RESUMO
ABSTRACT Objective: to analyze the associations between suspected Common Mental Disorders and risk perception in Nursing work at Covid-19 hospital units and to understand the elements intertwined in these relationships, from the workers' perspective. Method: a parallel-convergent mixed-methods study, carried out with 327 Nursing workers from Covid-19 units in seven hospitals from the state of Rio Grande do Sul, Brazil. The quantitative data were collected through a sociodemographic, work-related and risk perception questionnaire, added to the Self-Reporting Questionnaire and subjected to inferential statistical analysis. The qualitative data were produced through semi-structured interviews and treated in the light of thematic content analysis. Results: in all, 76.4% of the participants reported that their performance during the Covid-19 pandemic considerably or greatly increased the risks in their job. Regarding the risk exposure intensity, the workers consider themselves very exposed to the following risks: Covid-19 infection (51.4%); contaminating their family (45.9%); a family member developing a severe form of Covid-19 (46.5%); suffering psychological harms (47.7%); experiencing sleep (45.9%) or dietary pattern (40.7%) disorders; and isolating themselves from friends and family (48%). All of these variables were associated with suspected Common Mental Disorders. Qualitatively, it was evident that fear was the feeling signaling the intersection between risk perception and mental illness. Conclusion: suspected Common Mental Disorders were associated with the perception of multiple risks, with fear as the main element intertwined in this relationship.
RESUMEN Objetivo: analizar las asociaciones entre sospecha de Trastornos Mentales Comunes y percepción del riesgo en el trabajo de Enfermería en unidades hospitalarias exclusivas para COVID-19 y conocer los elementos entrelazados en estas relaciones, desde la perspectiva de los trabajadores. Método: estudio de métodos mixtos paralelo-convergente, realizado con 327 trabajadores da Enfermería de unidades exclusivas para COVID-19 de siete hospitales del estado de Rio Grande do Sul, Brasil. Los datos cuantitativos se recolectaron por medio de un cuestionario sociodemográfico, laboral y de percepción de riesgos, además de utilizarse el Self-Reporting Questionnaire, y se los sometió a análisis estadístico inferencial. Los datos cualitativos se produjeron por medio de entrevistas semiestructuradas y se los procesó sobre la base de análisis temático de contenido. Resultados: el 76,4% indicó que desempeñarse en la atención a pacientes con Covid-19 aumentó considerablemente o en demasía los riesgos en el trabajo. Con respecto a la intensidad de exposición a los riesgos, los trabajadores consideran estar muy expuestos a los siguientes riesgos: infección por Covid-19 (51,4%); contaminar a su familia (45,9%); que algún familiar desarrolle la forma grave da Covid-19 (46,5%); padecer perjuicios psicológicos (47,7%); sufrir alteraciones en el sueño (45,9) o en los hábitos alimenticios (40,7); u aislarse de familiares y amigos (48%). Todas estas variables demostraron estar asociadas a la sospecha de Trastornos Mentales Comunes. Cualitativamente, se evidenció que el sentimiento que señalizó la intersección entre percepción de riesgo y padecimiento mental fue el miedo. Conclusión: la sospecha de Trastornos Mentales Comunes se asoció a la percepción de múltiples riesgos, donde el miedo fue el principal elemento entrelazado en esa relación.
RESUMO Objetivo: analisar as associações entre a suspeita de Transtornos Mentais Comuns e a percepção de risco no trabalho da enfermagem em unidades hospitalares Covid-19 e conhecer os elementos imbricados nestas relações, na perspectiva dos trabalhadores. Método: estudo de métodos mistos paralelo-convergente, realizado com 327 trabalhadores da enfermagem de unidades Covid-19 de sete hospitais do estado do Rio Grande do Sul, Brasil. Os dados quantitativos foram coletados por meio de um questionário sociodemográfico, laboral e de percepção de riscos, somado ao Self-Reporting Questionnaire e submetidos a analise estatística inferencial. Os dados qualitativos foram produzidos por meio de entrevistas semiestruturadas e tratados à luz da análise temática de conteúdo. Resultados: 76,4% referiram que a atuação na Covid-19 aumentou consideravelmente ou muito os riscos no seu trabalho. No que tange à intensidade de exposição dos riscos, trabalhadores se consideram muito expostos ao risco de infecção por Covid-19 (51,4%); risco de levar a contaminação para sua família (45,9%); risco de que alguém da família desenvolva a forma grave da Covid-19 (46,5%); risco de sofrer danos psicológicos (47,7%); risco de sofrer alterações do sono (45,9); do padrão alimentar (40,7); e de se isolar de amigos e familiares (48%). Todas estas variáveis se mostraram associadas a suspeita de Transtornos Mentais Comuns. Qualitativamente, evidenciou-se que o medo era o sentimento balizador da intersecção entre a percepção de risco e o adoecimento mental. Conclusão: a suspeita de Transtornos Mentais Comuns associou-se à percepção de múltiplos riscos, sendo que o medo foi o principal elemento imbricado nessa relação.
