Síndrome de cauda equina posterior a la administración por vía subaracnoidea de bupivacaina hiperbárica al 0, 75 % / Cauda equina syndrome following subarachnoid administration of hyperbaric bupivacaine 0. 75 %

El síndrome de cauda equina es una patología poco frecuente en el área de anestesiología. Esta se caracteriza por presentar un conjunto de signos y síntomas que involucran: dolor, disminución o abolición de la fuerza muscular, disfunción de esfínteres e hipoestesia de silla de montar. El objetivo del presente trabajo es presentar y discutir el caso clínico de una paciente con diagnóstico de síndrome de cauda equina posterior a la administración por vía subaracnoidea de bupivacaina al 0,75 % hiperbárica. Se trata de paciente femenina de 42 años a quien se le realizó cesárea segmentaria y salpingectomia bilateral con bloqueo anestésico subaracnoideo; y quien posteriormente a las dieciséis horas del posoperatorio presentó: disminución de la fuerza muscular de miembros inferiores e hipoestesia de región de silla de montar, reflejo rotuliano: 0/4 bilateral y retención urinaria. Se le inicia tratamiento farmacológico y fisiátrico inmediatamente establecido el diagnóstico de síndrome de cauda equina. La paciente fue dada de alta el día diez del posoperatorio, con disminución significativa de la clínica antes descrita, evidenciándose posteriormente retención urinaria por lo que requirió sondaje vesical intermitente. Una vez establecido el diagnostico se instaló inmediatamente tratamiento farmacológico y fisiátrico para dar una oportuna resolución de la patología(AU)

Cauda equina syndrome is a rare pathology in the area of anesthesiology. This is characterized by presenting a set of signs and symptoms that involve: pain, decrease or abolition of muscle strength, sphincter dysfunction and saddle hypoesthesia. The objective of this work is to present and discuss the clinical case of a patient with a diagnosis of cauda equina syndrome after the administration of hyperbaric 0.75% bupivacaine via the subarachnoid route. This is a 42-year-old female patient who underwent segmental cesarean section and bilateral salpingectomy with subarachnoid anesthetic block; and who subsequently at sixteen hours postoperatively presented: decreased muscle strength, lower limbs and hypoesthesia of the saddle region, knee jerk reflex: bilateral 0/4 and urinary retention. Pharmacological and physical treatment was started immediately, the diagnosis of cauda equina syndrome was established. The patient was discharged on postoperative day 10, with a significant decrease in the symptoms described above, later evidence of urinary retention, requiring intermittent bladder catheterization. Once the diagnosis was established, pharmacological and physiatric treatment was immediately installed to give a timely resolution of the pathology(AU)

Falla o resistencia en la anestesia espinal para cesárea / Failure or resistance in spinal anesthesia for cesarean section

Introducción: La anestesia regional es la más empleada en la cesárea obstétrica. En particular, el uso de la anestesia intratecal tiene sus ventajas. Aunque la tasa de falla es baja, la aparición de este evento genera dificultades que merecen atención. Objetivo: Describir la conducta anestésica en una paciente obstétrica en la que falla la anestesia regional intratecal. Caso clínico: Paciente femenina, de 20 años a la que se le administró anestesia intratecal por el especialista. No hubo errores en la punción lumbar, esta se realizó con trócar 25 punta Whitacre. No se constató bloqueo sensitivo, motor ni simpático, por lo que se realizó anestesia general endotraqueal, la cual transcurrió sin dificultades. En el posoperatorio inmediato se observa hiperlaxitud articular lo que llevó a sospechar el diagnóstico. Este fue positivo conjuntamente con el servicio de Neurología, se determinó Síndrome de Ehlers danlos tipo III. Conclusiones: El índice de falla es muy bajo en anestesia suaracnoidea pero si se presenta un paciente de este tipo, debe descartarse por completo. Existen pocos casos documentados de resistencia a la anestesia local; pero si así fuera, debe estudiarse exhaustivamente para buscar estrategias que permitan un acto anestésico óptimo(AU)

Introduction: Regional anesthesia is the most used in obstetric caesarean section. In particular, the use of intrathecal anesthesia has its advantages. Although the failure rate is low, the onset of this event generates difficulties that deserve attention. Objective: To describe the anesthetic management in an obstetric patient with failure of regional intrathecal anesthesia. Clinical case: Female patient, aged 20 years, who was administered intrathecal anesthesia by the specialist. There were no errors in the lumbar puncture, this was done with a trocar 25 of Whitacre tip. No sensory, motor or sympathetic block was observed, so general endotracheal anesthesia was performed, which went on smoothly. In the immediate postoperative period, joint hypermobility was observed, leading to suspicion of the diagnosis. This was positive in conjunction with the Neurology service, Ehlers-Danlos syndrome type 3 was determined. Conclusions: The failure rate is very low for subarachnoid anesthesia. However, for a patient of this type, it should be completely ruled out. There are few documented cases of resistance to local anesthesia. If it were the case, it should be studied exhaustively to look for strategies that allow an optimal anesthetic management(AU)

Is there any benefit in associating neuraxial anesthesia to general anesthesia for coronary artery bypass graft surgery? / Existe algum benefício em associar a anestesia neuroaxial à anestesia geral para revascularização miocárdica?

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: The use of neuraxial anesthesia in cardiac surgery is recent, but the hemodynamic effects of local anesthetics and anticoagulation can result in risk to patients. OBJECTIVE: To review the benefits of neuraxial anesthesia in cardiac surgery for CABG through a systematic review of systematic reviews. CONTENT: The search was performed in Pubmed (January 1966 to December 2012), Embase (1974 to December 2012), The Cochrane Library (volume 10, 2012) and Lilacs (1982 to December 2012) databases, in search of articles of systematic reviews. The following variables: mortality, myocardial infarction, stroke, in-hospital length of stay, arrhythmias and epidural hematoma were analyzed. CONCLUSIONS: The use of neuraxial anesthesia in cardiac surgery remains controversial. The greatest benefit found by this review was the possibility of reducing postoperative arrhythmias, but this result was contradictory among the identified findings. The results of findings regarding mortality, myocardial infarction, stroke and in-hospital length of stay did not show greater efficacy of neuraxial anesthesia.

