Cost-effectiveness and prognostic model of hepatic arterial infusion chemotherapy for hepatocellular carcinoma with high tumor burden and/or Vp4 tumor thrombus compared with sorafenib: a post-hoc analysis of the FOHAIC-1 trial.

OBJECTIVES: The phase III FOHAIC-1 trial revealed that hepatic arterial infusion of chemotherapy (HAIC) improved overall survival compared to sorafenib in the high-risk hepatocellular carcinoma (HCC). This study therefore set out to evaluate the cost-effectiveness and establish a prognostic clinico-radiological score of HAIC. MATERIALS AND METHODS: A total of 409 patients with high-risk HCC who received HAIC between 2014 and 2020 were included. A Markov model was applied in the cost-effectiveness analysis using data from the FOHAIC-1 trial. In prognosis analysis, a clinico-radiological score was developed using a Cox-regression model and subsequently confirmed in the internal validation and test cohorts. The area under the curve from receiver operator characteristic analysis was used to assess the performance of the clinico-radiological score. RESULTS: HAIC resulted in an incremental cost-effectiveness ratio of $10190.41/quality-adjusted life years compared to sorafenib, which was lower than the willingness-to-pay threshold. Probabilistic sensitivity analysis predicted a ≥99.9% probability that the incremental cost-effectiveness ratio was below the willingness-to-pay. The Cox analysis identified five factors, namely extrahepatic metastasis (m), arterial enhancing type (a), tumor number (nu), albumin-bilirubin index (a), and involved lobe (l), which together comprise the clinico-radiological score (HAIC-manual). Patients were classified into three groups based on the number of factors present, with cutoffs at 2 and 4 factors. The stratified median overall survival for these groups were 21.6, 10.0, and 5.9 months, respectively ( P <0.001). These findings were verified through internal validation and test cohorts with a significance level of P ≤0.01. The time-dependent area under the curve from receiver operator characteristic for the ability of the HAIC-manual to predict survival in 1, 2, and 3 years were 0.71, 0.76, and 0.78, which significantly outperformed existing staging systems. CONCLUSION: HAIC is a promising and cost-effective strategy for patients with high-risk HCC. The clinico-radiological score may be a simple prognostic tool for predicting HAIC treatment.

Management of adverse events with tailored sorafenib dosing prolongs survival of hepatocellular carcinoma patients.

BACKGROUND & AIMS: Sorafenib is associated with multiple adverse events (AEs), potentially causing its permanent interruption. It is unknown how physicians' experience has impacted on the management of these AEs and consequently on clinical outcomes. We aimed to assess whether AE management changed over time and if these modifications impacted on treatment duration and overall survival (OS). METHODS: We analysed the prospectively collected data of 338 consecutive patients who started sorafenib between January 2008 and December 2017 in 3 tertiary care centres in Italy. Patients were divided according to the starting date: Group A (2008-2012; n = 154), and Group B (2013-2017, n = 184). Baseline and follow-up data were compared. In the OS analysis, patients who received second-line treatments were censored when starting the new therapy. RESULTS: Baseline characteristics, AEs, and radiological response were consistent across groups. Patients in Group B received a lower median daily dose (425 vs. 568 mg/day, p <0.001) due to more frequent dose modifications. However, treatment duration was longer (5.8 vs. 4.1 months, p = 0.021) with a trend toward a higher cumulative dose in Group B. Notably, the OS was also higher (12.0 vs. 11.0 months, p = 0.003) with a sharp increase in the 2-year survival rate (28.1 vs. 18.4%, p = 0.003) in Group B. Multivariate time-dependent Cox regression analysis confirmed later period of treatment (2013-2017) as an independent predictor of survival (HR 0.728; 95%CI 0.581-0.937; p = 0.013). Unconsidered confounders were unlikely to affect these results at the sensitivity analysis. CONCLUSIONS: Experience in the management of sorafenib-related AEs prolongs treatment duration and survival. This factor should be considered in the design of future randomised clinical trials including a sorafenib treatment arm, as an underestimate of sample size may derive. LAY SUMMARY: Sorafenib has been the standard frontline systemic treatment for hepatocellular carcinoma for over a decade. Its tolerability is limited by different adverse events, which might lead to its permanent discontinuation in a sizeable proportion of patients. After a careful analysis of potential confounders, we demonstrated that the physicians' experience in managing adverse events related to sorafenib has improved over time, with longer treatment periods and less permanent discontinuation for toxicities. More importantly, these improvements also translated into longer patient survival. Our results have relevant repercussions in clinical practice and in the design of future clinical trials.

