Exame de dosagem de anticorpo anti-receptor de acetilcolina para diagnóstico da Miastenia Gravis / Examination of anti-receptor antibody dosage acetylcholine for the diagnosis of Myasthenia Gravis

INTRODUÇÃO: A MG é uma doença autoimune da junção neuromuscular que se apresenta com fraqueza muscular localizada ou generalizada. Na maioria dos casos, a doença é causada por anticorpos contra receptores de acetilcolina (anti-AChR), que estão presentes em cerca de 85% e 50% dos pacientes com as formas generalizadas e ocular, respectivamente. O diagnóstico de MG é definido de acordo com manifestações clínicas, além de provas sorológicas ou eletroneuromiográficas, que apresentam sensibilidade e especificidade variadas de acordo com a apresentação da doença. A estimulação nervosa repetitiva é o estudo eletroneuromiográfico complementar atualmente disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) para diagnóstico de MG. TECNOLOGIA: Dosagem de anticorpo anti-receptor de acetilcolina. PERGUNTA: o exame diagnóstico de dosagem de anticorpos anti-acetilcolina pode ser uma alternativa à eletroneuromiografia (estimulação nervosa repetitiva ­ ENR) para o diagnóstico da MG? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Uma revisão sistemática (RS) e dois estudos clínicos prospectivos de avaliação de métodos diagnósticos de MG foram incluídos. A RS incluiu sete estudos de avaliação de anticorpos anti-AChR e sete estudos de avaliação da ENR. As estimativas de acurácia do anti-AChR na RS foram agrupadas de acordo com o delineamento dos estudos, evidenciando sensibilidade de 44% a 66% na MG ocular e de 90% a 96% na MG generalizada, sem variação na especificidade (98% a 99% em ambas as apresentações). Os estudos da ENR foram muitos heterogêneos e evidenciaram sensibilidade entre 11% a 39% no diagnóstico da MG ocular, e entre 32% a 98% na MG generalizada, com especificidade elevada em ambos os casos (94% a 97%). Os estudos individuais evidenciaram sensibilidade de 73% a 74% para MG generalizada e de 38% a 70% para MG ocular para o anti-AChR, e sensibilidade de 80% a 83% para MG generalizada e de 45% a 62% para MG ocular. As avaliações do risco de viés dos estudos incluídos demonstraram alto risco de viés para a RS e baixo risco para a maioria dos domínios avaliados nos estudos de coorte. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: A estimativa de custo global anual do exame anti-AChR no cenário base foi de aproximadamente 155 mil reais, com impacto cumulativo em 5 anos de 788 mil reais. Considerando que uma parcela dos indivíduos necessitará submeter-se adicionalmente ao exame eletroneuromiográfico, o que implicaria em aproximadamente 15 mil reais a mais por ano, o custo total do diagnóstico da doença foi de cerca de 170 mil reais a mais por ano, e de cerca de 867 mil reais ao final do quinto ano de incorporação. Na análise de sensibilidade, foram observados valores de custo total de 165 mil reais no cenário mais otimista e acima de 2 milhões de reais no cenário mais pessimista, para o diagnóstico de MG no período de 5 anos. A variável de maior impacto nos resultados foi a população inicial, seguida do custo do exame anti-AChR. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A dosagem de anticorpos anti-AChR é um exame confirmatório essencial para diagnóstico de MG. De maneira geral, os estudos evidenciam sensibilidade superior à ENR, tanto no diagnóstico da forma ocular quanto generalizada da doença, com elevada especificidade. Os estudos de ENR foram heterogêneos e evidenciaram diferentes níveis de acurácia de acordo com o número e localização dos estímulos avaliados, o que não ocorre no cenário da dosagem de anticorpos. As avaliações do risco de viés dos estudos incluídos demonstraram alto risco de viés para a RS e baixo risco para a maioria dos domínios avaliados nos estudos de coorte. Não foram identificadas recomendações de diagnóstico de MG em agências de ATS, mas diretrizes internacionais recomendam o exame como etapa inicial no diagnóstico da doença. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR: A Conitec, em sua 93ª reunião ordinária, realizada no dia 08 de dezembro de 2020, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em consulta pública com recomendação preliminar favorável à incorporação do exame de dosagem de anticorpos anti-acetilcolina para diagnóstico da Miastenia Gravis no Sistema Único de Saúde. Considerouse, entre outros fatores, que, o exame de avaliação de anticorpos anti-AChR possui uma maior sensibilidade diagnóstica em comparação ao exame eletroneuromiográfico, além disso eletroneuromiografia é um exame demorado e requer um treinamento específico para sua realização. Consequentemente, o tratamento precoce da miastenia gravis poderia ser comprometido. CONSULTA PÚBLICA: A consulta pública nº 68 ficou vigente entre os dias 05/01/2021 e 25/01/2021. Foram recebidas nove contribuições, sendo cinco pelo formulário para contribuições técnico-científicas e quatro pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião. Estas foram provenientes de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. A maioria das contribuições (77,8%) concordou com a recomendação preliminar da Conitec. Uma contribuição foi neutra (nem concorda e nem discorda) e uma contribuição discordou da recomendação preliminar da Conitec, no entanto, ambas estas contribuições não apresentaram justificativa. As contribuições abordaram, principalmente, os pontos positivos da incorporação da dosagem de anticorpos anti-AChR para o diagnóstico de MG. Não foram solicitadas alterações no texto ou apresentadas referências ou anexos. Houve apenas um argumento sobre a possibilidade de inclusão de anti MUSK para melhoria do atendimento dos demais casos negativos do anticorpo anti-receptor de acetilcolina. Porém, como não houve uma demanda ou pergunta de pesquisa priorizada no escopo, a tecnologia não foi avaliada formalmente pela Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL: Os membros da Conitec presentes na 95ª reunião ordinária, no dia 03 de março de 2021, consideraram que o procedimento possui um corpo de evidências que favorece o exame de dosagem de anticorpos antiacetilcolina para diagnóstico da Miastenia Gravis. Considerou-se a maior sensibilidade e facilidade deste exame comparado à eletroneuromiografia. Diante do exposto, o Plenário deliberou por unanimidade recomendar a incorporação do exame de dosagem de anticorpo anti-receptor de acetilcolina para diagnóstico de Miastenia Gravis. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 593/2021. DECISÃO: incorporar o exame de dosagem de anticorpo antirreceptor de acetilcolina para diagnóstico de Miastenia Gravis, do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme Portaria nº 11, publicada no Diário Oficial da União nº 74, seção 1, página 235, em 19 de abril de 2021.