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O uso da anestesia neuroaxial em cirurgia cardíaca é recente, porém os efeitos hemodinâmicos dos anestésicos locais e a anticoagulação podem trazer riscos aos pacientes. OBJETIVO: Revisar os benefícios da anestesia neuroaxial em cirurgia cardíaca para revascularização miocárdica por meio de uma revisão sistemática de revisões sistemáticas. CONTEÚDO: Foi feita pesquisa nas bases de dados Pubmed (de janeiro de 1966 a dezembro de 2012), Embase (1974 a dezembro 2012), The Cochrane Library (volume 10, 2012) e Lilacs (1982 a dezembro de 2012) em busca de artigos de revisões sistemáticas. Foram analisadas as seguintes variáveis: mortalidade, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, tempo de internação hospitalar, arritmias e hematoma peridural. CONCLUSÕES: O uso da anestesia neuroaxial para revascularização miocárdica permanece controverso. O maior benefício encontrado por meio desta revisão foi a possibilidade de redução das arritmias pós-operatórias, porém esse resultado foi contraditório entre as evidências identificadas. Os resultados das evidências encontradas referentes à mortalidade, ao infarto do miocárdio, ao acidente vascular cerebral e ao tempo de internação hospitalar não mostraram maior efetividade da anestesia neuroaxial.

Analgesia postoperatoria con el uso de morfina liofilizada / Postoperative analgesia with the use of lyophilized morphine

Introducción: la anestesia subaracnoidea morfínica es poco empleada para el alivio del dolor agudo postoperatorio durante las intervenciones quirúrgicas tanto electiva como de urgencia. Objetivo: describir la repercusión cardiorrespiratoria de la anestesia subaracnoidea morfínica en pacientes intervenidos quirúrgicamente. Métodos: se realizó un estudio descriptivo, prospectivo y longitudinal en una muestra aleatoria de 500 pacientes operados por el Servicio de Cirugía en el Hospital Militar de Holguín en el periodo comprendido de agosto del 2009 y octubre del 2012; quienes recibieron anestesia subaracnoidea con 150 mg de lidocaína hiperbárica más 0.4 mg de morfina liofilizada. Como variables se monitorizó la tensión arterial sistólica y diastólica, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación pulsátil de oxígeno de la hemoglobina, intensidad del dolor postoperatorio, tiempo de analgesia postoperatoria, dosis de analgesia de rescate y efectos adversos. Resultados: la media del tiempo de analgesia postoperatoria se prolongó a más de 30 horas y la mayoría de los pacientes no demandaron analgesia de rescate en las primeras 48 horas. Predominaron el prurito y las náuseas y vómitos como efectos adversos. Conclusiones: la prolongación significativa de la analgesia con escasa demanda de analgesia de rescate y un estable comportamiento cardiorrespiratorio con una incidencia de efectos adversos menores, convierten a la anestesia subaracnoidea morfínica en un método útil y seguro para pacientes intervenidos quirúrgicamente, tanto electiva como de urgencia.

Background: anesthesia with subarachnoid Morphine is not very used to alleviate acute postoperative pain during either elective or emergency surgical interventions. Objective: to describe cardiorespiratory repercussion of anesthesia with subarachnoid Morphine in patients who have undergone surgery. Methods: a longitudinal prospective descriptive study was conducted in a random sample of 500 patients who underwent surgery in the Surgical Service of Military Hospital of Holguín during the period from August 2009 to October 2012, who received subarachnoid anesthesia with 150 mg of hyperbaric lidocaine and 0.4 mg of lyophilized morphine. Variables such as systolic and diastolic blood pressures, cardiac frequency, respiratory frequency, oxygen saturation of hemoglobin, intensity of postoperative pain, time of postoperative analgesia, doses of rescue analgesia and adverse effects were monitored. Results: The mean time of postoperative analgesia was prolonged to more than 30 hours and the majority of patients didn't demand rescue analgesia during the first 48 hours. Pruritus, nausea, and vomiting predominated as adverse effects. Conclusions: The significant extension of analgesia with scarce demand of rescue analgesia and a stable cardiorespiratory behavior with an incidence of minor adverse effects convert anesthesia with subarachnoid Morphine into a useful and safe method for patients who have undergone either elective or emergency surgery.

Anestesia subaracnoidea con ropivacaína hiperbárica versus bupivacaína hiperbárica asociadas a fentanilo para operación cesárea de urgencia.: Ensayo clínico controlado con asignación aleatoria

RESUMEN Introducción: se comparó la anestesia subaracnoidea con ropivacaína hiperbárica y bupivacaína hiperbárica ambas asociadas a fentanilo en pacientes sometidas a operación cesárea de urgencia. Se utilizaron dosis menores a las estudiadas hasta el momento, pero más adecuadas a las recomendadas en la actualidad. Objetivos: se buscó comparar los dos tipos de anestésico local analizando su incidencia en el bloqueo motor, como en el comportamiento hemodinámico intraoperatorio posterior a la administración subaracnoidea de las soluciones en estudio, y describir la frecuencia de efectos adversos asociados al procedimiento. Método: el estudio realizado es un ensayo clínico controlado con asignación aleatoria, multicéntrico, en pacientes embarazadas de término (37 a 41 semanas de embarazo), ASA I o II, entre 18 y 40 años que recibieron bupivacaína hiperbárica 10 mg más fentanilo 20 mg (grupo 1) o ropivacaína hiperbárica 15 mg más fentanilo 20 mg (grupo 2), por vía intratecal. Todas las drogas utilizadas en el presente protocolo se encuentran aprobadas por la ANMAT. Evaluando bloqueo motor, hemodinamia y efectos adversos. Resultados: no hubo diferencias significativas en cuanto a edad, talla, peso, edad gestacional y tiempo quirúrgico. La ropivacaína -suministrada en dosis equipotentes en relación con la bupivacaína- mostró un menor potencial en la prolongación del bloqueo motor. El grupo bupivacaína enseñó una mayor incidencia de hipotensión -con una significación de p= 0,02- en relación con la ropivacaína. Estos hallazgos se confirman a través de las diferencias en cuanto a la administración de efedrina requerida para cada uno de los grupos: más de 25% mayor para el grupo bupivacaína. Otros efectos adversos no presentaron significancia estadística. Conclusión: tanto la ropivacaína como la bupivacaína proporcionan seguridad y calidad en pacientes sometidas a operación cesárea de urgencia. Sin embargo, la ropivacaína presenta mayor eficiencia debido a la menor incidencia de complicaciones hemodinámicas y a una recuperación más rápida del bloqueo motor.

