Epidemiological and bacterial profile of childhood meningitis in Tunisia.

The worldwide burden of disease of bacterial meningitis remains high, despite the decreasing incidence following introduction of routine vaccination campaigns.The aim of our study was to evaluate the epidemiological and bacteriological profile of paediatric bacterial meningitis (BM) in Tunisian children, during the period 2003-2019, following the implementation of Haemophilus influenzae type b (Hib) vaccine (April 2011) and before 10-valent pneumoccocal conjugate vaccine (PCV10) introduction to the childhood immunization program.All bacteriologically confirmed cases of BM admitted to children's hospital of Tunis were recorded (January 2003 to April 2019). Serogroups of Neisseria meningitidis (Nm) and serotypes of Streptococcus pneumoniae (Sp) and H. influenzae (Hi) and antibiotic resistance were determined using conventional and molecular methods.Among 388 cases, the most frequent species were Sp (51.3%), followed by Nm (27.5%) and Hi (16.8%). We observed a significant decrease in Hi BM rate during the conjugated Hib vaccine use period (P < 0.0001). The main pneumococcal serotypes were 14, 19F, 6B, 23F and 19A and the serotype coverage of PCV10, PCV13, PCV15 and PCV20 was 71.3 and 78.8%, 79.4 and 81.9% respectively. The most frequent Nm serogroup was B (83.1%). Most Hi strains were of serotype b (86.9%). High levels of resistance were found: Sp and Nm to penicillin (respectively 60.1 and 80%) and Hi to ampicillin (42.6%). All meningococcal and Hi isolates were susceptible to third-generation cephalosporins and 7.2% of pneumococcal strains had decreased susceptibility to these antibiotics.The Hib conjugate vaccine decreased the rate of BM. Sp dominated the aetiology of BM in children in Tunisia. Conjugate vaccines introducing decreases not only BM cases but also antimicrobial resistance.

Neisseria meningitidis with decreased susceptibility to penicillin G and molecular characterization of the penA gene in strains isolated at University Hospital Centers of Casablanca and Marrakech (Morocco).

Introduction: the laboratory diagnosis of meningococcal meningitis relies on conventional techniques. This study aims to evaluate the correlation between the reduced sensitivity to penicillin G of Neisseria meningitidis (N.m) strains and the expression of the altered PBP 2 gene. Methods: out of 190 strains of N.m isolated between 2010 and 2021 at the bacteriology laboratories of Ibn Rochd University Hospital Centre (IR-UHC) in Casablanca and the UHC Mohammed VI in Marrakech, 23 isolates were part of our study. We first determined their state of sensitivity to penicillin G by E-Test strips and searched for the expression of the penA gene by PCR followed by Sanger sequencing. Results: of all the confirmed cases of N.m, 93.15% (n=177) are of serogroup B, 75.2% (n = 143) are sensitive to penicillin G and 24.73% (n = 47) are of intermediate sensitivity. No resistance to penicillin G was observed. Reduced sensitivity to penicillin G in N.m is characterized by mutations namely F504 L, A510 V, I515 V, G541 N and I566 V located in the C-terminal region of the penA gene encoding the penicillin-binding protein 2 (PBP2) (mosaic gene). Conclusion: our study presents useful data for the phenotypic and genotypic monitoring of resistance to penicillin G in N.m and can contribute to the analysis of genetic exchanges between different Neisseria species.

Peritonitis primària per N. meningitidis serogrup B / Peritonitis primaria por N. Meningitidis serogrupo B / Primary peritonitis by serogroup B N. Meningitidis

