Autoimmune encephalitis related to nivolumab followed by tumor regression / Encefalitis autoinmune relacionada con nivolumab se guida de regresión tumoral

Abstract Immune checkpoints inhibitors have shown a re markable improvement in overall survival of stage IV renal cell carcinoma patients. Nevertheless, there is a wide range of immune-related adverse events (IRAE) that arise from these revolutionary treatments. Autoim mune encephalitis is a rare but severe central nervous system IRAE in these cancer patients. The severities of these IRAEs preclude patients from continuing im munotherapy treatment. Few cases of autoimmune encephalitis with immunotherapy have been described in the literature and optimal clinical management of these events as well as patient's immune-mediated response after treatment suspension is still unclear. Here, we report a case of a 67 years-old woman with stage IV renal cell carcinoma under treatment with nivolumab who developed autoimmune encephalitis. After high doses of corticosteroids patient's condition improved significantly with full recovery after 5 days of treatment. Even though nivolumab was not reinstalled, a persistent response of her oncologic disease was evi denced. We expect that this case can contribute to the existing literature of both subjects, the management of autoimmune encephalitis as grade IV immune related adverse event and the responses of immune checkpoint inhibitors after IRAE.

Resumen Los inhibidores de puntos de control inmunológico han mostrado una importante mejoría en la supervi vencia global de los pacientes con carcinoma de riñón estadio IV. Sin embargo, existe una amplia variedad de efectos adversos inmunomediados que surgen a partir de estos tratamientos revolucionarios. La encefalitis au toinmune es un infrecuente pero grave efecto adverso inmunomediado del sistema nervioso central en estos pacientes. La gravedad de este cuadro impide que los pa cientes continúen con el tratamiento de inmunoterapia. Se han descrito pocos casos de encefalitis autoinmune con inmunoterapia en la literatura y aún no está claro el manejo clínico óptimo de estos eventos, ni cómo continua la respuesta inmunomediada después de la suspensión del tratamiento. Presentamos el caso de una mujer de 67 años con carcinoma de células renales estadio IV que desarrolló encefalitis autoinmune durante el tratamiento con nivolumab. La paciente mejoró significativamente luego del inicio del tratamiento con altas dosis de cor ticoides, con una recuperación completa después de 5 días del mismo. Si bien el nivolumab no se reinició, se evidenció una respuesta persistente de su enfermedad oncológica. Esperamos que este caso pueda contribuir a la literatura existente de ambos temas, el manejo de la encefalitis autoinmune como efecto adverso inmunome diado grado IV y las respuestas que se obtienen con la inmunoterapia luego de estos efectos adversos.

Lesiones de potencial maligno incierto (B3): nuestra experiencia en el Instituto Alexander Fleming / Lesions of uncertain malignant potential (B3): Our experience at the Alexander Fleming Institute

Objetivo: Revisar la correlación radiopatológica de las lesiones de potencial maligno incierto (B3) de nuestra institución, evaluar la conducta y establecer el porcentaje de subestimación en relación a las lesiones tratadas quirúrgicamente. Material y método: Estudio retrospectivo de la base de datos de procedimientos intervencionistas efectuados en el servicio de diagnóstico por imágenes del Instituto Alexander Fleming entre mayo de 2016 y diciembre de 2019 inclusive. Se incluyeron las pacientes con resultado histológico en la biopsia percutánea de uno o más de los siguientes diagnósticos: atipia epitelial plana (AEP), cicatriz radiada/lesión esclerosante compleja (CR), hiperplasia ductal atípica (HDA), neoplasia lobular clásica (NL), lesión papilar (LP) o tumor phyllodes (TP). Resultados: De 67 pacientes analizadas, el 43.3% se manifestaron en los estudios por imágenes con nódulos y en un 37.3% con microcalcificaciones agrupadas. La LP fue la lesión B3 más frecuente en un 44.8% seguido por la AEP en un 16.4%. El 98.5% de las pacientes presentó adecuada concordancia radiopatológica. Fueron sometidas a cirugía 48 pacientes, las 19 pacientes restantes continuaron con seguimiento clínico radiológico. La anatomía patológica de la pieza quirúrgica reflejó que en un 33.3% hubo subestimación en relación a la biopsia; en más de la mitad de los casos correspondieron a CDIS. Conclusiones: El porcentaje de subestimación con resultado final de CDIS o CDI de bajo grado se encontró dentro de los parámetros hallados en la literatura. Si bien logramos reducir la tasa de cirugías al 71% de pacientes con lesiones B3, una adecuada selección para efectuar exéresis con aguja por sistema de vacío podría reducir aún más el número de cirugías innecesarias y probablemente la tasa de subestimación.

