the Chinese Society of Extracorporeal Circulation from 2017 to 2021 in 31 provinces (autonomous regions/municipalities) of China were retrospectively reviewed, the implementation of CHD cardiovascular surgery in different provinces, regions, general/specialized hospitals, and different age groups (whether≤18 years old) were summarized, and the correlation analysis between the number of surgeries carried out in each province/region and the gross regional product and the number of the regional population was performed. Results: Between 2017 and 2021, the annual volume of CHD cardiovascular surgery was 77 120, 77 634, 81 161, 62 663 and 71 492, respectively, showing a decreasing trend. Meanwhile, the proportion of CHD patients aged≤18 years who underwent cardiovascular surgery also showed a downward trend, from 79.8% (61 557/77 120) in 2017 to 58.6% (41 871/71 492) in 2021 (P=0.027). The number of surgical cases varied greatly among different provinces, including 4 provinces with≥5 000 cases and 9 provinces with 2 000-5 000 cases. In the five years, the number of CHD cardiovascular surgeries in Central and East China was the largest, accounting for 41.1%-45.5% of the total surgical cases. The proportion of CHD surgery cases≤18 years old was the highest in Southwest China (69.7%-87.4%) and the lowest in Northeast China (28.2%-68.9%). Except for 2021, the number of cases carried out by each region between 2017 and 2020 was correlated with the gross regional product (r=0.929, 0.929, 0.893 and 0.964, respectively, all P<0.05) and the population (r=0.821, 0.893, 0.821 and 0.857, respectively, all P<0.05). Hospitals that performed more than 100 operations (20.5%±1.2% of the total number of hospitals) completed 86.2%±1.2% of the total number of operations in China during the 5-year period. In 2017 and 2021, the number of CHD cardiovascular surgeries preformed in children's/women's and children's specialized hospitals accounted for 24.3% (18 772/77 120) and 23.8% (17 012/71 492) of the total number of cases in China, respectively. Conclusions: From 2017 to 2021, the number of cardiovascular surgery for CHD decreases slightly, but the proportion of surgery for adult CHD patients increases significantly.There is a strong correlation between the number of CHD operations in each region and their economic development status. The scale of CHD cardiovascular surgery performed in children's hospitals/women's and children's hospitals accounts for about a quarter of the total volume in China.

Assessment of Aspirin and Clopidogrel Resistance in Patients Undergoing Cardiovascular Surgery: A Single-Center Cross-Sectional Study

Objective: We aimed to investigate antiplatelet drug resistance utilizing light transmission-lumiaggregometry (LT-LA) and the Platelet Function Analyzer-100 (PFA-100) in patients undergoing cardiovascular surgery. Materials and Methods: The study included 60 patients diagnosed with stable coronary artery disease and peripheral vascular diseases that required surgery. Participants were divided into three groups: patients receiving aspirin (ASA) (n=21), patients receiving clopidogrel (CLO) (n=19), and patients receiving dual therapy (ASA+CLO) (n=20). Aggregation and secretion tests by LT-LA and closure time by the PFA-100 were used to measure antiplatelet drug resistance. Results: Based on the adenosine diphosphate (ADP)-induced aggregation test, 43% of patients were resistant to ASA, 22% to CLO, and 15% to dual therapy. Diabetes, hypertension, and hyperlipidemia were the most commonly identified comorbid disorders. In patients with comorbid risk factors, the median value of platelet aggregation response to ADP was significantly higher in the ASA group than in the CLO and dual therapy groups (p=0.0001). In patients receiving ASA monotherapy, the maximum amplitude of aggregation response to platelet agonists was ≥70% in 43% of patients for ADP and 28% for collagen by LT-LA. Elevated ADP (≥0.29 nmol) and collagen (≥0.41 nmol)-induced adenosine triphosphate release were found by LT-LA in 66% of patients utilizing an ADP agonist and 80% of patients using a collagen agonist undergoing ASA therapy. Closure times obtained with the PFA-100 were normal in 28% of patients using collagen-ADP cartridges and 62% of patients using collagen-epinephrine (CEPI) cartridges who received ASA. Recurrent thrombosis and bleeding were observed in 12 (20%) patients with cardiovascular disease. Three of these individuals (25%) showed ASA resistance with normal responses to ADP-induced aggregation (≥70%) and secretion (≥0.29 nmol), as well as normal CEPI closure times. Conclusion: Our findings suggest that antiplatelet drug monitoring by LT-LA and PFA-100 may be useful for high-risk and complicated cardiovascular patients.

Carboximaltosa férrica en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida y deficiencia de hierro previo cirugía cardiovascular / Ferric carboxymaltose in patients with heart failure with reduced exercise fraction and iron deficiency before cardiovascular surgery

