El peritoneo, hoy amigo, ayer enemigo. La genialidad de Mikulicz / The peritoneum, today friend, yestarday enemy. The genius of Mikulicz

La cirugía abdominal no lleva aún doscientos años, en nuestro país llega apenas a los 130, si consideramos la primera operación exitosa de un quiste de ovario. Durante el siglo XVIII solo se hacían tallas vesicales por vía perineal y herniotomías, extirpando el testículo. Las heridas de vísceras huecas y las cesáreas eran casi todas mortales. En el siglo XIX Pasteur creó la bacteriología, Bernard la fisiología experimental y aparecieron la antisepsia y la anestesia. En 1881 y 1882, se inició tímidamente la cirugía del abdomen superior (gástrica y biliar). Los tratados franceses de medicina operativa que estudiábamos en nuestro país como el Farabeuf, se referían solo a la cirugía de los miembros y el cuello. Las infecciones se expandían fácilmente por la temida cavidad peritoneal. Los cautelosos urólogos se mantenían fuera de ella para realizar tallas y nefrectomías. Manipular el colon, con su contenido séptico dentro de una cavidad estéril, era muy riesgoso. Por eso se inventó la cirugía en dos tiempos, cuya culminación técnica en la era pre antibiótica fue mérito de Mikulicz. Después de explicar el lento y laborioso progreso de la cirugía colónica, durante más de un siglo, se relatan los logros del maestro de Breslau. También se hacen referencias a sus múltiples contribuciones al progreso en diversas áreas de la cirugía.

Cien años de cirugía pancreática / One hundred years of pancreatic surgery

La cirugía pancreática es de este siglo. En este breve artículo sobre su historia a diferencia de otros autores hacemos solamente referencia a la cirugía sin analizar la historia de la Anatomía, Histología, Fisiología y Patología del páncreas. Los descubrimientos de esta disciplina figuran en tres cuadros en los cuales se consideran: el año del descubrimiento; nombre del autor; procedencia y naturaleza del hallazgo. Las referencias bibliográficas de estos datos las deberá buscar el lector en la 2a. edición de 1997 del libro de Cirugía del Páncreas de Trede Center publicado por Churchil Livingstone que figura en la bibliografía con el nº 3. La razón es no recargar demasiado la bibliografía quirúrgica que nos interesa. La primera duodenopancreatectomía cefálica fue efectuada por Alessandro Codivilla en el año 1898 en la ciudad de Imola cerca de Bologna donde fue luego profesor de cirugía. El enfermo falleció a los 28 días. Walter Kausch en Berlín resecó un cáncer de cabeza de páncreas en 1909 y su enfermo sobrevivió 9 meses. En 1922 también en Italia Tenani repitió la operación con éxito. Esta técnica fue puesta a punto en U.S.A. por Allen O. Whipple después del descubrimiento de la vitamina K, poco antes de la Segunda Guerra Mundial

Hepatocarcinoma con invasión de los conductos biliares. Forma ictérica. Tres casos / Hepatocarcinoma with obstruction of biliary ducts. Icteric type

Los autores presentan tres observaciones de hepatocarcinomas con brotes intraductales obstructivos. Llaman la atención primero sobre esta forma que también se puede asociar a trombos portales como en uno de los casos presentados. En dos pacientes se efectuaron operaciones previas de drenaje o derivación biliodigestiva. En el primero, el tumor recidivó seis meses después de una resección con correcto margen. El paciente con obstrucciones venosas biliares al que se le resecó el tumor, falleció con un trastorno de crasis en el posoperatorio inmediato

Los cinco síndromes de obstrucción biliar / The five syndromes of biliary obstruction

La clínica de las afecciones biliares y su cirugía tienen poco más de un siglo. A fines del pasado y a principios del actual, se establecieron leyes y describieron síndromes clínicos que tienen vigencia en la actualidad. Algunas técnicas modernas, como la ecografía, confirmaron el valor de la ley de Courvoisier-Terrier. La primer descripción sintomática fue hecha por dos clínicos de Lyon, Bard y Pic, basada en la confirmación autópsica de la clínica. En este trabajo se analizan dichas normas y las excepciones de la ley de Courvoisier-Terrier. También las investigaciones de Pablo Mirizzi, el cirujano argentino que introdujo la colangiografía operatoria. Con esta técnica pudo estudiar mejor los pacientes, transformando a la cirugía biliar en un procedimiento con bases científicas, merced a la documentación iconográfica. El esfínter descrito por este autor resultó ser un artefacto radiológico debido al uso de contrastes oleosos. Finalmente se discuten los síndromes de hidrohepatosis derecha e izquierda, descriptos por Catteli y Braasch en la década de 1960. En 1971 señalamos nuestra discrepancia sobre la ictericia en la hidrohepatosis izquierda