Objective: To review the radiopathological correlation of lesions of uncertain malignant potential (B3) diagnosed in our institution, as well as to evaluate the therapeutic conduct and to establish the percentage of underestimation of the excised lesions. Material and method: This work consists of a retrospective study of the database which in- cludes the interventional procedures performed in the Imaging Department of the Alexander Fleming Institute between May 2016 and December 2019. Patients with a histological outcome in the percutaneous biopsy of one or more of the following diagnosis were included: flat epithelial atypia (FEA), radial scar (RS) /complex sclerosing lesion (CSL), atypical ductal hyperplasia (ADH), classic lobular neo- plasia (LN), papillary lesión (PL) or phyllodes tumor (PT). Results: Out of the 67 analyzed patients, 43.3% were perceived as nodules at imaging examinations and 37.3% as grouped microcalcifications. Papillary lesion was the most frequently diagnosed B3 lesion (44.8%), followed by flat epithelial atypia (16.4%). 98.5% of patients presented an accurate imaging-pathology concordance. 48 patients underwent surgery and the remaining 19 patients continued with clinical and radiological follow-up. The histopathology of the surgical specimen reflected that in 33.3% of the cases there was an underestimation in relation to the percutaneous biopsy; in over half of these cases they corresponded with DCIS. Conclusions: The percentage of underestimation with final diagnosis of DCIS or low grade IDC coincided with the parameters found in current literature. Even though we were able to reduce the surgical rate to 71% of patients with B3 lesions, a proper selection of cases which could be candidates for vacuum assisted excisional biopsy could further reduce the number of unnecessary surgeries and probably the un- derestimation rate as well.

Impacto clínico y epidemiológico de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes adultos con tumores sólidos / Clinical and epidemiological impact of SARS-CoV-2 infection in adult patients with solid tumors

La infección por SARS-CoV-2 en pacientes con cáncer puede ser severa y con importante mortalidad. Diseñamos un estudio prospectivo observacional que tuvo como objetivo describir el impacto clínico y epidemiológico de la infección por SARS-CoV-2 en pacientes con tumores sólidos. Se incluyeron 27 pacientes con neoplasias activas, con una mediana de edad de 72 años, y mediana de score de Charlson de 6. Las infecciones fueron de adquisición nosocomial en 18,5% de los pacientes, y el 74% tuvo infiltrados pulmonares, con una alta proporción de patrón mixto y consolidativo en imágenes. Casi la mitad de los pacientes tuvo enfermedad severa y crítica. Presentaron complicaciones e infecciones hospitalarias el 26% y 14,8% respectivamente. La mortalidad a 30 días fue de 25,9%, mayormente relacionada al COVID-19. La infección por SARS-CoV-2 en nuestra población tuvo considerable impacto clínico y epidemiológico

SARS-CoV-2 infection in cancer patients can be severe, and with significant mortality. We performed a prospective observational study to describe the clinical and epidemiological impact of SARS-CoV-2 infection in solid tumors patients. Twenty-seven patients with active neoplasms were included, with a median age of 72 and a median Charlson score of 6. Infections were nosocomially acquired in 18.5% of the patients, and 74% had pulmonary infiltrates, with a high proportion of mixed and consolidative pattern in images. Almost half of the patients had a severe and critical illness. Twenty-six percent and 14.8% had complications and hospital infections, respectively. The 30-day mortality was 25.9%, mostly related to COVID-19. SARS-CoV-2 infection in our population had a considerable clinical and epidemiological impacto