RESUMO
ABSTRACT Objective: to analyze the experiences of pleasure and suffering of nursing workers in COVID-19 hospital units. Methods: a multicenter, qualitative study, developed with 35 nursing workers from COVID-19 units in seven hospitals in southern Brazil. Data were produced through semi-structured interviews, submitted to thematic content analysis with the help of NVivo. Results: experiences of pleasure were linked to gratification, identification with work content, positive results in care, recognition, integration with the team and personal overcoming. Suffering was revealed in daily life of deaths and losses, feelings of helplessness, team conflicts, institutional demands, professional devaluation. Workers reported disenchantment, but also strengthening the meaning of their work, highlighting frontline impacts on their mental health. Final considerations: in the dynamics between pleasure and suffering in nursing work in COVID-19 hospital units, elements point to the risk of psychological illness.
RESUMEN Objetivo: analizar las experiencias de placer y sufrimiento de trabajadores de enfermería en unidades hospitalarias COVID-19. Métodos: estudio multicéntrico, cualitativo, desarrollado con 35 trabajadores de enfermería de unidades COVID-19 de siete hospitales del sur de Brasil. Los datos fueron producidos a través de entrevistas semiestructuradas, sometidas al análisis de contenido temático con el auxilio del software NVivo. Resultados: las experiencias de placer se vincularon a la gratificación, identificación con el contenido del trabajo, resultados positivos en el cuidado, reconocimiento, integración con el equipo y superación personal. El sufrimiento se reveló en el cotidiano de muertes y pérdidas, sentimientos de impotencia, conflictos de equipo, exigencias institucionales, desvalorización profesional. Los trabajadores informaron desencanto, pero también fortalecieron el significado de su trabajo, destacando los impactos de primera línea en su salud mental. Consideraciones finales: en la dinámica entre placer y sufrimiento en el trabajo de enfermería en unidades hospitalarias COVID-19, elementos apuntan para el riesgo de enfermedad psíquica.
RESUMO Objetivo: analisar as vivências de prazer e sofrimento de trabalhadores de enfermagem em unidades hospitalares COVID-19. Métodos: estudo multicêntrico, qualitativo, desenvolvido com 35 trabalhadores de enfermagem de unidades COVID-19 de sete hospitais do Sul do Brasil. Os dados foram produzidos por meio de entrevistas semiestruturadas, submetidos à análise temática de conteúdo com auxílio do software NVivo. Resultados: vivências de prazer estavam vinculadas à gratificação, identificação com o conteúdo do trabalho, resultados positivos na assistência, reconhecimento, integração com a equipe e superações pessoais. O sofrimento se relevou no cotidiano de mortes e perdas, sentimento de impotência, conflitos na equipe, cobranças institucionais, desvalorização profissional. Os trabalhadores relataram desencantos, mas também fortalecimento dos sentidos do seu trabalho, ressaltando impactos da linha de frente em sua saúde mental. Considerações finais: na dinâmica entre prazer e sofrimento no trabalho de enfermagem em unidades hospitalares COVID-19, elementos sinalizam para o risco de adoecimento psíquico.
RESUMO
ABSTRACT Objective: To know the perceptions of nursing workers about their working conditions in COVID-19 hospital units. Method: Qualitative, descriptive, multicenter study, carried out in September 2020 and July 2021 with 35 nursing workers from COVID-19 units of seven hospitals in Rio Grande do Sul, Brazil. Data were produced through semi-structured interviews and submitted to thematic content analysis with the support of NVivo software. Results: The participants reported availability of material resources and personal protective equipment, but perceived a lack of human resources, multiprofessional support and extra absorption of tasks, resulting in the intensification of work and culminating in overload. Professional and institutional aspects were also mentioned, such as fragility in professional autonomy, wage lag, payment delays and little institutional appreciation. Conclusion: Nursing workers in the COVID-19 units lived with precarious working conditions, worsened by organizational, professional and financial elements.