SUMMARY Introduction: we compared hyperbaric ropivacaine with hyperbaric bupivacaine in subarachnoid anesthesia, both associated to fentanyl, in patients subject to urgent cesarean section. The doses used were lower than those studied so far but more adequate than those currently recommended. Objectives: we compared the two types of local anesthesia and analyzed their effect on motor block and on hemodynamic performance during the surgery after the subarachnoid administration of the solutions under study; at the same time we described the frequency of adverse effects associated to this procedure. Method: the study performed consisted of a multicenter randomized controlled clinical trial, in term pregnant patients (37 to 41 weeks pregnant), ASA I or II, between 18 and 40 years of age, who received intrathecal hyperbaric bupivacaine 10 mg plus 20 mcg fentanyl (Group 1) or intrathecal hyperbaric ropivacaine 15 mg plus 20 mcg fentanyl (Group 2). All drugs used in this protocol are approved by the A.N.M.A.T (National Administration of Drugs, Foods and Technology). Motor block, hemodynamics and adverse effects were evaluated. Results: there were no significant differences in terms of age, size, weight gestational age and surgical time. Ropivacaine -administered in equipotent doses in relation with bupivacaine- showed a lower potential in the prolongation of motor block. The bupivacaine group evidenced a higher incidence of hypotension - with a significant p= 0,02- compared to ropivacaine. These findings are confirmed by the differences in the administration of ephedrine required for each group: more than 25% higher for the bupivacaine group. Other adverse effects were not statistically significant. Conclusion: both ropivacaine and bupivacaine provide safety and quality in patients undergoing urgent cesarean section. However, ropivacaine proves to be more efficient due to lower incidence of hemodynamic complications and a rapid recovery from motor block.

RESUMO Introdução: comparou-se a anestesia subaracnóidea com ropivacaína hiperbárica e bupivacaína hiperbárica ambas associadas à fentanil em pacientes que foram à cesariana de urgência. Utilizaram-se doses menores as estudadas até o momento, porêm mais adequadas às recomendadas na atualidade. Objetivos: procurou-se comparar os dois tipos de anestésicos locais analisando o bloqueio motor, comportamento hemodinâmico intra-operatório posterior a administração subaracnóidea das soluções em estudo e descrever a frequência de efeitos adversos associados ao procedimento. Método: O estudo realizado é um ensaio clinico controlado e aleatório, multicêntrico, em pacientes grávidas a termo (37 a 41 semanas de gravidez), ASA I ou II, dentre 18 e 40 anos que receberam bupivacaina hiperbarica 10 mg + fentanil 20 µg (Grupo 1) ou ropivacaina hiperbarica 15 mg + fentanil 20 µg (Grupo 2), por via intratecal. Todas as drogas usadas no presente protocolo se encontram aprovadas pela A.N.M.A.T. avaliando o bloqueio motor, hemodinâmica e efeitos adversos. Resultados: não houve diferenças significativas quanto à idade, estatura, peso, idade gestacional e tempo cirúrgico. A ropivacaina (administrada em dose equipotente em relação a bupivacaina), mostrou um menor potencial no tempo de bloqueio motor. O grupo bupivacaina apresentou maior hipotensão (p =0.02) em relação a ropivacaina. Estes resultados se confirmam através da diferença de administração de efedrina requerida para cada um dos grupos: mais de 25 % a mais para o grupo bupivacaina. Outros efeitos adversos não aprestaram significância estatística. Conclusão: as duas soluções, ropivacaina e bupivacaina, proporcionaram segurança e qualidade em pacientes em que se realizou cesarianas de urgência. Entretanto, a ropivacaina apresentou maior eficiência devido à menor incidência de complicações hemodinâmicas e uma recuperação mais rápida do bloqueio motor.

Impacto de la ambulación temprana en la reducción de cefalea y dolor lumbar en pacientes sometidos a anestesia espinal: revisión sistemática y meta-análisis de estudios experimentales / Impact of early ambulation on the reduction of headache and back pain after spinal anaesthesia: a systematic review and meta-analysis of experimental studies

Objetivo: Determinar el impacto de la ambulación temprana (AT) en la presencia de cefalea y dolor lumbar en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos bajo anestesia espinal. Material y método: Revisión sistemática y meta-análisis que revisó las bases de datos MEDLINE, CINAhL online, HealthStar, EMBASE, el Cochrane Library Controlled Trials Registry, LILACS y consulta de expertos. Incluyó estudios experimentales aleatorizados en cualquier idioma comparando pacientes sometidos a anestesia subaracnoidea aleatorizados durante su hospitalización a un grupo de ambulación temprana (intervención) o a un grupo control/cuidado estandarizado (reposo cama). La elegibilidad y la calidad de los artículos fue realizada por cuatro revisores de manera independiente. Luego se realizó la extracción de la información. Se calculó riesgo relativo (RR), 95 por ciento de intervalos de confianza usando el modelo de efecto random. Resultados: Respecto de la cefalea y dolor lumbar 24 h posteriores a la anestesia espinal se identificaron seis estudios entre 1988-2008, teniendo en cuenta los criterios de elegibilidad. Se observaron 41 cefaleas (16.9 por ciento de 242) y 24 dolor lumbar (21.6 por ciento de 111) entre pacientes asignados a una ambulación temprana (DT), comparado con 54 cefaleas (22.3 por ciento de 207) y 32 dolor lumbar (27.5 por ciento de 116) entre pacientes con anestesia espinal asignados al grupo control (RR=0.67, 95 por ciento CI 0.44,1.02; y RR= 0.79, IC 95 por ciento 0.46, 1.34 respectivamente). Conclusión: El meta-análisis sugiere que puede existir beneficio hacia una disminución de cefalea y dolor lumbar en pacientes que reciben AT posterior a anestesia espinal.

