Saúde auditiva nas Coordenadorias Regionais de Saúde do estado do Rio Grande do Sul: regulação de acesso, desafios e perspectivas / Hearing health care in the Regional Health Coordinating Bodies in Rio Grande do Sul: access regulation, challenges, and perspectives

RESUMO Objetivo compreender a dinâmica da regulação de acesso, os desafios e as perspectivas da atuação das Coordenadorias Regionais de Saúde do Rio Grande do Sul (CRS/RS) em saúde auditiva. Métodos estudo exploratório, transversal, de natureza censitária e análise descritiva. Envolveu os responsáveis pela regulação dos procedimentos de saúde auditiva nas CRS/RS, entrevistados quanto à formação profissional, identificação dos procedimentos disponíveis e respectiva oferta, sistemática da regulação de acesso e outras ações em saúde auditiva. Resultados participaram 15 profissionais, todas mulheres, de 16 das 18 CRS/RS existentes, entre 30 e 47 anos de idade: 13 fonoaudiólogas e duas fisioterapeutas, graduadas entre 1997 e 2012; 13 possuíam pós-graduação. Sobre a regulação nas CRS/RS, 13 utilizavam o Sistema Nacional de Regulação e três a realizavam manualmente; 12 utilizavam o protocolo disponibilizado pela Secretaria Estadual de Saúde/RS; dez CRS/RS regulavam procedimentos de Triagem Auditiva Neonatal e 16, de avaliação e diagnóstico, bem como de reabilitação. Verificou-se demanda reprimida para todos os procedimentos (maior para reabilitação auditiva) em 12 CRS/RS. Todas as CRS/RS realizavam uma ou mais ações promotoras da saúde auditiva, como vigilância, apoio matricial e atividades de educação em saúde. Conclusão a regulação de acesso em saúde auditiva é realizada de forma qualificada na maioria das CRS/RS. A oferta de procedimentos é insuficiente, sobretudo em reabilitação auditiva, que implica exclusiva atuação fonoaudiológica por meio de tecnologias leves e leve-duras.

ABSTRACT Purpose To understand the dynamics of access regulation, the challenges, and perspectives of the performance of the Regional Health Coordinating Bodies of Rio Grande do Sul (RHCB/RS) in hearing health care. Methods This is an exploratory, cross-sectional, census study and the analysis is descriptive. It involved those responsible for the regulation of hearing health care procedures in RHCB/RS, interviewed about professional training, identification of available procedures and their respective offer, access regulation systematics, and other actions in hearing health care. Results 15 professionals participated, all were women, from 16 of the 18 existing RHCB/RS, aged between 30 and 47; 13 speech-language pathologists and audiologists and two physiotherapists, who graduated between 1997 and 2012; and 13 had post -graduate degrees. Regarding regulation in RHCB/RS, 13 used the National Regulation System and three performed it manually; 12 used the protocol provided by the State Health Department/RS; ten RHCB/RS regulated procedures for Neonatal Hearing Screening and 16 for assessment and diagnosis, as well as auditory rehabilitation. There is a repressed demand for all procedures (greater for auditory rehabilitation) in 12 RHCB/RS. All RHCB/RS performed one or more actions to promote hearing health care such as surveillance, matrix support, and health education. Conclusion The access regulation in hearing health care is performed in a qualified way in most RHCB/RS; the offer of procedures is insufficient, especially in auditory rehabilitation, which includes exclusive speech-language pathologists and audiologists' performance through soft and soft-hard technologies.

Regionalização em saúde em Minas Gerais: uma análise da percepção dos representantes de Comissões Intergestores Regionais / Health Regionalization in Minas Gerais: An Analysis of the Perception of Representatives of Regional Inter-managerial Commissions

Resumo Este estudo tem como objetivo analisar a percepção de representantes de Comissões Intergestores Regionais (CIRs) sobre o processo de regionalização em saúde no Estado de Minas Gerais. Foram realizadas entrevistas com representantes de dez regiões de saúde do estado. Os dados, analisados por meio do software IRAMUTEQ, geraram um dendograma com dois eixos temáticos. O primeiro eixo, denominado "O papel das CIRs e dos principais atores no processo de governança regional", subdividiu-se nas classes 4, 3 e 2, que abordaram, respectivamente, o protagonismo dos apoiadores do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS) nas CIRs; a CIR como espaço de pactuação das ações regionais; atores envolvidos na governança da região de saúde. O segundo, denominado "Organização da assistência nas redes de atenção", subdividiu-se nas classes 5, 1 e 6, que descreveram, respectivamente, vazios assistenciais nas regiões de saúde; fragilidades e potencialidades do processo de regionalização; dificuldades de provisão de serviços de média e alta complexidade. A regionalização em saúde em Minas Gerais, apesar de estratégias bem-sucedidas, apresenta grandes desafios. O financiamento insuficiente do SUS, em um cenário de disputas políticas, e fragmentação de recursos prejudica a provisão da atenção nas regiões de saúde. Trata-se, portanto, de um processo em construção.

Abstract This study aims to analyze the perception of representatives of Regional Inter-managerial Commissions on the process of health regionalization in the State of Minas Gerais. Interviews were conducted with representatives of 10 state health regions. The data, analyzed through IRAMUTEQ software, generated a dendogram with two thematic axes. The first axis, called "The role of CIR and key actors in the regional governance process", was subdivided into classes 4, 3 and 2, which addressed, respectively, the role of the Council of Municipal Health Secretaries supporters in the Commissions; the Commissions as a space for agreement on regional actions; the actors involved in the governance of the health region. The second, called "Organization of assistance in the care networks" was subdivided into classes 5, 1 and 6, which described, respectively, care gaps in the health regions; weaknesses and potentialities of the regionalization process; difficulties in providing medium and high complexity services. Health regionalization in Minas Gerais, despite successful strategies, brings great challenges. Insufficient financing of the SUS in a scenario of political disputes and resource fragmentation undermines the provision of care in health regions. It is a process still under construction.

The integration challenge in Canadian regionalization / O desafio da integração na regionalização: o caso do Canadá / El reto de la integración en la regionalización canadiense

In the 1990s, regionalization was introduced in Canada through administrative delegation in order to achieve a number of reform objectives, but among the most important was to improve the integration of services across diverse health sectors. Despite the failure of regionalization in fulfilling its promise of integration, regionalization still provides a foundation for achieving system-wide integration. For this to occur, however, regional and provincial health authorities need to be given the effective accountability for primary care. Given that primary healthcare physicians provide the majority of primary care in Canada, the funding for primary care physicians should be returned from provincial ministries of health to regional (or provincial) authorities in order to allow them the opportunity to become responsible for coordinating health services for their patient populations across the continuum of care, and to contract providers with the necessary incentives and penalties.

