Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert / Clinical guide for the diagnosis and follow-up of myotonic dystrophy type 1, MD1 or Steinert's disease

Antecedentes y objetivos: La enfermedad de Steinert o distrofia miotónica tipo 1 (DM1), (OMIM 160900) es la miopatía más prevalente en el adulto. Es una enfermedad multisistémica con alteración de prácticamente todos los órganos y tejidos y una variabilidad fenotípica muy amplia, lo que implica que deba ser atendida por diferentes especialistas que dominen las alteraciones más importantes. En los últimos años se ha avanzado de manera exponencial en el conocimiento de la enfermedad y en su manejo. El objetivo de la guía es establecer recomendaciones para el diagnóstico, el pronóstico, el seguimiento y el tratamiento de las diferentes alteraciones de la DM1. Material y métodos: Esta guía de consenso se ha realizado de manera multidisciplinar. Se ha contado con neurólogos, neumólogos, cardiólogos, endocrinólogos, neuropediatras y genetistas que han realizado una revisión sistemática de la literatura. Recomendaciones: Se recomienda realizar un diagnóstico genético con cuantificación precisa de tripletes CTG. Los pacientes con DM1 deben seguir control cardiológico y neumológico de por vida. Antes de cualquier cirugía con anestesia general debe realizarse una evaluación respiratoria. Debe monitorizarse la presencia de síntomas de disfagia periódicamente. Debe ofrecerse consejo genético a los pacientes con DM1 y a sus familiares. Conclusión: La DM1 es una enfermedad multisistémica que requiere un seguimiento en unidades especializadas multidisciplinares

Background and objectives: Steinert's disease or myotonic dystrophy type 1 (MD1), (OMIM 160900), is the most prevalent myopathy in adults. It is a multisystemic disorder with dysfunction of virtually all organs and tissues and a great phenotypical variability, which implies that it has to be addressed by different specialities with experience in the disease. The knowledge of the disease and its management has changed dramatically in recent years. This guide tries to establish recommendations for the diagnosis, prognosis, follow-up and treatment of the complications of MD1. Material and methods: Consensus guide developed through a multidisciplinary approach with a systematic literature review. Neurologists, pulmonologists, cardiologists, endocrinologists, neuropaediatricians and geneticists have participated in the guide. Recommendations: The genetic diagnosis should quantify the number of CTG repetitions. MD1 patients need cardiac and respiratory lifetime follow-up. Before any surgery under general anaesthesia, a respiratory evaluation must be done. Dysphagia must be screened periodically. Genetic counselling must be offered to patients and relatives. Conclusion: MD1 is a multisystemic disease that requires specialised multidisciplinary follow-up

Cómo escribimos los neurólogos. Réplica / How we, as neurologists, write. Reply

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Guía para el seguimiento de la enfermedad de Pompe de inicio tardío / Guidelines for monitoring late-onset Pompe disease

Aunque el tratamiento con alglucosidasa alfa ha contribuido a mejorar el pronóstico de los pacientes con enfermedad de Pompe de inicio tardío, es necesario hacer un seguimiento periódico de la evolución de la enfermedad y de la eficacia del tratamiento. Por este motivo, un comité de expertos españoles ha elaborado una guía para el seguimiento de estos pacientes. El comité propone un modelo de pruebas de seguimiento para la enfermedad de Pompe de inicio tardío. En primer lugar, ha de valorarse el estado nutricional y la función deglutoria. En segundo lugar, y debido a la variabilidad del cuadro clínico, el comité recomienda el uso simultáneo de varias escalas que midan distintas funciones y pará- metros. De este modo, la fuerza muscular se evalúa con la escala del Medical Research Council; la función motora, con la prueba de la marcha en seis minutos y pruebas cronometradas; la discapacidad, con la escala de actividad específica de la enfermedad de Pompe construida según el análisis de Rasch; la función respiratoria, con la medida de la capacidad vital forzada y la saturación de oxígeno; y la fatiga, con la escala de intensidad de la fatiga. Por último, la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento enzimático sustitutivo se controlan con el registro y tratamiento de los potenciales efectos adversos y la medición de los anticuerpos antialglucosidasa alfa. Se incluyen también diversas recomendaciones generales (AU)

Although treatment with alglucosidase alfa has helped improve the prognosis of patients with late-onset Pompe disease, both the development of the disease and the effectiveness of the treatment need to be monitored on a regular basis. This is the reason that has led a committee of Spanish experts to draw up a series of guidelines on how to follow up these patients. The committee proposes a model of follow-up tests for late-onset Pompe disease. First of all, the nutritional status and swallowing function must be evaluated. Second, and due to the variability of the clinical features, the committee recommends the simultaneous use of several scales to measure different functions and parameters. Thus, muscular force is assessed with the Medical Research Council scale; motor functioning, with the six-minute walk test and timed tests; disability, with the Rasch-built Pompe-specific Activity scale; respiratory functioning, with measurement of the forced vital capacity and oxygen saturation; and fatigue, with the fatigue intensity scale. Lastly, the safety and tolerability of enzyme replacement therapy are controlled by registering and treating the potential side effects and measurement of the anti-alglucosidase alfa antibodies. A number of different general recommendations are also included (AU)