RESUMEN Objetivo: Conocer las percepciones de los trabajadores de enfermería sobre sus condiciones de trabajo en unidades hospitalarias COVID-19. Método: Estudio cualitativo, descriptivo, multicéntrico, realizado en septiembre de 2020 y julio de 2021 con 35 trabajadores de enfermería de unidades COVID-19 en siete hospitales de Rio Grande do Sul, Brasil. Los datos fueron producidos a través de entrevistas semiestructuradas y sometidos al análisis de contenido temático con la ayuda del software NVivo. Resultados: Los participantes mencionaron la disponibilidad de recursos materiales y equipos de protección personal, pero percibieron falta de recursos humanos, apoyo multidisciplinario y absorción extra de tareas, lo que resultó en la intensificación del trabajo y culminó en la sobrecarga. También se mencionaron aspectos profesionales e institucionales, como fragilidad en la autonomía profesional, brecha salarial, retrasos en los pagos y poca valorización institucional. Conclusión: Los trabajadores de enfermería de las unidades COVID-19 vivían con la precariedad de las condiciones de trabajo, agravada por elementos organizativos, profesionales y económicos.
RESUMO Objetivo: Conhecer as percepções de trabalhadores de enfermagem acerca de suas condições de trabalho em unidades hospitalares COVID-19. Método: Estudo qualitativo, descritivo, multicêntrico, realizado setembro de 2020 e julho de 2021 com 35 trabalhadores de enfermagem de unidades COVID-19 de sete hospitais do Rio Grande do Sul, Brasil. Os dados foram produzidos por meio de entrevistas semiestruturadas e submetidos à análise temática de conteúdo com auxílio do software NVivo. Resultados: Os participantes referiram disponibilidade de recursos materiais e equipamentos de proteção individual, mas percebiam carências de recursos humanos, de suporte multiprofissional e absorção extra de tarefas, resultando na intensificação do trabalho e culminando em sobrecarga. Aspectos profissionais e institucionais também foram referidos, como fragilidade na autonomia profissional, defasagem salarial, atrasos nos pagamentos e pouca valorização institucional. Conclusão: Os trabalhadores de enfermagem das unidades COVID-19 conviveram com a precarização das condições de trabalho, agravadas por elementos organizacionais, profissionais e financeiros.
RESUMO
This study's objective was to identify the use of personal protective equipment by gas stations' workers in the city of Rio Grande, RS, Brazil. This quantitative, descriptive and exploratory study was conducted with 221 workers from 22 gas stations using a questionnaire and non-participative and symmetrical observation. Descriptive statistics were used in the analysis and question quality was controlled through Cronbach's alpha test, which obtained a result of 0.96. The results indicate a predominance of multitasking, while workers self-reported the use of boots, aprons, gloves, masks, goggles, earplugs and uniforms. Observation, however, showed incoherence in the workers' reports, since only boots and uniforms were actually used. The results show there is a need for nurses to implement protective and preventive actions to assure workers are not exposed to risks and hazards, while also encouraging health surveillance.
Se objetivó identificar la utilización de equipamientos de protección individual, por asistentes/ empleados de gasolinera de la ciudad de Rio Grande-RS. Se trata de un estudio cuantitativo, exploratorio, descriptivo, realizado con 221 trabajadores de 22 estaciones de servicio, por medio de cuestionario y registro de observación no participante y sistemático se dio. Para análisis fueram realizadas la estadística descriptiva y el control de calidad de las preguntas por medio del test Alpha de Cronbach, obteniendose el resultado de 0,96. Se verificó la predominancia de la multifunció y la utilización de botas, delantal, guantes, máscara, lentes, protector auricular y uniforme, conforme autoreferido. La observación confirmó únicamente el uso de botas y uniformes, constatandose inconsistencia. Los puntos planteados demuestran la necesidad de actuación de las enfermeras, a través de acciones de protección y prevención de los riesgos y peligros para la salud del trabajador, estimulando la vigilancia de la salud.