Na década de 1990, a regionalização foi introduzida no Canadá através da delegação administrativa, a fim de realizar uma série de objetivos de reforma, entre os quais o mais importante era a melhoria dos serviços entre os diversos setores da saúde. Embora a regionalização tenha deixado de cumprir plenamente a promessa da integração, ainda serve como base para alcançar uma integração sistêmica. Para tanto, as autoridades sanitárias regionais e provincianas devem assumir a responsabilidade efetiva pela atenção primária. Uma vez que os médicos de atenção primária prestam a maioria dos cuidados primários no Canadá, o financiamento deles deve ser devolvido pelas secretarias de saúde das províncias para as autoridades regionais (ou provincianas) para que assumam a responsabilidade pela coordenação dos serviços de saúde para suas populações de pacientes em toda a rede de cuidados, além de realizar contratos com prestadores, com os incentivos e penalidades que se façam necessários.

En los años 1990, se introdujo la regionalización en Canadá mediante la cesión de competencias administrativas; el fin de la misma era un número de objetivos de reforma, pero entre los más importantes estaba mejorar la integración de los servicios de salud a través de diversos sectores. A pesar del fracaso de la regionalización para llevar a cabo su promesa de integración, consiguió proporcionar las bases para alcanzar la integración en todo el sistema. No obstante, para que esto ocurra las autoridades regionales y provinciales necesitan un sistema eficaz de rendición de cuentas en el ámbito de la atención primaria. Debido a que los médicos se encargan de la mayor parte de la atención primaria en Canadá, la financiación para la misma se debería transferir desde los ministerios de salud provinciales hacia las autoridades regionales (o provinciales), con el fin de permitirles la oportunidad de convertirse en responsables de coordinar los servicios de salud para su población de pacientes, a través del continuum del cuidado, así como para contratar a proveedores con los necesarios incentivos y sanciones.

As Regiões de Saúde no Brasil segundo internações: método para apoio na regionalização de saúde / Health Regions in Brazil based on hospital admissions: a method to support health regionalization / Las Regiones de Salud en Brasil según internamientos: método para el apoyo de la regionalización en salud

Este estudo aborda as regionalizações da saúde em várias escalas espaciais com base no fluxo de pacientes. Para isso, foram analisados dados por meio do relacionamento das informações de origem e destino das interações realizadas em nível municipal no Brasil em 2016. A análise tem como base a teoria dos grafos e utiliza um algoritmo de modularidade que busca agrupar municípios em comunidades que detêm grande número de conexões entre si. O algoritmo otimiza o número de entradas e saídas, levando em consideração o fluxo de pacientes. Os resultados são apresentados considerando diferentes estruturas espaciais político-administrativas. Levando-se em conta o fluxo de pacientes sem restrições espaciais foram constituídas 29 comunidades no país, 64 comunidades quando respeitados os limites das grandes regiões e 164 considerando os deslocamentos apenas dentro dos estados. Os resultados demonstram a importância de regiões historicamente constituídas, desconsiderando limites administrativos, para a efetivação do acesso a serviços de saúde. Também revelam a aderência aos limites administrativos em muitas Unidades da Federação, demonstrando a importância dessa escala espacial no contexto do acesso às internações. A metodologia usada traz contribuições relevantes para o planejamento regional em saúde.

This study addressed health regionalization on various spatial scales based on patient flow. The article analyzed data through data linkage on the origin and destination of admissions at the municipal level in Brazil in 2016. The analysis is based on graph theory and uses a modularity algorithm that seeks to group municipalities in communities with a large number of interlinks. The algorithm optimizes the number of hospital admissions and discharges, taking patient flow into account. The results are shown, considering different political and administrative spatial structures. Considering patient flow without spatial restrictions, 29 communities were created in the country, compared to 64 communities when the boundaries of the major geographic regions were respected, and 164 when considering only patient flows within the respective states. The results show the importance of historically constituted regions, ignoring formal administrative boundaries, in order to implement access to health services. They also reveal adherence to administrative boundaries in many states of Brazil, demonstrating this spatial scale's importance in the context of access to hospital admissions. The methodology makes relevant contributions to regional health planning.

Este estudio aborda las regionalizaciones en salud dentro de varias escalas espaciales, basadas en el flujo de pacientes. Para tal fin, se analizaron datos a través de la relación existente entre la información de origen y destino, procedente de interacciones realizadas a nivel municipal en Brasil durante 2016. El análisis está basado en la teoría de los grafos y utiliza un algoritmo de modularidad que busca agrupar municipios en comunidades que cuentan con un gran número de conexiones entre sí. El algoritmo optimiza el número de entradas y salidas, teniendo en consideración el flujo de pacientes. Los resultados se presentan considerando las diferentes estructuras espaciales político-administrativas. Considerando el flujo de pacientes sin restricciones espaciales, se constituyeron 29 comunidades en el país, 64 comunidades respetando los límites de las grandes regiones, y 164 considerando desplazamientos sólo dentro de los estados. Los resultados demuestran la importancia de las regiones históricamente constituidas, desconsiderando límites administrativos, para hacer efectivo el acceso a servicios de salud. También revelan la adherencia a los límites administrativos en muchas Unidades Federales, demostrando la importancia de esta escala espacial en el contexto del acceso a los internamientos. La metodología utilizada aporta contribuciones relevantes para la planificación regional en salud.

Redes regionalizadas e garantia de atenção especializada em saúde: a experiência do Ceará, Brasil / Regionalized networks and guarantee of specialized health care: the experience of Ceará, Brazil

Resumo O artigo analisa políticas e instrumentos de gestão voltados à organização regional da atenção especializada no Ceará. Foi desenvolvido estudo de caso em uma região de saúde, com realização de 18 entrevistas com dirigentes e profissionais de saúde municipais e regionais e visita a serviços. Diversos fatores possibilitaram avanços na organização da atenção especializada: protagonismo da Secretaria Estadual da Saúde na coordenação regional de ações e serviços, proporcionando infraestrutura, financiamento com redistribuição de recursos e apoio técnico aos municípios; implantação de Policlínica e Centro de Especialidades Odontológicas regionais via Consórcio Público de Saúde; e apoio logístico de sistema de transporte. A institucionalidade do Conselho de Secretários Municipais de Saúde e o funcionamento participativo da Comissão Intergestores Regional propiciaram espaço favorável à governança regional. Permanecem desafios à integração da rede, qualificação da regulação assistencial e oferta de retaguarda hospitalar na região. Os resultados reforçam a importância do fortalecimento de arranjos públicos e universais para provisão de atenção integral à saúde, capazes de reduzir iniquidades.

Abstract This paper analyzes policies and management tools aimed at the regional organization of specialized care in Ceará. A case study was developed in a health region based on 18 interviews with regional and municipal managers and health professionals and visits to services. Several factors enabled advances in the organization of specialized care: the preponderant role of the State Health Secretariat in the regional health coordination of actions and services, providing infrastructure, financing with redistribution of resources and technical support to municipalities; implantation of regional Polyclinic and Specialized Dental Care Centers through the Public Health Consortium; and logistics support of transport system. The institutional framework of Municipal Health Secretaries Council and the participatory functioning of the Regional Interagency Committee provided adequate space for the regional governance. Challenges remain for the integration of the network, qualification of care regulation, and provision of hospital care in the region. The results reinforce the importance of public and universal arrangements for the provision of comprehensive health care that can reduce inequities.