Resección del cáncer de la convergencia biliar superior (tumor de Klatskin): a propósito de una nueva serie / Resection of cancer of the upper biliar convergence (Klatskin tumor)

Los autores presentan una serie de nueve enfermos portadores de cáncer de la convergencia biliar superior (tumor de Klatskin), operados entre 1984 y 1997. Los tumores se resecaron totalmente incluyendo dos, tres o cuatro conductores biliares. En tres casos se practicó también hepatectomía derecha. En todos ellos se realizaron dos o tres anastomosis bilioyeyunales sobre asa diverticular con nuestra modificación del montaje de Hivet-Warren. Todas las anstomosis fueron calibradas con dos o tres tubos transhepáticos en sedal. No hubo mortalidad operatoria ni complicaciones importantes en los primeros tres meses de operados. Dos pacientes fallecieron al cuarto mes. Uno de ellos de hepatitis B (quedando sólo el lóbulo izquierdo) y otro de 82 años con trombosis isquémica fémoro ilíaca. Uno solo recidivó a los tres años y fue reoperado, sobreviviendo tres meses más. Los seis pacientes restantes viven. Llevan respectivamente desde la resección doce, ocho, tres años y cuatro meses, dos años dos de ellos y el último 10 meses.Controlados recientemente ninguno presentó evidencia de recidiva tumoral

Oclusión intestinal neoplásica en el posoperatorio mediato de colecistectomía laparoscópica / Neoplastic intestinal occlusion in mediate post-operative of laparoscopic cholecystectomy

Un colecistectomizado por vía laparoscópica fue reoperado antes del mes de una oclusión yeyunal por carcinoma invaginado de primera y segunda asa, que se resecó en una primera operación. Las metástasis hepáticas también inadvertidas por el cirujano, provocaron un hemoperitoneo y luego una insuficiencia renal que determinó el deceso. Se analiza la técnica de colecistectomía laparoscópica en la cual no se explora bien el vientre, pudiendo cometer este tipo de errores. También se hacen consideraciones sobre la posibilidad de sembrar cánceres de vesícula en la travesía de este órgano por los túneles de la pared abdominal

Heridas duodenales por arma de fuego: manejo quirúrgico primario / Duodenal injuries due to firearms: primary surgical management

Las heridas de bala por arma de fuego en la vida civil han aumentado en los últimos años. Los autores presentan un estudio retrospectivo de 12 casos recopilados en los hospitales Maciel y Clínicas durante 7 años. Se destaca la frecuente asociación lesional visceral (83 por ciento) y vascular (41 por ciento); así como una elevada morbimortalidad. Se analiza y discute en relación con la literatura sobre el tema, la importancia de una adecuada táctica quirúrgica primaria como factor determinante de complicaciones y mortalidad. Se concluye que: 1. Errores en la exploración inicial pueden ser determinantes de complicaciones graves; pero en nuestra serie no fueron causas de mortalidad. 2. La táctica inadecuada, realizando anastomosis en arcos de pobre vascularización (IV porción del duodeno), es un factor condicionante de falla de sutura, pudiendo ocasionar sepsis y muerte del paciente. 3. La incidencia de complicaciones infecciosas intraabdominales coincide con la literatura

Ileo duodenal por cálculo gigante: Sindrome de Bouveret / Duodenal ileus due to giant gallstone: Bouveret's syndrome

El ileo duodenal por litiasis biliar, se manifiesta como un síndrome de estenosis gastroduodenal. Fue descrito por Bouveret en 1896. Se comunican dos casos con características singulares. En uno de ellos, la presentación clínica como voluminosa tumoración de hipocondrio derecho, hizo imposible diferenciar en el preoperatorio entre un quiste hidático calcificado y una litiasis única gigante. El otro paciente se diagnosticó mediante fibrogastroscopía, pero fracasó el intento de extracción endoscópica del cálculo. La revisión de la literatura, analiza el espectro de posibilidades diagnósticas y terapéuticas. Se insiste en la vigencia de la cirugía como procedimento integral y curativo, considerando que la extracción endoscópica y eventualmente la litotripsia extracorpórea deben limitarse a pacientes con muy elevado riesgo anestésico-quirúgico

Bezoares gástricos en el adulto: 2 casos / Gastric bezoars in adults: 2 cases

Presentamos dos infrecuentes casos de bezoares gástricos en el adulto, uno de los cuales además se encontraba complicado con un cuadro agudo de abdomen. En ambas situaciones el diagnóstico fue intraoperatorio. Se combinaron diversas técnicas, para que en un solo acto quirúrgico fueran solucionadas sus distintas patologías intraabdominales asociadas. Para bezoares gástricos no complicados y sin patología asociada se comentan tratamientos no quirúrgicos alternativos