Objective: To determine the impact of early ambulation (EA) versus late ambulation on total headache and back pain after spinal anaesthesia. Design: Systematic review and meta-analysis, used data Sources such as MEDLINE, CINAhL online, HealthStar, EMBASE, the Cochrane Library Controlled Trials Registry, LILACS and experts. Methods: Published randomized controlled trials in all languages comparing spinal anesthesia patients allocated to any in-hospital early ambulation or a control/standard treatment (bed rest). Four reviewers independently assessed study eligibility and quality; and also performed data extraction. We calculated relative risks (RRs) and 95 percent confdence intervals (CIs) using the random-effects model. Outcomes: cefalea or back pain 24 h post-spinal anaesthesia. Results: Six studies met our eligibility criteria published between 1988-2008. There were 41 cefalea events (16.9 percent of 242) and 24 back pain events (21.6 percent of 111) among patients receiving EM, compared with 54 cefalea events ( 22.3 percent of 207) and 32 back pain events (27.5 percent of 116) among spinal patients receiving control treatment (for cefalea RR=0.67, 95 percent CI 0.44,1.02; and for lumbar pain RR= 0.79, IC 95 percent 0.46, 1.34). Conclusion: Our meta-analysis suggests that there is a possible beneft towards decreased cefalea and back pain with EA after spinal anaesthesia.

Fentanyl: efectos adversos en anestesia subaracnoidea con Bupivacaína / Adverse side effects of fetanyl plus bupivacaine subarachnoid anesthesia

Los efectos adversos de los opioides son el resultado de interacciones con sus receptores a nivel cerebral. Cuando se administran por vía intratecal se ha descrito depresión respiratoria, aunque con menor frecuencia que en uso endovenoso. Objetivo: describir la ocurrencia de efectos adversos en pacientes llevados a cirugía en el Hospital de San José de Bogotá D.C. que recibieron fentanyl intratecal como adición a bupivacaína hiperbárica. Materiales y métodos: estudio descriptivo de una cohorte de pacientes llevados a cirugía en el Hospital de San José entre 1º de octubre de 2007 y 30 de septiembre de 2009, que recibieron anestesia subaracnoidea aplicando fentanyl intratecal y bupivacaína hiperbárica. Se incluyeron los pacientes de 18 a 65 años, las no gestantes y aquellos sin conversión a anestesia general. Resultados: se estudiaron 313 pacientes, 39,9% mujeres con edad promedio de 42 años (DE:12,7), clasificación ASA distribuida en ASA I, 60,7%; ASA II, 33,3%; ASA III, 5,7% y ASA IV, 0,3%. Los efectos adversos más comunes fueron náuseas 8,6% (n:27), prurito 6,7%(n:21), vómito 2,2% (n:7) y bradicardia 2,2% (n:7). La depresión respiratoria se presentó en 1,3% (n:4). Conclusiones: la frecuencia de depresión respiratoria que reportamos se encuentra en el rango de la literatura; sin embargo, hay que considerar que no existe consenso en la manera como se mide. Los demás eventos adversos fueron menos que los reportados.

Adverse effects of opioids result of their interactions with opioid brain receptors. Intrathecal administration of fentanyl may induce respiratory depression but less frequently than when intravenously administered. Objective: to describe the frequency of adverse side effects in surgical patients at Hospital de San José who received intrathecal fentanyl plus hyperbaric bupivacaine. Materials and Methods: descriptive study of a cohort of patients who underwent surgery at Hospital de San José between October 1 2007 and September 30 2009, who received intratecal fentanyl plus hyperbaric bupivacaine. Patients aged 18 to 65 years, nonpregnant women and those who were not converted into general anesthesia were included. Results: 313 patients were studied, 39.9% women with mean age 42 years (SD: 12.7), classified as: ASA I 60.7%; ASA II, 33.3%; ASA III, 5.7% and ASA IV, 0.3%. The most common adverse side effects were, nausea 8.6% (n: 27), pruritus 6.7% (n: 21), vomiting 2.2% (n: 7) and bradycardia 2.2% (n: 7). Respiratory depression presented in 1.3% (n: 4). Conclusions: our report of the frequency of respiratory depression is within that described in literature; however, it must be considered that the measuring methods were not consistent. Other adverse events were lower than those reported.

Anestesia intradural hipobárica selectiva con bupivacaína más fentanyl para la herniorrafia inguinal unilateral / Selective hypobaric intradural anesthesia using Bupivacaine plus Fentanyl for unilateral inguinal herniorrhaphy

INTRODUCCIÓN. La anestesia subaracnoidea con bupivacaína se emplea frecuentemente para herniorrafia inguinal. OBJETIVO. Describir el empleo de la anestesia intradural hipobárica selectiva con el uso de bupivacaína más fentanyl para la herniorrafia inguinal unilateral. MÉTODOS. Se realizó un estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo en 100 pacientes que se seleccionaron para efectuarles cirugía de hernia inguinal unilateral en el Hospital Militar Central «Dr. Carlos J. Finlay¼, entre enero de 2006 y diciembre de 2007. Se les aplicó anestesia subaracnoidea hipobárica selectiva con bupivacaína al 0,25 % más fentanyl 25 µg. Se evaluaron el grado de bloqueo motor, calidad y nivel del bloqueo sensitivo, estabilidad hemodinámica y complicaciones anestésicas. RESULTADOS. En el hemicuerpo bloqueado, el 68 % de los pacientes alcanzó un grado de bloqueo motor I, el resto grado II; en el hemicuerpo no bloqueado este resultó nulo o grado IV; la calidad del bloqueo sensitivo fue buena en todos los casos y el nivel sensitivo entre D-8 y D-10. Los valores de la mediana para la FC y presión arterial estuvieron dentro de los valores dados como cotas de normalidad; la estabilidad hemodinámica fue igual o superior al 98, y el 6 % de los pacientes presentó complicaciones: hipotensión arterial y retención urinaria. CONCLUSIONES. La técnica anestésica empleada produce escaso bloqueo motor, nivel y calidad de bloqueo sensitivo adecuado, escasa repercusión hemodinámica y menor incidencia de complicaciones.