Cost-effectiveness of sorafenib versus best supportive care in advanced hepatocellular carcinoma in Egypt.

BACKGROUND: In light of constrained budgets and the need to fund efficient treatment options, this study set out to assess the cost-effectiveness of sorafenib as a first-line treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) compared to best supportive care (BSC) from the military hospital perspective in Egypt. METHODS: A decision analytic Markov model simulated disease progression with clinical parameters and utility values derived from published data. Data on direct medical costs were collected from the local healthcare system or payer. Costs and effects were discounted at 3.5% annually and reported in USD using purchasing power parity adjustments. Deterministic and probabilistic sensitivity analyses were conducted. RESULTS: Mortality occurred less frequently in the sorafenib group (sorafenib group: 99.96%, BSC group: 99.99%). The total quality-adjusted life years (QALYs) of the sorafenib cohort were estimated to be 46.24 compared with 42.27 for the BSC cohort, which resulted in an incremental gain of 3.96 QALYs. The total costs for the sorafenib and BSC cohorts were USD 4,229,940 and USD 3,092,886, respectively (incremental cost = $1,137,054), resulting in an incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of USD 286,776 per QALY gained for the sorafenib cohort. One-way sensitivity analyses that addressed the uncertainty of the BSC estimates indicated that the progression-free survival for BSC and utility value of progression had the greatest effects on the results. CONCLUSION: This study concluded that sorafenib does offer increased survival and quality-of-life at an increased cost but at an ICER that exceeds the nationally accepted cost-effectiveness threshold. The findings support healthcare decision-making of the efficient allocation of healthcare system resources to improve the health of the Egyptian population. Whether sorafenib is cost-effective in specific sub-groups with additional risk factors needs to be addressed in future studies.

Eficacia y seguridad de regorafenib en pacientes con hepatocarcinoma avanzado, con progresión de enfermedad a sorafenib / Efficacy and safety of regorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma, with disease progression to sorafenib

