Posterior versus anterior approach to total hip arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / Via posterior versus via anterior para artroplastia total do quadril: revisão sistemática e metanálise de estudos clínicos randomizados

ABSTRACT Objective: To perform a systematic review and meta-analysis to compare clinical and surgical outcomes of posterior versus anterior approach to primary total hip arthroplasty (THA). Methods: This study followed the standard methodology established by the Cochrane Handbook and the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines. Two independent reviewers searched for randomized controlled trials comparing posterior an anterior approach to primary THA with at least one quantifiable functional outcome published in the PubMed, Cochrane, and Virtual Health Library databases. Results: The analysis included ten randomized controlled trials conducted with 774 patients. The posterior approach was associated with shorter operative time (mean of 15.98 minutes shorter, 95% CI 11.21 to 20.76, p < 0.00001) while the anterior approach was associated with shorter length of hospital stay (0.31 days or about eight hours shorter, 95% CI 0.12 to 0.51, p = 0.002) and greater earlier improvement in functional outcomes up to six months from the procedure (mean Harris Hip Score of 4.06 points greater, 95% CI 2.23 to 5.88, p < 0.0001). Conclusion: Whereas the posterior approach to primary THA is associated with a shorter operative time, the anterior approach has the potential to decrease the length of stay and provide greater short-term functional restoration. Level of evidence I, Systematic Review and Meta-Analysis.

RESUMO Objetivo: Realizar uma revisão sistemática e metanálise para comparar os resultados clínicos e cirúrgicos entre a via posterior e via anterior para ATQ. Métodos: Este estudo seguiu as diretrizes Cochrane e PRISMA (Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-Análises). Dois investigadores independentes procuraram estudos randomizados controlados nas plataformas de busca PubMed, Cochrane e Biblioteca Virtual em Saúde. Estudos comparando a via posterior com a via anterior para ATQ primária com pelo menos um escore funcional de resultado clínico foram incluídos. Resultados: Dez estudos com 774 pacientes foram incluídos. A via posterior foi associada a um tempo operatório menor (média de 15.98 minutos menor, IC 95% 11.21 a 20.76, p < 0.00001), enquanto a via anterior foi associada a um tempo de internação hospitalar menor (0.31 dia ou cerca de oito horas a menos, IC 95% 0.12 a 0.51, p = 0.002) e melhora superior dos resultados funcionais em até seis meses após a cirurgia (Harris Hip Score médio de 4.06 pontos maior, IC 95% 2.23 a 5.88, p < 0.0001). Conclusão: A via posterior foi associada a um tempo operatório menor, enquanto a via anterior tem o potencial de diminuir o tempo de hospitalização e fornecer melhor recuperação funcional no curto prazo. Nível de Evidência I, Revisão Sistemática e Metanálise.

The 50 most cited articles in the brazilian medical literature on knee surgery / Os 50 artigos mais citados da literatura médica brasileira sobre cirurgia do joelho

ABSTRACT Objective: To provide an analysis of the 50 most cited articles on knee surgery in the Brazilian medical literature. Methods: This is a study of systematic review and meta-analysis, level of evidence 3. It was carried out through search in the SCOPUS database to identify scientific articles published in the Brazilian medical literature. Eighty-six Brazilian journals were analyzed, and articles with ten or more citations and which had the word "joelho" or "knee" in the title, abstract or keywords were selected. Results: All articles were published as of the year 2000 in 14 journals. The Journal Clinics presented the largest number of publications, followed by Acta Ortopédica Brasileira. The main focus of the studies was on anatomy and biomechanics, mainly from Brazilian authors. Most of the authors were Brazilian, from Brazilian and public research institutions. Conclusion: Biometric analysis has been gaining ground in recent years, but its interpretation must consider various aspects related to the paramount analytical importance.

RESUMO Objetivo: Fornecer uma análise dos cinquenta artigos mais citados sobre cirurgia do joelho na literatura médica brasileira. Métodos: Foi utilizada a base de dados da SCOPUS para identificar artigos científicos publicados na literatura médica brasileira de 1945 a junho de 2008 com o tema referente ao joelho. Foram analisados 86 periódicos brasileiros e selecionados os artigos com número de citações igual ou superior a dez que possuíam a palavra "joelho" ou knee no título, resumo ou palavras-chave. Foram selecionados aqueles que possuíam a articulação do joelho como foco principal do estudo, chegando ao resultado final de cinquenta artigos mais citados. Resultados: Todos os artigos foram publicados a partir do ano 2000, em quatorze revistas. A Revista Clinics apresentou maior número de publicações, seguida da Acta Ortopédica Brasileira. A maior parte foi sobre estudos sobre anatomia e biomecânica, preponderamente de autores brasileiros. Instituições de pesquisa brasileiras e públicas foram as responsáveis pela maior parte das pesquisas. Conclusão: Análise biométrica vem ganhando espaço nos últimos anos, contudo sua interpretação deve considerar variados aspectos relacionados a importância analítica.

Use of Exogenous Hyaluronic Acid for the Treatment of Patellar Chondropathy- A Six-Month Randomized Controlled Trial / Uso do ácido hialurônico exógeno no tratamento da condropatia patelar - Ensaio clínico randomizado com acompanhamento de seis meses

Abstract Objective To evaluate the clinical and radiological benefits of intra-articular exogenous hyaluronic acid for the treatment of chondral patellar injury. Method Randomized clinical trial with 70 patients divided into 2 groups: those submitted to physical therapy for 3 months, and those submitted to physical therapy associated with the intra-articular administration of 2 mL of hyaluronic acid for the same period, who had anterior knee pain and patellar cartilage injury of grades II or III with no significant bone abnormalities. The functional scores and the characteristics of the physical and imaging exams were evaluated before and 3 and 6 months after the treatment. Result The average age of the patients was 32 ± 7.6 years. Patients from the hyaluronic acid group had better Kujala et al and Lysholm scores, and lower pain scores after 3 and 6 months of treatment when compared to the control group. The incidence of positive Clarke maneuver was lower in the treated group, but there was no difference in the magnetic resonance imaging classification. Conclusion Patients with patellar chondropathy of grades II or III treated with hyaluronic acid and physical therapy had less pain (visual analogue scale, VAS), and better functional results in the Lysholm and Kujala et al questionnaires after 3 and 6 months of treatment compared to patients undergoing physical therapy alone. In addition, the number of cases with a negative Clarke maneuver was larger in the treated group after 6 months of treatment.