INTRODUCCIÓ: Neisseria meningitidis és un dels principals causants de sèpsia I meningitis adquirida a la comunitat en pacients pediàtrics. Se'n descriuen presentacions atípiques, com la peritonitis primària. Presentem aquest cas per la seva excepcionalitat: una patologia infreqüent en edat pediàtrica causada per un germen poc habitual. CAS CLÍNIC: Es presenta un lactant de 4 mesos que acut al servei d'Urgències amb els seus pares per febre I lesions cutànies disseminades de 24 hores d'evolució, amb vòmits I diarrea. Davant la sospita de sèpsia, s'inicien maniobres de reanimació inicial, amb càrrega de volum I antibioteràpia, prèvia extracció d'hemocultiu. Tot I la millora clínica inicial, persisteix la palpació dolorosa a l'hipogastri. Es valora juntament amb Cirurgia I es fa una tomografia computada abdominal que mostra hipercaptació de nanses d'intestí prim I líquid intraabdominal compatible amb procés inflamatori peritoneal. Es fa una laparoscòpia exploradora I s'obté abundant líquid purulent; es revisen íntegrament budell I colon sense observar lesions. Es manté a dieta absoluta durant 48 hores després de la cirurgia, amb progressió alimentària posterior sense incidències. S'obtenen resultats microbiològics: hemocultiu positiu per N. meningitidis B I reacció en cadena de la polimerasa N. meningitidis positiva en sang I en líquids cefalorraquidi I peritoneal. COMENTARIS: La peritonitis primària en pacients pediàtrics sans és una entitat de baixa incidència. Entre els gèrmens descrits en la literatura és molt poc freqüent trobar N. meningitidis. És necessari pensar en aquesta entitat davant d'un pacient amb malaltia invasiva per N. meningitidis I exploració abdominal patològica. La base del tractament són la cirurgia I l'antibioteràpia endovenosa

INTRODUCCIÓN: Neisseria meningitidis es una de las principales causas de sepsis y meningitis adquirida en la comunidad en pacientes pediátricos. Se describen presentaciones atípicas entre las cuales consta de forma excepcional la peritonitis primaria. Este caso ha sido seleccionado por su excepcionalidad, pues se trata de una patología poco frecuente en edad pediátrica y causada por un germen poco habitual. CASO CLÍNICO: Se presenta a un lactante de 4 meses que acude al servicio de Urgencias con sus padres por fiebre y lesiones cutáneas diseminadas de 24 horas de evolución, junto con vómitos y diarrea. Ante la sospecha de sepsis se realizan maniobras de reanimación inicial con carga de volumen y antibioterapia, con previa toma de hemocultivo. A pesar de la mejoría clínica inicial, persiste palpación dolorosa en hipogastrio. Se valora junto con Cirugía y se realiza tomografía computarizada abdominal que muestra hipercaptación de asas de intestino delgado, asociado a líquido intra-abdominal compatible con proceso inflamatorio peritoneal. Se realiza laparoscopia exploradora y se obtiene abundante líquido purulento y esfacelos; se revisan de forma íntegra intestino y colon sin observar lesiones. Se mantiene a dieta absoluta durante 48 horas tras la cirugía, con progresión alimentaria posterior y sin incidencias. Se obtienen resultados microbiológicos: hemocultivo positivo para N. meningitidis B sensible y reacción en cadena de la polimerasa N. meningitidis B positiva en sangre y en líquidos cefalorraquídeo y peritoneal. COMENTARIOS: La peritonitis primaria en pacientes pediátricos sanos es una entidad de baja incidencia. Entre los gérmenes descritos en la literatura es muy poco frecuente encontrar N. meningitidis. Es necesario pensar en esta entidad ante un paciente con infección invasiva por N. meningitidis con exploración abdominal patológica. La base de su tratamiento son la cirugía y la antibioterapia endovenosa

INTRODUCTION: Neisseria meningitidis is one of the main causes of community acquired sepsis and meningitis in children. Atypical presentations have been described, one of them is primary peritonitis. CASE REPORT: We present a 4-month-old infant admitted to the emergency department with fever and disseminated petechia of 24 hours of evolution along with vomiting and diarrhea. With the diagnosis of sepsis, resuscitation maneuvers were started with intravenous fluids and antibiotics after a blood culture was obtained. In spite of the initial clinical improvement, painful palpation persisted in hypogastrium. The patient was assessed together with surgery and an abdominal computed tomography was performed, which showed a small intestine loop enlargement, associated with intraabdominal fluid that suggested peritonitis. Exploratory laparoscopy was performed, obtaining abundant purulent fluid and necrotic and inflammatory tissue. The entire bowel and colon were inspected and no lesions were found. The patient remained fasting for 48 hours after surgery. Enteral nutrition was started afterwards with no complications. N. menigitidis B was isolated in blood culture and polymerase chain reaction positive for N. meningitidis B was positive in blood and in cerebrospinal and peritoneal fluids. COMMENTS: Primary peritonitis in healthy pediatric patients is rare. N. meningitidis is very rare causative pathogen. Primary peritonitis should be considered when having a patient with invasive infection by N. meningitidis with abnormal abdominal examination. Treatment includes surgery and intravenous antibiotics