INTRODUCCIÓN: Los aspectos generales del hepatocarcinoma (HC) se detallan a profundidad en los Dictámenes Preliminares de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 003-SDEPFYOTS-DETS-IETSI-2016, y N° 043-SDEPFYOTS-DETS-IETSI-2019. En breve, el HC es la principal forma de cáncer hepático primario a nivel mundial. En sus estadios avanzados, sólo sorafenib ha demostrado prolongar la sobrevida global (SG) de este grupo de pacientes, por lo que es el único tratamiento sistémico de primera línea aprobado para esta condición. El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con sorafenib como tratamiento sistémico de primera línea de los pacientes con HC avanzado. Luego de progresión a sorafenib, se ofrece la mejor terapia de soporte paliativo (MTSP). Así, los especialistas solicitaron la evaluación de uso de regorafenib, un inhibidor de la tirosina quinasa, bajo la hipótesis de que ofrecería beneficio adicional a la MTSP, en el tratamiento de los pacientes con HC avanzado que progresan a sorafenib. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Regorafenib Regorafenib: (BAY 73-4506) es un medicamento antitumoral oral que bloquea la angiogénesis y la proliferación celular tumoral. Es decir, regorafenib es un inhibidor de la tirosina quinasa del tipo multiquinasa, el cual tiene como mecanismo de acción el bloqueo de forma potente de múltiples proteinoquinasas tales como las quinasas implicadas en la angiogénesis tumoral (VEGFR 1-3, PDGFR-b), la oncogénesis (KIT, RET, RAF-1, BRAF), la metástasis ((VEGFR3, PDGFR, FGFR) y la inmunidad tumoral (CSF1R)(Ravi & Singal, 2014). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica con respecto a la eficacia y seguridad de regorafenib, comparado con la MTSP, para el tratamiento de pacientes con HC avanzado, con progresión a sorafenib. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, y DIGEMID en el Perú. Se realizó una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed, Cochrane Library, LILACS, en el metabuscador de medicina basada en evidencia TRIPDATABASE y en el sitio web www.clinicaltrials.gov. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Además, se realizó una búsqueda de las guías de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), American Cancer Society, European Society for Medical Oncology (ESMO), Association for Cancer Physicians, Association of European Cancer Leagues, Cancer Australia, Cancer Council Australia, Canadian Cancer Society y Health Canada. Por último, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que contengan estudios acerca de la tecnología evaluada, y así disminuir el sesgo de publicación. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de regorafenib como tratamiento de pacientes con HC avanzado, con progresión a sorafenib; comparado con la MTSP. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA, ECA fase III). CONCLUSIONES: Luego de que las tres ETS de la NICE, la CADTH, y la SMC indicaran que regorafenib, en comparación con la MTSP, no era costo-efectivo en sus respectivos sistemas sanitarios, los miembros de los paneles de la NICE y de la SMC lo aprobaron para la población de la PICO luego de acuerdos comerciales con la empresa que elabora regorafenib (Bayer) y luego de evaluarlo bajo el proceso de tratamiento para el final de la vida, lo que mejoró los análisis económicos. Los miembros del panel de la CADTH no aprobaron el uso de regorafenib para los pacientes de la pregunta PICO, sino hasta que la empresa mejore los análisis de costo-efectividad. Todas las GPC y la ETS basaron sus recomendaciones respecto a regorafenib en el ECA pivotal de fase III RESORCE, un estudio de doble ciego, multicéntrico, publicado por Bruix et al. (2017a), que fue incluido como evidencia directa para el presente dictamen. Dicha publicación mostró que, luego de una mediana de seguimiento de 7.0 meses, el