Resumo Objetivo Avaliar os benefícios clínicos e radiológicos do uso do ácido hialurônico exógeno intra-articular para o tratamento da lesão condral da patela. Método Ensaio clínico randomizado com 70 pacientes divididos em dois grupos: o de tratamento fisioterápico por 3 meses, e o de tratamento fisioterápico associado à aplicação de 2 ml de ácido hialurônico intra-articular pelo mesmo período, composto por pacientes com dor na região anterior do joelho e lesão de graus II ou III da cartilagem da patela, sem anormalidades ósseas significativas. Foram avaliados os escores funcionais e as características do exame físico e de imagem antes, e após 3 e 6 meses de tratamento. Resultado A idade média dos pacientes foi de 32 ± 7,6 anos. Os pacientes do grupo submetido à aplicação de acido hialurônico apresentaram melhores escores de Kujala et al e de Lysholm, e menor pontuação de dor após 3 e 6 meses de tratamento quando comparados ao grupo controle. A manobra de Clarke positiva foi menor no grupo em que foi feita a aplicação do ácido, mas não houve diferença na classificação da imagem obtida pela ressonância magnética. Conclusão Pacientes com condropatia patelar de graus II ou III do joelho tratados com ácido hialurônico e fisioterapia apresentaram menos dor (escala visual analógica, EVA), e melhores resultados funcionais nos questionários de Lysholm e de Kujala et al após 3 e 6 meses de tratamento quando comparados com os pacientes submetidos apenas à fisioterapia. Além disso, estes pacientes apresentaram manobra de Clarke negativa em maior número após 6 meses de tratamento.

Closing-Wedge Distal Femoral Osteotomies- Retrospective Study / Osteotomias femorais distais com cunha de fechamento medial-estudo retrospectivo

Abstract Objective To describe the surgical technique of distal closing-wedge femoral osteotomy and a cases series submitted to this technique. Methods A total of 26 patients submitted to medial closing-wedge distal femoral osteotomy from 2002 to 2013 were evaluated. All of the patients had their medical files and imaging exams reviewed to evaluate the degree of correction and their current state. Results Out of the 26 patients, 12 weremale and 14 were female. Their mean age was 47.15 years old. In all of the cases, a neutral alignment related to the anatomical axis was achieved. Most of the patients presented bone healing at 6 weeks. There were no cases of bleeding during the surgery. One patient presented with delayed bone healing. One patient complained of plaque-related discomfort, requiring the removal of the device. One patient had a superficial infection, but no osteotomy revision was needed. Therewere no cases of deep venous thrombosis or of pulmonary thromboembolism. To date, there has been no conversion to total knee replacement. Conclusion Treatment with medial closing-wedge distal femoral osteotomy sustained the proposed correction in patients with up to 15 years of follow-up.

Resumo Objetivo Descrever a técnica cirúrgica da osteotomia femoral com cunha de fechamento medial e uma série de casos submetidos a essa técnica. Métodos Foram avaliados 26 pacientes submetidos a osteotomia femoral distal com cunha de fechamento medial de 2002 a 2013. Os prontuários e exames de imagem de todos os pacientes foram revisados para avaliação do grau de correção e estado atual. Resultados Dos 26 pacientes operados, 12 eramdo sexomasculino e 14 do feminino. A idade média foi de 47,15 anos. Em todos os casos, obteve-se alinhamento neutro em relação ao eixo anatômico. A maioria dos pacientes alcançou a consolidação óssea da osteotomia com seis semanas. Não foram observados casos de sangramentos durante a cirurgia. Um paciente apresentou retardo da consolidação óssea. Um paciente apresentou desconforto sobre a placa, foi necessária sua retirada. Um paciente apresentou infecção superficial sem necessidade de revisão da osteotomia. Não foram observados casos de trombose venosa profunda e tromboembolismo pulmonar. Até o momento não houve conversão para artroplastia total de joelho. Conclusão O tratamento com osteotomia femoral distal com cunha de fechamento medial manteve a correção proposta em pacientes com seguimento de até 15 anos.

Surgical treatment of chondral knee defects using a collagen membrane - autologus matrix-induced chondrogenesis / Tratamento cirúrgico das lesões condrais do joelho com o uso da membrana de colágeno - condrogênese autóloga induzida por matriz

ABSTRACT Objectives: To evaluate the clinical and functional results of patients diagnosed with full-thickness chondral defects on symptomatic knees who underwent a biological repair technique using autologous matrix-induced chondrogenesis. Methods: Seven patients who underwent surgical treatment due to chondral lesions in the knee by autologous matrix-induced chondrogenesis were evaluated. The Lysholm, Kujala and visual analog scale of pain questionnaires were applied before and 12 months after the surgery. Nuclear magnetic resonance images were evaluated 12 months after surgery according to MOCART (magnetic resonance observation of cartilage repair tissue) cartilage repair tissue score. Results: Of the seven patients evaluated, three presented defects classified as grade III and four as grade IV according to the International Cartilage Repair Society classification. Chondral defects were located in the medial femoral condyle (n = 2), patella (n = 2), and trochlea (n = 3). The mean age of the patients (six men and one woman) was 37.2 years (24-54 years). The mean chondral defect size was 2.11 cm2 (1.0-4.6 cm2). After 12 months, post-operative nuclear magnetic resonance showed resurfacing of the lesion site with scar tissue less thick than normal cartilage in all patients. The mean MOCART score was 66.42 points. A significant decrease in pain and an improvement in the Lysholm and Kujala scores were observed. Conclusion: The use of the collagen I/III porcine membrane was favorable for the treatment of chondral and osteochondral lesions of the knee when assessing the results using the VAS, Lysholm, and Kujala scores 1 year after surgery, as well as when assessing the magnetic resonance image of the lesion 6 months after surgery.

