Targeting metabolic-associated fatty liver disease in diabetic kidney disease: A call to action.

Nonalcoholic fatty liver disease or metabolic-associated fatty liver disease (MAFLD) is a common condicion with increasing prevalence and incidence, specially in patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM). Both cardiovascular and renal disease are clearly increased in these patients, particularly in those with diabetic nephropathy. In the liver-heart-kidney-metabolic axis, the common pathophysiological basis of MAFLD, cardiovascular disease (CVD), chronic kidney disease (CKD), and T2DM is the same. The clinical relationship between all of them is clear and is multidirectional: MAFLD may precede the development of cardiovascular and renal disease, and may also worsen the prognosis of these complications once developed. In this review we emphasize the importance of targeting MAFLD in Diabetic kidney disease, with the goal of detecting high-risk patients in order to improve their prognosis.

Caracterización clinicoepidemiológica de pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica / Clinical epidemiological characterization of patients with non alcoholic fatty hepatic disease

Introducción: La enfermedad hepática grasa no alcohólica se caracteriza por un aumento de la acumulación de lípidos (triglicéridos) de forma macrovesicular, en más de 5 % de los hepatocitos, asociado o no a inflamación y/o fibrosis hepática. Objetivo: Caracterizar a pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica según variables de interés para el estudio. Método: Se realizó un estudio descriptivo y transversal de 95 pacientes atendidos en el Servicio de Gastroenterología del Hospital General Docente Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso de Santiago de Cuba, desde junio hasta diciembre de 2018. Entre las variables figuraron: edad, sexo, factores de riesgo, resultados de exámenes complementarios, ecografía hepática y factores de pronósticos clínicos para la fibrosis. Resultados: En la serie predominaron los grupos etarios de 35-44 y de 45-54 años (65,2 %, respectivamente), el sexo femenino, la obesidad como principal factor de riesgo (50,5 %), la transaminasa glutámico pirúvica-alanina aminotransferasa (39,0 %) entre los exámenes complementario con valores alterados y la esteatosis hepática moderada como hallazgo ecográfico (55,8 %), entre otros. Conclusiones: La enfermedad hepática grasa no alcohólica prevaleció en los pacientes entre 35-54 años, donde la obesidad constituyó el factor de riesgo más importante; asimismo, un mayor número de pacientes presentó cifras elevadas de transaminasa glutámico pirúvica-alanina aminotransferasa y los hallazgos ecográficos revelaron la primacía de la esteatosis moderada. La presencia de 4 o más factores pronósticos constituyó un riesgo para el desarrollo de fibrosis hepática.

Introduction: The non alcoholic fatty hepatic disease is characterized by an increase of the lipids accumulation (triglycerides) in a macrovesicular way, in more than 5 % of the hepatic cells, associated or not with inflammation and/or hepatic fibrosis. Objective: To characterize patients with non alcoholic fatty hepatic disease according to variables of interest for the study. Method: A descriptive and cross-sectional study of 95 patients assisted in the Gastroenterology Service of Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso Teaching General Hospital was carried out in Santiago de Cuba, from June to December, 2018. Among the variables figured: age, sex, risk factors, results of complementary exams, hepatic echography and clinical prognosis factors for the fibrosis. Results: In the series there was a prevalence of the 35-44 and 45-54 age groups (65.2 %, respectively), female sex, obesity as main risk factor (50.5 %), transaminase glutamic piruvic-alanineaminotransferase (39.0 %) among the complementary exams with altered values and the moderate fatty liver as echographic finding (55.8 %), among others. Conclusions: The non alcoholic fatty hepatic disease prevailed in patients between 35-54 years, where obesity constituted the most important risk factor; also, a greater number of patients presented high figures of transaminase glutamic piruvic-alanineaminotransferase and the echographic findings revealed the primacy of the moderate steatosis. The presence of 4 or more prognosis factors constituted a risk for the development of hepatic fibrosis.