ÁREA DESCRIPTIVA DEL PROBLEMA DE SALUD: Definición: La anemia y la ferropenia son dos importantes comorbilidades comunes en pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) y se asocian a un mal estado clínico y a peores resultados a corto y largo plazo; la anemia y la ferropenia son de hecho, medidores de pobre pronóstico en pacientes con IC, corregir estas comorbilidades sería una diana terapéutica atractiva y novedosa para mejorar los resultados. La anemia se asocia de forma independiente con la gravedad de la IC y la mortalidad, y la deficiencia de hierro parece asociarse de forma exclusiva con una menor capacidad de ejercicio. La deficiencia de hierro suele definirse como un nivel de ferritina <100 µg /L o un nivel de 100 a 300 µg/L, si la saturación de transferrina es <20%. Se ha demostrado que la repleción intravenosa de hierro mejora la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Principales manifestaciones clínicas: la identificación de los síntomas es un paso clave en el diagnóstico; estos incluyen aquellos relacionados a la sobrecarga hídrica (disnea, ortopnea, edema, dolor por la congestión hepática, y discomfort abdominal asociado a la distensión por la ascitis) y aquellos secundarios a la reducción del gasto cardíaco (debilidad, fatiga) que se pronuncian más con el ejercicio.(2) En cuanto a la anemia, definida como la reducción de 1 o más componentes de la línea roja celular (concentración de hemoglobina, hematocrito, o conteo de glóbulos rojos) una concentración baja de hemoglobina o bajo hematocrito son los parámetros ampliamente usados para el diagnóstico, con los siguientes rangos. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas Pubmed Carboximaltosa férrica; Insuficiencia cardiaca; Deficiencia de hierro; Hierro Sacarosa; Anemia; cirugía cardiovascular. Se filtra la búsqueda a Estudios Clínicos fase 111, controlados randomizados, Revisiones Sistemáticas, Meta-análisis, Guías de Práctica Clínica, además se limitó la búsqueda estudios en humanos. También se realiza búsqueda manual en otras bases de datos bibliográficas (Cochrane, NIH, TRIP 0ATABASE), en buscadores genéricos de internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis, estudios clínicos aleatorizados y controlados, guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. CONCLUSIONES. Eficacia: Carboximaltosa Férrica es un medicamento propuesto para el tratamiento de pacientes con anemia por déficit de hierro, en quienes no se puede corregir esta afección con hierro oral, o se necesita hacerlo de una manera rápida; La evaluación de este efecto se ha hecho a través de ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Estos estudios sugieren que el uso de carboximaltosa férrica puede ser eficaz para corregir la anemia secundaria por déficit de hierro, pero es importante recalcar que los estudios pivotales están hechos comparando su uso con placebo; la utilización se asocia con mejoría en la calidad de vida de estos pacientes y menos tiempo de estancia hospitalaria; sin embargo, estos mismos informes refieren que no hay disminución en la probabilidad de muerte en general para estos pacientes; es muy importante mencionar que a pesar de que la carboximaltosa férrica al momento está siendo muy estudiada para el uso de pacientes con déficit de hierro e insuficiencia cardíaca, los preparados como Hierro Sacarosa también han sido estudiados en esta patología , y faltan más investigaciones donde se comparen estos dos preparados para obtener mayor evidencia sobre el beneficio de usar uno sobre el otro; además, también hay una gran falta de estudios específicos sobre la población preoperatoria que se someterá a cirugía cardiovascular; si bien es cierto se hace un especial énfasis acerca de la importancia de identificar y corregir la anemia preoperatoria, las guías clínicas actualizadas y revisiones de la literatura no especifican a la carboximaltosa férrica como medicamento de primera línea en el manejo de los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. También, es de hacer notar que la mayoría de investigaciones se han realizado en poblaciones específicas que no pueden ser generalizados a otras poblaciones, así como hay heterogeneidad en los parámetros estudiados entre ellos como los valores de hemoglobina en cada estudio siendo un dato importante para esta revisión. Seguridad: De acuerdo a la revisión realizada se puede concluir que la administración de Carboximaltosa férrica es segura; La reacción adversa reportada con mayor frecuencia fue náuseas (que se produce en el 3,2% de los sujetos), seguida por reacciones en el lugar de inyección/perfusión, hipofosfatemia, cefalea, rubefacción, mareos e hipertensión. Las reacciones en el lugar de inyección/perfusión se componen de varias reacciónes adversas que de forma individual son poco frecuentes o raras. La más grave es la reacción anafiláctica (rara); se han notificado muertes con su uso; los estudios también demuestran que ambas terapias presentan reacciones similares, siendo las más comunes los trastornos de hipersensibilidad, gastrointestinales y desequilibrios hidroelectrolíticos. Aunque es cierto que la literatura describe un ligero aumento en la frecuencia de estas reacciones con Hierro Sacarosa, también se menciona que la mayoría de ellas son rápidamente reversibles y no ponen en peligro la vida de los pacientes. Costo: Para el ISSS, el uso de Carboximaltosa Férrica en pacientes con Insuficiencia Cardíaca y anemia podría considerarse una opción rentable a largo plazo. Dado que se requiere una única aplicación y menos personal y espacio hospitalario, el costo de adquisición se puede recuperar a través de la reducción de recursos de salud utilizados y la ocupación de camas hospitalarias. Aunque al comparar el costo de adquisición de este medicamento con Hierro Sacarosa, un medicamento ya disponible en la institución, se observa que, a pesar de que se necesitan dosis mayores de Hierro Sacarosa para lograr el mismo efecto, el costo total de estas dosis no supera la aplicación individual de Carboximaltosa Férrica. Conveniencia: A pesar de lo antes mencionado sobre el beneficio del uso de carboximaltosa de hierro, en pacientes con déficit de hierro e insuficiencia cardíaca; La mayoría de documentos mencionan que el hierro intravenoso podría controlar los niveles de hemoglobina en los pacientes sometidos a cirugía electiva, no está clara la repercusión del hierro intravenoso sobre los resultados (transfusiones sanguíneas, riesgo de infecciones, o supervivencia en general). En la institución se cuenta con Hierro Sacarosa, un preparado endovenoso que también se utiliza para la corrección de la anemia por déficit de hierro; las ventajas que se presentan de la carboximaltosa férrica a este preparado se centran en menor número de dosis y menor estancia hospitalaria, que se traducen en menor uso de recursos y menor tiempo cama hospitalaria; sin embargo, no hay estudios que prueben el beneficio en una rápida corrección de hemoglobina utilizando carboximaltosa férrica sobre hierro sacarosa, por lo que no es posible concluir que sea más conveniente su uso en pacientes preoperatorios que necesiten un rápido restablecimiento de estos valores.