Distribución de espacios verdes y actividades públicas gratuitas para realizar actividad física en la ciudad de Buenos Aires / Distribution of green spaces and public activities free for physical activity in the city of Buenos Aires

El sedentarismo está aumentando en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA). Es importante estudiar el ambiente construido que promueve la realización de actividad física (AF). Nuestro objetivo fue analizar la distribución del espacio verde (EV) apto para realizar AF, así como la oferta estatal de actividades deportivas gratuitas en la ciudad. Se realizó un estudio ecológico analizando y mapeando datos según fuentes e informes oficiales de CABA para 2015. Hicimos un análisis por número absoluto, superficie, densidad poblacional y valor promedio del metro cuadrado construido por comuna. Además, realizamos un análisis cualitativo según imágenes satelitales de la ciudad. La mediana de espacio verde apto para AF era de 2,6 m2/habitante (rango intercuartílico de 1,0 a 4,6). La menor cantidad estuvo en las comunas céntricas, más densamente pobladas, así como en la mayoría de las de menor valor del terreno (una de estas tenía buena cantidad de EV, pero con un ambiente construido que podría limitar la realización de AF). En cambio, en cuanto a las actividades deportivas gratuitas, a menor valor del terreno había mayor oferta. Estos resultados deben analizarse junto con condiciones ambientales y de seguridad para la planificación integral de la ciudad. (AU)

Sedentary lifestyle is increasing in Buenos Aires City (CABA). It is important to study the built environment that promotes physical activity (PA). Our objective was to analyze the distribution of the green spaces or urban open spaces (GS) suitable for PA, as well as the state offer of free sports activities in the city. We did an ecological study, analyzing and mapping data according to sources and official reports of CABA for 2015. We performed analyses by absolute number, area, population density and average value of the built squared meter for each district (comuna). In addition, we did a qualitative analysis according to satellite images of the city. The median of green space suitable for PA was 2.6 m2 / inhabitant (interquartile range 1.0 to 4.6). The smallest amount was in the central districts, more densely populated, as well as in most of the lower landvalue ones (one of these had a good amount of GS, but with a built environment that could limit the practice of PA). In contrast, regarding free sports activities, the lower the value of the land, the greater the state offer. These results must be analyzed along with environmental and safety conditions for an integral planning of the city. (AU)

Enfrentando desigualdades na saúde: impasses e dilemas do processo de regionalização no Brasil / Enfrentándose a las desigualdades en salud: impasses y dilemas del proceso de regionalización en Brasil / Confronting health inequalities: impasses and dilemmas in the regionalization process in Brazil

Resumo: Este trabalho busca retratar o renovado papel das políticas regionais frente aos processos de reconfigurações territoriais na fase recente da globalização - predominantemente neoliberal. Objetiva, ainda, identificar alguns dos impasses que tais transformações - em suas múltiplas escalas e dimensões - trazem para o fortalecimento das políticas públicas voltadas para o enfrentamento das desigualdades em saúde no Brasil. Para alcançar essa discussão, o artigo traz, inicialmente, uma breve resenha dos traços característicos das reconfigurações territoriais atuais em um mundo em constante transformação, porém, orientado pela política neoliberal em suas múltiplas dimensões. Em seguida, discute as alterações nas formas de gestão local, ocorridas em países desenvolvidos. Mais à frente, o texto aponta mudanças territoriais no Brasil em anos recentes e, logo após, o debate se volta à agenda de reforma da regionalização da saúde e aos ciclos políticos de organização do Sistema Único de Saúde (SUS). Por fim, são sistematizados alguns dos impasses da política de regionalização, com base em pesquisas recentes que tiveram como unidade de análise regiões de saúde brasileiras em diferentes macrorregiões do território nacional. Das questões encontradas, também fortalecidas pela literatura dedicada ao tema, observou-se que o par região e redes não teve seu fortalecimento amadurecido durante o processo de regionalização no Brasil. Continuar avançando em uma agenda de reformas - de modo a acionar a potência da diversidade do território e a coordenação diretiva da política nacional estratégica - deve ser tarefa da política pública de regionalização da saúde no Brasil.

Resumen: Este trabajo busca retratar el renovado papel de las políticas regionales frente a los procesos de reconfiguraciones territoriales en fase reciente de globalización -predominantemente neoliberal. Tiene como meta, además, identificar algunos de los impasses que tales transformaciones -en sus múltiples escalas y dimensiones- conllevan para el fortalecimiento de las políticas públicas, dirigidas a la lucha contra las desigualdades en salud en Brasil. Para llegar a esta problemática, el artículo plantea, inicialmente, una breve reseña con los trazos característicos de las reconfiguraciones territoriales actuales en un mundo en constante transformación, no obstante, orientado por la política neoliberal en sus múltiples dimensiones. En seguida, discute las alteraciones en las formas de gestión local, que se han producido en países desarrollados. Más adelante, el texto apunta cambios territoriales en Brasil en años recientes y, después, el debate se dirige hacia la agenda de reforma de la regionalización de la salud y a los ciclos políticos de organización del Sistema Único de Salud (SUS). Por fin, se sistematizan algunos de los impasses de la política de regionalización, en base a investigaciones recientes que tuvieron como unidad de análisis regiones de salud brasileñas, en diferentes macrorregiones del territorio nacional. Entre las cuestiones halladas, también reforzadas por la literatura dedicada al tema, se observó que el tándem región y redes no llegó a madurar en su fortalecimiento durante el proceso de regionalización en Brasil. Continuar avanzando en una agenda de reformas -de forma que se active la fuerza de la diversidad del territorio y la coordinación a nivel directivo de la política nacional estratégica- deben ser tareas de la política pública de regionalización de la salud en Brasil.

Abstract: The article aims to describe the renewed role of regional policies in territorial reconfigurations in the recent and predominantly neoliberal phase of globalization. It further aims to identify some of the impasses that such transformations produce with their multiple scales and dimensions for strengthening public policies focused on confronting health inequalities in Brazil. The article's discussion begins with a brief review of the characteristics of current territorial reconfigurations in a world in constant transformation, but oriented by neoliberal policy in its multiple dimensions. The article then discusses the changes in local management formats in developed countries. The authors go on to analyze territorial changes in Brazil in recent years, after which the debate addresses the reform agenda in health regionalization and the political cycles in the organization of the Brazilian Unified National Health System (SUS). Finally, the article systematizes some of the impasses in regionalization policy, based on recent studies in which the unit of analysis was Brazilian health regions in the country's different major geographic regions. The issues identified in the article, also emphasized in the specialized literature, show that the region/networks dyad has not been fully strengthened during the regionalization process in Brazil. A key task for the public policy of regionalization of health in Brazil should be to continue to push forward with the reform agenda in order to mobilize the territory's diversity and the directive coordination of strategic national policy.