Enfermedades hepáticas y su relación con hiperglicemia / The relationship between liver diseases and hyperglycemia

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) y las enfermedades crónicas del hígado(ECH), definida para esta revisión como cualquier alteración funcional o estructural de este órgano, desde inflamación hasta fibrosis, son patologías que frecuentemente se asocian, y su coexistencia se relaciona con peor pronóstico y mayores complicaciones de ambas entidades. El objetivo de este artículo es describir la relación entre hiperglicemia y enfermedades del hígado, sus procesos fisiopatológicos comunes y tratamiento, distinguiendo las patologías más relevantes, entre ellas la Diabetes Hepatogénica (DH), la enfermedad hepática por Virus Hepatitis C (VHC) y la Enfermedad Hepática Grasa No Alcohólica (EHGNA). La DH es aquella diagnosticada en pacientes con cirrosis asociada a insuficiencia hepática, sin antecedentes previos de alteración de la glicemia. En la actualidad el diagnóstico se realiza en etapas tardías de la enfermedad. El VHC tiene un efecto diabetogénico conocido. Algunas terapias antivirales usadas para VHC evidencian mejoría de las alteraciones metabólicas al lograr respuestas virológicas sostenidas. En DM2, la EHGNA es frecuente, con mayor incidencia de fibrosis, hepatocarcinoma (HCC) y riesgo cardiovascular (RCV). Es necesario realizar una pesquisa e intervención precoz de EHGNA a los pacientes con DM2. En el manejo de éstos, la baja de peso ha demostrado ser efectiva en el control glicémico y en la mejoría histológica. Dentro de las terapias antidiabéticas, además del uso de metformina, debería considerarse aquellas que han demostrado a la fecha beneficios en EHGNA, como son tiazolidinedionas (pioglitazona) y/o análogos de GLP-1 (liraglutide) y optimizar el control de otros factores de RCV.

Type 2 Diabetes Mellitus (DM2) and chronic liver diseases (CLD) defined in this revision as any functional or structural alteration in the organ, covering from inflammation to fibrosis, are pathologies that are frequently associated, and when found together are related to worse prognosis and higher complications in both conditions. The objective of this article is to describe the relationship between hyperglycemia and liver diseases, their common physio-pathological processes and treatments, identifying the most important pathologies, including Hepatogenic Diabetes (HD), Hepatitis C Virus (HCV) liver disease and Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD). Hepatogenic diabetes (HD) is diagnosed in patients with liver failure associated to cirrhosis with no previous record of impaired glycemia. Currently, diagnosis is made during the late stages of the disease. Hepatitis C virus (HCV) has a known diabetogenic effect. Some antiviral therapies used for HCV show improvement in metabolic alterations by achieving sustained virological responses. Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in DM2 patients is common, presenting higher risk for fibrosis, hepatocellular carcinoma (HCC) and increased cardiovascular risk (CVR). Early screening and interventions for NAFLD in DM patients are necessary. Weight loss has been shown to be effective in glycemic control and histological improvement. Anti-diabetic therapies, in addition to the use of metformin, should consider therapies that have shown benefits for managing NAFLD, such as thiazolidinedione (pioglitazones) and/or aGLP-1 (Liraglutide), and optimally controlling other cardiovascular risk (CVR) factors.

Diagnóstico de esteatosis hepática por métodos clínicos, bioquímicos y por imágenes / Diagnosis of hepatic steatosis using clinical, biochemical and imaging methods