RESUMO Objetivos: Avaliar os resultados clínicos e funcionais dos pacientes com diagnóstico de lesões condrais de espessura total em joelhos sintomáticos submetidos a um método de reparação biológica por meio da técnica de condrogênese autóloga induzida por matriz. Métodos: Foram avaliados sete pacientes submetidos a tratamento cirúrgico devido a lesões condrais no joelho pela técnica de condrogênese autóloga induzida por matriz. Foram usados os questionários Lysholm e Kujala e a escala visual analógica da dor antes e após um ano de cirurgia. As imagens de ressonância nuclear magnética foram avaliadas após 12 meses de acordo com os critérios de reparo cartilaginoso de Mocart (magnetic resonance observation of cartilage repair tissue). Resultados: Dos sete pacientes avaliados, três apresentavam defeitos classificados como grau III e quatro como grau IV, de acordo com a classificação da International Cartilage Repair Society. Os defeitos condrais estavam no côndilo femoral medial (n = 2), na patela (n = 2) e na tróclea (n = 3). A média de idade dos sete pacientes (seis homens e uma mulher) foi de 37,2 anos (24 a 54). O tamanho médio dos defeitos condrais foi de 2,11 cm2 (1,0 a 4,6 cm2). Após 12 meses, a ressonância nuclear magnética pós-operatória mostrou preenchimento do local da lesão com tecido cicatricial menos espesso do que a cartilagem normal em todos os pacientes. O valor médio do questionário de Mocart após 12 meses foi de 66,42 pontos. Observou-se diminuição importante na dor e melhoria da avaliação dos questionários de Lysholm e Kujala. Conclusão: O uso da membrana de colágeno I/III de origem porcina se mostrou favorável no tratamento de lesões condrais e osteocondrais do joelho quando se avaliaram os resultados obtidos com a escala visual analógica da dor e o questionário de Lysholme Kujala um ano após a cirurgia, bem como quando se avaliou a imagem da lesão na ressonância magnética seis meses após a cirurgia.

Association of tobacco dependence, alcoholism and anabolic steroids with meniscoligamentous injuries / Associação de tabagismo, alcoolismo e anabolizantes às lesões menisco-ligamentares

ABSTRACT Objective: To determine a relationship between smoking, alcohol abuse and anabolic steroids and meniscoligamentous injuries. Methods: A total of 239 patients underwent surgical treatment of isolated anterior cruciate ligament (ACL) lesion, ACL associated with meniscal injury and isolated meniscal injury, and were inquired by a single team of surgeons about their habits: smoking, alcoholism and use of artificial anabolic agents. In addition, quality of life was assessed using the SF-36 questionnaire. Results: It was not possible to establish a direct relationship between habits and meniscal and ligamentous injuries, despite the finding that patients with ACL-associated lesions were more frequently smokers, and that patients with isolated meniscal injuries used more artificial anabolic agents. Regarding quality of life, there were no statistical differences in the habits between the groups; however, except for smokers with isolated meniscal injury, all patients who did not have the habits analyzed presented a better score in the SF-36 questionnaire. Conclusion: There were no significant findings correlating smoking, alcohol abuse and artificial anabolic agents with the presence of injuries. In addition, six months after the surgical treatment, there was no difference in the quality of life between the groups evaluated. Level of Evidence III, Prospective case series.

RESUMO Objetivo: Determinar uma relação entre hábito de fumar, abuso de álcool e anabolizantes artificiais com lesões menisco-ligamentares do joelho. Métodos: Um total de 239 pacientes foi submetido ao tratamento cirúrgico de lesão isolada do ligamento cruzado anterior (LCA), do LCA associada à lesão meniscal e lesão meniscal isolada e foi indagado, por uma única equipe de cirurgiões, sobre seus hábitos: tabagismo, alcoolismo e uso de anabolizantes artificiais. Além disso, foi avaliada a qualidade de vida com o questionário SF-36. Resultados: Não foi possível estabelecer uma relação direta entre os hábitos e as lesões menisco-ligamentares, apesar da constatação de que os pacientes com lesões associadas ao LCA eram, com maior frequência, tabagistas e que os pacientes com lesão meniscal isolada usavam mais anabolizantes artificiais. Com relação à qualidade de vida, não houve diferença estatística quanto aos hábitos entre os grupos, porém, exceto tabagistas com lesão meniscal isolada, todos os pacientes que não tinham os hábitos analisados apresentaram pontuação melhor no questionário SF-36. Conclusão: Não houve achados significativos que correlacionassem os hábitos de fumar, abuso de álcool e anabolizantes artificiais com a presença de lesão. Além disso, seis meses após o tratamento cirúrgico, não houve diferença na qualidade de vida entre os grupos avaliados. Nível de evidência III, Tipo de estudo: série de casos prospectivos.

Influence of joint hipermobility on postoperative results of knee surgery / Influência de hipermobilidade articular no resultado pós-operatório de cirurgia do joelho

ABSTRACT Objective: To evaluate the prevalence of joint hypermobility in patients undergoing knee surgery to treat traumatic injury to the meniscus and anterior cruciate ligament, and the influence of this hypermobility on postoperative results. Methods: This prospective study assessed joint hypermobility in patients who underwent surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL), partial meniscectomy, or a procedure combining ACL reconstruction and partial meniscectomy during the period 2011-2015. The Beighton score was used to evaluate joint hypermobility and Tegner activity scale for postoperative assessment. Results: A total of 242 patients underwent surgery during the study period: 107 to treat ACL injuries, 75 to treat ACL injuries associated with meniscus injuries, and 60 to treat meniscus injuries. Of the total, 45 patients had joint hypermobility. We found no association between joint hypermobility and sex or type of injury. Postoperative Tegner scale results were not influenced by the presence of joint hypermobility. Conclusion: No association was found between joint hypermobility and the evaluated variables (gender and type of specific injury), and hypermobility did not have a negative impact on postoperative outcomes. Level of Evidence IV; Case series.

RESUMO Objetivo: Avaliar a prevalência de hipermobilidade articular em pacientes submetidos à cirurgia do joelho, devido lesão traumática no menisco e ligamento cruzado anterior e a implicação dessa condição física no resultado pós-operatório. Métodos: Estudo prospectivo, no qual pacientes submetidos a cirurgias para reconstrução isolada do ligamento cruzado anterior, reconstrução do ligamento cruzado anterior associada à meniscectomia parcial e meniscectomia parcial isolada de origem traumática durante o período de 2011 a 2015, foram avaliados quanto à presença de hipermobilidade articular. Foram utilizados o Escore de Beighton para avaliar a hipermobilidade articular e a Escala de atividade de Tegner para avaliação pós-operatória. Resultados: Um total de 242 pacientes foram submetidos à cirurgia nesse período (107 devido a lesões do ligamento cruzado anterior, 75 devido a lesões do ligamento cruzado anterior associadas a lesões meniscais e 60 devido a lesões meniscais), sendo que 45 pacientes tinham hipermobilidade articular. Não encontramos associação entre a presença de hipermobilidade articular e um gênero ou tipo específico de lesão. O resultado da Escala de Tegner no pós-operatório não foi influenciado pela presença de hipermobilidade articular nos grupos avaliados. Conclusão: Não encontramos associação entre hipermobilidade articular e um gênero ou tipo de lesão específico nem correlação entre a hipermobilidade articular e resultado pós-operatório pior. Nível de evidência IV; Série de casos.