Neisseria meningitidis aislada de muestras de hombres que tienen sexo con hombres / Neisseria meningitidis isolated from patients in men who have sex with men

Resumen En los períodos 2000-2004 y 2014-2015 se investigó la presencia de Neisseria meningitidis en 1.143 y 544 hombres que tienen sexo con hombres respectivamente, atendidos en el marco de un programa de enfermedades de transmisión sexual. Se determinó la prevalencia de este agente, su distribución en serogrupos y su sensibilidad a los antimicrobianos. Se obtuvieron hisopados faríngeos, rectales y uretrales, que se sembraron en medio selectivo Thayer Martin modificado. La identificación se realizó mediante pruebas bioquímicas convencionales y por espectrometría de masas (MALDI-TOF). En el segundo período estudiado, sobre 85 aislamientos procedentes de faringes se investigaron los serogrupos B, C, W e Y mediante PCR. Se determinó la CIM de penicilina, ceftriaxona, rifampicina, azitromicina y ciprofloxacina en 66 aislamientos obtenidos en el primer período y en 102 logrados en el segundo. La prevalencia de N. meningitidis fue del 17,8% en el primer período y del 28,1% en el segundo; este microorganismo se aisló más frecuentemente de fauces. Los serogrupos hallados fueron B (31,5%), Y (7,6%) y W (3,3%), con un 9,8% de aislamientos no capsulados; los restantes corresponderían a otros serogrupos. El 34,8% y el 63,7% de los aislados estudiados correspondientes al primer y segundo período, respectivamente, tuvieron sensibilidad intermedia a la penicilina, y un 11,8% de los evaluados en el segundo período fueron resistentes a dicho antibiótico. Todos los aislados estudiados fueron sensibles a ceftriaxona y a ciprofloxacina (excepto 3, con CIM entre 0,25 y 0,5(g/ml), el 3% fueron resistentes a rifampicina y el 2% fueron no sensibles a azitromicina. La portación de N. meningitidis en hombres que tienen sexo con hombres fue elevada y hubo un alto porcentaje de cepas no sensibles a penicilina. El serogrupo B fue prevalente.

Abstract During the periods 2000-2004 and 2014-2015, Neisseria meningitidis was investigated in men who have sex with men, 1143 and 544 respectively, who consulted in the sexually-transmitted disease program. Prevalence, serogroup distribution and susceptibility to antibiotics were determined. Pharyngeal, rectal and urethral swabs were cultivated on selective Thayer-Martin modified medium. The identification was performed by biochemical tests and mass spectrometry by MALDI-TOF. Serogroups B, C, W and Y were investigated by PCR in 85 isolates recovered from the pharynx belonging to the second period. MICs of penicillin, ceftriaxone, rifampicin, azithromycin and ciprofloxacin were determined for 66 and 102 isolates from periods 1 and 2 respectively, according to CLSI. The prevalence of N. meningitidis was 17.8% and 28.1%, in periods 1 and 2 respectively; the isolates were mainly recovered from the pharynx. The distribution of serogroups was B 31.5%; Y 7.6%; W 3.3% and 9.8% non-capsulated and the rest would belong to other serogroups. Isolates classified as intermediate to penicillin were 34.8% and 63.7% (first and second periods, respectively); moreover, 11.8% of the isolates from the second period were resistant. All isolates were susceptible to ceftriaxone, to ciprofloxacin (except 3 isolates with MIC values between 0.25 and 0.5(g/ml), 3% were resistant to rifampicin and 2% were not susceptible to azithromicin. The prevalence of N. meningitidis carriage in men who have sex with men was high with a high rate of penicillin non-susceptible isolates. B was the prevalent serogroup.