Objetivou-se identificar a utilização de equipamentos de proteção individual por atendentes/frentistas de postos de combustíveis da cidade do Rio Grande-RS. Trata-se de um estudo quantitativo, exploratório e descritivo, realizado com 221 frentistas de 22 postos de combustíveis, por meio de questionário e registro de observação não participante e sistemática. Para a análise foram realizadas a estatística descritiva e o controle de qualidade das questões, por meio do teste Alpha de Cronbach, obtendo-se o resultado de 0,96. Verificou-se a predominância da multifunção e a utilização autorreferida de botinas, avental, luvas, máscara, óculos, protetor auricular e uniforme. A observação confirmou somente o uso de botinas e uniformes, constatando-se incoerência. Os pontos levantados demonstram a necessidade da atuação do enfermeiro, por meio de ações de proteção e prevenção de riscos e agravos à saúde do trabalhador, incentivando a vigilância em saúde.
Assuntos
Humanos , Equipamentos de Proteção , Saúde Ocupacional , Enfermagem , Posto de CombustívelRESUMO
OBJETIVO: Compreender no que concerne a constituição da interação da enfermeira com a comunidade, considerando o(s) sujeito(s) e a(s) finalidade(s) com base na percepção de enfermeiras atuantes na Saúde da Família. MÉTODOS: Estudo exploratório-descritivo utilizando entrevista semiestruturada com análise qualitativa temática com 65 enfermeiras atuantes na Estratégia Saúde da Família, no extremo sul do Brasil, no período de janeiro a julho de 2006. RESULTADOS: Duas abordagens da interação foram evidenciadas: imediata nas entidades coletivas; e mediata, com os demais trabalhadores da equipe. Nas finalidades, emergiram dois objetos de ação: a população na resolutividade e integralidade com enfoque na qualidade da ação, formação de vínculo, prevenção de doenças e promoção da saúde direcionada à autonomia com corresponsabilização; e a equipe na organização do trabalho direcionada à resolutividade da atenção. CONCLUSÕES: Enfatiza-se a importância da interação enfermeira-comunidade visando às ações que fortaleçam potencialidades dos indivíduos/grupos e integralidade e resolutividade da assistência pela organização do trabalho.
OBJECTIVE: Understanding regarding the establishment of the nurse's interaction with a community, considering the subject(s), source(s), and purpose(s), based on the perception of nurses working in Family Health. METHODS: Exploratory descriptive study with qualitative analysis of themes developed from semi-structured interviews with 65 nurses who worked within the Family Health Strategy in southern Brazil, from January to July 2006. RESULTS: Two approaches for interaction were found: an immediate one in collective entities, and secondarily, with other team members. In the end, two objects of action emerged: on the population in terms of resolution and integrality with focus on quality of action, bond formation, disease prevention and health promotion directed toward autonomy with co-responsibility; and organized team work directed at the resolution of attention. CONCLUSIONS: We emphasize the importance of nurse-community interaction in order to develop actions that strengthen capabilities of individuals / groups and completeness of problem solving and assistance for the organization of work.
OBJETIVO: Comprender lo concerniente a la constitución de la interacción de la enfermera con la comunidad, considerando el(los) sujeto(s) y la(s) finalidad(es) con base en la percepción de enfermeras que trabajan en la Salud de la Familia. MÉTODOS: Estudio exploratorio-descriptivo en el que se utilizó la entrevista semi- estructurada con análisis cualitativo temático realizado con 65 enfermeras actuantes en la Estrategia Salud de la Familia, en el extremo sur del Brasil, en el período de enero a julio del 2006. RESULTADOS: Fueron evidenciados dos abordajes de la interacción: inmediata en las entidades colectivas; y mediata, con los demás trabajadores del equipo. En las finalidades, emergieron dos objetos de acción: la población en la resolutividad e integralidad con enfoque en la calidad de la acción, formación de vínculo, prevención de enfermedades y promoción de la salud dirigida a la autonomía con corresponsabilización; y el equipo en la organización del trabajo dirigida a la resolutividad de la atención. CONCLUSIONES: Se enfatiza la importancia de la interacción enfermera-comunidad con la finalidad de que las acciones fortalezcan las potencialidades de los individuos/grupos y la integralidad y resolutividad de la asistencia por la organización del trabajo.