Surgical treatment of rectus femoris injury in soccer playing athletes: report of two cases / Tratamento cirúrgico da lesão do reto femoral em jogadores de futebol: um relato de dois casos

ABSTRACT Muscle injury is the most common injury during sport practice. It represents 31% of all lesions in soccer, 16% in track and field, 10.4% in rugby, 17.7% in basketball, and between 22% and 46% in American football. The cicatrization with the formation of fibrotic tissue can compromise the muscle function, resulting in a challenging problem for orthopedics. Although conservative treatment presents adequate functional results in the majority of the athletes who have muscle injury, the consequences of treatment failure can be dramatic, possibly compromising the return to sport practice. The biarticular muscles with prevalence of type II muscle fibers, which are submitted to excentric contraction, present higher lesion risk. The quadriceps femoris is one example. The femoris rectus is the quadriceps femoris muscle most frequently involved in stretching injuries. The rupture occurs in the acceleration phase of running, jump, ball kicking, or in contraction against resistance. Although the conservative treatment shows good results, it is common that the patient has lower muscle strength, difficulty in return to sports, and a permanent and visible gap. Surgical treatment can be an option for a more efficient return to sports.

RESUMO As lesões musculares são uma das mais comuns ocorridas por traumas nos esportes. Elas constituem 31% de todas as lesões no futebol, 16% no atletismo, 10,4% no rúgbi, 17,7% no basquete e de 22% a 46% no futebol americano. Representam um problema desafiador na traumatologia, já que os músculos lesados se curam vagarosamente e com eventual recuperação incompleta da função. Embora o tratamento conservador resulte em bons resultados funcionais na maioria dos atletas com lesão muscular, as consequências da falha do tratamento podem ser dramáticas, possivelmente atrasam o retorno ao esporte. Os músculos mais frequentemente envolvidos são os biarticulares ou aqueles com maior complexidade estrutural (por exemplo, adutor longo), que são submetidos a contração excêntrica e contêm principalmente fibras de contração rápida (tipo 2). Um representante desse grupo é o quadríceps femoral, que se constitui pelos músculos reto femoral, vasto medial, vasto intermédio e vasto lateral. O reto femoral é o músculo do quadríceps mais envolvido nas lesões por estiramento. É mais lesado nas fases de aceleração do "tiro", salto de explosão, chute da bola ou quando há uma contração contra resistência. Mesmo que o tratamento conservador apresente bons resultados, é comum que o paciente tenha diminuição da força muscular, dificuldade de retorno ao esporte e gap permanente e visível. O tratamento cirúrgico pode ser uma opção para um retorno mais eficiente ao esporte.

Prospective evaluation of injuries ocurred during a professional soccer championship in 2016 in são paulo, brazil / Avaliação prospectiva das lesões durante o campeonato paulista de futebol de 2016

ABSTRACT Objective: To identify the incidence of injuries, their main characteristics, and the way they were managed throughout 2016 in two major series of a professional soccer championship in São Paulo, Brazil. Methods: This prospective study used an electronic questionnaire previously developed by the Medical Committee of the Paulista Soccer Federation which was sent to the team doctors after each match. Results: Two hundred and fifty-nine injuries occurred during 361 matches, and the incidence of injury per 1000 hours of game play was 21.32. Strikers were the most affected by injury; the most frequent diagnosis was muscle injury and the legs were predominantly affected. Most of the injuries occurred in the last 15 minutes of the first half and only 7.7% required surgical treatment. Conclusions: Muscle injuries were the most frequent, with most occurring in forwards and in the legs. Approximately half of the injuries occurred after contact and the vast majority was treated without surgery. MRI was the most requested exam and most injuries were classified as moderate (8 to 28 lost play days). Level of Evidence III, Study of Non Consecutive Patients; Without Consistently Applied Reference "Gold" Standard.

RESUMO Objetivo: Identificar a incidência de lesões, suas principais características e a maneira como foram conduzidas durante todo o ano de 2016 nas duas principais séries (A1 e A2) do Campeonato Paulista. Métodos: Realizou-se um estudo prospectivo por meio de questionário eletrônico previamente desenvolvido pelo Comitê Médico da Federação Paulista de Futebol, que foi enviado aos médicos dos times das séries A1 e A2 do Campeonato Paulista de Futebol após cada rodada. Resultados: Houve 259 lesões durante 361 jogos, com incidência de 21,32 lesões por 1.000 horas de jogo ao se agrupar as duas séries do Campeonato Paulista. Os atacantes foram os mais envolvidos, sendo as lesões musculares as mais frequentes e os membros inferiores os mais afetados. A maioria das lesões ocorreu nos últimos 15 minutos do primeiro tempo e somente 7,7% das lesões precisaram de tratamento cirúrgico. Conclusões: As lesões musculares são as mais frequentes, sendo que a maioria ocorreu em atacantes e nos membros inferiores. Cerca de metade das lesões ocorreu após contato e a maioria absoluta das lesões foi tratada de forma não cirúrgica. A ressonância magnética foi o exame mais solicitado e a maior parte das lesões foi classificada como de gravidade moderada (8 a 28 dias de afastamento). Nível de Evidência III, Estudo de Pacientes Não - Consecutivos; Sem Padrão de Referência "Ouro" Aplicado Uniformente.

Rehabilitation of hamstring muscle injuries: a literature review / Reabilitação nas lesões musculares dos isquiotibiais: revisão da literatura

ABSTRACT Hamstring injuries are among the most frequent in sports. The high relapse rate is a challenge for sports medicine and has a great impact on athletes and sport teams. The treatment goal is to provide the athlete the same functional level as before the injury. Thus, functional rehabilitation is very important to the success of the treatment. Currently, several physical therapy modalities are used, according to the stage of the lesion, such as cryotherapy, laser therapy, therapeutic ultrasound, therapeutic exercise, and manual therapy. However, the evidence of the effectiveness of these modalities in muscle injuries is not fully established due to the little scientific research on the topic. This article presents an overview of the physiotherapy approach in the rehabilitation of hamstring muscle injuries.