Vigilancia de laboratorio de enfermedad meningocóccica invasora en Chile, 2006-2012 / Laboratory surveillance for invasive meningococcal disease in Chile, 2006-2012

Background: Laboratory surveillance of Invasive Meningococcal Disease (IMD) is performed by the Institute of Public Health of Chile. It confirms identification, classifies in serogroups and analyzes the genetic profiles of Neisseria meningitidis isolates from laboratories throughout the country. Aim: To show the results of this surveillance from 2006 to 2012. Methods: A descriptive data analysis of the confirmed cases of IMD and serological characterization, susceptibility and genetic profiles of the isolates. The analysis was disaggregated by serogroup, age and region. Results: From 2006 to 2012, 486 isolates of N. meningitidis were confirmed. In 2011 a rise in IMD rates was observed due to an increase in W serogroup cases, mainly affecting children aged 5 years or less. Serogroup W became the most prevalent during 2012 (58.3%), replacing the historically prevalent serogroup B. Predominating strains belonged to ST-32 complex/ET-5 complex (40, 4% of strains) and ST-41/44 complex/ Lineage 3 (45, 9% of strains). Conclusions: Laboratory surveillance has allowed the early detection of increasing IMD caused by serogroup W, which is emergent in Chile. This information has reinforced the daily monitoring of new cases, in collaboration with all the clinical laboratories of the country.

Introducción: La vigilancia de laboratorio de enfermedad meningocócica invasora (EMI) que realiza el Instituto de Salud Pública de Chile, confirma, seroagrupa y estudia el perfil genético de las cepas de Neisseria meningitidis provenientes de los laboratorios del país. Objetivo: En este artículo se muestra los resultados de esta vigilancia entre los años 2006 a 2012. Materiales y Métodos: Se realizó un análisis descriptivo de los casos confirmados de EMI, caracterización serológica, el análisis de susceptibilidad antimicrobiana y el estudio de subtipo genético de la cepa. El análisis se desagregó por serogrupo, edad y región. Resultados: En el período 2006-2012 fue confirmado un total de 486 cepas de N. meningitidis. A partir del año 2011 se observó un alza en la tasa de EMI dado por el número de casos del serogrupo W, afectando principalmente a niños bajo 5 años de edad. El W se transformó en el serogrupo prevalente el año 2012 (58,3%), desplazando al serogrupo B, el cual históricamente había sido prevalente. Predominaron principalmente las cepas pertenecientes al complejo clonal ST-32 complex/ET-5 complex (40,4% de las muestras) y el ST-41/44 complex/Lineage 3 (45,9% de las muestras). Conclusiones: El sistema de vigilancia de laboratorio ha permitido la identificación del serogrupo W, emergente en Chile. Esta información nos ha obligado a estar en permanente alerta y monitoreo de casos diarios, mediante la participación activa de todos los laboratorios clínicos del país.

Typing and susceptibility to penicillin of Neisseria meningitidis isolated from patients in Cuba (1993-1999)

The susceptibility to penicillin of 111 Neisseria meningitidis strains was assessed by the agar-dilution procedure and serosubtypes were determined by a whole-cell enzyme-linked immunoassay using monoclonal antibodies reagents. Thirty-five isolates showed reduced sensitivity to penicillin (MIC > or = 0.1 mg/l and <= 1 mg/l) and no resistant strains were detected. The most common phenotype was B:4:P1.15 (77.5 percent) and a rising trend of non-typeable and non-subtypeable strains was detected. The increase in levels of minimal inhibitory concentrations of meningococci to penicillin gives cause for concern and the increase in non-typeable and non-subtypeable isolation demand the use of molecular biology techniques for their typing

Vigilancia de la sensibilidad a antimicrobianos de agentes productores de enfermedad invasora en pediatría / Surveillange of antimicrobial susceptibility of etiological agents causing invasive diseases in children

Haemophilus influenzae b, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis constituyen un grupo de agentes productores de enfermedad invasora en pediatría, cuya incidencia puede estar determinada por variaciones epidemiológicas espontáneas o por la intervención mediante el uso de vacunas. En una revisión de 10 años en el Hospital Dr. Exequiel González Cortés se estudiaron los fenómenos de resistencia de estos microorganismos a los antimicrobianos comúnmente usados en su tratamiento, con referencia a su origen, mecanismos y a su expresión en el laboratorio. H. influenzae b y S pneumoniae han presentado resistencia de magnitud tal, que ha motivado cambios en los esquemas terapéuticos, en tanto N. meningitidis es un agente que sólo en los últimos años ha presentado resistencia a penicilina, en un rango que aún no justifica modificaciones de la terapia antimicrobiana en uso. dado que la expresión de resistencia no es uniforme en las diversas áreas geográficas, el fenómeno debe ser vigilado localmente, lo que permite la adecuación oportuna y eficaz de los esquemas terapéuticos, decisivos en el pronóstico de la patología causada por estos agentes