Cardiogenic Shock Complicating ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: An 18-Year Analysis of Temporal Trends, Epidemiology, Management, and Outcomes.

BACKGROUND: There are limited data on the temporal trends, incidence, and outcomes of ST-segment-elevation myocardial infarction-cardiogenic shock (STEMI-CS). METHODS: Adult (>18 years) STEMI-CS admissions were identified using the National Inpatient Sample (2000-2017) and classified by tertiles of admission year (2000-2005, 2006-2011, 2012-2017). Outcomes of interest included temporal trends, acute organ failure, cardiac procedures, in-hospital mortality, hospitalization costs, and length of stay. RESULTS: In ∼4.3 million STEMI admissions, CS was noted in 368,820 (8.5%). STEMI-CS incidence increased from 5.8% in 2000 to 13.0% in 2017 (patient and hospital characteristics adjusted odds ratio [aOR] 2.45 [95% confidence interval {CI} 2.40-2.49]; P < 0.001). Multiorgan failure increased from 55.5% (2000-2005) to 74.3% (2012-2017). Between 2000 and 2017, coronary angiography and percutaneous coronary intervention use increased from 58.8% to 80.1% and 38.6% to 70.6%, whereas coronary artery bypass grafting decreased from 14.9% to 10.4% (all P < 0.001). Over the study period, the use of intra-aortic balloon pump (40.6%-37.6%) decreased, and both percutaneous left ventricular assist devices (0%-12.9%) and extra-corporeal membrane oxygenation (0%-2.8%) increased (all P < 0.001). In hospital mortality decreased from 49.6% in 2000 to 32.7% in 2017 (aOR 0.29 [95% CI 0.28-0.31]; P < 0.001). During the 18-year period, hospital lengths of stay decreased, hospitalization costs increased and use of durable left ventricular assist device /cardiac transplantation remained stable (P > 0.05). CONCLUSIONS: In the United States, incidence of CS in STEMI has increased 2.5-fold between 2000 and 2017, while in-hospital mortality has decreased during the study period. Use of coronary angiography and PCI increased during the study period.

Burden of Infective Endocarditis in Homeless Patients in the United States: A National Perspective.

BACKGROUND: Earlier studies have shown disparate cardiovascular care in homeless patients. Limited data exist on burden of infective endocarditis (IE) in homeless patients and in this study, we aimed to analyze it using a nationally representative United States population sample. METHODS: Data were extracted from National Inpatient Sample database from January 2000 to December 2017. Patients with endocarditis were sampled using International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification codes of 421.0, 421.1 or 421.9 and International Classification of Diseases, 10th Revision, Clinical Modification codes of I33.0 or I33.9. Homeless patients were identified using codes of V60 and Z59. Linear regression was used for trend analysis and logistic regression was utilized to identify predictors of mortality. 1:1 propensity score (PS) matching was also done to balance confounders and outcomes were assessed in both unmatched and matched cohorts. RESULTS: We found an increase in proportion of homeless patients admitted with endocarditis from 0.2% in year 2000 to 2.4% in year 2017. Mortality was not statistically significant in PS matched homeless and non-homeless cohorts (4.7% vs 6.6%, p = 0.072). There was a trend towards increased mortality in homeless endocarditis patients over our study years with lower utilization of valvular surgeries. Advanced age, alcohol abuse and admission to large hospitals were independently associated with mortality in homeless endocarditis patients. CONCLUSION: Homeless patients have rising trend of IE and IE related mortality and also found to have low utilization of life saving valvular surgeries when compared to general population.

The Effect of Organ System Surgery on Intensive Care Unit Mortality in a Cohort of Critically Ill Surgical Patients.

BACKGROUND: The critical illness burden in the United States is growing with an aging population obtaining surgical intervention despite age-related comorbidities. The effect of organ system surgical intervention on intensive care units (ICUs) mortality is unknown. METHODS: We performed an 8-year retrospective analysis of surgical ICU patients. Poisson regression analysis was performed assessing the relative risk of in-hospital mortality based on surgical intervention. RESULTS: Of 468 000 ICU patients included, 97 968 (20.9%) were surgical admissions and 97 859 (99.9%) had complete outcomes data. Nonsurvivors were older (68.8 ± 15.4 vs. 62.7 ± 15.8 years, P < .001) with higher Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation (APACHE) III Scores (81.4 ± 33.6 vs. 46.7 ± 20.1, P < .001. Patients with gastrointestinal (GI) (n = 1,558, 7.8%), musculoskeletal (n = 277, 5.5%), and neurological (n = 884, 4.6%) system operations had the highest mortality. Upon Poisson regression model, patients undergoing emergent operative interventions on the neurologic system (RR 1.86, 95% CI 1.67-2.07, P < .001) had increased relative risk of mortality when compared to emergent operative interventions on the cardiovascular system after controlling for pertinent covariates. Elective operative interventions on the respiratory (RR 2.39, 95% CI 2.03-2.80, P < .001), GI (RR 2.34, 95% CI 2.10-2.61, P < .001), and skin and soft tissue (RR 2.26, 95% CI 1.77-2.89, P < .001) systems had increased risk of mortality when compared to elective cardiovascular system surgery after controlling for pertinent covariates. CONCLUSION: We found significant differences in the risk of mortality based on organ system of operative intervention. The prognostication of critically ill patients undergoing surgical intervention is currently not accounted for in prognostic scoring systems.