RESUMO As lesões dos isquiotibiais estão entre as mais frequentes do esporte. A alta taxa de recidivas representa um desafio para a medicina esportiva e apresenta grande impacto para atletas e clubes esportivos. O objetivo do tratamento é proporcionar ao atleta o mesmo nível funcional anterior à lesão. Dessa forma, a reabilitação funcional é muito importante para o sucesso do tratamento. Atualmente, usam-se várias modalidades fisioterápicas de acordo com o estágio da lesão: crioterapia, laserterapia, ultrassom terapêutico, terapia manual e cinesioterapia. Entretanto, as evidências da eficácia dessas modalidades nas lesões musculares ainda não estão completamente estabelecidas, devido à baixa investigação científica sobre o tema. O presente artigo apresenta uma revisão sobre a abordagem fisioterápica na reabilitação das lesões musculares de isquiotibiais.

Anterior cruciate ligament and meniscal injuries in sports: incidence, time of practice until injury, and limitations caused after trauma / Lesões do ligamento cruzado anterior e do menisco no esporte: incidência, tempo de prática até a lesão e limitações causadas pelo trauma

ABSTRACT OBJECTIVE: To analyze the incidence of ACL and meniscal injuries in a population of recreational and elite athletes from Brazil and the relation of these injuries with their sports activities. METHODS: This was a prospective observational study of 240 patients with ACL and/or meniscal injuries submitted to surgical treatment. Data of patients and sport modality, as well as Tegner score were registered in the first clinical evaluation. The patients were divided into three groups: (1) isolated rupture of the ACL; (2) ACL injury associated with meniscal injury; (3) isolated menisci injury. RESULTS: The majority of the patients belonged to group 1 (44.58%), followed by group 2 (30.2%) and 3 (25%). Most patients were soccer players. The mean time from sport practice to injury in group 1 was 17.81 years. In group 2, it was 17.3 years, and in group 3, 26.91 years. Soccer athletes presented ACL injury in 0.523/1000 h of practice and meniscal injury in 0.448/1000 h of practice. Before the injury, the mean Tegner score obtained for groups 1, 2, and 3 were 7.18, 7.34, and 6.53, respectively. After knee injury, those values were 3.07, 3.18, and 2.87, respectively. CONCLUSION: Soccer was the sport that caused the majority of lesions, regardless the group. Furthermore, patients from groups 1 and 2 had less time of practice prior to the injury (17.81 and 17.3 years) than the patients of group 3 (26.91 years). Women presented a higher risk to develop ACL and meniscal injuries in 1000 h of game/practice. Running, volleyball, and weightlifting are in ascending order of risk for ACL and/or meniscal injury. Regarding the return to sport practice, the efficiency of all athletes was impaired because of the injury.

RESUMO OBJETIVO: Avaliar a incidência da lesão do LCA e dos meniscos numa população de atletas amadores e profissionais no Brasil e a relação destas lesões com o esporte praticado. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional de 240 pacientes com lesão meniscoligamentar do joelho desencadeada por diversas atividades esportivas. Dados dos pacientes, do esporte praticado e do questionário de Tegner foram registrados na primeira avaliação clínica. Os pacientes foram divididos em grupos: 1) lesão isolada do LCA; 2) lesão do LCA associada a lesão meniscal; 3) lesão meniscal isolada. RESULTADOS: A maioria dos pacientes pertencia ao grupo 1 (44,58%), seguido pelos grupos 2 (30,2%) e 3 (25%). O tempo médio de prática esportiva para gerar lesão foi de 17,81 anos no grupo 1, 17,3 no grupo 2 e 26,91 no grupo 3. Atletas de futebol apresentaram lesão de LCA em 0,523/1000 horas de jogo e de lesões meniscais em 0,448/1000 horas de jogo. Antes da lesão, a média de pontos obtidos no questionário de Tegner para os pacientes do grupo 1, 2 e 3 foram de 7,18, 7,34, e 6,53. Após a lesão, este valor caiu para 3,07, 3,18, e 2,87 respectivamente. CONCLUSÕES: A modalidade esportiva mais praticada foi o futebol e causou o maior número de lesões, independente do grupo. Além disso, pacientes do grupo 1 e 2 levaram menos tempo de prática do que os do grupo 3 para sofrerem lesões. As mulheres apresentaram maior risco de lesões de LCA e meniscos por 1000 horas de treino/jogo. Corrida, voleibol e academia estão em ordem crescente de riscos de lesões meniscoligamentares. Quando avaliado o retorno ao esporte, o rendimento de todos os atletas foi prejudicado pela lesão.

EVALUATION OF THE KNOWLEDGE ON COST OF ORTHOPEDIC IMPLANTS AMONG ORTHOPEDIC SURGEONS

ABSTRACT Objective: To determine the knowledge of Brazilian Orthopedic Surgeons on the costs of orthopedic surgical devices used in surgical implants . Methods: A questionnaire was applied to Brazilian Orthopedic Surgeons during the 46th Brazilian Congress on Orthopedics and Traumatology . Results: Two hundred and one Orthopedic Surgeons completely filled out the questionnaire. The difference between the average prices estimated by the surgeons and the average prices provided by the supplier companies was 47.1%. No differences were found between the orthopedic specialists and other subspecialties on the prices indicated for specific orthopedic implants. However, differences were found among orthopedic surgeons who received visits from representatives of implant companies and those who did not receive those visits on prices indicated for shaver and radiofrequency device. Correlation was found between length of orthopedic experience and prices indicated for shaver and interference screw, and higher the experience time the lower the price indicated by Surgeons for these materials . Conclusion: The knowledge of Brazilian Orthopedic Surgeons on the costs of orthopedic implants is precarious. Reduction of cost of orthopedics materials depends on a more effective communication and interaction between doctors, hospitals and supplier companies with solid orientation programs and awareness for physicians about their importance in this scenario. Level of Evidence III, Cross-Sectional Study.