Los linfocitos estromales intratumorales (tils) como factor pronóstico en tumores primarios de mama Triple Negativos / Tumor infiltrating lymphocytes (tils) in Triple Negative breast cancer as a prognostic factor

Introducción Los tumores de mama se encuentran frecuentemente rodeados por células inflamatorias como signo de interacción entre el tumor y el huésped, siendo esta crítica para el desarrollo y progresión del cáncer. Algunas observaciones sugieren el valor pronóstico de los linfocitos estromales intratumorales (tils). Sin embargo, su evaluación no es rutinaria ya que su relevancia clínica aún no se encuentra consolidada. Objetivos Los objetivos de este trabajo son: • la evaluación de la concordancia interobservador de los linfocitos intratumorales (tils); • su relación con la sobrevida libre de enfermedad (sle); • su valoración como factor pronóstico en cáncer de mama Triple Negativo. Material y método Se seleccionaron retrospectivamente pacientes con tumores de mama Triple Negativos operados en el Instituto Alexander Fleming entre 2010-2016 sin tratamiento neoadyuvante, alcanzando una muestra de 65 pacientes. Resultados El porcentaje mediano de tils fue de 30% (12,5-50), y se consideraron como "Tumores ricos en linfocitos" (Lymphocyte Predominant Breast Cancerlpbc) a los de 19 pacientes (29,2%). Tanto la presencia de tils (p>0,01) como la definición del subtipo de lpbc (p=0,03) presentaron asociación estadísticamente significativa con la recurrencia de enfermedad. En el análisis multivariado, presentaron asociación la histología ductal y el valor de tils. Por cada 10% de aumento, disminuye 31% el riesgo de recaída. El valor de tils estratificado en 3 subgrupos (≤20; 30-40; ≥50%) presentó asociación estadísticamente significativa con la Sobrevida Libre de Enfermedad (Log Rank <0,01). Conclusiones En este trabajo se logró describir una característica tumoral y del huésped reproducible, cuya instrumentación podría generalizarle por el potencial valor pronóstico.

Introduction Breast tumors are frequently surrounded by inflammatory cells as a sign of interaction between the tumor and host, being this relationship critical for cancer development and progression. Present evidence suggests that tumor infiltrating lymphocytes (tils) may provide prognostic information. Nevertheless, tils description is not generalized as its clinical relevance is not consolidated. Objectives • evaluation of interobserver concordance of intratumoral lymphocytes (tils); • its relationship with Disease Free Survival; • its assessment as a prognostic factor in Triple Negative breast cancer. Materials end method Triple Negative breast cancer patients with surgery in Instituto Alexander Fleming, between 2010-2016, without neoadyuvant treatment, were selected retrospectively. 65 patients were selected. Results In the 65 patients selected, tils median percentage was 30% (12.5-50), and 19 (29.2%) were considered Lymphocyte Predominant Breast Cancer (lpbc). tils percentage (p>0.01) and lpbc subtype (p=0.03) presented significant association with disease recurrence. Multivariate analysis showed that ductal histology and tils percentage are associated with disease recurrence. For every 10% increment in tils, there was a 31% reduction of risk of recurrence. High tils value stratified in 3 subgroups (≤20; 30-40; ≥50%) was associated with better Disease Free Survival (Log Rank 0.01). Conclusions Due to its potential prognostic value and its technical reproducibility, we believe that this tumoral and host characteristic must be generalized.