uso de regorafenib, en comparación con el placebo, aumentó la SG en 2.8 meses, y redujo el riesgo relativo de muerte en un 15%, con resultados estadísticamente significativos, en una población que calza de manera exacta a la población de la pregunta PICO. Asimismo, se reportó una similar frecuencia de EA serios, EA de grado 4, EA fatales y descontinuación del tratamiento por EA entre los grupos de tratamiento. Lo que hace indicar que el uso de regorafenib tendría un perfil de seguridad tolerable en la población de la pregunta PICO. Si bien existen una serie de limitaciones en el análisis de los desenlaces eficacia del ECA RESORCE, tales como la posible pérdida del doble ciego al presentarse EA específicos para el grupo regorafenib, así como la introducción de riesgo de sesgo de desgaste al encontrarse un mayor número de potenciales pérdidas en el grupo regorafenib, respecto al grupo placebo. No obstante, se tienen algunas ventajas en dichos análisis, dado que en el ECA RESORCE se prohibió el uso de otros tratamientos antitumorales y el uso de terapias subsecuentes luego de progresión, lo que reduce el riesgo de contaminación de los datos de eficacia. Por otro lado, se mantuvo un análisis por intención de tratar, lo que conserva la aleatorización y reduce los riesgos de sesgos de selección y desgaste. Asimismo, es importante considerar que según Savovic et al., 2012, la pérdida del doble ciego sobreestima los desenlaces subjetivos o blandos, como la calidad de vida, pero no sobreestima los desenlaces duros u objetivos, como la mortalidad. En ese sentido, se tiene que los resultados de SG, un desenlace duro y objetivo, son extrapolables para la población de la pregunta PICO del presente dictamen. Siendo que dichas diferencias se mantuvieron luego de un año de seguimiento de la publicación de Bruix et al. (2017a), en donde se observó que el uso de regorafenib mantuvo las diferencias estadísticamente favorables de 2.8 meses en la SG, comparado con el uso de placebo. Además, dichos resultados resultaron similares a los beneficios obtenidos en el ECA SHARP con el uso de sorafenib, un inhibidor de la tirosina quinasa que, al ser comparado con placebo como primera línea de tratamiento de los pacientes con HC avanzado, mostró una ganancia de 2.8 meses de SG, y una reducción de la tasa de sobrevida al año del 12 %. Es de notar que los resultados de calidad de vida no mostraron diferencias clínicamente relevantes entre los grupos de tratamiento. Considerando que, según la evidencia empírica disponible a la fecha, los estudios que pierden el doble ciego sobreestiman los resultados de los desenlaces subjetivos, tales como la calidad de vida. En consecuencia, no se puede determinar algún beneficio respecto a la calidad de vida con regorafenib, respecto al placebo, en la población de la pregunta PICO. En consecuencia, se tiene un balance riesgo beneficio favorable para regorafenib, respecto a la MTSP, en la población de la pregunta PICO. Esto debido a que regorafenib ha mostrado ser superior a la alternativa terapéutica disponible en la institución para este tipo de pacientes (i. e. MTSP), en términos de una mejor SG, con un perfil de seguridad tolerable. Se desconoce si dichos beneficios ofrecidos con regorafenib son costo-efectivos para una institución de salud pública como es EsSalud. Debido a lo mencionado, se opta por aprobar su uso en la institución durante un año, y se recomienda realizar estudios económicos fármaco económicos para determinar si la aprobación de una tecnología de alto costo, como regorafenib, tendría un impacto en la sostenibilidad financiera de EsSalud. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI, aprueba el uso de regorafenib para el manejo de pacientes adultos con hepatocarcinoma avanzado con progresión a sorafenib, según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.