Luxação acromioclavicular: tratamento e reabilitação. Perspectivas e tendências atuais do ortopedista brasileiro / Acromioclavicular dislocation: treatment and rehabilitation. Current perspectives and trends among Brazilian orthopedists

Avaliar as condutas e os procedimentos feitos pelos cirurgiões ortopédicos do Brasil no tratamento e na reabilitação das luxacões acromioclaviculares do ombro. Métodos: Foi aplicado um questionário de oito questões fechadas que abordavam tópicos relacionados ao tratamento e à reabilitação das luxacões acromioclaviculares aos cirurgiões ortopédicos brasileiros nos três dias do 45° Congresso Brasileiro de Ortopedia e Traumato logia de 2013. ResuItados: Preencheram completamente o questionário e fizeram parte da amostra ana lisada 122 cirurgiões. A maior parte era proveniente da Região Sudeste. Na amostra, 67% dos participantes optariam pelo tratamento cirúrgico em pacientes com luxação acro mioclavicular grau 3. Em relacão à técnica preferida para tratamento cirúrgico das luxacões acromioclaviculares agudas, a maioria dos cirurgiões usa amarrilho subcoracoide com fixacão acromioclavicular e transferência do ligamento coracoacromial (25,4%). Quando perguntados sobre complicates encontradas após a cirurgia, 43,4% e 32,8% dos partici pantes, respectivamente, responderam que deformidade residual na articulação operada e dor foram as complicates mais vistas no período pós-operatório. Conclusoes: Apesar de não haver consenso no tratamento e na reabilitação das luxacões acro mioclaviculares, há evolucão em alguns tópicos analisados no questionário aplicado para os ortopedistas nacionais. No entanto, mais estudos prospectivos controlados são necessários para avaliar o benefício clínico e científico dessas tendências.

To evaluate the approaches and procedures used by Brazilian orthopedic surgeons in treatment and rehabilitation of acromioclavicular dislocation of the shoulder. METHODS: A questionnaire comprising eight closed questions that addressed topics relating to treatment and rehabilitation of acromioclavicular dislocation was applied to Brazilian orthopedic surgeons over the three days of the 45th Brazilian Congress of Orthopedics and Traumatology, in 2013. RESULTS: A total of 122 surgeons completely filled out the questionnaire and formed part of the sample analyzed. Most of them came from the southeastern region of the country. In this sample, 67% of the participants would choose surgical treatment for patients with grade 3 acromioclavicular dislocation. Regarding the preferred technique for surgical treatment of acute acromioclavicular dislocation, a majority of the surgeons used subcoracoid ligature with acromioclavicular fixation and transfer of the coracoacromial ligament (25.4%). Regarding complications found after surgery had been performed, 43.4% and 32.8% of the participants, respectively, stated that residual deformity of the operated joint and pain were the complications most seen during the postoperative period. CONCLUSIONS: Although there was no consensus regarding the treatment and rehabilitation of acromioclavicular dislocation, evolution had occurred in some of the topics analyzed in this questionnaire applied to Brazilian orthopedists. However, further controlled prospective studies are needed in order to evaluate the clinical and scientific benefit of these trends.

Terapia extracorpórea por ondas de choque no tratamento da lesão muscular crônica / Extracorporeal shockwave terapy to treat chronic muscle injury

Objetivo: Avaliar o tratamento com terapia por ondas de choqueextracorpórea (TOCE) de baixa energia associada à fisioterapia notratamento das lesões musculares crônicas graus 2 e 3 nos membrosinferiores de atletas amadores. Métodos: Oito atletas com lesãomuscular do membro inferior há mais de três semanas foram tratadoscom fisioterapia e TOCE. Foram avaliados os seguintes parâmetrosdurante o tratamento: presença de gap palpável, força muscular,dor, e escala de Tegner, bem como as características de imagemultrassonográfica e a capacidade de retorno ao esporte. Resultados:O tempo médio de lesão na primeira avaliação foi de 8,75 semanas.Todos os pacientes evoluíram com força muscular grau V após oitosemanas. A dor passou de 5,75 para 0,5 pontos da escala visualanalógica de dor (EVA) ao final do tratamento. O questionário de Tegnerapós o tratamento atingiu em média seis pontos em sua escala.Os pacientes retornaram ao esporte em média após 8,14 semanas.Conclusão: TOCE associada à fisioterapia mostrou ser eficaz notratamento da lesão muscular de longa data, com boa evolução ecapacidade de retorno ao esporte de todos os pacientes avaliados.Nível de Evidência IV, Estudo Prospectivo de Série de Casos.

Objective: To evaluate the low energy extracorporeal shock wavestherapy (ESWT) associated with physical therapy in the treatmentof chronic muscle injuries classified as grades 2 and 3 in thelower limbs of amateur athletes. Methods: Eight athletes presentingwith lower limb muscle injury for more than three weeks weretreated with physiotherapy and ESWT. We evaluated the followingparameters during treatment: palpable gap, muscle strength,pain, and Tegner score, as well as ultrasound image features andthe ability to return to sports practice. Results: The average timeof the first evaluation of the injury was 8.75 weeks. All patientspresented muscle strength grade V after eight weeks. The painscore evolved from 5.75 to 0.5 points of the visual analoguescale (VAS), at the end of the treatment. The Tegner score aftertreatment was six points on average. Patients returned to sportspractice after 8.14 weeks. Conclusion: ESWT associated withphysical therapy proved to be effective to treat long-term muscleinjury, with good performance and the ability to return to sportpractice for all patients. Level of Evidence IV, Case Series,Prospective Study.

Muscle injury: current perspectives and trends in Brazil / Lesão muscular: perspectivas e tendências atuais no Brasil

Objective: To evaluate the management, procedures and perspectives of sports physicians and orthopedists in Brazil with regard to diagnosing and treating muscle injuries. Methods: A questionnaire containing 20 questions relating to the topic of muscle injury was applied to sports physicians and orthopedists during the Second Brazilian Congress of Arthroscopy and Sports Traumatology, in 2013. Results: Completely answered questionnaires were received from 168 sports physicians and orthopedists. Doctors from all regions of Brazil with a mean of 11 years of experience of treating muscle injuries were interviewed. Lower limbs were affected in 97% of the cases, particularly the quadriceps, adductor and sural triceps. The injury occurred during the eccentric phase in 62% of the interviews; 39% underwent ultrasound examination and 37% magnetic resonance imaging (MRI) for the injury to be diagnosed. Medication, rest and cryotherapy during the acute phase (87.5%) and medication, rest and physiotherapy during treatment of the injury (56%) were the prevalent options. The criteria for returning to sports were very subjective and disparate among the options presented, and most of the interviewees had already used some therapy that was adjuvant to traditional methods. Conclusion: The number of muscle injuries treated per year was greater than 30, independent of whether in the public or private sector. These injuries occurred mainly at the muscle–tendon junction, in the lower limbs and during the eccentric phase of muscle contraction. Ultrasound was the examination most performed, while MRI was considered ideal. For most of the interviewees, the preferred treatment involved rest, medication and physiotherapy. In addition, 52% believed that platelet-rich plasma was an efficient treatment and 42% said that they had already used it...