La enfermedad hepática grasa no alcohólica comprende un espectro de afecciones hepáticas que va desde la simple esteatosis a la esteatohepatitis, fibrosis y hasta cirrosis. Su prevalencia aumenta con la edad, la obesidad y está fuertemente asociada con la presencia de síndrome metabólico y aumento de la mortalidad cardiovascular y por enfermedades malignas. Se produce por una acumulación de triglicéridos en los hepatocitos relacionada con insulinorresistencia hepática y muscular. Su presencia se asocia con aumento de transaminasa glutámico-oxaloacética o glutamico-pirúvica, aunque esta última puede no estar elevada en la enfermedad avanzada. Existen 5 índices utilizados para el diagnóstico de esteatosis hepática: SteatoTest, fatty liver index, NAFLD liver fat score, lipid acumulation product y hepatic steatosis index, mientras que para esteatohepatitis contamos con el NASH test, NASH diagnostics, NASH score y HAIR (Hypertention, increased ALT and IR o Insulin resistence). En estadios de fibrosis el índice transaminasa glutamicooxáloacetica-glutamicopiruvica aumenta, así como la ferritina en sangre y el valor del NAFLD fibrosis score, siendo de alta especificidad para el diagnóstico. La ecografía abdominal tiene una gran disponibilidad, pero su sensibilidad diagnóstica es menor cuando existen grados leves de infiltración grasa hepática. La tomografía computada tiene una especificidad del 100% cuando el contenido graso es mayor al 30% pero la radiación emitida no permite un uso frecuente. La resonancia magnética con espectroscopia constituye el método de elección para la detección y cuantificación de contenido de grasa hepática. La biopsia hepática es un método invasivo que permite una clasificación pronóstica adecuada de la enfermedad, pero por sus complicaciones solo debe realizarse en pacientes seleccionados: aquellos con riesgo elevado de esteatohepatitis o riesgo de fibrosis por laboratorio o clínica, o con otras enfermedades hepáticas coexistentes. La identificación temprana de enfermedad hepática grasa no alcohólica permite la implementación de medidas tempranas para disminuir la morbimortalidad asociada a esta condición.

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) includes a spectrum of liver diseases ranging from steatosis to steatohepatitis, fibrosis and cirrhosis. Its prevalence increases with age and with obesity, and is strongly associated with the presence of metabolic syndrome and increased cardiovascular and malignant diseases. It is caused by an accumulation of triglycerides in liver hepatocytes and muscles, and related to insulin resistance. Its presence is associated with the increase of alanine aminotransferase (alt), although it may not be elevated in advanced disease. There are 5 indexes used for the diagnosis of hepatic steatosis: SteatoTest, fatty liver index, NAFLD liver fat score, lipid accumulation product and hepatic steatosis index, whereas for esteatohepatitis the NASH test, NASH diagnostics, as well as the non-alcoholic steatohepatitis (NASH) score and HAIR (hypertension, ALT, and insulin resistance). In stages of fibrosis AST-ALT index increases as well as ferritin in blood and the NAFLD fibrosis score, which has a high specificity for diagnosis. Abdominal ultrasound is widely available, but its diagnostic sensitivity is lower when there are mild degrees of hepatic fatty infiltration. Computed tomography has a specificity of 100% when fat content is greater than 30%, but the radiation emitted prevents frequent use. Magnetic resonance spectroscopy is the method of choice for the detection and quantification of liver fat content. Liver biopsy is an invasive method that enables appropriate prognostic classification of the disease, but has some complications, and should only be performed in selected individuals: high risk of steatohepatitis or fibrosis risk of laboratory or clinical or other co-existing liver disease. Early identification of NAFLD allows early measures to be implemented in order to reduce morbidity and mortality associated with this condition.