Cefixima para quimioprofilaxis antimeningocócica / Cefixime for antimeningococcal chemoprophylaxis

En una escuela pública, ubicada en un sector de Antofagasta con alta incidencia de enfermedad meningocócica, se tomaron muestras de secreción faríngea a 216 niños de 5 a 14 años de edad. Se encontraron 18 portadores de N. meningitidis grupo B (8,3 por ciento). Con el propósito de probar la eficacia de la cefixima para erradicar a esta bacteria en portadores sanos se administró a ellos cefixima en suspensión, 8 mgùkg de pesoùdía en una dosis diaria durante dos días. En 13/18 casos (72,2 por ciento) no se registraron reacciones adversas, los demás sufrieron reacciones leves que cedieron espontáneamente. Ningún cultivo faríngeo dio resultados positivos a los 7, 14 y 90 días después del tratamiento. A pesar de las limitaciones de nuestro estudio, la cefixima pudiese ser opción de alternativa eficaz para la quimioprofilaxis meningocócica

Fracaso del tratamiento con penicilina en un caso de meningitis por Neisseria meningiditis / Failure of treatment with penicillin in a case of meningitis by Neisseria meningitidis

Neisseria meningitidis fue considerada hasta 1985 como uniformemente sensible a penicilina (Concentración inhibitoria mínima, C.I,M., ó 0,06 mg/L), y la mortalidad relacionada con meningitis meningocóccica ha sido baja. En los últimos años se han aislado cepas moderadamente sensibles a penicilina (C.I.M.:0,12-1 mg/L) en España, Inglaterra, Sudáfrica, Estado Unidos y Argentina. Se presenta el caso de un joven de 16 años de edad que se interna con diagnóstico de meningitis meningocóccica, obteniéndose líquido cefalorraquídeo con cultivo positivo para Neisseria meningitidis grupo C. Se inicia tratamiento con penicilina G (300.ooo UI/Kg). A los tres días de tratamiento se efectúa una nueva punción lumbar, obtiéndose desarrollo de N. meningitidis grupo C. La C.I.M. demonstró que el germen era moderadamente sensible a penicilina, probablemente debido a modificaciones en las proteínas ligadoras de penicilina. Se cambia el esquema antibiótico a ceftriaxona (50 mg/Kg). El paciente fue dado de alta, sin secuelas neurológicas, después de 14 días de tratamiento endovenoso. Este caso ilustra de qué manera, pequeños cambios en la sensibilidad de N. meningitideis pueden ser clínicamente significativos

Caracterización de Neisseria meningitidis aislada de infecciones sistémicas: Chile, 1992-1993 / Characterization of neisseria meningitidis isolated of systemic infections: Chile, 1992-1993

Background: in Chile, all systemic infections caused by Neisseria meningitidis must be reported and the bacterial strain must be sent to a reference laboratory at the Instituto de Salud Pública de Chile (ISP). Aim: to report the characterization of strains of Neisseria meningitidis isolated during systemic infections in Chile during the years 1992 and 1993. Methods: the serogroup, serotype, subtype and antimicrobial susceptibility of every starin of Neisseria meningitidis received at the ISP during 1992 and 1993 was studied. Resuts: 628 strains of Neisseria meningitidis were confirmed during 1992 and 1993. B serogroup was responsible of 91.1 per cent and 94.4 per cent of confirmed cases during 1992 and 1993 respectively. Serotypes and subtypes most frequently associated to B serogroup were B. 15: P1.3 (63.2 per cent in 1992 and 51.8 per cent in 1993) and B:NT:P1.3 (11.7 per cent in 1992 and 21.3 per cent in 1993). In 1992, all strains were susceptible to penicillin, chloramphenicol, cetriaxone and rifampicin. During 1993, 7 (2 per cent) strains were found, for the first time in Chile, moderately susceptible to penicillin and rifampicin MIC increased fourfold in respect of 1992, although all strains continued to be susceptible to this will demand the use of molecular biology techniques for their identification

Compromiso reumatológico (CR) en infección meningocócica / Rheumatological involvement in meningococcal infection

Se comunica la experiencia en el manejo del compromiso reumatológico en infección por Neisseria meningitidis en el HCH entre 1968 y 1988. Tuvimos 9 pacientes con compromiso musculoesquelético: poliartritis, oligoartritis y reumatismo extraarticular, con tiempo de aparición y duración variable. En todos, el cultivo de líquido sinovial fué negativo. El manejo divide a los pacientes en dos grupos, uno que responde con tratamiento antibiótico y drenaje articular y otro que requiere antiinflamatorios no esteroideos. El pronóstico fué bueno en todos.