Eficacia y seguridad de nivolumab en pacientes con hepatocarcinoma avanzado, con progresión de enfermedad a sorafenib / Efficacy and safety of nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma, with disease progression to sorafenib

INTRODUCCIÓN: El hepatocarcinoma (HC) es la principal forma de cáncer hepático primario. Alrededor del 80 % de pacientes con HC son diagnosticados en una etapa tardía de la enfermedad, en la cual no es posible realizar un procedimiento de trasplante hepático o resección quirúrgica curativa (i. e. irresecable). Asimismo, los pacientes con HC localmente avanzado y metastásico presentan un pronóstico desfavorable, con tasas de sobrevida global (SG) a los cinco años del 10 % y 3 %, respectivamente. El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con sorafenib como tratamiento de primera línea para los pacientes con HC avanzado (i. e. localmente avanzado o metastásico) e irresecable. Luego de progresión a primera línea de tratamiento con sorafenib, se utiliza la mejor terapia de soporte paliativo (MTSP). En este contexto, se ha solicitado la evaluación del uso de nivolumab como una alternativa a la MTSP, bajo la hipótesis que podría proporcionar un beneficio adicional en el tratamiento de los pacientes con HC avanzado e irresecable, con progresión a primera línea de tratamiento con sorafenib. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS: Nivolumab: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano de tipo Inmunoglobulina G4 (IgG4) que se une al PD-1 y bloquea su interacción con los ligandos PD-L1 y el PD-L2. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T, los cuáles están envueltos en el control de la respuesta inmunitaria contra las células tumorales. El acoplamiento del PD-1 con sus ligandos produce la inhibición de la proliferación de los linfocitos T y reduce la secreción de citoquinas. Así, las células tumorales y otras células en el microambiente tumoral son capaces de producir los ligandos PD-L1 y PD-L2, y, en consecuencia, tienen la capacidad de inhibir la respuesta inmune antitumoral. Nivolumab, al bloquear el receptor PD-1, potencia la respuesta antitumoral de los linfocitos T(Shrimali et al. 2015). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica con respecto a la eficacia y seguridad de nivolumab, comparado con la mejor terapia de soporte paliativo, para el tratamiento de pacientes con HC avanzado e irresecable, con progresión a primera línea de tratamiento con sorafenib. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como FDA, EMA, y DIGEMID en el Perú. Se realizó una búsqueda sistemática en las principales bases de datos, tales como MEDLINE vía PubMed, Cochrane Library, LILACs, en el metabuscador de medicina basada en evidencia TRIPDATABASE y en el sitio web www.clinicaltrials.gov. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica: National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health - pan-Canadian Oncology Drug Review (pCORD - CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el Ministerio de Salud del Perú (MINSA). Además, se realizó una búsqueda de las guías de las principales sociedades o instituciones especializadas en cáncer, tales como el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas del Perú, la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), la American Society of Clinical Oncology (ASCO), American Cancer Society, European Society for Medical Oncology (ESMO), Association for Cancer Physicians, Association of European Cancer Leagues, Cancer Australia, Cancer Council Australia, Canadian Cancer Society y Health Canada. Por último, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados aún en la página web www.clinicaltrials.gov que contengan estudios acerca de la tecnología evaluada, y así disminuir el sesgo de publicación. RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de nivolumab como tratamiento de pacientes con HC avanzado e irresecable, con progresión de enfermedad a primera línea de tratamiento con sorafenib; comparado con la mejor terapia de soporte paliativo. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad (GPC, ETS, RS, MA, ECA fase III y ensayos clínicos de fase II). CONCLUSIONES: Las GPC de la NCCN, ESMO y EASL recomiendan tanto a nivolumab como a la MTSP, como tratamientos en la población de la pregunta PICO. La ETS de pCORD no aprobó el uso de nivolumab para los pacientes de la pregunta PICO, luego que el análisis económico mostrara que nivolumab no era una intervención costo-efectiva, en comparación con la MTSP. Todas las GPC y la ETS basaron sus recomendaciones respecto a nivolumab en el ensayo clínico de fase I/II CheckMate 040, el cual es un estudio de fase I/II de un solo brazo, que fue incluido como evidencia indirecta para el presente dictamen. Los resultados de la fase II del ensayo CheckMate 040 mostraron una tasa de SG a los seis y nueve meses de 83 % y 74 %, respectivamente, y una mediana de SLP de cuatro meses. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en las escalas de calidad de vida entre el inicio y luego de 25 semanas de tratamiento con nivolumab. Asimismo, se reportó una ocurrencia de EA de grado 3 y 4 en el 19 % de los pacientes y de descontinuación del tratamiento a causa de EA en el 11 %; no se reportaron las tasas de EA totales ni serios. Así, el ensayo CheckMate 040 no permitió determinar la eficacia y seguridad comparativa de nivolumab en comparación con la MTSP, dado que el estudio no tuvo grupo de comparación en la población de la pregunta PICO. Además, cabe resaltar que nivolumab es un medicamento que aún se encuentra en fases tempranas de investigación, por lo que los resultados mostrados en el ensayo CheckMate 040 son preliminares, y deben ser corroborados en ECA de fase III. Un ECA previo (ECA RESORCE) permitió conocer que los pacientes de la pregunta PICO que reciben la MTSP presentan una mediana de SG de 7.8 meses. Además, una comparación indirecta de los EA del ensayo CheckMate 040 con los del ECA RESORCE sugirió que nivolumab presentaría un peor perfil de seguridad, en el caso hipotético de tener como comparador a la MTSP. En consecuencia, existe una incertidumbre respecto al balance riesgo beneficio de nivolumab en comparación con la MTSP en la población de la pregunta PICO. Esto debido a que nivolumab no ha demostrado ser superior a la alternativa terapéutica disponible en la institución para este tipo de pacientes (i. e. MTSP), en términos de una mejor SG, calidad de vida, y/o perfil de seguridad. Asimismo, una comparación indirecta con los resultados del ECA RESORCE sugiere que nivolumab presentaría un peor perfil de seguridad, en el caso hipotético de tener como comparador a la MTSP. En ese sentido, con la evidencia disponible no es posible sostener que el uso de nivolumab se traducirá en un beneficio neto para en estos pacientes, lo que lleva a que no sea posible a este momento esperar un perfil de costo de oportunidad favorable para EsSalud si se prioriza la financiación de nivolumab en esta condición clínica frente al uso de la MTSP. De hecho, se debe tener en cuenta que EsSalud ofrece la MTSP para la población de interés de la pregunta PICO, la cual es recomendada en las GPC de organizaciones reconocidas a nivel internacional. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI no aprueba el uso de nivolumab para el manejo de los pacientes con HC avanzado, irresecable, con progresión a primera línea de tratamiento con sorafenib.