Factores de riesgo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica / Risk factors for non-alcoholic fatty liver disease

Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) may be 10%-15% worldwide, and these figures are even higher in obese and in type 2 diabetes mellitus patients. The most important risk factor is metabolic syndrome, especially central obesity. Even though the majority of patients with macrovesicular steatohepatitis will not progress to advanced liver disease, a subgroup of patients will evolve to non-alcoholic steatohepatitis (NASH), cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Independent risk factors associated with NASH are older age, type 2 diabetes mellitus and obesity. Patients with significant hepatocellular lesion, such as hepatocyte ballooning, Mallory hyalline or fibrosis, have a higher risk of cirrhosis and are more likely to have a high liver-related mortality, although higher global mortality has not been demonstrated. Although NASH related cirrhosis may have better prognosis compared to hepatitis C cirrhosis, recent series suggest that it may be the third cause of liver transplantation. Steatosis, NASH and cirrhosis recurrence post-liver transplantation is common. The risk of hepatocellular carcinoma (HCC) is increased in patients with NAFLD, and all patients with cryptogenic cirrhosis should be screened for HCC

La enfermedad hepática grasa no alcohólica puede afectar al 15%-25% de la población, con cifras mayores en pacientes obesos y con diabetes mellitus tipo 2. El principal factor de riesgo es el síndrome metabólico, especialmente la obesidad central. Aunque la mayoría de los pacientes con esteatosis macrovacuolar simple no presentan progresión de su enfermedad, existe un subgrupo que progresa a esteatohepatitis no alcohólica, y aunque se desconocen los factores de riesgo para esta progresión, la mayoría de los estudios reconocen la edad, la presencia de diabetes mellitas tipo 2 y la obesidad como predictores de riesgo independientes de EHNA. La presencia de lesión hepatocelular significativa, como el abalonamiento hepatocitario o la hialina de Mallory y la fibrosis, incrementan significativamente el riesgo de cirrosis. Los pacientes que tienen esta lesión histopatológica presentan una mortalidad de causa hepática superior, si bien no se ha demostrado una mortalidad global aumentada. Aunque la cirrosis secundaria a esteatohepatitis no alcohólica parece tener un pronóstico ligeramente mejor que la secundaria a hepatitis C, en muchas series es la tercera causa de trasplante ortotópico de hígado. La recurrencia postrasplante de la esteatosis, de la esteatohepatitis no alcohólica y de la cirrosis es frecuente. Existe un aumento del riesgo de hepatocarcinoma en pacientes con enfermedad hepática grasa no alcohólica. En la actualidad se recomienda el seguimiento para la detección precoz de este tumor en todos los pacientes con cirrosis criptogénica

Eficacia del ácido ursodesoxicólico en el tratamiento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica / Efficacy of ursodeoxycholic acid in the treatment of nonalcoholic fatty liver disease

Introducción: La enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA), tiene una prevalencia del 10 % al 24 % en la población general, con una historia natural poco conocida para poder establecer sus opciones terapéuticas. El ácido ursodosoxicólico (AUDC) es una droga utilizada en enfermedades hepáticas colestásicas, la cual tiene un efecto citoprotector en la EHGNA, en donde el estrés oxidativo es uno de los mecanismos fisiopatológicos. Objetivos: evaluar la eficacia del AUDC para mejorar los valores de aminotransferasas (ALT) en un tiempo determinado. Pacientes y métodos: se realizó un estudio prospectivo, experimental, incluyendo aquellos sujetos con aumento de ALT que acudieron a la consulta de centro privado entre enero 2009 - diciembre 2011, se les indicó AUDC a 13 mg/Kg/día por 12 semanas. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Kolmogorov- Smirnov con un nivel de significancia del 99 % y Chi2 con un nivel de significancia del 95 %. Resultados: del total de los casos n=53, 55 % (n=29) perteneció al sexo femenino con una media de edad de 47,1 años (DS ±13,7 años). Al comparar los promedios de ALT antes y después del tratamiento del total de la muestra, se obtuvo una media 122,3 U/L y 64,7 U/L respectivamente, siendo estas diferencias significativas (p<0,001). Al comparar según sexo, hubo diferencias significativas tanto para el femenino en los promedios ALT antes y después del tratamiento: 110,9 U/L y 53,13 U/L, como en el sexo masculino 136 U/L y 78,7 U/L respectivamente, p<0,001. Existe una relación entre las variables y tiempo de tratamiento, observándose diferencias significativas al comparar los valores de ALT a las 4,8 y 12 semanas con 34,8 %, 30 % y 80 % respectivamente, siendo mayor a las 12 semanas, p<0,05. Conclusión: en nuestro estudio se pudo determinar que el AUDC en un tiempo establecido, mostro ser eficaz para la reducción de los niveles de ALT.