Elaboração da escala de avaliação do conhecimento de pacientes acerca da cirurgia cardíaca / Elaboration of the assessment scale of patient knowledge about cardiac surgery / Elaboración de la escala de evaluación del conocimiento del paciente sobre cirugía cardíaca

Objetivo: Elaborar e realizar a validação de face e conteúdo da Escala de Avaliação do Conhecimento de Pacientes acerca da Cirurgia Cardíaca (EACCC). Método: Trata-se de um estudo metodológico, quantitativo, em que participaram 30 enfermeiros considerados expertos pelos critérios propostos por Fehring. Resultados: Os respondentes eram em sua maioria mulheres (24; 80,0%), com tempo médio de formação de 5,5±10,43 anos e tempo de experiência aproximado ao de formação (5,0±10,78). Não houve sugestão para alteração na forma de avaliar as respostas em cada item e pontuá-las, sendo realizadas alterações para a redação ou o conteúdo de itens, conforme sugestões. Conclusão: A versão final permaneceu com a mesma quantidade de itens da versão primeira. De forma geral, na avaliação dos juízes, a escala apresentou-se útil para o alcance do seu objetivo, estando pronta para a validação clínica.

Objective: To develop and perform the face and content validation of the Assessment Scale of Patient Knowledge about Cardiac surgery (Escala de Avaliação do Conhecimento de Pacientes acerca da Cirurgia Cardíaca - EACCC). Method: This is a methodological, quantitative study, in which 30 nurses considered experts according to the criteria proposed by Fehring participated. Results: The respondents were mostly women (24; 80.0%), with an average training time of 5.5±10.43 years and experience time approximately to the training (5.0±10.78). There was no suggestion to change the way to evaluate the responses in each item and score them, with changes being made to the wording or content of items, as suggested. Conclusion: The final version remained with the same number of items as the first version. In general, in the assessment of judges, the scale proved to be useful for achieving its objective, being ready for clinical validation.

Objetivo: Elaborar y realizar la validación de rostro y contenido de la Escala de Evaluación del Conocimiento de los Pacientes sobre Cirugía Cardíaca (EECCC). Método: Se trata de un estudio metodológico, cuantitativo, en el que participaron 30 enfermeras consideradas expertas según los criterios propuestos por Fehring. Resultados: Los encuestados fueron mayoritariamente mujeres (24; 80,0%), con un tiempo medio de formación de 5,5±10,43 años y un tiempo de experiencia similar al de la formación (5,0±10,78). No se sugirió cambiar la forma de evaluar las respuestas en cada ítem y calificarlas, con cambios en la redacción o el contenido de los ítems, como se sugirió. Conclusión: La versión final se mantuvo con el mismo número de ítems que la primera versión. En general, en la evaluación de los jueces, la Escala resultó útil para alcanzar su objetivo, estando lista para la validación clínica.

Eficacia y seguridad del aterótomo vascular pacientes adultos con enfermedad arterial periférica supra e infrapoplítea que no sean elegibles para bypass quirúrgico / Efficacy and safety of vascular atherotomy in adult patients with supra and infrapopliteal peripheral arterial disease who are not eligible for surgical bypass