Eficacia de los inhibidores de ALK en dos casos con evaluación positiva por inmunohistoquímica y negativa por FISH / Efficacy of ALK inhibitors in two cases with positive evaluation by immunohistochemistry and negative by FISH

En el carcinoma de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), la activación de ALK se produce por la formación de genes de fusión. El perfil clínico donde ocurre con más frecuencia corresponde a pacientes jóvenes, mayormente mujeres, no fumadores, histología de adenocarcinoma y ausencia de mutaciones de EGFR y KRAS. Su presencia se describe en el 3-10% de los CPCNP. La importancia de la determinación de ALK radica en que identifica un subgrupo de pacientes con un comportamiento biológico diferente, en los cuales el tratamiento con inhibidores específicos, como el crizotinib, ceritinib o alectinib, es más eficaz que los convencionales. Las alteraciones moleculares de ALK pueden identificarse por hibridación in situ (ISH), por inmunohistoquímica (IHQ) y por RT-PCR, aunque el FISH es el procedimiento diagnóstico de referencia a nivel clínico. Se examinaron 308 casos de CPCNP y se compararon los resultados por FISH e IHQ. De los 8 (3%) identificados con expresión positiva, sólo 6 presentaron el rearreglo de ALK. Se presentan dos casos clínicos con ALK positivo por IHC y FISH negativo, uno presentó respuesta al tratamiento dirigido y otro no. A pesar de que el FISH es el gold standard, se acepta el uso de IHQ ya sea para definir conducta como único test o para screening y ulterior confirmación por FISH en los casos positivos. Estos dos casos con distinta respuesta al tratamiento con IHQ positiva pero FISH negativo, indican la ausencia de pautas, requiriendo de más conocimiento en el futuro para optimizar las conductas médicas (AU)

In non-small cell lung cancer, ALK activation is produced by gene fusion. The clinical scenario where this type of tumor appears more frequently is in young, female patients, without smoking history, adenocarcinoma histology and with no EGFR or KRAS mutation. It is described as 3 to 10% of non- small cell lung cancer cases. The importance of ALK determinations lies in the identification of a subgroup of patients with a different biological behavior and sensible tumor to target therapy with ALK inhibitors. Molecular alterations of ALK can be determined by in situ hybridization, immunohistochemistry (IHC) and RT-PCR, FISH is the reference diagnostic procedure in clinical applications. Were evaluated 308 cases of non-small cell lung cancer, and FISH and IHC results were compared. Eight (3%) cases presented positive expression, but only 6 of them presented ALK rearrangements. These two clinical cases of patients with IHC positive but FISH negative for ALK are presented, observing good clinical response in only one of them. Although FISH is considered the gold standard technique, IHC use is accepted for treatment decisions as a lone procedure or as screening with FISH confirmation in positive cases. These two particular cases express the absence of guidelines in this infrequent scenario, needing more knowledge in the future in order to take better medical decisions (AU)

TDM-1 en cáncer de mama metastásico HER2 positivo. Experiencia institucional / TDM-1 in HER2 positive metastatic breast cancer. Institutional experience

El cáncer de mama es una de las enfermedades más frecuentes en todo el mundo. La amplificación del proto-oncogén HER2 se presenta en 20-25% de los tumores de mama. TDM-1 es un conjugado anticuerpo-quimioterápico. Se realizó en forma retrospectiva, observacional y descriptiva un análisis de los datos de pacientes con diagnóstico de cáncer de mama metastásico HER2 positivo, que realizaban y/o habían realizado tratamiento con dicho fármaco. Se evaluaron 27 mujeres. La indicación de TDM-1 fue en 7.4% (2) en primera línea, 37% (10) en segunda línea, y 55.5% (15) en líneas posteriores, con un tiempo a la progresión de 7.44 meses (IC: 4.33-NC) para el global de pacientes, tasa de respuesta objetiva de 44% y se constataron 7 (26%) toxicidades G3-4 (AU)

Breast cancer is one of the most common diseases worldwide. HER2 proto-oncogene amplification occurs in 20-25% of breast tumors. TDM-1 is an antibody-chemotherapeutic conjugate. We performed a retrospective, observational and descriptive analysis of data from patients diagnosed with metastatic HER2 positive breast cancer who were and / or had been treated with this drug. Twenty-seven women were evaluated. The indication for TDM-1 was 7.4% (2) in the 1st line, 37% (10) in the 2nd line, and 55.5% (15) in later lines, with a time to progression of 7.44 months (CI:4.33-NC) for the global patient, objective response rate was 44% and 7 (26%) G3-4 toxicities were found (AU)