Avaliação de desempenho da regionalização da vigilância em saúde em seis Regiões de Saúde brasileiras / Evaluation of the performance of regionalization of health surveillance in six Brazilian Health Regions / Evaluación de desempeño de la regionalización de la vigilancia en salud en seis Regiones de Salud brasileñas

O objetivo deste estudo foi avaliar o desempenho da regionalização da vigilância em saúde em seis Regiões de Saúde com diferentes níveis de desenvolvimento no Brasil. Adotou-se uma abordagem quantitativa transversal e os dados foram coletados utilizando-se um questionário estruturado, elaborado com base nas três dimensões da pesquisa (Política, Estrutura e Organização), aplicado a 31 atores-chave da vigilância em saúde das Regiões de Saúde e dos municípios selecionados. Utilizou-se, como tendência central, o escore médio, e para cada dimensão e atributo foram construídos índices sintéticos. Atribuíram-se três pontos de corte para avaliação do desempenho: valores iguais ou abaixo de 4,99 foram considerados insatisfatórios; entre 5,00 e 6,99, intermediários; e iguais ou acima de 7,00, satisfatórios. O estudo evidenciou que o desempenho da regionalização da vigilância em saúde foi considerado satisfatório apenas em uma região, intermediário em quatro e insatisfatório também em uma. Entre as três dimensões, os melhores desempenhos foram da Política e da Organização, e o mais frágil, da Estrutura. Conclui-se que, em geral, quanto maior o nível de desenvolvimento socioeconômico e da oferta de serviços, melhor o desempenho da regionalização da vigilância em saúde. A avaliação apresentada retrata a complexidade de contextos de diferentes regiões brasileiras, o que contribui para o entendimento da dinâmica da regionalização da vigilância em saúde no país.

This study aimed to assess the performance of health surveillance regionalization with different levels of development in Brazil. A cross-sectional quantitative approach was used with data collected through a structured questionnaire, prepared on the basis of three study dimensions (Policy, Structure, and Organization), applied to 31 key actors in health surveillance in the selected Health Regions and municipalities. The measure of central tendency was mean score, and synthetic indices were obtained for each dimension and attribute. Three cutoff points were assigned to assess performance: values less than or equal to 4.99 were considered unsatisfactory; from 5.00 to 6.99, intermediate; and greater than or equal to 7.00, satisfactory. The study found that regionalization performance in health surveillance was only satisfactory in one region, intermediate in four, and unsatisfactory in one. Among the three dimensions, Policy and Organization showed the best performance and Structure showed the worst. In conclusion, in general, the higher the level of socioeconomic development and services supply, the better the performance in regionalization of health surveillance. The evaluation portrays the complexity of contexts in different regions of Brazil, thus contributing to understanding the dynamics of health surveillance regionalization in Brazil.

El objetivo de este estudio fue evaluar el desempeño de la regionalización de la vigilancia en salud en seis Regiones de Salud con diferentes niveles de desarrollo en Brasil. Se adoptó un abordaje cuantitativo transversal y los datos se recogieron utilizando un cuestionario estructurado, elaborado en base a tres dimensiones de investigación (Política, Estructura y Organización), aplicado a 31 actores-clave de la vigilancia en salud en las Regiones de Salud y en los municipios seleccionados. Se utilizó, como tendencia central, las puntuaciones promedio, y para cada dimensión y atributo se construyeron índices sintéticos. Se atribuyeron tres puntos de corte para la evaluación del desempeño: valores iguales o por debajo de 4,99, se consideraron insatisfactorios; entre 5,00 y 6,99, intermedios; e iguales o por encima de 7,00, satisfactorios. El estudio evidenció que el desempeño de la regionalización de la vigilancia en salud se consideró satisfactorio solamente en una región, intermedio en cuatro e insatisfactorio también en una. Entre las tres dimensiones, los mejores desempeños fueron los de Política y Organización, y el más frágil, el de Estructura. Se concluye que, en general, cuanto mayor sea el nivel de desarrollo socioeconómico y de oferta de servicios, mejor es el desempeño de la regionalización de la vigilancia en salud. La evaluación presentada retrata la complejidad de contextos de las diferentes regiones brasileñas, lo que contribuye a la comprensión de la dinámica de regionalización de la vigilancia en salud en el país.

Arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde: diversidade de prestadores e desigualdade espacial na provisão de serviços / Modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud: diversidad de prestadores y desigualdad espacial en la provisión de servicios / Regional governance arrangements of the Brazilian Unified National Health System: provider diversity and spacial inequality in service provision

O estudo analisa os arranjos regionais de governança do Sistema Único de Saúde (SUS), segundo esfera jurídica dos prestadores e distribuição espacial da produção de serviços de média e alta complexidade no Brasil. Tais arranjos expressam o modo como a reforma do Estado e do sistema de saúde promoveram a redistribuição de funções entre entes governamentais e privados no território. Realizou-se estudo exploratório com base em dados secundários de abrangência nacional, do biênio 2015-2016. Por meio da análise de agrupamentos baseada na composição dos percentuais da produção dos principais prestadores, foram classificadas 438 regiões de saúde. Na assistência de média complexidade, predominou o prestador público municipal (ambulatorial) e o prestador privado filantrópico (hospitalar). Na alta complexidade, predominou o prestador filantrópico e lucrativo (ambulatorial e hospitalar). A produção de média complexidade foi registrada em todas as regiões de saúde, porém, em 12 estados, mais da metade dela está concentrada em apenas uma região de saúde. A produção de alta complexidade é concentrada nas regiões das capitais estaduais. Os arranjos de governança podem ser mais ou menos diversos e desiguais, se considerados os diferentes segmentos e níveis de concentração regional da produção de média e alta complexidade. O estudo sugere que a convergência entre descentralização e mercantilização favoreceu o reescalonamento da função de prestação de serviços, com ampliação da escala de atuação de prestadores privados e fortalecimento dos municípios polos. As características dos arranjos de governança desafiam a regionalização do SUS orientada pelas necessidades coletivas das populações.