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen preliminar expone la evaluación de la eficacia y seguridad del aterótomo vascular en pacientes adultos con enfermedad arterial periférica (PAD, por sus siglas en inglés) supra e infra poplítea, que no sean elegibles para bypass quirúrgico. La enfermedad arterial periférica se caracteriza por afectar la circulación extra cardiaca y extra craneal generando síntomas como la claudicación, dolor al reposo, y hasta isquemia crítica. Esto limita el flujo sanguíneo a las extremidades debido al depósito de grasa en las arterias, y a la formación de placas cálcicas afectando la calidad de vida de los pacientes. El manejo de la enfermedad arterial periférica comienza desde el control de los estilos de vida, y de los factores de riesgo (hipertensión y diabetes mellitus, principalmente), llegando hasta el tratamiento invasivo, el cual puede consistir en bypass quirúrgico, tratamiento endovascular (angioplastia percutánea transluminal, stents, o aterectomía), o el uso concomitante de estas terapias. Actualmente en EsSalud, se viene manejando a los pacientes con bypass quirúrgico, stents o angioplastia. La decisión de seleccionar la terapia específica depende básicamente de las características del paciente, de la severidad de las lesiones endovasculares, así como de la experiencia del médico asistente. - Los médicos especialistas postulan que el aterótomo vascular, podría constituirse en una alternativa viable para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica supra e infra poplítea en pacientes no elegibles para bypass quirúrgico, dado que el beneficio teórico refiere una reducción de las placas cálcicas, que permite una remodelación vascular, una reducción en la presión arterial, y permitir el uso posterior de la angioplastia. METODOLOGÍA: El presente documento es la producción de un dictamen preliminar basado en la síntesis y evaluación de la evidencia disponible a la fecha (setiembre 2020) más relevante al contexto de EsSalud. La evidencia incluida en este dictamen preliminar se encuentra organizada de acuerdo a la pirámide de jerarquía de la evidencia de Haynes (Dicenso, Bayley, and Haynes 2009) de tal manera que la evidencia con mayor nivel metodológico es presentada en primer lugar. Por lo tanto, se han priorizado la inclusión de estudios en este orden: guía de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas con metaanálisis y ensayo clínico aleatorizado (ECA). No se fijaron restricciones de idioma ni localización geográfica. Se han excluido revisiones narrativas de la literatura, reportes o serie de casos, editoriales, opiniones de expertos, cartas al editor e informes técnicos de casas comerciales. Se realizó una búsqueda bibliográfica abierta en las bases de datos PubMed, Cochrane Database, y TripDataBase (material suplementario). La búsqueda sistemática fue suplementada con una búsqueda manual de páginas de las diferentes sociedades médicas, y la lista de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados, a fin de identificar otras publicaciones de relevancia que pudiesen haber sido omitidos por la estrategia de búsqueda. RESULTADOS: De la búsqueda bibliográfica sistemática se identificaron estudios inicialmente, de los cuales fueron elegibles para tamizaje por título y resumen. Se obtuvieron estudios elegibles para evaluación a texto completo, de los cuales fue considerado elegible para inclusión en el presente documento (Figura N ° 01). Las principales razones de exclusión fueron población e intervención no acorde con la pregunta PICO. De la búsqueda manual se recabaron estudios elegibles para inclusión en el presente documento. Como producto de la búsqueda bibliográfica, se ha incluido una GPC, dos revisiones sistémicas y metaanálisis, dos ECA, y tres estudios observacionales que responden a la pregunta PICO. CONCLUSIONES: El presente dictamen expone un análisis de la mejor evidencia disponible a la fecha (setiembre 2020) respecto a la eficacia y seguridad del aterótomo vascular para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de la enfermedad arterial periférica supra e infra poplítea que no sean elegibles para bypass quirúrgico. La enfermedad arterial periférica se caracteriza por afectar la circulación extra cardiaca y extra craneal, generando síntomas como la claudicación, dolor al reposo, y hasta isquemia crítica, por lo que imponen una carga negativa sobre la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad existen diferentes alternativas de tratamiento, los cuales inicialmente se basan en cambios en el estilo de vida, así como el uso de medicamentos para controlar los factores de riesgo, como son la hipertensión arterial y la diabetes mellitus. Con respecto al tratamiento invasivo, este puede consistir en bypass quirúrgico, tratamiento endovascular (angioplastia percutánea translimitar, stents, o aterectomía), o el uso concomitante de estas terapias. Actualmente en EsSalud, se viene manejando a los pacientes con bypass quirúrgico, stents o angioplastia. La decisión de emplear una terapia depende básicamente de las características del paciente, de la severidad de las lesiones endovasculares, así como de la preferencia del médico asistente. En consecuencia, los médicos especialistas del Servicio De Radiología General e Intervencionista del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen han solicitado al IETSI la evaluación del aterótomo vascular como alternativa terapéutica para pacientes que no son elegibles para bypass quirúrgico, en comparación con la angioplastia. Como producto de una búsqueda bibliográfica y un proceso de selección de la evidencia, se ha incluido una GPC, tres revisiones sistemáticas y metaanálisis, dos ECA y tres estudios observacionales que respondieran la pregunta PICO. Una de las GPC menciona entre sus recomendaciones al uso de angioplastia, y no de aterectomía dado que no ha podido demostrar algún beneficio clínicamente relevante, además de representar un incremento en el costo del tratamiento. Una de las revisiones sistemáticas incluidas en el presente documento reportó un incremento en la mortalidad en el grupo que recibió aterectomía, sin embargo, también reportó una heterogeneidad moderada entre los dos estudios incluidos, además de reportar deficiencias en la metodología de dichos estudios. Mientras que las otras dos revisiones sistemáticas no reportaron diferencias estadísticamente significativas en los desenlaces de mortalidad, amputación, o complicaciones. Los ECA incluidos reportan que no existe un beneficio clínicamente relevante con el uso concomitante de aterectomía con angioplastia, y, por el contrario, podría representar un incremento en el riesgo de presentar eventos adversos. Así, el ECA piloto de Dattilo et al., 2014 reportó un incremento en la supervivencia a la revascularización a los seis meses, sin embargo, esta diferencia no se mantuvo al año de seguimiento. Es así como, la comparación a largo plazo entre angioplastia y aterectomía con angioplastia resultó no ser estadísticamente diferente. Mientras que el ECA de Shammas et al., 2011 reportó que no haber diferencias en la revascularización de la lesión objetivo, en la tasa de revascularización del vaso objetivo, la amputación del MMII, ni en la mortalidad, entre los dos grupos de estudio. Sin embargo, sí se reportó un incremento en la macroembolización distal en el grupo de aterectomía, que, a pesar de no presentar secuelas por el uso de filtros, requiere de mayor estudio para determinar si puede incrementar los eventos adversos. Con respecto a los estudios observacionales, el estudio de Zia et al., 2019 reportó mayor riesgo de ser reintervenido a los 48 meses de seguimiento, así como de presentar complicaciones locales al año de seguimiento, principalmente hematomas y embolización distal, en el grupo de at/ PTA, en comparación con el grupo PTA. Asimismo, el estudio de Ramkumar et al., 2019, incluyendo más de 16 mil sujetos de estudio, provenientes de 500 centros, seguidos por hasta cinco años, reporta que el uso de aterectomía incrementa el riesgo de presentar amputación, en comparación con PTA. Por otro lado, el estudio de Todd et al., 2013 reporta que la inclusión de aterectomía dentro del manejo de PAD no ha reportado alguna diferencia relevante en reducir la mortalidad, brindar alivio sintomático, reducir complicaciones o evitar reintervenciones, en comparación con PTA durante el seguimiento de tres años. Así, el cuerpo de evidencia aquí presentado indica que el uso de aterectomía con o sin angioplastia no es mejor que sólo angioplastia para el tratamiento de la enfermedad arterial periférica. Además, se hace evidente una incertidumbre acerca de la seguridad de esta tecnología, debido a la mala calidad de los estudios que no tienen el suficiente poder para poder afirmar si realmente no existe diferencias estadísticamente significativas entre aterectomía y angioplastia. Por lo tanto, debido a la incertidumbre acerca de la existencia de un beneficio clínico y a costo de, a la fecha y con la evidencia científica disponible al momento, no es posible asumir un perfil de costo-oportunidad favorable para el contexto de EsSalud. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba el uso del aterótomo vascular para el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de enfermedad arterial periférica supra e infra poplítea que no sean elegibles para bypass quirúrgico.