Evaluación crítica del cambio de antibiótico en el curso de una meningitis bacteriana aguda / Critical evaluation of antibiotic change during acute bacterial meningitis

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo evaluando la frecuencia y los motivos de cambio de tratamiento antibiótico durante la terapia de una meningitis bacteriana aguda (MBA). En el período estudiado (1987-1989) hubo 133 casos de MBA. En 32 (42%) se cambió el esquema antibiótico inicial. Los motivos del cambio de terapia fueron: persistencia o acentuación de las alteraciones citoquímicas del líquido cefalorraquídeo (LCR) (14 casos); persistencia de gérmenes demostrados por tinción de Gram (6 casos), por cultivo (1 caso) o por examen citoquímico (2 casos) de LCR control; mala evolución clínica, infección extrameníngea, agente causal al antibiótico indicado (1 caso). En dos casos no se precisó la razón del cambio de terapia. Los agentes etiológicos más frecuentes de MBA fueron Haemophilus influenzae tipo b (Hib), 35, 3%, Streptococcus pneumoniae (Sp), 27%, y Neisseria meningiditis (Nm), 18%. Con los métodos utilizados se detectó resistencia a cloramfenicol y ampicilina en 3 cepas de Hib (6%). No se demostró resistencia in vitro a penicilina en las cepas de Sp ni Nm. Los resultados del estudio y la revisión de la literatura no nos permiten deducir una norma de cambio de terapia antibiótica. Sin embargo, sugerimos cambiar el tratamiento antibiótico cuando el cultivo de control a las 24-48 horas de iniciado el tratamiento antibiótico es positivo y el germen es resistente in vitro al esquema indicado, independientemente de la evolución clínica observada

Avaliaçäo do uso precoce de dexametasona na evoluçäo das meningites bacterianas em crianças: ensaio terapêutico com acompanhamento até 60 dias / Evaluation of the precocious use of dexamethasone in the evolution of the bacterial meningitis in children: a controlled assay with attendance for 60 days

Foi realizado um ensaio clínico controlado, triplo-cego, cujo delineamento com amostra randomizada incluiu 144 pacientes internados no Centro Geral de Pediatria da Fundaçäo Hospitalar do Estado de Minas Gerais, em Belo Horizonte, de maio de 1992 a setembro de 1993. O objetivo desta investigaçäo foi determinar se a utilizaçäo da dexametasona como terapêutica auxiliar, em fase inicial do tratamento da infecçäo meníngea causada pelo Haemophilus influenzae, Neisseria meningiditis e Streptococcus pneumoniae, altera a evoluçäo daquela patologia. Foram incluídos nesta pesquisa todos os pacientes de dois meses a 14 anos de idade portadores de meningite bacteriana, exceto os possuidores de: epidemiologia, história, exame clínico e/ou liquórico sugestivos de etiologia tuberculosa; história de uso prévio de antibióticos ou corticoterapia, hipertensäo arterial, úlcera ou hemorragia digestiva, alteraçöes renais ou hepáticas; diabetes mellitus; alteraçöes congênitas ou adquiridas do Sistema Nervoso Central e aqueles cujos pais näo concordaram com a inclusäo no estudo. Os participantes receberam, por quatro dias, dexametasona (0,6 mg/kg/dia), intravenosa de seis em seis horas, ou igual ao volume de soluçäo salina isotônica, sendo a primeira dose administrada quinze minutos antes de início da antibioticoterapia. A alocaçäo dos pacientes a cada grupo foi indicada por uma tabela de números aleatórios, gerada por computador, para crianças com idade inferior ou igual a um ano (n=54) e outra tabela para aquelas acima do primeiro ano de vida (n=90), tendo 67 participantes empregado dexametasona e, 77, placebo...