El estudio analiza las modalidades regionales de gestión en el Sistema Único de Salud (SUS), según la categoría jurídica de los prestadores y la distribución espacial para la provisión de servicios de media y alta complejidad en Brasil. Tales modalidades expresan el modo mediante el cual la reforma del Estado y del sistema de salud promovieron la redistribución de funciones entre entes gubernamentales y privados en el territorio nacional. Se realizó un estudio exploratorio, basado en datos secundarios de alcance nacional, durante el bienio 2015-2016. Mediante un análisis de agrupamientos, basado en la composición de porcentajes relacionados con la provisión de servicios de los principales prestadores, se clasificaron 438 regiones de salud. En la asistencia de media complejidad, predominó el prestador público municipal (ambulatorio) y el prestador privado filantrópico (hospitalario). En la alta complejidad, predominó el prestador filantrópico y lucrativo (ambulatorio y hospitalario). La provisión de media complejidad se registró en todas las regiones de salud, sin embargo, en 12 estados, más de la mitad de la misma está concentrada en sólo una región de salud. La producción de alta complejidad está concentrada en las regiones de las capitales de los estados. Las modalidades de gestión pueden ser más o menos diversas y desiguales, si se consideran los diferentes segmentos y niveles de concentración regional en la provisión de servicios de media y alta complejidad. El estudio sugiere que la convergencia entre descentralización y mercantilización favoreció el reescalonamiento de la función de prestación de servicios, con una ampliación de la escala de actuación de prestadores privados y el fortalecimiento de los municipios más importantes. Las características de las modalidades de gestión desafían la regionalización del SUS, orientada por las necesidades colectivas de las poblaciones.

The study analyzes regional Brazilian Unified National Health System (SUS, in Portuguese) governance arrangements according to providers' legal sphere and the spacial provision of middle and high-complexity services. These arrangements express the way in which State and health system reforms promoted the redistribution of functions between governmental and private entities in the territory. We carried out an exploratory study based on national-scope secondary data from 2015-2016. Using cluster analysis based on the composition of the provision percentages of the main providers, we classified 438 health regions. In middle-complexity health care, municipal public providers (outpatient) and private philanthropic providers (hospital) predominate. In high complexity provision, philanthropic and for-profit providers (outpatient and hospital) predominate. Middle-complexity provision was recorded in all health regions. However, in 12 states, more than half of the provision is concentrated in only one health region. High-complexity provision is concentrated in state capital regions. Governance arrangements may be more or less diverse and unequal, if different segments and regional concentration levels of middle and high-complexity provision are considered. The study suggests that the convergence between decentralization and mercantilization favored re-scaling of service provision, with increase in the scale of participation of private providers and strengthening of reference municipalities. Governance arrangement characteristics challenge SUS regionalization guided by the collective needs of the population.

Graduação em saúde: oferta e estratégias para o fortalecimento da regionalização do Sistema Único de Saúde / Undergraduate studies in health: supply and institutional strategies in the context of the Brazilian Unified National Health System regionalization / Grado en salud: oferta y estrategias institucionales contextualizadas respecto a la regionalización del Sistema Único de Salud brasileño

Resumo: Este artigo objetiva descrever o panorama de distribuição territorial da oferta de formação em saúde, bem como identificar as estratégias para o fortalecimento da regionalização adotadas pelas instituições de ensino que ofertam cursos de saúde e as mudanças verificadas no entorno regional em função dessas instituições. Trata-se de estudo descritivo-exploratório, do tipo estudo de casos múltiplos, desenvolvido em âmbito nacional no período de dezembro de 2015 a setembro de 2016. Foram analisados dados secundários de oferta de formação em saúde e foram entrevistados 68 gestores de ensino de cursos de graduação em saúde, cujos depoimentos foram submetidos a análise de conteúdo. Percebe-se um aumento de equipamentos para formação em saúde em regiões e municípios de menor porte, não obstante a concentração em locais com maior desenvolvimento socioeconômico. Políticas de acesso ao ensino superior de estudantes vêm sendo empreendidas, na perspectiva de promover a provisão e fixação profissional do entorno onde se localizam os cursos da saúde. Constata-se que a presença da universidade promove desenvolvimento regional e tem potencial para o fortalecimento da regionalização da saúde.

Abstract: This article aims to provide an overview of the territorial distribution of health training supply and to identify the strategies for strengthening regionalization adopted by teaching institutions that offer health courses and the changes in the regional surroundings as a function of these institutions. This is a descriptive-exploratory multiple-case study conducted at the national level in Brazil from December 2015 to September 2016. The study analyzed secondary data on health training supply and interviewed 68 administrators of undergraduate health courses, whose commentary was submitted to content analysis. There was an increase in health training institutions in smaller regions and municipalities (counties), although such institutions were still concentrated mainly in more socioeconomically developed regions. Policies have been implemented for access and enrollment in higher education from the perspective of promoting provision and professional retention in the region where the health course is located. The university's presence promotes regional development and has the potential to strengthen health regionalization.

Resumen: El objetivo de este artículo es describir el panorama de la distribución territorial, en cuanto a la oferta de formación en salud, e identificar estrategias para el fortalecimiento de la regionalización, adoptadas por las instituciones de enseñanza que ofrecen cursos de salud, además de analizar los cambios verificados en el entorno regional, en función de estas instituciones. Se trata de un estudio descriptivo-exploratorio, de casos múltiples, desarrollado en el ámbito nacional de Brasil durante el período de diciembre de 2015 a septiembre de 2016. Se analizaron datos secundarios de oferta de formación en salud, y se entrevistaron a 68 gestores de enseñanza de cursos de grado en salud, cuyas declaraciones fueron sometidas a análisis de contenido. Se percibe un aumento de equipamientos para la formación en salud en regiones y municipios de menor porte, pese a la concentración en lugares con mayor desarrollo socioeconómico. Se están emprendiendo políticas de acceso e ingreso en la enseñanza superior de estudiantes, desde la perspectiva de promover la provisión y emplazamiento del profesional en el entorno donde se localizan los cursos de salud. Se constata que la presencia de la universidad promueve el desarrollo regional y tiene potencial para el fortalecimiento de la regionalización de la salud.

O papel da mídia na construção da agenda governamental para o SUS no Rio de Janeiro / The role played by mass media in constructing the governmental agenda on SUS in Rio de Janeiro / El papel de los medios de comunicación de masas en la construcción de la agenda del gobierno de Rio de Janeiro para el SUS

O objetivo deste artigo é analisar o papel da mídia na formulação da agenda governamental de saúde no estado do Rio de Janeiro. Foram coletadas notícias publicadas sobre o tema nos três jornais de maior circulação nesse estado entre 2003 e 2011. Reuniram-se 3.305 notícias, posteriormente agrupadas em oito categorias. A análise dos dados mostra que a mídia foi o principal ator do processo de mudança do modelo de gestão das unidades de saúde, ao enquadrar o tema de forma a favorecer uma visão negativa da prestação de serviços feita diretamente pela administração pública. Isso permitiu a formação de uma opinião pública favorável ao projeto de implantação de organizações sociais apresentado pelo governador Sérgio Cabral e seu secretário de Saúde, Sérgio Côrtes.(AU)

The purpose of this article is to analyze the role of mass media in creating health governmental agenda in the state of Rio de Janeiro. We collected news published on the subject in the three most circulated newspapers in that state from 2003 till 2011. We gathered 3.305 news and subsequently we grouped them into eight categories. The analysis of data shows that the media was the main actor in the process of changing the management model of the health units by framing the theme so that to favour a negative view on the provision of services directly by the public administration. This allowed the formation of a public opinion favorable to the project of implantation of OS - organizações sociais (social organizations, a specific kind of private association) presented by the governor Sérgio Cabral and his secretary of health, Sérgio Côrtes.