INTRODUCTION. Subarachnoid anesthesia with Bupivacain is frequently used for inguinal herniorrhaphy. OBJECTIVE. To describe the use of selective hypobaric intradural anesthesia plus Fentanyl for unilateral inguinal herniorrhaphy. METHODS. A prospective, longitudinal and descriptive study was conducted in 100 patients selected for surgery of unilateral inguinal hernia in «Dr. Carlos J. Finlay¼ Central Military Hospital from January, 2006 to December, 2007. Selective hypobaric subarachnoid anesthesia using 0, 25% Bupivacaine plus 25µg Fentanyl was used. Motor blockade, quality and sensitive blockade level were assessed. RESULTS. In the blocked half of the body, the 68% achieved a motor I blockade level, remainder patients achieved a motor II blockade level; in the non-blocked half of the body it was null or IV level; quality of sensitive blockade was good in all cases and the sensitive level between D-8 and D-10. Mean values for heart rate and blood pressure were within those given as normality quota, hemodynamic stability was similar or higher to 98 and the 6 % of patients had the following complications: low blood pressure and urinary retention. CONCLUSIONS. The anesthetic technique used produces a scarce motor blockade, a appropriate quality of sensitive blockade, insufficient hemodynamic repercussion, and a minor incidence of complications.

Bupivacaína isobárica frente a hipobárica en anestesia subaracnoidea para cirugía de caderas: Use of Bupivacaine( isobaric versus hypobaric) in subarachnoid anesthesia / Hip surgery

Introducción: La anestesia subaracnoidea se practica sistemáticamente para los procedimientos quirúrgicos de caderas por las múltiples ventajas que ofrece. Objetivo: Comparar los efectos de la bupivacaína isobárica frente a hipobárica en anestesia subaracnoidea para osteosíntesis de caderas. Método: Se estudiaron 100 pacientes adultos de uno u otro sexo en el Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay". A 50 pacientes (Grupo A) se les administró bupivacaína 0.5% 3 ml, y a los restantes (Grupo B), bupivacaína 0.25% 4 ml. Se analizaron las variables: nivel sensitivo, grado de bloqueo motor, duración y calidad de la analgesia. Resultados: En 77% de los pacientes se obtuvo un nivel sensitivo de T 10, con discreto predominio del nivel T 4 en los pacientes del grupo A. En todos se presentó bloqueo motor completo y analgesia quirúrgica buena. La duración de la analgesia fue 368.4 ± 52.8 min. en el grupo B y 276 ± 29.69 min. en el grupo A. Conclusiones: La Bupivacaína hipobárica superó a la isobárica, pues con ella se alcanzó un nivel sensitivo más bajo y mayor duración de la analgesia.

Subarachnoid anesthesia is systematically applied for surgical procedures of hips due to its multiple advantages. Objective: To compare the effects of isobaric Bupivacaine versus the hypobaric one in subarachnoid anesthesia for hip osteosynthesis. Method: A total of 100 patients of both sexes were studied in "Dr. Carlos J. Finlay" Hospital. Fifty patients (Group A) received Bupivacaine (0.5%-3ml), and remainder (Group B) received Bupivacaine (0.25%-4 ml). We analyzed the following variables: sensitivity level, motor blockade degree, length, and quality of analgesia. Results: In 77% of patients there was a T10 sensitivity level, with a discrete predominance of T4 level in patients of A group. In all of them there was a total motor blockade and a good surgical analgesia. Length of analgesia was of 368.4±52.8 min in B group, and 276 ±29.69 min in A group. Conclusions: Hypobaric Bupivacaine was better than the isobaric one, since its use allow us to reach a lower sensitivity level, and a greater length of analgesia.

Lesión nerviosa periférica secundaria a anestesia regional subaracnoidea en paciente ginecobstétrica. Reporte de un caso / Peripheral nerve injury associated to regional subarachnoid anesthesia in obstetrical patients. A case report

La incidencia de neuropatía después de anestesia regional (subaracnoidea y epidural) es una complicación neurológica infrecuente. Su manejo inadecuado contribuye al desarrollo de secuelas neurológicas permanentes. Posterior a anestesia neuroaxial para cesárea, una paciente presentó neuropatía de su miembro inferior izquierdo luego de varias punciones con aguja Quincke® Nº 27. La paciente procede de un área rural de Ubaté – Cundinamarca, y no cumplió las recomendaciones para el manejo de su neuropatía prolongada quizás debido a sus condiciones socioculturales.Los autores hacen una revisión de la literatura sobre lesiones neurológicas después de anestesia regional.

The incidence of neuropathy following regional anesthesia (subarachnoid and epidural anesthesia) is a very infrequent neurological complication. Its inadequate management contributes to the development of permanent neurological sequelas. A patient after neuraxial anesthesia for cesarean delivery presented left lower extremity neuropathy associated with several punctions of Quincke® needle number 27. The patient lives in a rural area of Ubaté-Cundinamarca, and she didn´t follow the recommendations for the management of her prolonged neuropathy, maybe because of her social and culturales conditions. The authors made a review of the literature on neurological injuries after regional anesthesia.

Una rara complicación de la anestesia epidural y subaracnoidea. Tumores epidermoideos espinales / A rare complication of epidural and subarachnoid anesthesia iatrogenic spinal epidermoid tumors

Los tumores epidermoideos espinales son tumores muy poco frecuentes, que pueden tener un origen congénito o iatrogénico. Los tumores de origen iatrogénico pueden formarse a partir de la implantación de fragmentos de piel dentro del espacio epidural o subaracnoideo, que posteriormente crecen. El arrastre de células epidérmicas se puede producir por un "efecto de biopsia" durante las punciones lumbares, por una inadecuada adaptación del mandril dentro de la aguja. El tiempo de latencia hasta la aparición de los primeros síntomas neurológicos puede estar entre los 2 y 10 años. Se localizan, principalmente, en la columna lumbar. Los signos y los síntomas varían según la situación, el sitio y la dimensión del tumor. Las manifestaciones clínicas tienen relación con su efecto compresivo y aparecen cuando este tumor adquiere un tamaño de 1,5 a 3 cm. y comienza a ejercer presión sobre las raíces nerviosas de la cola de caballo. El diagnóstico presuntivo se establece por el antecedente de alguna punción lumbar practicada en años anteriores, en un paciente que presenta la clínica antes mencionada, sumado al informe radiológico del hallazgo de una imagen con diferente densidad dentro del canal medular, de localización extramedular y próxima a la zona de la punción lumbar. El pronóstico es bueno por su benignidad anatomopatológica y el tratamiento es quirúrgico.

