Parecer tecnico científico ticagrelor em sindrome coronariana aguda / Ticagrelor scientific technical opinion on acute coronary syndrome

RESUMO

INTRODUÇÃO: Ticagrelor faz parte da classe química denominada ciclopentiltriazolopirimidina, antagonista seletivo de ação direta e de ligação reversível ao receptor P2Y12 que impede a agregação e ativação plaquetária, reduzindo eventos cardiovasculares como morte, infarto e AVC. Tem metabolização hepática, e não é necessário ajuste para pacientes com insuficiência renal. Possui interação com cetoconazol, digoxina e rifampicina. Na síndrome coronariana aguda (SCA), encontra-se bem estabelecido o emprego de dupla antiagregação plaquetária com ácido acetil salicílico e um inibidor do receptor P2Y12, sobretudo no primeiro ano que segue o evento cardiovascular. Nesse cenário, emerge como alternativa terapêutica o medicamento Ticagrelor (Brilique; AstraZeneca), um antagonista oral do receptor P2Y12 de adenosina difosfato, promovendo de forma reversível e concentração-dependente a inibição da agregação plaquetária (IAP) e da trombogênese. A dose preconizada de início da terapia é de 180mg, apresentando rápido efeito, evidenciado por uma IAP de 41% em trinta minutos de administração do medicamento, com um efeito IAP máximo de 89% após duas a quatro horas da dose inicial. Recomenda-se a manutenção com dose de 90mg duas vezes ao dia por um período de doze meses a partir do evento agudo, exceto diante de indicações clínicas de descontinuação da terapia. A absorção do medicamento é rápido, apresentando uma mediana de tempo máximo de 1.5 horas. A formação de seu principal metabólito circulante, e também ativo, ocorre com uma mediana de tempo máximo de 2.5 horas. A biodisponibilidade média absoluta de Ticagrelor é de aproximadamente 36% (25.4% a 64%). Não há relato de interação significativa clinicamente com a administração de dieta. O medicamento e seu metabólito ativo são transportados, predominantemente, através de proteínas plasmáticas. Sua metabolização ocorre, em especial, pela enzima CYP3A. Sua excreção também ocorre principalmente através do fígado, sendo eliminado através da secreção biliar com um tempo de meia vida média de 6.9 horas (4.5-12.8 horas) para o ticagrelor e de 8.6 horas (6.5-12.8 horas) para o metabólito ativo. Ticagrelor apresenta contraindicação naqueles com hipersensibilidade ao medicamento, sangramento patológico ativo, com antecedente de hemorragia intracraniana, ou insuficiência hepática grave. Deve ser administrado com cautela diante de uso concomitante de medicamentos que possam aumentar o risco de sangramento, anticoagulantes orais ou fibrinolíticos dentro de 24 horas da dose de ticagrelor. Não houve reversão do efeito antiplaquetário através da transfusão de plaquetas, mas terapia antifibrinolítica ou fator VIIa recombinante podem auxiliar na hemostasia, sendo o uso de ticagrelor retomado após a causa de sangramento ser identificada e controlada. Recomenda-se que os pacientes que forem submetidos a procedimento cirúrgico eletivo suspendam o uso de ticagrelor cinco dias antes da cirurgia. Devido à limitação de dados clínicos do seu emprego em pacientes portadores de bradiarrimias, recomenda-se precaução nesses casos. EVIDÊNCIAS Efetividade O estudo Pegasus não foi incluído pois compara Ticagrelor como placebo1. Apesar de existirem vários estudos (159) sobre ticagrelor só há um ensaio clínico randomizado, conhecido pelo acrônimo PLATO envolvendo desfechos clínicos relevantes e tendo como comparador o clopidrogrel. Todas as agências de avaliação de tecnologia em saúde utilizaram este estudo como base de sua avaliação. A preferência pelos ensaios clínicos randomizados é justificada por serem a melhor evidência para estimar o efeito relativo entre as tecnologias avaliada e o comparador. O estudo PLATO é um ensaio clínico duplo-cego com duplo-placebo que compara ticagrelor com clopidogrel em pacientes com SCA - com ou sem supra de ST - com até 24 horas de início. A analise da qualidade do estudo será apresentada utilizando a ferramenta de risco de viés da Cochrane. CUSTO Para cálculo dos custos associados ao tratamento foi realizada uma consulta ao sistema comprasNET observando a última aquisição feita pelo INC. Desta forma, o ticagrelor tem um custo por comprimido de R$ 2,95 (pregão 00053/2015) e o clopidogrel com custo de R$ 0,62 (pregão 00044/2016). O custo anual coma a dose de ataque do tratamento foi de R$ 2.160,88 e R$ 228,94 para ticagrelor e clopidogrel respectivamente. Baseado nas informações do banco público do SIH com o valor médio da AIH para IAM e AVC são respectivamente R$ 3.610,85 e R$ 1.293,29, porém estes não serão colocados no modelos por estarmos na perspectiva do hospital e não do SUS. O cálculo da razão de custo-efetividade incremental resulta em R$ 139.099,68 por vida salva, muito superior ao valor de 1 PIB per capita (R$ 28.876,004), isto significa que o ticagrelor pode ser mais efetivo que o clopidogrel porém não é custo-efetivo em relação ao mesmo. Para ser custo-efetivo o valor do comprimido de Ticagrelor deveria custar R$ 0,86. A análise de sensibilidade, com 100.000 simulações, mostrou um variação do ICER de R$ 77.270,00 até R$ 1.934.000,00.