El objetivo de este artículo es analizar el papel de los medios de comunicación de masas en la formulación de la agenda gubernamental de salud en estado de Río de Janeiro. Se recogieron noticias publicadas sobre el tema en los tres periódicos de mayor circulación en aquel estado entre 2003 y 2011. Se reunieron 3.305 noticias, posteriormente agrupadas en ocho categorías. El análisis de los datos muestra que los medios de comunicación de masas fueron el actor principal del proceso de cambio del modelo de gestión de las unidades de salud al encuadrar el tema favoreciendo una visión negativa de la prestación de servicios directamente por la administración pública. Esto permitió la formación de una opinión pública favorable al proyecto de implantación de OS ­ organizações sociais (organizaciones sociales, un tipo específico de asociación privada) presentado por el gobernador Sérgio Cabral y su secretario de salud, Sérgio Côrtes.

Atención especializada en regiones de salud: desafíos para garantizar el cuidado integral en Brasil / Specialized care in health regions: challenges to ensure comprehensive health care in Brazil

RESUMEN Objetivos Analizar aspectos de la provisión de asistencia especializada en el contexto de incipiente integración regional y barreras para la oferta de atención integral en salud. Materiales y Métodos Estudios de caso en tres municipios sedes de regiones de salud del estado de Bahía, Brasil, con realización de 31 entrevistas semiestructuradas con gestores de salud, encuestas a 201 médicos y enfermeros de EqSF y 1 590 usuarios. Resultados Hubo convergencia en cuanto a la escasez de retaguardia terapéutica, considerando las limitaciones que sufre el planeamiento local por el bajo financia-miento público y las dificultades para atraer especialistas. Un porcentaje expresivo de usuarios busca servicios especializados directamente en el sector privado. Conclusiones La oferta de atención integral en salud enfrenta, además del desafío de fortalecer la APS en sus atributos esenciales, escasez de oferta en especialidades, fragmentación entre diferentes puntos de la red y desarticulación comunicacional entre niveles del sistema de salud.(AU)

ABSTRACT Objective To analyze aspects of specialized health care provision in the context of incipient regional integration, as well as barriers to offering comprehensive health care. Materials and Methods Case studies in tree municipal seats of health regions in the state of Bahia, Brazil. 31 semi-structured interviews were conducted with health managers and surveys were applied to 201 physicians and nurses of family health care teams and 1 590 users. Results The participants agreed on the lack of the specialized health care, considering limitations in regional planning due to low public funding and difficulties to attract specialized physicians. A significant percentage of users seek specialized health care directly in private services. Conclusions The provision of comprehensive health care faces not only the challenge of strengthening the essential characteristics of primary health care (PHC), but also the lack of specialists, the fragmentation between different points of the network and communicational disarticulation between levels of the health system.(AU)

Integração regional em cidades gêmeas do Paraná, Brasil, no âmbito da saúde / Regional integration of healthcare services in twin cities, Paraná State, Brazil / Integración regional en ciudades gemelas del Paraná, Brasil, dentro del ámbito de la salud

Resumo: Pesquisa de campo que objetivou identificar a integração em quatro cidades gêmeas do Paraná, Brasil, os determinantes no deslocamento de estrangeiros nas fronteiras e os entraves existentes para a sua efetivação. Os dados foram coletados por meio de entrevistas em profundidade com informantes-chave, utilizou-se a análise de conteúdo do tipo temática para o tratamento dos mesmos. Os resultados mostram que as assimetrias de estrutura, recursos, oferta e qualidade da rede de atenção à saúde são determinantes para as circulações transfronteiriças; as experiências de integração se limitam basicamente a ações emergenciais de vigilância em saúde; constituição de grupos de trabalho com pouca resolutividade, dependentes de iniciativas pessoais, não institucionalizadas; o subfinanciamento público é fator de restrição do acesso aos serviços de saúde. Destaca-se o protagonismo do gestor municipal nas regiões de fronteira e a necessidade de seu reconhecimento como ator político internacional.

Abstract: This field research aimed to identify healthcare integration among four twin cities in Paraná State, Brazil, the determinants of cross-border movements of foreigners, and the obstacles to such integration. Data were collected through in-depth interviews with key informants that were analyzed with thematic content analysis. The results showed that asymmetries in the structure, resources, supply, and quality of the network's health services are determinants of cross-border movements. The experiences with integration are limited basically to emergency measures in health surveillance. Working groups are formed with limited case-resolution capacity, depending on personal, non-institutionalized initiatives. Public underfinancing is a limiting factor for access to health services. Municipal health services managers play a leading role in border areas, and they should be acknowledged as international political actors.

Resumen: Se trata de una investigación de campo que tuvo por objetivo identificar la integración en cuatro ciudades gemelas del Paraná, Brasil, los determinantes para el desplazamiento de extranjeros en las fronteras y las trabas existentes para hacerla efectiva. Los datos fueron recogidos mediante entrevistas en profundidad con informantes clave, se utilizó el análisis de contenido de tipo temático para el tratamiento de los mismos. Los resultados muestran que las asimetrías de estructura, recursos, oferta y calidad de la red de atención a la salud son determinantes para la circulación transfronteriza; las experiencias de integración se limitan básicamente a acciones de emergencia de vigilancia en salud; constitución de grupos de trabajo con poca resolutividad, dependientes de iniciativas personales, no institucionalizadas; la escasa financiación pública es un factor de restricción para el acceso a los servicios de salud. Se destaca el protagonismo del gestor municipal en las regiones de frontera y la necesidad de su reconocimiento como actor político internacional.

A governança e a relação público-privado no cotidiano das práticas em municípios de pequeno porte / Health governance and the public-private relationship in small municipalities

Resumo No contexto institucional do sistema de saúde ressalta-se que a relação entre os setores público e privado ocorre, sobretudo, para a execução de serviços de saúde de média complexidade, principalmente nos municípios de pequeno porte (MPP). Assim, este artigo objetiva analisar a relação entre gestores públicos e prestadores privados no processo de governança regional, quanto aos fatores envolvidos na contratualização e nos mecanismos de gestão e planejamento das ações de média complexidade. Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa, realizado em uma região de saúde do Paraná por meio de entrevistas com gestores públicos e privados, realizadas no período de dezembro de 2016 a fevereiro de 2017, e análise documental de instrumentos de gestão e tabelas de contratos firmados entre os mesmos. Os resultados apontam interdependência na relação de gestores públicos e prestadores privados; assimetrias de poder; interesses e benefícios, a depender da tipificação de contrato entre o município com o prestador; destacando-se vantagens e práticas clientelistas. O incipiente processo de planejamento e de medidas regulatórias pelos municípios da região e Estado demonstram a necessidade de investir em ações que favoreçam a governança, a capacidade regulatória de governos locais e o controle social nesta região.