Carcinoma gigante acinar de cuerpo de páncreas / Giant acinar carcinoma of the body of the pancreas

El cáncer de páncreas ha incrementado su incidencia, pero mantiene un pobre pronóstico oncológico y una tasa de resección menor al 10 por ciento. Se presenta un caso clínico de un paciente joven, con excelente estado general portador de un cáncer corpo-caudal, con infiltración de estómago, tercio izquierdo de colon transverso y ángulo duodeno-yeyunal, en el que se consideró la cirugía de excéresis regional como la única opción terapéutica aceptable. La cirugía transcurrió sin complicaciones, pero el enfermo falleció 42 días después, con metástasis hepáticas masivas, en caquexia neoplásica. Se discute el valor de la excéresis paliativa de este tipo de tumores, considerando la ineficacia actual de la terapéutica adyuvante

Fibrosis maligna retroperitoneal. Oclusión rectal, duodenal y ureteral / Malignant retroperitoneal fibrosis. Rectal, duodenal and ureteral occlusion

Los autores relatan dos observaciones clínicas de fibrosis retroperitoneal maligna secundaria, una de ellas a un cáncer mamario y otra a un cáncer de páncreas. Ambos casos presentaron oclusión duodenal, ureteral y rectal. Fueron tratados con gastroenterostomía, colostomía, ureterostomía y pielostomía. En uno de ellos se consiguió una sobrevida de seis meses

Fibromatosis infantil agresiva (fibromatosis cervico-facial de la infancia) / Agressive infantile fibromatosis (cervicofacial infantile fibromatosis)

El propósito de esta comunicación fue traer a estas XLIX Jornadas Rioplatenses, una observación sobre un caso clínico de "Fibromatosis infantil agresiva" cervico-facial, en un niño de 4 años de edad que nos consultó en 1977, que se ha resuelto hasta el momento (1986), mediante la resección quirúrgica amplia que involucró la lesión, la hemi-mandibula y amplio margen de tejidos vecinos sanos. El citado tratamiento fue realizado hace ya 18 años, hallandose el paciente en el momento actual libre de lesion

Colecistectomía de elección por una incisión cutánea entre 5 y 8 cm: nuestra experiencia a propósito de 28 casos consecutivos / Elective cholecystectomy through a 5 to 8 cm cutaneous incision: apropos of 28 consecutive cases

Una serie de 28 colecistectomías de elección consecutivos y no seleccionadas, fueron efectuadas por una incisión cutánea de 5 a 8 cm. No se constataron dificultades técnicas insalvables. La incisión sólo se amplió en dos circunstancias: a)emplazamiento inadecuado y b)litiasis coledociana asintomática asociada. La colangiografía preoperatoria transcística se efectuó en todos los casos. Consideramos que la ecografía previa para determinar la topografía exacta de la vesícula y del pedículo hepático es fundamental. No hubo complicaciones posoperatorias. A nuestro criterio, esta técnica tiene como indicación fundamental razones estéticas y en cierto modo el respeto a la pared abdominal

Fibromatosis profunda retroperitoneal incluyendo uréter, vasos ilíacos derechos y muñón vaginal / Deep retroperitoneal fibromatosis including unether, right iliac vessels and vaginal stump

Una multípara histerectomizada por miomatosis cuatro años antes, consulta por tumor sólido de fosa ilíaca derecha, poco doloroso que determinó una hidronefrosis y obstrucción de vena ilíaca externa derecha. El tumor que era sólido y bien limitado fue resecado junto con parte de las venas ilíacas derechas y un fragmento de ureter. El muñón ureteral fue reimplantado en la vejiga. La disección del tumor llevó al muñón vaginal donde estaba implantado. Se interpretó como una fibromatosis profunda retroperitonal originada en el muñón vaginal y los restos del cuello uterino. La evolución de tres años fue exelente

Hemicolectomía derecha por cáncer primitivo de colon / Right hemicolectomy due to primitive cancer of the colon

Los autores analizan una serie de 42 pacientes con cáncer de colon derecho recopilados desde setiembre/87 a setiembre/89. Fueron 23 mujeres y 19 hombres cuyas edades oscilaron entre 39 y 88 años con una media de 63 años. Se realizó en todos los pacientes hemicolectomía derecha centrípeta. No se drenó el peritoneo salvo en la urgencia. La mortalidad operatoria fue de 2,3 por ciento y la global de 6,9 por ciento. Hubo una falla de sutura y 11 supuraciones parietales. Se destaca el aumento de la incidencia del cáncer de colon y se plantea un algoritmo de estudio para pacientes de riesgo