Spinal epidermoid tumors are very rare and their origin may be either congenital or iatrogenic. Iatrogenic tumors may originate from the implant of skin fragments within the epidural or subarachnoid space and later grow. The dragging of epidermic cells may occur from a "biopsy effect" during lumbar punctures due to an inadequate placement of the mandrel inside the needle. The time of latency until the appearance of the first neurological symptoms may be between 2 to 10 years. They are mainly located in the lumbar spine. Signs and symptoms vary according to the situation, site and size of the tumor. Clinical manifestations are related to their compression effect and appear when the tumor reaches a size of 1.5 to 3 cm and begins to exert pressure on the nerve roots of the horsetail. Presumptive diagnosis is based on the history of a lumbar puncture of some years back in a patient with the above-mentioned background of compressive symptoms added to the radiological report of an image with a different density within the medullar canal, located extra-medularly and near the area of the lumbar puncture. Treatment is surgical and it has a good prognosis due to it being anatomo-pathologically benign.

Os tumores epidermóides espinhais sao raros. Podem ser congenitos ou iatrogenicos. Os iatrogenicos originam-se da implantação de fragmentos de pele dentro do espaço epidural ou subaracnóideo que posteriormente cresce. O arrasto de células epidérmicas pode ocorrer por "efeito de biópsia" durante punções lombares com agulhas com mandril inadaptados. O tempo de latencia até o aparecimento dos primeiros sintomas neurológicos varia entre 2 e 10 anos. Os tumores se localizam, principalmente, na coluna lombar. Os sinais e sintomas variam conforme a situação, o sítio e a dimensao do tumor. As manifestaçoes clínicas associam-se a seu efeito compressivo e aparecem quando o tamanho do tumor atinge 1,5 a 3 cm e começa a comprimir as raízes nervosas da cauda eqüina. O diagnóstico presuntivo é estabelecido pelo antecedente de alguma punção lombar praticada em anos anteriores, em um paciente que apresenta o quadro clínico antes mencionado, além de um relatório radiológico do achado de uma imagem com diferente densidade dentro do canal medular, de localização extramedular e próxima da região da punção lombar. Por sua benignidade anatomopatológica, o prognóstico é bom, e o tratamento é cirúrgico.

Análisis costo-efectividad del uso de la técnica anestésica subaracnoidea comparada con la técnica anestésica general para colecistectomía abierta / Cost-effectiveness analysis of the use of the subarachnoid anesthetic technique compared to the general anesthetic technique for open cholecystectomy

RESUMEN La anestesia general, así como la anestesia subaracnoidea, son alternativas en pacientes programados para colecistectomía abierta, siendo la segunda técnica una opción costo efectiva (p<0.001). Los estudios de costos en anestesia regional para este procedimiento en nuestro medio son relativamente inexistentes. Se plantea generar las evidencias propias que permitan soportar la toma de decisiones en pacientes que cumplan criterios de inclusión. Objetivo: Valorar económicamente la anestesia subaracnoidea para colecistectomía abierta como una opción costo efectivo comparado con la anestesia general, en pacientes entre 20 y 70 años. Métodos: Se plantean dos tipos de estudios: a) Un estudio descriptivo, prospectivo, tipo serie de casos, de ambos géneros con indicación quirúrgica para colecistectomía abierta, que cumplan todos los criterios de inclusión para anestesia subaracnoidea o anestesia general, con edades entre 20 y 70 años; b) Un análisis de costo efectividad en la cual se compararán las dos técnicas anestésicas utilizadas en colecistectomía abierta. Resultados: 73 pacientes fueron incluídos, la distribución es 7 mujeres por cada hombre, con promedio de edad 51.2 años para el grupo bajo anestesia general con un IMC promedio de 26.2 kg/m2 y 46.4 años para el grupo bajo anestesia subaracnoidea, con IMC promedio de 25.7 kg/m2. No hubo alteraciones hemodinámicas importantes. Las dos técnicas anestésicas fueron efectivas. Los costos por caso mostraron que la anestesia subaracnoidea es 2.5 veces más económica para el mismo procedimiento quirúrgico realizado bajo anestesia general (p<0.001). Conclusiones: La anestesia subaracnoidea para la colecistectomía abierta es una útil alternativa costo efectiva, reproducible en cualquier zona de la geografía colombiana.

General anesthesia such as subarachnoid anesthesia, represent alternatives for patients scheduled for an open cholecystectomy intervention. The second, being a cost-effective option (p<0.001). Cost studies on regional anesthesia for this procedure in our region are relatively inexistent. It is proposed to generate evidence which allows self decision making, in patients who meet criteria for inclusion in application of the technique in discussion. Objectives: To appraise subarachnoid anesthesia for open cholecystectomy as a cost-effective option compared to general anesthesia in patients between 20 and 70 years of age. Methods: Two types of studies are proposed: a) a descriptive prospective series of cases, both gender type of study, with surgical indication for open cholecystectomy, which satisfy all of the criteria for inclusion to subarachnoid anesthesia or general anesthesthesia, with patients between 20 and 70 years of age. b) an analysis of cost-effectiveness in which the two anesthetic techniques used in open cholecystectomy will be compared. Results: 73 patients were included, with a distribution of 7 females for every male, with an average age of 51.2 years, for the group under general anesthesia, with an average BMI of 26.2 kg/m², and 46.4 years of age for the group under subarachnoid anesthesia with average BMI of 25.7 kg/m². There were no important hemodynamic alterations. Both anesthetic techniques were effective. Costs per case showed that subarachnoid anesthesia is 2.5 times more economical for the same.surgical procedure performed under general anesthesia (p<0.001). Conclusions: Subarachnoid anesthesia for open cholecystectomy is a cost- effective alternative which can be reproduced in any area of the Colombian geography.