Abstract Within the institutional healthcare system, the public and private sectors come into relationship mainly in the context of the execution of medium-complexity health services, especially in small municipalities (SMs). The aim of this study is to analyse the relationship between public managers and private providers in the regional governance process with regard to the factors involved in the contracting process and management and planning mechanisms of medium-complexity actions. This is a qualitative case study conducted in a health region of the state of Paraná via interviews with public and private managers performed from December 2016 to February 2017. Documental analysis of management tools and price schedules in contracts between public and private managers was also performed. The results indicated interdependence in the relationship between public managers and private providers, power asymmetries, interests, and benefits, depending on the type of contract between the municipality and the provider and, of particular note, advantages and clientelistic practices. The incipient planning process and regulatory measures of the municipalities in the region and state indicate the need to invest in actions that favour governance, the regulatory capacity of local governments, and social scrutiny in this region.

Reflexões para a construção de uma regionalização viva / Thoughts on the development of active regional public health systems

Resumo Descentralização e regionalização são temas estratégicos para reformas de sistemas de saúde. O artigo analisa o complexo processo de produção da regionalização da saúde no Brasil, construído em ato por atores com distintas concepções sobre a relação interfederativa e as regiões de saúde. Identifica que o arcabouço normativo recente do SUS avança no sentido da sua institucionalização e da superação da centralidade inicial na municipalização, fortalecendo a regionalização e o pacto intergovernamental da saúde, mas que evidências apontam a necessidade de promover sua revisão. A partir da análise documental, revisão da literatura e das reflexões dos autores, implicados com a gestão do SUS e a produção de um saber militante, discute-se os desafios para a construção de uma regionalização viva: sua relação com o planejamento e o dimensionamento da rede de serviços, a produção de redes vivas de cuidado e de espaços de gestão compartilhada, os pactos interfederativos e a regulação regional, a capacidade de coordenação do sistema regional e o financiamento, além do impacto da dimensão política e dos ciclos eleitorais. Ao compreender que a regionalização (e o próprio SUS) é uma obra em aberto, indica-se caminhos e possibilidades sobre como manter uma regionalização viva.

Abstract Decentralization and regionalization are strategic themes for reforms in the health system. This paper analyzes the complex process of health regionalization being developed in Brazil. This paper identifies that the normative framework from the Brazilian National Health System, SUS has made advances with respect to its institutionalization and overcoming the initial centrality involved in municipalization. This has strengthened the development of regionalization and the intergovernmental agreement on health but the evidence points to the need to promote a revision. Based on document analysis, literature review and the views given by the authors involved in management in SUS as well as generating radically different views, the challenges for the construction of a regionalization that is active, is debated. We also discuss: its relations with planning and the dimensioning of service networks, the production of active care networks and shared management spaces, the inter-federative agreements and regional regulations, the capacity to coordinate regional systems and financing and the impact of the political dimension and electoral cycles. Regionalization (and SUS itself) is an open book, therefore ways and possibilities on how to maintain an active form of regionalization can be recommended.

Regionalização no SUS: uma revisão crítica / Regionalization in the Brazilian Healthcare System, SUS: a critical review

Resumo O artigo tem por objeto a produção científica sobre o tema da Regionalização da Saúde em periódicos brasileiros indexados no SciELO. Objetivo Revisar tal produção, trabalhando os resultados como subsídios para gestores na tomada de decisão e também para o processo de análise da produção acadêmica sobre a temática. Método Busca na base de dados online de artigos no SciELO, utilizando-se 02/06/2016 como corte temporal, 'regionalização' e 'saúde' como termos pesquisados e todos os índices como 'abrangência da pesquisa'. Identificou-se 102 referências, cujos resumos foram analisados, chegando-se a 70 artigos que, efetivamente, discutem a regionalização da saúde no Brasil. Encontrou-se 4 artigos em periódicos fora da área da saúde. Análise Critérios institucionais (periódico, área temática, data da publicação, abrangência, quantidade de autores) e categorias analíticas criadas pelo autor - Tipo 1, envolvendo "Estudos Exploratórios" (26), "Estudos Avaliativos" (6), "Estudos Comparados" (3) e "Relatos de Experiência" (5); Tipo 2, abrangendo "Textos Teóricos-Analíticos" (20) e "Revisões Histórico-Conceituais" (4); Tipo 3, com "Editoriais" (3) e "Resenhas de Livros" (3). Resultados A regionalização tem repercussão nos periódicos a partir de 2010. Predominam artigos na categoria de Tipo 1.

Abstract This article is a review of the literature on the regionalization of healthcare, published in Brazilian journals indexed in the SciELO system. Objective to review the output and the use of the data to support managers in making decisions on the healthcare system, and analyze academic output on the theme. Method An online search of the SciELO database for articles using 'regionalization' and 'health/healthcare' as the keywords, and all indices as the 'scope of the study'. We found a total of 102 references, and after analyzing the abstracts selected 70 articles that effectively discuss regionalization of health/healthcare in Brazil. We also found four articles in non-health related journals. Analysis the institutional criteria (journal, theme area, date of publication, scope and number of authors), and the analytical criteria created by author - Type 1 - "Exploratory Studies" (26), "Evaluation Studies" (6), "Comparison Studies" (3); and "Reports of Experience" (5), Type 2 - "Theoretical-Analytical" papers (20) and "Historical-Conceptual Reviews" (4), and Type 3 - "Editorials (3) and "Book Reviews" (3). Findings regionalization has become more important in journals published since 2010. Most of the articles fall in the Type 1 category.

O protagonismo dos Conselhos de Secretários Municipais no processo de governança regional / The prominent role of Councils of Municipal Health Secretariats in the regional governance process

Resumo O estudo tem como objetivo analisar a percepção dos gestores dos Conselho de Secretários Municipais (COSEMS) e as suas contribuições para o processo de regionalização em saúde. Foram realizadas entrevistas em profundidade com os presidentes dos COSEMS dos Estados de Mato Grosso do Sul, Paraná, Ceará, Tocantins e Minas Gerais. Os dados analisados com o "software Iramuteq", que gerou um dendograma com o primeiro eixo temático: o protagonismo dos COSEMS no processo de governança regional que contém a classe 1, a liderança do COSEMS no processo de regionalização, e a classe 3, a experiência estratégica do processo de pactuação regional. E o segundo eixo temático, os desafios para provisão da atenção à saúde nas regiões, composto pela classe 2, que aborda como atender as necessidades da comunidade, e pela classe 4, que demonstra o apoio local realizado pelas esquipes dos COSEMS. O terceiro eixo temático, composto pela classe 5, descreve os aspectos operacionais da provisão da atenção à saúde na região. No processo de regionalização, os COSEMS têm importante protagonismo, sobretudo porque possuem atuação orgânica e liderança. Trata-se, pois, de construção cotidiana que garante o avanço da governança colaborativa nas regiões de saúde.

