Pathophysiology of ANCA vasculitis / Physiopathologie des vascularites à ANCA

Les vascularites à ANCA (anticorps anticytoplasmes des polynucléaires neutrophiles) ou VAA sont des maladies auto-immunes responsables d'une atteinte des vaisseaux de petit calibre. Trois entités sont distinguées à partir de critères cliniques, histologiques et biologiques : la micropolyangéite (MPA), la granulomatose avec polyangéite (GPA) et la granulomatose éosinophilique avec polyangéite (EGPA). Le couple polynucléaire neutrophile (PNN)-ANCA est au centre de la physiopathologie des VAA. Les mécanismes qui mènent à la rupture de tolérance vis-à-vis de la myéloperoxydase (MPO) ou de la protéinase 3 (PR3) restent toutefois hypothétiques, probablement multifactoriels, survenant sur un terrain génétique prédisposant. La compréhension des mécanismes lésionnels mis en jeu au cours des VAA a beaucoup progressé grâce à l'étude d'un modèle murin d'immunisation contre la myéloperoxydase. Ces travaux ont permis de montrer le rôle central des PNN in vivo qui s'activent en condition stérile, sous l'effet des ANCA qui reconnaissent l'auto-antigène exprimé à leur surface. La compréhension du rôle de la voie alterne du complément et notamment celui du C5a, puissante anaphylatoxine, est une avancée majeure. Le C5a agit comme un facteur d'amplification de l'activation du PNN et le blocage de son récepteur (C5aR) prévient la survenue des lésions de vascularite dans le modèle murin. Ces découvertes ont abouti à des essais thérapeutiques chez l'homme, soulignant l'intérêt du blocage du C5aR et validant ce traitement. Il convient de souligner que le modèle d'étude des VAA est avant tout un modèle de VAA anti-MPO et que les mécanismes impliqués dans les vascularites anti-PR3 ou ANCA négatives restent très hypothétiques. Enfin, les mécanismes qui rendent compte de l'hétérogénéité relative à la présentation ou à la sévérité des VAA restent mal compris.