Important Group Differences on the Functional Assessment of Cancer Therapy-Kidney Symptom Index Disease-Related Symptoms in Patients with Metastatic Renal Cell Carcinoma.

BACKGROUND: The Functional Assessment of Cancer Therapy-Kidney Symptom Index Disease-Related Symptoms (FKSI-DRS) is important to gauge clinical benefit in metastatic renal cell carcinoma (mRCC). OBJECTIVES: To estimate important difference (ID) in FKSI-DRS scores that is considered to be meaningful when comparing treatment effect between groups, using mRCC trial data. METHODS: Data were derived from two pivotal phase III mRCC trials comparing sunitinib versus interferon alfa (N = 750) in first-line mRCC, and axitinib versus sorafenib (N = 723) in second-line mRCC. The change from baseline in FKSI-DRS score was examined as a function of a set of anchors using the repeated-measures model. Several anchors were evaluated: FKSI item "I am bothered by side effects of treatment," EuroQol five-dimensional questionnaire utility score, and adverse events. RESULTS: When the "I am bothered by side effects of treatment" score was used as an anchor, the ID ranged between 1.2 and 1.3 points. When change in the EuroQol five-dimensional questionnaire utility score was used as an anchor, the FKSI-DRS ID ranged between 0.62 and 0.63 points. Selecting the adverse events that corresponded to a maximum worsening in the FKSI-DRS score in either trial, the ID ranged between 0.62 and 0.74 points. CONCLUSIONS: Among patients undergoing treatment for mRCC, between-group differences in FKSI-DRS scores as low as 1 point might be meaningful.

Sorafenib versus Transarterial chemoembolization for advanced-stage hepatocellular carcinoma: a cost-effectiveness analysis.

BACKGROUND: Sorafenib and transarterial chemoembolization (TACE) might both provide survival benefit for advanced hepatocellular carcinoma (HCC). Adopting either as a first-line therapy carries major cost and resource implications. We aimed to estimate the cost-effectiveness of sorafenib and TACE in advanced HCC. METHODS: A Markov model was constructed in a hypothetical cohort of patients aged 60 years with advanced HCC and Child-Pugh A/B cirrhosis over a 2-year time frame. Three strategies (full or dose-adjusted sorafenib and TACE) were compared in two cost settings: China and the USA. Transition probabilities, utility and costs were extracted from systematic review of 27 articles. Sensitivity analysis and Monte Carlo analysis were conducted. RESULTS: Full and dose-adjusted sorafenib respectively produced 0.435 and 0.482 quality-adjusted life years (QALYs) while TACE produced 0.375 QALYs. The incremental cost-effectiveness ratio (ICER) of full-dose sorafenib versus TACE was $101,028.83/QALY in China whereas full-dose sorafenib is a dominant strategy (ICER of -$1,014,507.20/ QALY) compared with TACE in the USA. Compared to full-dose sorafenib, dose-adjusted sorafenib was the dominant strategy with the negative ICERs in both China (-$132,238.94/QALY) and the USA (-$230,058.09/QALY). However, dose-adjusted sorafenib is not available currently, so full-dose sorafenib should be compared with TACE. As the acceptability curves shown, full-dose sorafenib was the optimal strategy at the accepted thresholds of WTP in these two countries. Specifically, full-dose sorafenib was the cost-effective treatment compared with TACE if a WTP was set above $21,670 in the USA, whereas in China, TACE could be more favorable than full-dose sorafenib if a WTP was set below $10,473. CONCLUSIONS: Dose-adjusted sorafenib may be cost-effective compared to full-dose sorafenib or TACE for advanced HCC patients. However, when confining the comparisons between full-dose sorafenib and TACE, full-dose sorafenib was cost-effective for these patients, under the accepted thresholds of WTP.