Eficacia y seguridad del drenaje torácico de silicona acanalado en espiral después de la cirugía cardiaca y/o torácica / Efficacy and safety of corrugated spiral silicone chest drain after cardiac and/or thoracic surgery

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de eficacia y seguridad del drenaje torácico de silicona acanalado en espiral, en comparación con el drenaje torácico convencional, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y/o torácica que requieren drenaje torácico postoperatorio. Un drenaje torácico es un tubo insertado a través de la pared torácica entre las costillas y dentro de la cavidad pleural para permitir el drenaje de aire o fluidos desde el tórax debido a una variedad de condiciones, como neumotórax, hemotórax, derrame pleural y situaciones posoperatorias, como las cirugías cardiacas y/o torácicas. El drenaje efectivo del espacio pleural requiere un drenaje colocado adecuadamente y un sistema de drenaje unidireccional. Los objetivos del drenaje torácico después de la cirugía cardiaca y/o pulmonar son monitorear el sangrado postoperatorio, extraer la sangre y el aire de los espacios mediastínicos y pleurales, permitir la expansión completa del pulmón, restablecer la mecánica ventilatoria correcta mediante la reinstitución de la presión intrapleural negativa, evaluar las fugas de aire o, en el caso de neumonectomía, el mantenimiento del mediastino en el eje. En EsSalud, los drenajes torácicos postoperatorios son realizados con tubos torácicos semirrígidos (cloruro de polivinilo siliconizado) de gran calibre (28 a 36 Fr), sin embargo, se postula que los tubos torácicos de silicona acanalados en espiral de pequeño calibre (19 o 24 Fr) podrían conferir un beneficio adicional en términos de nivel de dolor en los pacientes después de la cirugía cardiotorácica. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad del drenaje torácico de silicona acanalado en espiral, en comparación con el drenaje torácico convencional, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y/o torácica que requieren drenaje torácico postoperatorio. Se utilizaron las bases de datos PubMed, Cochrane Library y LILACS, priorizándose la evidencia proveniente de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), incluyendo el Healthcare Improvement Scotland, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), la Haute Autorité de Santé (HAS), el Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), además de la Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA) y páginas web de sociedades especializadas en cirugía torácica y cardiovascular o manejo de enfermedades pulmonares como British Thoracic Society, American Thoracic Society, American College of Chest Physicians, European Society of Thoracic Surgeons, y Enhanced Recovery After Surgery Society. Además, se realizó una búsqueda de literatura gris en el motor de búsqueda Google, a fin de poder identificar GPC y ETS de relevancia que pudiesen haber sido omitidas por la estrategia de búsqueda o que no hayan sido publicadas en las bases de datos consideradas. Se hizo una búsqueda adicional en la página web del Registro administrado por la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos (https://clinicaltrials.gov/) e International Clinical Trial Registry Platform (ICTRP) (https://apps.who.int/trialsearch/), para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados para, de este modo, disminuir el riesgo de sesgo de publicación. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estudios primarios (tipo ensayos clínicos aleatorizados). RESULTADOS: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del drenaje torácico de silicona acanalado en espiral, en comparación con el drenaje torácico convencional, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y/o torácica que requieren drenaje torácico postoperatorio. A continuación, se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S6, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad. CONCLUSIONES: El presente dictamen preliminar tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia sobre la eficacia y seguridad del drenaje torácico de silicona acanalado en espiral, en comparación con el drenaje torácico convencional, en pacientes sometidos a cirugía cardiaca y/o torácica que requieren drenaje torácico postoperatorio. Los desenlaces de interés fueron el volumen de sangre evacuado por día, la restauración de la presión negativa intratorácica, el nivel de dolor, el tiempo hasta el retiro del drenaje, la mortalidad y los eventos adversos. La evidencia de una único ECA que evaluó los drenajes torácicos de silicona acanalados en espiral en comparación con los drenajes torácicos convencionales después de la cirugía torácica es exploratoria y no permite realizar conclusiones sobre la eficacia y seguridad comparativa de ambos dispositivos considerando el alto riesgo de sesgo detectado, que podría influenciar significativamente en los resultados del estudio. Además, la evidencia de un estudio observacional alerta sobre la ocurrencia de eventos adversos asociados con la insuficiencia en la evacuación del aire, así como también de casos de rupturas de drenajes durante las maniobras de extracción. Así, se concluye que con la evidencia disponible al momento no es posible afirmar que exista un beneficio neto asociado con el uso de los drenajes torácicos de silicona acanalados en espiral. Además, los resultados de los estudios incluidos en la presente evaluación advierten sobre la posible ocurrencia de eventos adversos de relevancia clínica para el paciente, asociados con el uso del dispositivo de interés, lo que genera incertidumbre respecto a la seguridad del dispositivo. De este modo, se requieren ECA bien diseñados y con adecuado tamaño de muestra que permitan determinar de manera rigurosa si existen diferencias clínicamente importantes entre el uso de drenajes de silicona acanalados en espiral y el uso de drenajes convencionales después de la cirugía cardiaca y/o torácica. Por lo expuesto, el IETSI no aprueba la incorporación del drenaje torácico de silicona acanalado en espiral al catálogo de bienes de EsSalud.