Aracnoides trabecular, piamadre espinal humana y anestesia subaracnoidea / Trabecular arachnoid membrane, human spinal piamater and subarachnoid anesthesia

En los textos de anestesiología se aportan pocos detalles sobre la aracnoides trabecular y la piamadre espinal humana, a pesar de ser estructuras íntimamente relacionadas con los anestésicos locales administrados en una anestesia subaracnoidea. Complicaciones tales como el síndrome de cauda equina y el síndrome de irritación radicular transitorio posterior a la realización de bloqueos subaracnoideos, sumado a la alta permeabilidad que ha sido asociada con la piamadre, nos ha motivado a investigar sobre la ultraestructura de estas meninges. Método. Las muestras estudiadas se tomaron de cadáveres recientes y fueron examinadas por microscopía electrónica de transmisión y de barrido. Resultados. El trabeculado aracnoideo rodeaba a las raíces nerviosas, a la médula y a los vasos que se encontraban dentro del espacio subaracnoideo, limitando zonas. La piamadre estaba formada por un plano celular y por un compartimiento subpial. En el plano celular existían perforaciones naturales, especialmente en la región del cono medular y en las raíces nerviosas. Conclusiones. La inyección accidental de anestésicos locales dentro de las fundas que formaban el trabeculado aracnoideo podría justificar una dilución inadecuada de estas soluciones y el origen de síndromes neurotóxicos transitorios o permanentes. La alta permeabilidad de la piamadre podría deberse, en parte, a la existencia de perforaciones naturales, las cuales facilitarían un pasaje rápido de las sustancias introducidas en el líquido cefalorraquídeo hacia las raíces nerviosas y la médula espinal. En este caso, la membrana basal ubicada por debajo de las fibras colágenas del compartimiento subpial sería la única estructura limitante previa al tejido glio-neuronal de la médula.

Few details are to be found in anesthesiology texts concerning the trabecular arachnoid membrane and the human spinal pia mater in spite of being structures that are intimately related to local anesthetics administered in subarachnoid anesthesia. We were driven to investigate the ultrastructure of these meninges by complications such as the cauda equina syndrome and the transitory radicular irritation syndrome following subarachnoid blocks, added to the high permeability associated to the pia mater. Method. The samples analyzed were taken from recently deceased cadavers and were examined under transmission and scanning electron microscopy. Results. The arachnoid trabeculation surrounded the nerve roots, the spinal cord and the vessels within the subarachnoid space, limiting areas. The pia mater was formed by a cellular plane and by a sub-pial compartment. There were natural perforations in the cellular plane, particularly in the medullar cone region and the nerve roots. Conclusions. Accidental injection of local anesthetics into the sheaths formed by arachnoid trabeculation could be the cause of inadequate dilution of these solutions and the source of transitory or permanent neurotoxic syndromes. The high permeability of the pia mater could be partly due to the existence of natural perforations, which enable the quick passage of the substances introduced in the cerebrospinal fluid into the nerve roots and spinal cord. ln this case, the basal membrane located underneath the collagen fibers of the subpial compartment would be the only limiting structure before the glioneural tissue of the spinal cord.

Os textos de anestesiologia fornecem poucos detalhes sobre a aracnóide trabecular e a pia-máter espinhal humana, apesar delas serem estruturas intimamente relacionadas com os anestésicos locais administrados em uma anestesia subaracnóidea. Complicações tais como a síndrome de cauda eqüina e a síndrome de irritação radicular transitória posterior a bloqueios subaracnóideosas quais se soma a alta permeabilidade, que tem sido associada à pia-máter -levou-nos a pesquisar a ultraestrutura dessas meninges. Método. As amostras estudadas foram coletadas de cadáveres recentes e examinadas por microscopia eletrónica de transmissão e de varredura. Resultados. A trabeculação aracnóidea rodea va as raízes nervosas, a medula e os vasos no interior do espaço subaracnóide, limitando zonas. A pia-máter estava formada por um plano celular e um espaço subpial. No plano celular existiam perfurações naturais, especialmente na regiáo do cone medular e nas raízes nervosas. Conclusóes. A injeção acidental de anestésicos locais no interior das coberturas que formavam a trabeculação aracnoidea poderia justificar uma diluição inadequada das soluções e a origem de síndromes neurotóxicas transitórias ou permanentes. A causa da alta permeabilidade da pia-máter seria, em parte, a existencia de perfurações naturais que facilitariam a rápida passagem das substancias introduzidas no líquido cefalorraquiano para as raizes nervosas e a medula espinhal. Neste caso, a membrana basal localizada abaixo das fibras colágenas do espaço subpial seria a única estrutura limitante anterior ao tecido glio-neuronal da medula.

Cefalea pospunción dural. Ultraestructura de las lesiones durales y agujas espinales usadas en las punciones lumbares / Post dural puncture cephalea. UItra-structure of the dural lesions and spinal needles used in lumbar punctures

Con el microscopio electrónico de barrido, se examinó la morfología de las lesiones durales y aracnoideas en muestras de saco dura-aracnoideo extraídos de cuerpos humanos recién fallecidos. Después de hacer punciones con agujas Quincke y Whitacre 22-G y 25-G, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las áreas de las lesiones durales y aracnoideas. La lesión tenía una morfología diferente con cada aguja. La aguja Whitacre producía una lesión de bordes rotos con gran destrucción de fibras durales, mientras que la aguja "biselada" Quincke causaba una lesión con forma de "U" o "V", como la tapa de una lata, con bordes de corte limpio. La alineación paralela o perpendicular entre el bisel de la punta de la aguja Quincke y el eje del axis no modificaba el área de las lesiones durales y aracnoideas. Se analizó cómo se puede producir cada tipo de lesión y se interpretaron los otros factores que podrían participar. Con la misma técnica se estudiaron agujas espinales nuevas obteniéndose, en cierto porcentaje de éstas, una imagen tridimensional a gran aumento de la fragmentación de puntas, defectos del pulido y existencia de rebabas. Se analizó cómo se pueden alterar las puntas de las agujas al chocar contra el hueso y de qué manera los defectos de estas constituyen otro aspecto de la compleja suma de variables que predisponen a la aparición de una cefalea pospunción dural.

The morphology of dural and arachnoid lesions was electronically scanned, from samples of dura-arachnoid sacs taken from recently deceased human beings. After punctures with Quincke y Whitacre 22-G y 25-G needles, no statistically significant differences were found between the areas of the dural and arachnoid lesions. The lesion had a different morphology with each needle. The Whitacre needle produced a lesion of broken edges with great destruction of the dural fibers, whereas the Quincke "beveled" needle caused a "U" or "V" shaped lesion, like the lid of a can, with clean-cut edges. The parallel or perpendicular alignment between the bevel of the Quincke needle tip and the axis of the axis did not modify the area of the dural and arachnoid lesions. A study was made of how each type of lesion could have come about and of other possible participating factors. The same technique was used to study new spinal needles and, in a certain percentage, a three dimensional image was obtained, showing a great increase in the fragmentation of the tips, burnish defects and the existence of burrs. We also analyzed how hitting against the bone could affect the tips of the needles and how their defects could be another factor in the complex sum of variables that predispose the patient to suffer post dural puncture cephalea.