Objetivo: Avaliar as condutas, os procedimentos e as perspectivas do médico do esporte e ortopedista do Brasil no diagnóstico e no tratamento de lesões musculares. Métodos: Questionário com 20 questões relacionadas ao tema lesão musculares. Foi aplicado em médicos do esporte e ortopedistas durante o II Congresso Brasileiro de Artroscopia e Traumatologia do Esporte, em 2013. Resultados: Responderam completamente o questionário 168 médicos do esporte e ortopedistas. Foram entrevistados médicos de todas as regiões do Brasil, com média de 11 anos de experiência no tratamento da lesão muscular. Membros inferiores são acometidos em 97% dos casos, principalmente quadríceps, adutor e tríceps sural. A lesão ocorre na fase excêntrica para 62% dos entrevistados, 39% fazem ultrassom (USG) e 37% ressonância magnética (RM) para diagnóstico da lesão. Medicação, repouso e crioterapia na fase aguda (87,5%) e medicação, repouso e fisioterapia durante o tratamento da lesão (56%) são as opções prevalentes. Os critérios de retorno ao esporte foram bastante subjetivos e díspares entre as opções apresentadas e a maioria dos entrevistados já usou alguma terapia adjuvante às tradicionais. Conclusão: O número de lesões musculares tratadas anualmente é superior a 30, independentemente de se no setor público ou privado. Ocorre principalmente na junção miotendínea, nos membros inferiores e na fase excêntrica da contração muscular. O USG é o exame mais feito e a RM o considerado ideal. Para a maioria dos entrevistados o tratamento de escolha envolve repouso, medicação e fisioterapia. Além disso, 52% acreditam na eficiência do plasma rico em plaquetas (PRP) e 42% referem já tê-lo usado...

Early osteoarthritis and reduced quality of life after retirement in former professional soccer players

OBJECTIVES: This study aims to compare the prevalence of osteoarthritis in two groups: one comprising former professional soccer players and the other comprising non-professional-athlete participants. METHODS: Twenty-seven male former professional soccer players and 30 male volunteers from different non-sports professional areas participated in the study. All participants underwent bilateral knee radiography and magnetic resonance imaging. In addition, the quality of life, knee pain and joint function were evaluated and compared using questionnaires given to all participants in both groups. Specific knee evaluations, with regard to osteoarthritis and quality of life, were performed in both groups using the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score subjective questionnaires and the Short-form 36. The chi-squared test, Fisher's exact test, the Mann-Whitney U test and Student's t-test were used for group comparisons. RESULTS: The between-groups comparison revealed significant differences in the following: pain, symptoms and quality of life related to the knee in the Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score subscales; the physical aspects subscale of the SF-36; total whole-organ magnetic resonance imaging scores with regard to the dominant and non-dominant knees. Former soccer players had worse scores than the controls in all comparisons. CONCLUSIONS: Both the clinical and magnetic resonance evaluations and the group comparisons performed in this study revealed that former soccer players have a worse quality of life than that of a control group with regard to physical aspects related to the knee; these aspects include greater pain, increased symptoms and substantial changes in radiographic and magnetic resonance images of the knee. .

Impacto do esporte na saúde de ex-jogadores profissionais de futebol no Brasil / Impact of sports on health of former professional soccer players in Brazil

Avaliar os diversos aspectos sociais, econômicos e de saúderelacionados a ex-jogadores profissionais de futebol do Brasil. Métodos:Trata-se de um estudo transversal do qual fizeram parte 100 ex-jogadoresde futebol profissional do sexo masculino do Brasil. Para a caracterizaçãoclínica da amostra foram avaliadas variáveis como idade, pesoatual e no período de atleta profissional, altura, IMC (Índice de MassaCorporal), posição em que atuava. Em todas as análises foi levado emconsideração p<0.05. Resultados: No grupo de ex-jogadores avaliados,78% apresentaram sobrepeso e 4% foram considerados obesos.Durante suas carreiras profissionais, 54% dos hoje ex-jogadores defutebol realizaram infiltrações de medicamentos no joelho. Em relaçãoà dor nos joelhos, os ex-atletas apresentaram uma média de 5,4 pontosna escala de dor EVA, sendo que 97% dos ex-jogadores queixavam-sede dor no joelho. Conclusão: Os resultados deste estudo mostraramque estes indivíduos apresentaram grande ganho de peso após a aposentadoria,elevada frequência de infiltrações de medicamentos nojoelho durante a carreira, e dor crônica nesta articulação após o términoda carreira. Nível de Evidência III, Estudo Transversal Descritivo...

To evaluate the social, economic and health aspectsrelated to former professional soccer players in Brazil.Methods: This was a cross-sectional study with the participationof 100 male Brazilian former professional soccerplayers. For characterization of the sample variables such asage, current and past weight, height, BMI (Body Mass Index)and player position were evaluated. In all analyzes it wasconsidered P <0.05. Results: In the group of former playersevaluated, 78% were overweight and 4% were consideredobese. During their careers, 54% of now ex-soccer playersunderwent drugs infiltration in the knee. Currently, formerathletes presented on average 5.4 points on the VAS painscale, with 97% of ex-players complaining of knee pain. Conclusion:The results of this study show that these individualshad large weight gain after retirement, high frequency of druginjections in the knee during their careers and chronic painin this joint after retirement. Level of Evidence III, Cross--Sectional Study...