RESUMO
Neste estudo analisa-se a constituição do conhecimento clínico que orienta a prática do enfermeiro, na Atenção Primária à Saúde, para operar no objeto/sujeito da ação. Estudo exploratório com abordagem qualitativa e análise temática dos dados. Foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com 65 enfermeiros da rede pública de saúde da família, no extremo sul do Rio Grande do Sul, Brasil. Os dados foram analisados a partir de uma matriz que sustenta a ciência clínica da enfermagem em uma base populacional,constituída por três núcleos - o indivíduo e a família, a comunidade e o sistema de saúde. Evidenciou-se que o conhecimento clínico organiza a prática do enfermeiro com o foco predominante no indivíduo e na família. Sem, contudo, subsumir à sua raiz de origem - a base populacional, por meio da forma como o conhecimento clínico faz apreender/conhecer o objeto da ação. Acredita-se que tais achados possam subsidiar uma releitura do potencial organizativo do conhecimento clínico da enfermagem.
In the present study, the constitution of the clinical knowledge which guides the nurse practice, in the health primary attention, is analyzed, in order to use it on the object / subject of the action. Exploratory study with qualitative approach and thematic analysi of data. Semi-structured interviews were made with 65 nurses from the family health public services, in te southern part of Rio Grande do Sul state, Brazil. The data was analyzed based on a matrix which sustains the nursing clinical science in a populational basis, constituted by three topics - the individual and the family, the community and the health system. It was made clear that the clinical knowledge organizes the nurse practice in the predominant focus of the individual and the family. Without, however, connecting to the origin - the populational base, through the way the clinical knowledge enables learning/knowing the object of the action. It is believed that these findings may subsidize a new reading of the organizational potential of the nursing clinical knowledge.
En este estudio se analiza la constitución del conocimiento clínico que guía la práctica del enfermero en la Atención Primaria de la Salud, para el funcionamiento del objeto/sujeto de la acción. Es un estudio exploratorio con enfoque cualitativo y análisis temático de los datos. Se realizaron entrevistas semiestructuradas con 65 enfermeros del área de salud pública familiar, en el sur de Rio Grande do Sul, Brasil. Los datos fueron analizados utilizando una matriz que se apoya en la ciencia clínica de la enfermería con base en la población, constituída por tres núcleos: el individuo y la familia, la comunidad, y el sistema de salud. Se ha mostrado que el conocimiento clínico organiza la práctica del enfermero con enfoque predominante en el individuo y la familia. Sin subsumir la raíz de su origen, la población, por medio del conocimiento clínico se hace aprender/conocer el objeto de la acción. Se cree que estos descubrimientos pueden apoyar una reinterpretación de las posibilidades de organización de los conocimientos clínicos de enfermería.
Assuntos
Humanos , Atenção Primária à Saúde , Enfermagem em Saúde Pública , Serviços de SaúdeRESUMO
Neste texto tem-se como objetivo produzir um ensaio teórico-reflexivo acerca da inserção de uma prática pedagógica socioambiental permanente a ser desenvolvida na formação profissional do enfermeiro, tendo em vista a sua relevância para a construção de práticas de saúde mais condizentes com as necessidades socioambientais dos sujeitos. individuais e coletivos. Propõe-se um aporte teórico bibliográfico acerca de considerações envolvendo a relação saúde/ambiente, seguida pelo processo de formação em saúde/Enfermagem e a mudança curricular, além de uma reflexão propriamente dita a respeito da prática pedagógica socioambiental permanente na graduação em enfermagem. Como resultado, a racionalidade ambiental pode constituir-se em instrumento para uma prática pedagógica que possibilite reorientar as ações em saúde na enfermagem, bem como de articular os processos de ensino-aprendizagem às questões ambientais, buscando criar vínculos permanentes, com a finalidade de superar a perspectiva tradicional, para atingir um sistema singular de ensino: a formação crítico-reflexiva socioambiental.
The aim of this text is to produce a theoretical and reflective trial about inserting a permanent socio-environmental pedagogical practice to be developed in formal nursing training, in view of its relevance to the construction of health practices consistent with the social and environmental needs of individuals and groups. We propose theoretical bibliography concerning considerations involving between the health/environment relationship, followed by the formal education process in health care, and the nursing curriculum change. We also provide a reflection about the permanent socio-environmental pedagogical practice in nursing education. As a result, environmental rationality may constitute as a pedagogical instrument for a pedagogical practice that makes it possible to reorient health care and nursing actions, as well as to articulate the teaching and learning processes with environmental issues, seeking to establish permanent links with the aim of overcoming traditional perspectives to achieve a unique system of education: critical socio-reflexive.
