Justificativa e delineamento do estudo Tocilizumabe em pacientes com COVID-19 moderado a grave: estudo aberto, multicêntrico, randomizado, controlado (TOCIBRAS) / Rationale and design of the Tocilizumab in patients with moderate to severe COVID-19: an open-label multicentre randomized controlled trial (TOCIBRAS)

RESUMO Introdução: Os marcadores pró-inflamatórios desempenham papel importante na severidade de pacientes com COVID-19. Assim, terapêuticas anti-inflamatórias são agentes interessantes para potencialmente combater a cascata inflamatória descontrolada em tais pacientes. Delineamos um ensaio para testar tocilizumabe em comparação com o tratamento padrão, tendo como objetivo melhorar os desfechos por meio da inibição da interleucina 6, um importante mediador inflamatório na COVID-19. Métodos e análises: Este será um estudo aberto multicêntrico, randomizado e controlado, que comparará os desfechos de pacientes tratados com tocilizumabe mais tratamento padrão com o tratamento padrão isoladamente em pacientes com COVID-19 moderada a grave. Como critérios de inclusão, serão exigidos dois dos quatro critérios a seguir: dosagens de dímero D acima de 1.000ng/mL, proteína C-reativa acima de 5mg/dL, ferritina acima de 300mg/dL e desidrogenase lática acima do limite superior do normal. O objetivo primário será comparar a condição clínica no dia 15, conforme avaliação por meio de escala ordinal de 7 pontos aplicada nos estudos de COVID-19 em todo o mundo. O desfecho primário será avaliado por regressão logística ordinal assumindo razões de propensão proporcionais ajustadas pelas variáveis de estratificação (idade e sexo). Ética e disseminação: O TOCIBRAS foi aprovado pelos comitês de ética locais e central (nacional) do Brasil em conformidade com as atuais diretrizes e orientações nacionais e internacionais. Cada centro participante obteve aprovação do estudo por parte de seu comitê de ética em pesquisa, antes de iniciar as inscrições no protocolo. Os dados derivados deste ensaio serão publicados independentemente de seus resultados. Se tiver sua efetividade comprovada, esta estratégia terapêutica poderá aliviar as consequências da resposta inflamatória na COVID-19 e melhorar os resultados clínicos.

ABSTRACT Introduction: Pro-inflammatory markers play a significant role in the disease severity of patients with COVID-19. Thus, anti-inflammatory therapies are attractive agents for potentially combating the uncontrolled inflammatory cascade in these patients. We designed a trial testing tocilizumab versus standard of care intending to improve the outcomes by inhibiting interleukin-6, an important inflammatory mediator in COVID-19. Methods and analysis: This open-label multicentre randomized controlled trial will compare clinical outcomes of tocilizumab plus standard of care versus standard of care alone in patients with moderate to severe COVID-19. Two of the following four criteria are required for protocol enrolment: D-dimer > 1,000ng/mL; C reactive protein > 5mg/dL, ferritin > 300mg/dL, and lactate dehydrogenase > upper limit of normal. The primary objective will be to compare the clinical status on day 15, as measured by a 7-point ordinal scale applied in COVID-19 trials worldwide. The primary endpoint will be assessed by an ordinal logistic regression assuming proportional odds ratios adjusted for stratification variables (age and sex). Ethics and dissemination: The TOCIBRAS protocol was approved by local and central (national) ethical committees in Brazil following current national and international guidelines/directives. Each participating center had the study protocol approved by their institutional review boards before initiating protocol enrolment. The data derived from this trial will be published regardless of the results. If proven active, this strategy could alleviate the consequences of the inflammatory response in COVID-19 patients and improve their clinical outcomes.

Eventos adversos durante transporte intra-hospitalar de pacientes críticos em hospital de grande porte / Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients in a large hospital

RESUMO Objetivo: Descrever a incidência de eventos clínicos e não clínicos durante o transporte intra-hospitalar de pacientes críticos e analisar os fatores de risco associados. Métodos: Estudo de coorte, com coleta retrospectiva, no período de outubro de 2016 a outubro de 2017, tendo sido analisados todos os transportes intra-hospitalares para fins diagnósticos e terapêuticos em hospital de grande porte, que contava com seis unidades de terapia intensiva adulto, sendo avaliados os eventos adversos e os fatores de risco relacionados. Resultados: No período, foram realizados 1.559 transportes intra-hospitalares, em 1.348 pacientes, com média de idade de 66 ± 17 anos, tempo médio de transporte de 43 ± 34 minutos. Durante o transporte, 19,8% dos pacientes estavam em uso de drogas vasoativas; 13,7% em uso de sedativos e 10,6% estavam sob ventilação mecânica. Eventos clínicos ocorreram em 117 transportes (7,5%) e não clínicos em 125 transportes (8,0%). Falhas de comunicação foram prevalentes, no entanto, aplicando-se análise multivariada, uso de sedativos, noradrenalina e nitroprussiato, e o tempo de transporte maior que 36,5 minutos estiveram associados a eventos adversos clínicos. Uso de dobutamina e tempo de transporte superior a 36,5 minutos estiveram associados a eventos não clínicos. Ao final do transporte, 98,1% dos pacientes apresentaram condições clínicas inalteradas em relação ao seu estado basal. Conclusão: Transportes intra-hospitalares estão relacionados à alta incidência de eventos adversos; o tempo de transporte e a utilização de sedativos e drogas vasoativas estiveram relacionados a esses eventos.