Com o microscópio eletrônico de varredura, examinou-se a morfologia das lesoes durais e da aracnóide em amostras de saco dural-aracnóideo extraídos de corpos humanos de recem-falecidos. As diferencas entre as áreas das lesoes durais e da aracnóide pós-puncao com agulhas Quincke e Whitacre 22-G e 25-G nao foram estatisticamente significativas, e a morfologia da lesao causada com cada agulha foi diferente. A agulha Whitacre provocou lesao de bordas rompidas com grande destruicao de fibras durais, enquanto a agulha "biselada" Quincke causou lesao com forma de "U" ou "V", como a tampa de uma lata, com bordas de corte limpo. O alinhamento paralelo ou perpendicular do bisel da ponta da agulha Quincke com o eixo do áxis nao modificou a área das lesóes durais e da aracnóide. Foram analisadas as causas de cada tipo de lesao e interpretados outros fatores envolvidos. Utilizando a mesma técnica, avaliaram-se imagens tridimensionais de algumas agulhas espinhais novas tiradas com grande aumento: fragmentacao das pontas, defeitos de polimento e presenca de rebarbas. Avaliou-se também como se modificam as pontas das agulhas ao atingirem o osso e a influência dos defeitos das pontas na complexa soma de variáveis que predispoem o aparecimento de cefaléia pós-puncao dural.

Causas de fallas del bloqueo subaracnoideo; formas de evitarlas

resumen La anestesia subaracnoidea es una técnica relativamente fácil de realizar con la cual se consigue analgesia y relajación muscular de buena calidad, aunque en las mejores manos puede fracasar. Se encontraron resultados muy dispares de fallas, con una incidencia tan baja como el 0.46% a otra tan alta como el 35%. Analizamos los distintos factores que afectan el éxito o el fracaso, los cuales pueden determinar una falla parcial o total del bloqueo. Consideramos algunas conductas que pueden tomarse frente al fracaso y que nos permiten superar la situación.

summary The Subarachnoid Anesthesia is a relatively easy technique of carrying out, with an excellent quality of analgesia and muscular relaxation; but still in the best hands, it could happen a failure. There have been found a wide range of failures, with such a low incidence from 0.46 % to high ones of 35 %. We analyzed the different factors that affect the success or the failure of the technique, and the ones that could determine a partial or total flaw of the blockade. We consider some aspects that could be taken into account in case of inadequate blockade, so that we could be able to resolve the situation.

resumo A anestesia subaracnoidea é uma técnica relativamente fácil de ser realizada, com excelentes resultados para obter analgesia e relaxamento muscular de boa qualidade, porém, nas melhores mãos pode ocorrer um fracaso. Têm-se encontrado resultados muito diferentes, com uma incidencia de falhas tão baixas como a de 0.46 % e tão altas como a de 35 %. Analizamos os diferentes factores que atingem o suceso ou o fracaso e que podem determinar uma falha parcial ou total. Consideramos algumas conductas que podem ser tomadas frente a um bloqueio insuficiente e que nos permitem superar a situação.

Efeitos da lidocaína hiperbárica em concentrações crescentes, administrada no espaço subaracnóideo, sobre a medula e meninges: estudo experimental no cão / Effect of the hyperbaric lidocaína in increasing concentrations, managed in the subaracnóideo space, on the marrow and meninges: experimental study in the dog

Em estudo experimental em ratos, a injeçao de lidocaina subaracnoidea a partir da concentraçao de 7,5 porcento, resultou em mudanças neurofuncionais e histopatologicas. O proposito deste estudo foi investigar, em animais vivos as possiveis alteraçoes clinicas e histologicas desencadeadas por injeçoes de lidocaina hiperbarica nas concentraçoes de 5 porcento, 7,5 porcento e 10 porcento, administradasno espaço subaracnoideo de caes. Quarenta animais foram randomizados em quatro grupos que receberam por via subaracnoidea: G1 glicose a 7,5 porcento e 10 porcento, administradas no espaço subaracnoideo de caes. Quarenta animais foram randomizados em quatro grupos que receberam por via subaracnoidea: G1 glioce a 7,5 porcento, G2 lidocaina hiperbarica a 5 porcento, G3 lidocaina hiperbarica a 7,5porcento e G4 lidocaina hiperbarica a 10 porcento. A punçao subaracnoidea foi realizada no espaço intervetebral L6-L7. O volume da solução injetada foi de 1 ml. Os animais foram sacrificados apos sete dias de observaçao em cativeiro.As porçoes lombar e sacral da medula foram removidas para exame histologico, por microscopia optica. Os caes pertencentes aos grupos G1 e G2, ao apresentaram alteraçoes clinicas e histologicas na medula e meninges. Foi observado tres casos em G3, de necrose em focosno tecido medular mas, necrose abrangendo toda a superficie da medula em somente um dos animais e, a despeito dos achados histologicos, um destes caes permaneceu clinicamente normal. No G4, sete caes apresentaram alteraçoes clinicas e histologicas. As mudanças histologicas encontradas variaram de areas de necrose restritas a algumas regioes da medula a necrose em faixa abrangendo toda a superficie medular. Observamos diminuiçao de força muscular nas patas posteriores em seis animais, sendo que em tres deles houve associação em relaxamento de esfincter anal, e em um dos animais, a diminiçao do tonus esfincteriano foi a unica alteraçao clinica obervada. A neurotoxicidade da lidocaina hiperbarica espinhal em concentraçoes supra-clinicas determinou alteraçoes histopatologicas, restritas ao tecido nervoso da medula espinhal. A extensão e gravidade das lesoes foram intimamente relacionadas com a concentração da lidocaina. Lesoes brandas causadas por concentraçoes mais baixas de lidocaina podem nao manifestar alteraçoes clinicas.