The history natural is poorly unknown for focused therapeutic options. Ursodeoxycholic Acid (UDCA) has long been used in the chronic cholestatic liver diseases, in NALFD believed to have cytoprotective properties and may help to reduce oxidative stress. Objetive: to know the efficacy of UDCA for improvement the serum aminotransferase levels (ALT). Patients and Methods: a prospective, experimental study was performed between january 2009 and december 2011 all patients with elevated ALT were included received UDCA 13 mg/kg/daily for 12 weeks. Analyses were conducted using Kolmogorov-Smirnov and chi-squared test with p<0,001 and p<0,05 was considered as the level of significance respectively. Results: a total of 53 patients, 55 % were female with a mean of 47,1 years old (DS±13,7 years). To compare the mean of ALT among the patients underwent starting treatment before and after was 122,3 U/L y 64,7 U/L respectively and statistically significant p<0,001 and the mean of ALT female gender was rate of response showed difference in patients 110,9 U/L y 53,13 U/L and male gender was 136 U/L y 78,7 U/L before and after UDCA was statistically significant p<0,001. Rate of response did differ in patients treated with UDCA 4, 8 and 12 weeks was 34,8 %, 30 % y 80 % respectively being statistically significant p<0,05 % at 12 weeks. Conclusion: at the present study we determined that UDCA was effective, in a given time, for improvement the serum aminotransferase levels.

Novedades en esteatohepatitis no alcohólica / Advances in non–alcoholic steatohepatitis

The non-alcoholic fatty liver disease is the most common cause of chronic liver disease in the western countries. A subset of patients with this problem may progress to cirrhosis and liver cancer. The development of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) and fibrosis identifies patients with an increased risk of cirrhosis. Although the exact pathological mechanism is unknown. Several hypotheses suggest that the liver damage is multifactorial. Lipototoxicity, oxidative stress, and cytokines may each play a role in transition of steatosis into NASH. Despite a number of clinical trials on the treatment, there is still no approved therapy. The most important treatment for this disease is to motivate affected persons to adopt a healthier lifestyle. In this article, the recent overall evidence on pathogenesis, treatment and potential lines of future research of nonalcoholic fatty liver disease are reviewed.

La enfermedad hepática grasa no alcohólica es la causa más prevalente de enfermedad hepática crónica en el mundo occidental. Una parte de estos pacientes desarrollará cirrosis y hepatocarcinoma. Obesidad, diabetes mellitus II e insulino resistencia son los principales factores de riesgo. La presencia de esteatohepatitis y fibrosis se relaciona directamente con progresión a cirrosis y sus complicaciones. A pesar de los avances en el conocimiento sobre la enfermedad, su patogénesis aún no está dilucidada; la mayoría de las hipótesis apuntan a un daño multifactorial. Lipotoxicidad, estrés oxidativo, citoquinas inflamatorias y predisposición genética juegan un importante rol en la progresión de la enfermedad. Numerosos estudios se han efectuado para validar las opciones de tratamiento, sin embargo, están limitados por el número pequeño de pacientes enrolados, la corta duración y el seguimiento inadecuado. Se requieren ensayos randomizados, controlados y doble-ciego para evaluar la eficacia y seguridad de estas drogas. Como aún no existe una droga eficaz y segura para el tratamiento, nuestros esfuerzos deben dirigirse a modificar los estilos de vida, promoviendo la baja de peso y el aumento de la actividad física. En este artículo se revisan las novedades en el diagnóstico, patogénesis, tratamiento y futuras líneas de investigación.