El objetivo del presente ensayo es realizar una reflexión teórica sobre la inserción de una práctica pedagógica social y ambiental permanente para ser desarrollada en la formación de los enfermeros, considerando su importancia para la construcción de prácticas de salud acordes con las necesidades sociales y ambientales de los individuos y grupos. Se propone una contribución teórica relativa a consideraciones acerca de la relación entre la salud y el medio ambiente, seguida del proceso de formación en salud/enfermería y del cambio curricular de la enfermería, además de una reflexión sobre la práctica pedagógica social y ambiental permanente en el pregrado de enfermería. Se concluye que la racionalidad ambiental puede constituirse en una herramienta para una práctica pedagógica que reoriente las acciones de salud en enfermería y para articular los procesos de enseñanza y aprendizaje con las cuestiones ambientales, tratando de establecer vínculos permanentes con el objetivo de superar la perspectiva tradicional para lograr un sistema educativo único: una formación crítica y reflexiva.
Assuntos
Humanos , Saúde Ambiental , Educação em EnfermagemRESUMO
Trata-se de estudo quantitativo sobre o processo organizativo do trabalho na Atenção Básica de Saúde, a partir de uma abordagem socioambiental. Os objetivos foram analisar como enfermeiras e médicos identificam as estratégias para trabalharem a relação entre saúde e ambiente; que problemas ambientais influenciam a saúde das comunidades e como eles atuam com as comunidades frente aos mesmos. Foram realizadas entrevistas estruturadas com 36 enfermeiros e 19 médicos, seguindo-se uma análise quantitativa e contextual. O quesito referente ao conhecimento das situações ambientais que implicam em riscos à saúde recebeu média significativamente maior dos enfermeiros (p=0,000) e dos médicos (p=0,042). A falta de saneamento básico, presença de vetores, manejo inadequado de resíduos sólidos e ruas sem pavimentação foram os problemas ambientais da comunidade que os entrevistados atribuíram as melhores médias (p=0,000). Conclui-se que a estrutura organizativa do trabalho na atenção básica à saúde, ainda não é influenciada significativamente pela relação saúde e ambiente.
This is a quantitative study which, using a socio-environmental approach, analyzed the organizational process of work in primary health care. The objectives were to analyze how nurses and physicians identified strategies in order to work the relationship between health and the environment; which environmental problems influence the health oc communities; and how they act as communities in the face of such problems. Structured interviews were carried out with 36 nurses and 19 physicians in two cities in southern Brazil, followed with quantitative and contextual analysis. The question referring to knowledge of the environmental situations which imply effective or potential health risks received a significantly higher average from the nurses (p=0,000) and from the physicians (p=0,042). The lack of basic sanitation, the presence of vectors, inadequate handling of solid residues, and non-paved streets were the environmental problems of the community to which these workers attributed the best averages (p=0,000). It can thus be concluded that the organizational structure of work in primary health care still is not significantly influenced by the health and environment relationship.
Se trata de un estudio cuantitativo, con abordaje socio-ambiental, en el cual se analizó la organización del trabajo en la atención básica a la salud. Los objetivos fueron: analizar cómo las enfermeras y los médicos identifican las estrategias para trabajar la relación salud y el ambiente; qué problemas ambientales influencian la salud de las comunidades, y cómo ellos actúan con las comunidades ante los mismos. Para el estudio se realizaron entrevistas estructuradas a 36 enfermeros y 19 médicos, además de un análisis cuantitativo y contextual. El conocimiento de las situaciones ambientales que implican en riesgos efectivos o potenciales a la salud, recibió media significativamente mayor de los enfermeros (p=0,000) y de los médicos (p=0,042). La falta de saneamiento básico, la presencia de vectores, el manejo inadecuado de los residuos sólidos y las calles sin pavimentar fueran los problemas ambientales de la comunidad que los entrevistados atribuyeron las mejores medias (p=0,000). Se concluye que la estructura organizativa del trabajo en la atención primaria de salud, aún no es influenciada significativamente por la relación salud y ambiente.