Comparative validation of the radiographic and tomographic measurement of patellar height / Validacao comparativa da medida da altura patelar radiografica e tomografica

OBJECTIVE: To evaluate and validate the radiographic measurement of patellar height with computerized tomography scans. METHODS: Measured the patellar height through the lateral radiographic image supported by one foot and sagittal tomographic view of the knee in extension, flexion of 20°, and quadriceps contraction of 40 patients (80 knees), asymptomatic and no history of knee injuries using Insall-Salvati index. There were 20 adult females and 20 adult males. RESULTS: The height patellar index was higher in women of all images taken, in proportion. There was no statistical difference of patellar height index between the radiographics and tomographics images. CONCLUSION: The Insall-Salvati index in females was higher in all cases evaluated. Furthermore, it is possible to measure the patellar height index during tomographic study without distorting the results obtained, using to define the presence of patella alta or patella baja. .

OBJETIVO: Avaliar e validar a medida da altura patelar radiográfica em exames tomográficos em extensão, flexão de 20° e contração do quadríceps. MÉTODOS: Mensuração, com o uso do índice de Insall-Salvati, da altura patelar, por meio da imagem radiográfica com apoio monopodálico de perfil do joelho e corte sagital de tomografia do joelho em extensão, flexão de 20° e contração do quadríceps, de 40 indivíduos (20 de cada sexo, 80 joelhos), adultos, assintomáticos e sem histórico de lesão. RESULTADOS: O índice de altura patelar foi maior nas mulheres em todas as imagens feitas, de forma proporcional. Não existiu diferença estatística dos valores da altura patelar entre o estudo radiográfico e o tomográfico. CONCLUSÃO: O valor do índice de Insall-Salvati no sexo feminino foi maior em todas as situações avaliadas. Além disso, é possível mensurar, com o método usado e sem distorções dos resultados obtidos, o valor da altura patelar durante o estudo tomográfico para definir a presença de patela alta ou baixa. .

Why do patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction in Brazil stay in hospital for longer periods than in other countries? Prospective evaluation of 30 patients and presentation of possible discharge criteria / Por que o paciente submetido a reconstrucao do Ligamento Cruzado Anterior no Brasil permanece internado por um periodo superior a outros paises? Avaliacao Prospectiva de 30 pacientes e apresentacao de possiveis criterios de alta hospitalar

OBJECTIVE: Evaluate a better moment by the medical team and patient to be discharged and relate to possible medical discharge criteria. METHODS: 31 anterior cruciate ligament reconstructed patients under similar conditions prospectively evaluated about the possibility of discharge with 24 and 48 hours after surgery and possibles discharges criteria such as pain, range of motion and capacity quadriceps contraction, besides the use of a validated scale to measure the patient's functional independence. RESULTS: 50% and 6.4% of patients prefer remain hospitalized after 24 and 48 hours of surgery, respectively. The average of the visual analogue scale of pain was 2.63 and 1.76 points, and the range of motion of 79º and 86,7º after 24 and 48 hours, respectively. 100% of patients were able to quadriceps contraction in every evaluated moments. CONCLUSION: In Brazil, possible discharged criteria as pain, range of motion, quad contraction and motor independence motor function scale show that anterior cruciate reconstruction reconstructed patients could be discharged after 24 hours of surgery. However, 50% of patients still prefer to remain hospitalized for longer periods. .

OBJETIVO: Avaliar o momento considerado ideal pela equipe médica e pelo paciente para receber alta e relacioná-lo com possíveis critérios de alta médica. MÉTODOS: Foram submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior sob condições semelhantes 31 pacientes avaliados prospectivamente sobre a possibilidade de alta médica com 24 e 48 horas de cirurgia e possíveis critérios de alta, como dor, arco de movimento e capacidade de contração do quadríceps, além do uso de uma escala validada para medir a independência funcional motora do paciente. RESULTADOS: A permanência hospitalar após 24 horas de cirurgia é preferida por 50% dos pacientes, enquanto que 6,3% preferem permanecer por mais de 48 horas após a cirurgia. A média do valor da escala visual analógica de dor foi de 2,63 e 1,76 pontos; e o arco de movimento de 79º e 86,7º após 24 e 48 horas, respectivamente. Todos os pacientes foram capazes de contrair o quadríceps em todos os momentos avaliados. CONCLUSÃO: No Brasil, critérios possíveis de alta, como avaliação da dor, do arco de movimento, do controle do quadríceps e da independência funcional motora, mostram que seria possível o paciente submetido à reconstrução artroscópica do LCA receber alta com 24 horas. Entretanto, 50% dos pacientes ainda preferem permanecer internados no hospital por período mais prolongado. .

Trends in treatment of anterior cruciate ligament injuries of the knee in the public and private healthcare systems of Brazil / Tendencias de tratamento das lesoes do ligamento cruzado anterior do joelho nos sistemas de saude publica e privada do Brasil

CONTEXT AND OBJECTIVE Orthopedic surgery implies high costs for both public and private healthcare. The aim of this study was to better understand the differences between the public and private sectors regarding treatment of a damaged anterior cruciate ligament, which is a common knee injury. DESIGN AND SETTING Descriptive cross-sectional study conducted during the Brazilian Orthopedics Congress in Brasília. METHODS We applied questionnaires during the 2010 Brazilian Orthopedics Congress, with participation by 241 knee surgeons from 24 Brazilian states. This was followed by statistical analysis on the data that were obtained. RESULTS The orthopedic surgeons who were evaluated used different approaches and treatment options in different Brazilian states, comparing between the public and private systems. CONCLUSION Both in the public and in the private systems in Brazil, because of non-medical issues surrounding the treatment, the best medical decision is not always made. This may be harmful both to patients and to physicians. .

CONTEXTO E OBJETIVO Cirurgias ortopédicas implicam alto custo para a saúde pública e privada. O objetivo deste estudo foi de entender melhor as diferenças entre os sistemas público e privado em relação ao tratamento da lesão do ligamento cruzado anterior, que é uma lesão comum do joelho. TIPO DE ESTUDO E LOCAL Estudo transversal descritivo, realizado durante Congresso Brasileiro de Ortopedia em Brasília. MÉTODOS Aplicamos questionários durante o Congresso Brasileiro de Ortopedia de 2010, com a participação de 241 cirurgiões de joelho de 24 estados brasileiros. Posteriormente foi feita análise estatística nos dados obtidos. RESULTADOS Diferentes condutas e opções de tratamento em diferentes estados brasileiros são realizadas pelos ortopedistas avaliados, quando comparadas em relação à atuação no sistema público e privado. CONCLUSÃO No Brasil, tanto no sistema público como no privado nem sempre a melhor decisão é tomada por conta de efeitos outros que não a decisão médica, fato que tem sido maléfico para o paciente e para o médico. .