Parámetros de normalidad de la respuesta simpaticocutánea en 100 sujetos normales / Sympathetic skin response: reference data for 100 normal subjects

Introducción. La respuesta simpaticocutánea (RSC) se ha utilizado desde su descripción en 1984 para investigar la integridad del sistema nervioso vegetativo simpático en enfermedades del sistema nervioso periférico y central. Objetivo. Presentar un protocolo de exploración neurofisiológica de la RSC y el análisis de sus parámetros de normalidad en una población de sujetos asintomáticos. Sujetos y métodos. Se han valorado las características de 200 RSC correspondientes a 100 sujetos voluntarios normales convenientemente informados –latencia, amplitud (p-p) y persistencia– para cuantificar la habituación al estímulo. El sujeto se coloca en decúbito supino y relajado, con ausencia de estímulos auditivos y luminosos durante varios minutos. Se utilizan electrodos cutáneos para la estimulación y el registro; este último en la palma (activo) y el dorso (referencia) de ambas manos (en el segundo espacio interóseo). Se estimula en la zona glabelar a intervalos irregulares. Resultados. Se han estudiado 100 sujetos normales con edades entre 12 y 89 años (media: 45,6 años); 21 hombres y 79 mujeres. Los parámetros valorados en las 200 RSC son: latencia, 1,42 ± 0,03 s; amplitud, 2,44 ± 1,84 mV, y persistencia, 67,2 ± 19,8%. Conclusiones. La RSC es un test objetivo, reproducible, medible, sencillo de realizar y no doloroso para el paciente, y que sirve como base para el estudio posterior de otras enfermedades en las que existe una disfunción del sistema nervioso vegetativo simpático, aunque no claramente definida, cuantificada ni evaluada en algunas de ellas (AU)

Introduction. The sympathetic skin response (SSR) has been used since its description in 1984 to test the integrity of the sympathetic autonomic nervous system to investigate peripheral and central nervous system diseases. Aim. To present a neurophysiological examination protocol for SSR and the normal parameters for a population of 100 normal subjects. Subjects and methods. To evaluate the characteristics of 200 SSR tests for 100 normal subjects adequately informed: latency, amplitude (peak to peak) and persistence. The subject lays supine and relaxed, with no visual nor auditory stimuli for several minutes. Cutaneous electrodes are used for stimulation and recording, the latter in palm (active) and back (reference) in both hands simultaneously (second interosseous space). The stimulus is applied in the glabela at irregular intervals. Results. We studied 100 normal subjects aged 12 to 89 years (mean: 45.6), 21 men and 79 women. The parameters measured in the 200 SSR are: latency, 1.42 ± 0.03 s; amplitude, 2.44 ± 1.84 mV; persistence, 67.2 ± 19.8%. Conclusions. SSR is an objective, reproducible, measurable, easy to perform and unpainful for the patient and serves as a basis for further study of other diseases in which there is a dysfunction of the sympathetic autonomic nervous system (AU)

Guía clínica de la enfermedad de Pompe de inicio tardío / Clinical guidelines for late-onset Pompe disease

Resumen. Hasta 2006, la enfermedad de Pompe o glucogenosis tipo II era una enfermedad incurable y con tratamiento meramente paliativo. El desarrollo de la terapia de sustitución con la enzima α-glucosidasa recombinante humana ha constituido el primer tratamiento específico para esta enfermedad. El objetivo de esta guía es servir de referencia en el manejo de la variedad de inicio tardío de la enfermedad de Pompe, es decir, la que aparece después del primer año de vida. En la guía, un grupo de expertos españoles hace recomendaciones específicas en cuanto a diagnóstico, seguimiento y tratamiento de esta enfermedad. En cuanto al diagnóstico, el método de la muestra en sangre seca es imprescindible como primer paso para el diagnóstico de la enfermedad de Pompe, y el diagnóstico de confirmación de la enfermedad de Pompe debe realizarse mediante un estudio de la actividad enzimática en muestra líquida en linfocitos aislados o mediante el análisis mutacional del gen de la alfa-glucosidasa. En cuanto al tratamiento de la enfermedad con terapia de sustitución enzimática, los expertos afirman que es eficaz en la mejoría o estabilización de la función motora y pulmonar, y debe iniciarse cuando aparezcan los síntomas atribuibles a la enfermedad de Pompe (AU)

Summary. Before 2006, Pompe disease or glycogenosis storage disease type II was an incurable disease whose treatment was merely palliative. The development of a recombinant human alpha-glucosidase enzymatic replacement therapy has become the first specific treatment for this illness. The aim of this guide is to serve as reference for the management of the late-onset Pompe disease, the type of Pompe disease that develops after one year of age. In the guide a group of Spanish experts make specific recommendations about diagnosis, follow-up and treatment of this illness. With regard to diagnosis, the dried blood spots method is essential as the first step for the diagnosis of Pompe disease. The confirmation of the diagnosis of Pompe disease must be made by means of an study of enzymatic activity in isolated lymphocytes or a mutation analysis of the alpha-glucosidase gene. With regard to treatment with enzymatic replacement therapy, the experts say that is effective improving or stabilizating the motor function and the respiratory function and it must be introduced when the first symptoms attributable to Pompe disease appear (AU)