Eficacia y seguridad de óxido nítrico en pacientes pediátricos con hipertensión pulmonar severa para uso perioperatorio de cirugía cardiovascular / Efficacy and safety of nitric oxide in pediatric patients with severe pulmonary hypertension for perioperative use of cardiovascular surgery

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de óxido nítrico inhalado, para el tratamiento de pacientes con hipertensión pulmonar severa en estadio perioperatorio y postoperatorio de cirugía cardiovascular. La hipertensión pulmonar (HP) es una enfermedad con un pobre pronóstico en la población pediátrica con una incidencia de 3 a 20 casos por millón de niños por año según datos internacionales. No se cuenta con datos peruanos sobre su incidencia o prevalencia. En muchos casos pediátricos, existe una anomalía congénita cardiovascular de fondo que conlleva a presentar HP. Durante el periodo perioperatorio (antes, durante y después de la cirugía) para la reparación quirúrgica de estas anomalías cardiovasculares existe el riesgo de presentar una crisis hipertensiva pulmonar que según algunos estudios tiene un riesgo de mortalidad de aproximadamente de 20 por ciento. La HP se caracteriza por presentar una elevada presión a nivel de los vasos pulmonares que conlleva a cambios estructurales que obstruyen y dificultan que la sangre bombeada del corazón -específicamente desde el ventrículo derecho-a los pulmones llegue en su totalidad. Esto a su vez desencadena en una falla cardiaca derecha que repercute luego en una falla cardiaca izquierda para finalmente presentarse una falla cardiaca terminal que en la mayoría de casos solo podrá ser resuelta con un trasplante de corazón. No existe un consenso universal sobre la definición de severidad de la HP. Sin embargo, en muchos casos se evalúa tal severidad de acuerdo a una adaptación de la clasificación de falla cardiaca según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Utilizando esta herramienta, se dice que a mayor severidad de HP el paciente presenta mayores signos y síntomas de falla cardiaca y mayor limitación para realizar actividades cotidianas. El manejo convencional de la HP incluye el uso de oxígeno, diuréticos, agentes inotrópicos como la digoxina para el manejo de falla cardiaca derecha, el uso de sedantes, relajantes musculares y el uso de anticoagulantes como warfarina en casos muy específicos. METODOLOGÍA: Para responder la pregunta PICO de investigación (Tabla 6) se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática abierta en las bases de datos MEDLINE vía PubMed, Cochrane Database (ambas estrategias de búsqueda en el Material Suplementario) y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías sanitarias en las páginas web de: Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC),Institute for Clinical and Economic Review (ICER), Agency for Health Research and Quality (AHRQ), Guidelines International Network (G-I-N), New Zeland Guidelines Group (NZGG), Red de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas (RedETSA), y Base Regional de Informes de Evaluaciones de Tecnologías en Salud de las Américas (BRISA). Por último, se revisaron las sociedades especializadas en hipertensión pulmonar como la American College of Cardiology Foundation (ACCF), la American Heart Association (AHA), la European Respiratory Society (ERS) y la American Thoracic Society (ATS). RESULTADOS: Se describe la evidencia disponible de acuerdo al tipo de publicación encontrada. CONCLUSIONES: El presente dictamen tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia científica disponible hasta marzo del 2020 en relación a la eficacia y seguridad del uso de óxido nítrico inhalado en paciente menor de 14 años con hipertensión pulmonar severa durante el periodo perioperatorio de una cirugía cardiovascular. La hipertensión pulmonar es una enfermedad a nivel de los vasos pulmonares de pobre pronóstico. Esta enfermedad puede presentarse como una complicación durante el periodo perioperatorio una crisis aguda de hipertensión pulmonar que de no ser tratada conlleva a un alto riesgo de mortalidad (20 %) y al probable uso de una tecnología invasiva, riesgosa y costosa como el ECMO. El óxido nítrico administrado por vía inhalatoria a una dosis máxima diaria de 20 ppm produce la activación de la guanilato ciclasa que produce una reacción en cadena para finalmente relajar los músculos de los vasos pulmonares (vasodilatación) y disminuir de esta manera la hipertensión pulmonar. La evidencia proveniente de dos GPC y un ECA sugiere, de manera conjunta, que el uso de iNO durante el periodo perioperatorio de una cirugía cardiovascular puede ser de beneficio clínico para el paciente tanto para disminuir el riesgo como para tratar la crisis hipertensiva pulmonar, una complicación severa y de alta mortalidad de la hipertensión pulmonar. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de óxido nítrico inhalatorio por vía endotraqueal para el manejo de los pacientes menores de 14 años que presentan hipertensión pulmonar severa durante el periodo postoperatorio de una cirugía cardiovascular, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación y está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Elective cardiovascular care in the era of the COVID-19 pandemic: managing tragic choices.

The COVID-19 pandemic has led to significant morbidity and mortality globally. As health systems grapple with caring for patients affected with COVID-19, cardiovascular procedures that are deemed 'elective' have been postponed. Guidelines concerning which cardiac procedures should be performed during the pandemic vary by specialty and geography in the USA. We propose a clinical heuristic to guide individual physicians and governing bodies in their decision making regarding which cardiac procedures should be performed during the COVID-19 pandemic using the behavioural economics concept of heuristics and ecological rationality.

Increased cardiovascular death rates in a COVID-19 low prevalence area.

