الملخص
ABSTRACT Objectives: to identify and analyze the factors that contribute to safety incident occurrence in the processes of prescribing, preparing and dispensing antineoplastic medications in pediatric oncology patients. Methods: a quality improvement study focused on oncopediatric pharmaceutical care processes that identified and analyzed incidents between 2019-2020. A multidisciplinary group performed root cause analysis (RCA), identifying main contributing factors. Results: in 2019, seven incidents were recorded, 57% of which were prescription-related. In 2020, through active search, 34 incidents were identified, 65% relating to prescription, 29% to preparation and 6% to dispensing. The main contributing factors were interruptions, lack of electronic alert, work overload, training and staff shortages. Conclusions: the results showed that adequate recording and application of RCA to identified incidents can provide improvements in the quality of pediatric oncology care, mapping contributing factors and enabling managers to develop an effective action plan to mitigate risks associated with the process.
RESUMEN Objetivos: identificar y analizar los factores que contribuyen a la ocurrencia de incidentes de seguridad en los procesos de prescripción, preparación y dispensación de medicamentos antineoplásicos en pacientes pediátricos con cáncer. Métodos: estudio de mejora de la calidad centrado en los procesos de atención farmacéutica oncopediátrica que identificó y analizó incidencias entre 2019-2020. Un grupo multidisciplinario realizó un análisis de causa raíz (ACR), identificando los factores contribuyentes clave. Resultados: en 2019 se registraron siete incidentes, el 57% relacionados con la prescripción. En 2020, mediante búsqueda activa se identificaron 34 incidencias, el 65% relacionadas con la prescripción, el 29% con la preparación y el 6% con la dispensación. Los principales factores contribuyentes fueron las interrupciones, la falta de alerta electrónica, la sobrecarga de trabajo, la capacitación y la escasez de personal. Conclusiones: los resultados mostraron que el registro adecuado y la aplicación del ACR a los incidentes identificados pueden proporcionar mejora de la calidad de la atención del cáncer pediátrico mediante el mapeo de los factores contribuyentes y permitiendo a los administradores desarrollar un plan de acción eficaz para mitigar los riesgos asociados con el proceso.
RESUMO Objetivos: identificar e analisar os fatores contribuintes para ocorrência de incidentes de segurança nos processos de prescrição, preparo e dispensação de medicamentos antineoplásicos em pacientes oncopediátricos. Métodos: estudo de melhoria da qualidade focado nos processos de assistência farmacêutica oncopediátrica que identificou e analisou incidentes entre 2019-2020. Um grupo multidisciplinar realizou análise de causa raiz (ACR), identificando principais fatores contribuintes. Resultados: em 2019, registraram-se sete incidentes, sendo 57% relacionados à prescrição. Em 2020, através de busca ativa, identificaram-se 34 incidentes, sendo 65% relativos à prescrição, 29% ao preparo e 6% à dispensação. Os principais fatores contribuintes foram interrupções, ausência de alerta eletrônico, sobrecarga de trabalho, treinamento e déficit de funcionários. Conclusões: os resultados mostraram que registro adequado e aplicação da ACR aos incidentes identificados podem proporcionar melhoria na qualidade do cuidado oncopediátrico mapeando os fatores contribuintes e possibilitando aos gestores desenvolverem plano de ação efetivo para mitigar riscos associados ao processo.