Valores de latencia de 248 reflejos H en 124 sujetos normales / Latency values of 248 H reflexes in 124 normal subjects

Introducción. El reflejo de Hoffmann o reflejo H es un equivalente eléctrico del reflejo miotático. En el sujeto adulto está presente al estimular el nervio tibial posterior y el nervio mediano. Es útil como complemento en la exploración neurológica de éstos; evalúa los arcos reflejos correspondientes y las vías que interactúan en ellos. Sujetos y métodos. Se han estudiado 248 reflejos H que estimulan el nervio tibial posterior en 124 sujetos normales. Resultados. Los valores de latencia obtenidos son: mínimo de 23,6 ms; máximo de 29,8 ms; media de 27,6 ± 1,41 ms. Conclusión. Se expone la técnica que hay que seguir para obtener el reflejo H y se valora además la necesidad de realizar estudios de normalidad en los valores de conducción en el propio laboratorio (AU)

Introduction. The Hoffmann reflex or H reflex is an electrical counterpart of the myotatic reflex. In normal adults is elicited with stimulating the tibial and the median nerves. It is useful as an adjunct study of neuroexamination and assesses the corresponding arc reflexes in their integrity. Subjects and methods. 248 H reflexes were studied stimulating the tibial nerve in 124 healthy subjects. Results. The latency values were: minimum 23.6 ms; maximum 29.8 ms; mean value 27.6 ± 1.41 ms. Conclusion. This work explains the technique to obtain the H reflex and discusses the need for normalized values for each neurophysiology lab (AU)

Miotonías no distróficas. Aproximación diagnóstica en un caso relacionado con una mutación en el gen del canal del sodio / No disponible

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Controversias éticas sobre la utilización de placebo como tratamiento control en los ensayos clínicos en neurología / Ethical controversies on the use of placebo as control treatment in clinical trials in neurology

En determinados casos el diseño más adecuado para responder a una pregunta terapéutica pasa por realizar un ensayo clínico aleatorizado, enmascarado, controlado con placebo. Este artículo plantea y comenta los aspectos éticos más controvertidos del placebo en la investigación clínica en neurología, así como pretende proporcionar criterios y alternativas, con un planteamiento multidisciplinar bioético, metodológico y clínico. Aspectos éticos de la utilización del placebo en la investigación clínica farmacoterapéutica. El uso del placebo como tratamiento control afecta principalmente a cuatro de los siete requisitos habitualmente reconocidos para que una investigación clínica sea ética: el valor social o científico de la investigación, la validez científica, la relación beneficio/riesgo y el consentimiento informado. Estos cuatro aspectos se consideran por separado en el contexto de los ensayos clínicos con fármacos en neurología. Se destacan las principales cuestiones, los conflictos éticos y las opciones posibles. Discusión y recomendaciones. La utilización del control de un tratamiento con placebo en los ensayos clínicos en neurología está sujeta a numerosas controversias éticas. No obstante, a pesar de ellas, existen razones éticas que justifican diseños de estudios que empleen placebo, siempre que se salvaguarden los derechos y la seguridad de los pacientes participantes. Es necesario avanzar en el concepto de equipoise y reconocer el beneficio que obtiene la sociedad con el resultado de la investigación en la evaluación conjunta de riesgo/beneficio de determinada investigación. Asimismo se debe recoger información sobre los riesgos y beneficios de los pacientes que participan en ensayos clínicos controlados con placebo

Under certain circumstances, the best design to answer a therapeutic question is to conduct a randomized, blinded, placebo-controlled clinical trial. This paper suggests and comments the most controversial aspects of placebo use in clinical research in neurology. It also aims to provide criteria and alternatives, with a multidisciplinary approach (bioethics, research methodology and clinical neurology). Ethical aspects of placebo use in clinical pharmacotherapeutic research. Use of placebo as control treatment mainly affects four of the seven usually recognized requirements to consider a clinical trial as ethical: social or scientific value of the research, scientific validity, benefit/ risk balance and informed consent. These four aspects are considered separately within the context of clinical trials with drugs in Neurology. The main questions at stake, ethical conflicts and possible options are stressed. Discussion and recommendations. The use of placebo- controlled clinical trials in Neurology is subject to many ethical controversies. Nevertheless, there are ethical reasons that justify study designs that use placebo, provided that the rights and safety of participants are adequately safeguarded. We need to increase our understanding of the concept of equipoise and recognize the benefit society obtains with research, thus requiring joint assessment of the benefit/risk ratio of a given clinical trial. Likewise, accurate information on the real risks and benefits of patients taking part in placebo-controlled clinical trials should be collected