The province of L'Aquila (Central Italy) was marginally affected by COVID-19 pandemic, but changes in health care seeking behaviors were noticed. The authors retrospectively analyzed de-identified data concerning all-cause and cardiovascular hospitalizations, cardiovascular acute phase treatments, and in-hospital cardiovascular deaths in the province of L'Aquila from January 1 to March 31, in 2020 and 2019. Incidence rate ratios (IRR) comparing 2020 and 2019 for admissions/procedures were calculated through Poisson regression. All-cause and cardiovascular mortality in the examined time windows was also assessed. Less all-cause (IRR 0.85, P < .001) and cardiovascular (IRR 0.73, P < .001) hospitalizations occurred in 2020 than in 2019. Less daily cardiovascular procedures were also performed (IRR: 0.74, P = .009). A disproportionate decrease in the number of procedures was observed in relation to cardiovascular hospitalizations in 2020 (-5.5%, P = .001). Unlike all-cause mortality, more in-hospital cardiovascular deaths occurred in March 2020 compared with March 2019 (+6.8%, P = .048).

Novel quantitative and objective structured assessment of technical skill for slip knotting.

OBJECTIVE: Currently, no quantitative and objective method has been established for evaluating competencies in basic surgical techniques. The aim of this study was to develop a structured assessment tool for slip knotting and verify how well current board certification system discriminates the level of basic surgical skill. METHODS: We examined 171 cardiovascular surgical fellows using a novel assessment method for slip knotting that was developed by the committee of the Under-Forty of the Japanese Society of Cardiovascular Surgery. We compared the scores and examinees' surgical experience for validation. We analyzed the relationship between board certification and the scores. RESULTS: The scores differentiated the general surgical board-certified surgeons from those without certification. Surgical experiences such as training years and number of operated cases and scores were correlated. Among the board-certified surgeons, the group with daily off-the-job training, or simulator-based skill training had a significantly higher mean score (67.4 ± 3.0 vs 55.4 ± 3.1, p = 0.008) and lower rate of poor scorers (7.1% vs 38.5%, p = 0.004). A multivariate analysis revealed that board certification did not predict high scores. Daily off-the-job training was the only independent predictor of high scores (odds ratio: 2.41, 95% confidence interval: 0.01-1.20, p = 0.014). CONCLUSIONS: This novel quantitative and objective assessment tool for technical skill in slip knotting was found to be valid to examine the skill for slip knotting. In this study, current board certification discriminated the level of basic surgical skill. However, it could not distinguish extremely low scorers perfectly. Some board-certified surgeons showed poor technical competency, especially those without off-the-job training.

Poor management of hypertension is an important precipitating factor for the development of acute aortic dissection.

Hypertension is considered a key risk factor for acute aortic dissection (AAD). However, there is limited evidence demonstrating if hypertension management affects AAD development. The objective of this study was to investigate the role of hypertension management in AAD development in a Chinese population. A total of 825 AAD patients and 3300 age- and sex-matched controls were included. The authors analyzed data on demographics, chronic comorbidities, and hypertension management of all participants. Multiple logistic regression analysis was used to estimate the adjusted odds ratios (AOR) and 95% confidence intervals (95% CI) for the relationship between chronic comorbidities, as well as the management of hypertension and AAD risk. After adjusting for other related factors, multivariate logistic regression identified hypertension, chronic kidney disease, Marfan syndrome, history of cardiovascular surgery, and history of smoking as risk factors for AAD. Among the identified risk factors, hypertension was an important and controllable risk factor for AAD development. Thus, the authors further evaluated how hypertension management affects AAD development. A total of 848 controls and 585 AAD patients with hypertension were enrolled in this part of the study. Hypertensive patients with AAD had a longer history, higher stage, poorer medication compliance, and poor control rates of blood pressure, among which poor medication compliance (Irregular vs Regular P < 0.001; Never treated vs Regular P < 0.001) and uncontrolled hypertension (P < 0.001) significantly increased the risk of AAD development. In conclusion, uncontrolled hypertension and poor medication compliance are important precipitating and controllable factors for AAD development.

A functional assessment of the circle of Willis before aortic arch surgery using transcranial Doppler.

BACKGROUND: Antegrade selective cerebral perfusion (ASCP) with systemic moderate hypothermia is routinely used as brain protection during aortic arch surgery. Whether ASCP should be delivered unilaterally (u-ASCP) or bilaterally (bi-ASCP) remains controversial. METHODS: We routinely studied the functional anatomy of the circle of Willis (CoW in all patients scheduled for arch surgery using transcranial color-coded Doppler over a decade. On the basis of these data, we classified observed functional variants as being "safe," "moderately safe," or "unsafe" for u-ASCP. RESULTS: From January 2005 to June 2015, 1119 patients underwent aortic arch surgery in our institution. Of these, 636 patients had elective surgery performed with ASCP. Preoperative full functional assessment of the CoW was possible in 61% of patients. A functionally complete CoW was found in only 27%. Of all variants, 72% were classified as being safe for u-ASCP, whereas 18% were moderately safe for u-ASCP, and 10% unsafe. Unsafe variants for bi-ASCP were observed in 0.5% of patients. CONCLUSIONS: The risk of ischemic brain damage due to malperfusion is estimated to be substantially higher during right u-ASCP than during bi-ASCP. Bi-ASCP is therefore highly preferable over u-ASCP if the function of the CoW is unknown. We propose a tailored approach using this full functional assessment preoperatively by applying u-ASCP via the right subclavian artery when considered safely possible, and bi-ASCP when considered a necessity to prevent cerebral malperfusion, and thus thereby try to reduce the embolic stroke risk of ostial instrumentation in bi-ASCP.