ABSTRACT Objective: To describe the incidence of clinical and non-clinical events during intrahospital transport of critically ill patients and to analyze the associated risk factors. Methods: Cohort study with retrospective data collected from October 2016 to October 2017. All cases of intrahospital transport for diagnostic and therapeutic purposes in a large hospital with six adult intensive care units were analyzed, and the adverse events and related risk factors were evaluated. Results: During the study period, 1,559 intrahospital transports were performed with 1,348 patients, with a mean age of 66 ± 17 years and a mean transport time of 43 ± 34 minutes. During transport, 19.8% of the patients were using vasoactive drugs; 13.7% were under sedation; and 10.6% were under mechanical ventilation. Clinical events occurred in 117 transports (7.5%), and non-clinical events occurred in 125 (8.0%) transports. Communication failures were prevalent; however, the multivariate analysis showed that the use of sedatives, noradrenaline and nitroprusside and a transport time greater than 36.5 minutes were associated with adverse clinical events. The use of dobutamine and a transport time greater than 36.5 minutes were associated with non-clinical events. At the end of transport, 98.1% of the patients presented unchanged clinical conditions compared with baseline. Conclusion: Intrahospital transport is related to a high incidence of adverse events, and transport time and the use of sedatives and vasoactive drugs were related to these events.

Thrombotic obstruction of the central venous catheter in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation / Obstrução trombótica do cateter venoso central em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas / Obstrucción trombótica del catéter venoso central en pacientes sometidos al trasplante de células-tronco hematopoyéticas

This is an integrative literature review with the aim of summarizing the prevention measures and treatment of thrombotic obstruction of long-term semi-implanted central venous catheters, in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. The sample consisted of seven studies, being two randomized controlled clinical trials, three cohort studies and two case series. Regarding the prevention measures, one single study demonstrated effectiveness, which was a cohort study on the oral use of warfarin. In relation to the treatment measures, three studies evidenced effectiveness, one highlighted the efficacy of streptokinase or urokinase, one demonstrated the benefit of using low-molecular-weight heparin and the other treated the obstruction with heparin or urokinase. Catheter patency research shows a restricted evolution that does not follow the evolution of transplantations, mainly regarding nursing care.

Trata-se de revisão integrativa da literatura, cujo objetivo foi sintetizar as medidas de prevenção e tratamento da obstrução trombótica no cateter venoso central de longa permanência e semi-implantado, em pacientes submetidos ao transplante de células-tronco hematopoéticas. A amostra foi constituída por sete estudos, sendo dois ensaios clínicos controlados randomizados, três estudos de coorte e duas séries de casos. Quanto às medidas de prevenção, um único estudo que se mostrou efetivo abordando pesquisa de coorte sobre o uso da varfarina oral. Em relação às medidas de tratamento, três estudos evidenciaram efetividade: um apontou a eficácia da estreptoquinase ou uroquinase, outro estudo mostrou benefício no uso de heparina de baixo peso molecular e outro tratou a obstrução com heparina ou uroquinase. Nota-se que a evolução da pesquisa referente à perviedade do cateter foi restrita, não acompanhando a evolução do transplante, principalmente no que tange aos cuidados de enfermagem.

Se trata de una revisión integradora de la literatura con objeto de sintetizar las medidas de prevención y tratamiento de obstrucción trombótica del catéter venosos central de larga permanencia y semi-implantado, en pacientes sometidos al trasplante de células-tronco hematopoyéticas. La muestra abarcó a siete estudios: dos ensayos clínicos controlados aleatorizados, tres estudios de cohorte y dos series de casos. Respecto a las medidas de prevención, fue identificado un único estudio efectivo, uno cohorte sobre el uso de la warfarina oral. Sobre las medidas de tratamiento, tres estudios evidenciaron efectividad, uno apuntó la eficacia de la estreptoquinasa o uroquinasa, otro mostró beneficio del uso de heparina de bajo peso molecular y otro trató la obstrucción con heparina o uroquinasa. Se observa que la evolución de la investigación sobre la permeabilidad del catéter fue limitada, no acompañando la evolución del trasplante, principalmente respecto a los cuidados de enfermería.