Assessment of the number of free cysteines and isolation and identification of cystine-containing peptides from acetylcholine receptor.

The number of free cysteines in each polypeptide of acetylcholine receptor from the electric organ of Torpedo californica has been assessed by alkylating the native protein with N-ethylmaleimide and iodoacetamide during homogenization of the tissue and alkylating the polypeptides with N-ethylmaleimide as they were unfolded in solutions of dodecyl sulfate. The cysteines unavailable for alkylation could be accounted for as specific cystines, connecting positions in the amino acid sequences of the individual polypeptides. Unreduced, alkylated polypeptides of acetylcholine receptor were digested with thermolysin or trypsin. Cystine-containing peptides in the chromatograms of the digests were identified electrochemically by the use of a dual gold/mercury electrode. Three thermolytic peptides and three tryptic peptides have been isolated from these digests and shown to contain intact cystines that were originally present in the native protein. The majority of these peptides contained an intact, intramolecular cystine connecting two cysteines in locations homologous to cysteines 128 and 142 from the alpha polypeptide. Each of these cystines from each of the polypeptides of acetylcholine receptor was isolated in at least one peptide, respectively. Each of these cystine-containing peptides also contained glucosamine. It can be concluded that each asparagine in the sequence Asn-Cys-Thr/Ser, which occurs in the respective, homologous location in every polypeptide, is glycosylated even though a cystine sits between the asparagine and the threonine or serine. In addition, the existence of the cystine connecting the adjacent cysteines, alpha 192 and alpha 193, in the alpha subunit of acetylcholine receptor [Kao, P. N., & Karlin, A. (1986) J. Biol. Chem. 261, 8085-8088] has been confirmed.