Abstract This study aims to analyze the perception of managers of the Councils of Municipal Health Secretariats (COSEMS) and their contributions to the health regionalization process. We conducted thorough interviews with presidents of COSEMS of the states of Mato Grosso do Sul, Paraná, Ceará, Tocantins and Minas Gerais. Data were analyzed with Iramuteq software, which generated a dendrogram with three themes: The first thematic axis: the prominent role of COSEMS in the regional governance process, which includes class 1 - COSEMS' leadership in the process of regionalization, and class 3 - The strategic experience of the regional agreement process. The second thematic axis includes the challenges to the provision of health care in the regions, consisting of class 2, which shows how to meet community needs, and class 4, which shows the local support carried out by COSEMS' teams. The third thematic axis consists of class 5, which describes the operational aspects of the provision of health care in the region. COSEMS play an important role in the regionalization process, especially because they have an organic performance and leadership. Its organic performance in these areas has ensured its legitimacy and leadership. It is a daily construction that ensures the advancement of collaborative governance in health regions.

Desigualdades regionais na saúde: mudanças observadas no Brasil de 2000 a 2016 / Regional health inequalities: changes observed in Brazil from 2000-2016

Resumo Avanços na redução da pobreza e das desigualdades nos anos 2000 tiveram efeito paradoxal sobre o território brasileiro. O artigo tem como objetivo analisar como transformações socioeconômicas, de oferta e complexidade de serviços de saúde se expressam nas regiões constituídas para fins de planejamento e gestão intergovernamental do Sistema Único de Saúde. Para isso, procurou-se identificar e explicar diferenciações nas composições das 438 regiões de saúde existentes e sua distribuição espacial, comparando-se situações observadas em 2016 com aquelas encontradas em 2000. Técnicas de análise fatorial e de agrupamentos foram utilizadas para a construção de uma tipologia nos dois anos da série, com base em um conjunto diversificado de fontes de dados secundários. Verificou-se evolução dos níveis de renda e oferta de serviços entre as regiões de saúde, com expressiva melhora nas condições socioeconômicas da população. Os resultados sugerem impactos positivos da combinação de estratégias relacionadas à política social, econômica e regional para a promoção do desenvolvimento com geração de bem-estar de forma mais disseminada no território. Entretanto, permanecem limitações das políticas implementadas para a universalização do sistema de saúde.

Abstract Advances in reducing poverty and inequalities in the 2000s had a paradoxical effect in Brazil. This article examines how socioeconomic transformations, and the complexity of health services, are expressed in the regions established for planning purposes and the inter-governmental management of the Brazilian Unified Health System. An effort was made to identify and explain differences in the compositions of the 438 existing health regions and their spatial distribution by comparing situations observed in 2016 with those in 2000. Factor analysis and grouping techniques were used to construct a typology in the two years of the series, which was based on a diverse set of secondary data sources. It was found that there was an evolution in terms of income levels and service provision within the health regions, with a significant improvement in the socioeconomic conditions of the population. These results suggest that there was a positive impact from the combination of strategies related to social, economic and regional policies for the promotion of development, which generated more widespread well-being within the affected areas. However, limitations remain regarding the policies implemented for the universalization of the health system.

O processo de regionalização da saúde sob a ótica da teoria dos custos de transação / The health regionalization process from the perspective of the transation cost theory

Resumo O estudo analisa a incidência dos custos de transação no processo de regionalização das políticas de atenção à saúde no sistema federativo brasileiro. As ações de saúde regionalizadas, contratadas e pactuadas entre os entes federados assumiram neste trabalho o caráter de transação. Foi elaborado um ensaio teórico conceitual de natureza reflexiva com o propósito de problematizar e propor novas abordagens para as melhorias no processo de regionalização da saúde. As principais considerações apontam que os instrumentos institucionais de gestão propostos pelas normativas e regulamentações do Sistema Único de Saúde apresentam baixo potencial para reduzir os custos de transação, especialmente devido a dificuldades na conciliação de objetivos comuns entre os entes, ambientes cercados de incertezas, assimetrias e informações incompletas, racionalidade limitada e conflito de interesses. Entretanto, o processo de regionalização pode reduzir a incidência de custos sociais e/ou operacionais, através do melhoramento do acesso à saúde e na construção de modelos de governança mais eficientes.

Abstract This study analyzes the incidence of transaction costs in the regionalization process of health policies in the Brazilian federal system. In this work, regionalized health actions contracted and agreed between federal agencies have assumed a transactional nature. A conceptual theoretical essay of reflective nature was prepared with the purpose of questioning and proposing new approaches to improve the health regionalization process. The main considerations suggest that institutional management tools proposed by the standards and regulations of the Unified Health System have a low potential to reduce transaction costs, especially due to hardships in reconciling common goals among the entities, environment surrounded by uncertainty, asymmetries and incomplete information, bounded rationality and conflict of interest. However, regionalization can reduce the incidence of social and/or operational costs, through improved access to health and the construction of more efficient governance models.

O processo de regionalização do SUS: revisão sistemática / A systematic review of the process of regionalization of Brazil's Unified Health System, SUS

Resumo Nesta revisão foram incluídos apenas estudos específicos sobre o processo de regionalização do SUS, baseados em resultados empíricos e publicados a partir de 2006, já sob o referencial do Pacto pela Saúde. Foi evidenciado que o processo de regionalização é hoje uma realidade em todas as esferas de governo, sujeito a um conjunto de desafios comuns às diversas realidades do país. Entre os principais, os colegiados são valorizados com espaços de inovação, mas ainda em busca da superação da cultura política burocrática e clientelista. A governança regional é ainda prejudicada pela fragmentação do sistema e, em particular, pela histórica deficiência com planejamento, desde o nível local às políticas estratégicas de incorporação tecnológica. As análises permitiram implicar a cultura de amplo privilégio para negociação política em detrimento do planejamento como uma das principais responsáveis por um ciclo vicioso que sustenta a deficiência técnica da gestão.

Abstract This review focuses only on specific studies into the SUS regionalization process, which were based on empirical results and published since 2006, when the SUS was already under the aegis of the Pact for Health framework. It was found that the regionalization process is now underway in all spheres of government, subject to a set of challenges common to the different realities of the country. These include, primarily, that committee-structured entities are valued as spaces for innovation, yet also strive to overcome the bureaucratic and clientelist political culture. Regional governance is further hampered by the fragmentation of the system and, in particular, by the historical deficiency in planning, from the local level to the strategic policies for technology incorporation. The analyses enabled the identification of a culture of broad privilege for political negotiation, to the detriment of planning, as one of the main factors responsible for a vicious circle that sustains technical deficiency in management.