Relação da Ascensão Matinal da Pressão Arterial com a Hipertrofia Ventricular Esquerda em Hipertensos Obesos / Association between Morning Surge and Left Ventricular Hypertrophy in Obese Hypertensive Patients

Resumo Fundamento O aumento do peso frequentemente desencadeia mecanismos que elevam a pressão arterial. A obesidade causa mudanças estruturais no miocárdio, incluindo aumento da massa ventricular, dilatação atrial, bem como disfunções diastólicas e sistólicas. Além disso, variações pressóricas nos hipertensos obesos, como a ascensão matinal (AM), podem ter relevância clínica na prevenção dos eventos cardiovasculares. A AM da pressão arterial é um fenômeno fisiológico, que quando elevada pode ser considerada um fator de risco independente para eventos cardiovasculares. Objetivo Avaliar valores da elevação da AM e sua associação com a hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e com o Descenso do Sono (DS) em obesos e não obesos hipertensos. Métodos Estudo transversal que avaliou medidas pressóricas à monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) e a presença de HVE, avaliada pela ecocardiografia, em 203 pacientes hipertensos em tratamento ambulatorial, separados em dois grupos: 109 não obesos e 94 hipertensos obesos. O nível de significância adotado foi de 0,05 em testes bicaudais. Resultados A AM acima de 20 mmHg à MAPA foi detectada em 59,2% dos pacientes do grupo "não obesos" e em 40,6% no grupo "obesos". A HVE foi encontrada em 18,1% no grupo dos não-obesos e em 39,3% no grupo de obesos, p<0,001. No grupo "obesos" foi observado que AM >16 mmHg esteve associada à HVE, com [razão de prevalência: 2,80; IC95% (1,12-6,98), p=0,03]. Para o grupo dos "não obesos", o ponto de corte da AM para essa associação foi >22 mmHg. Conclusão A AM elevada associou-se positivamente com HVE, com comportamento peculiar na população de hipertensos e obesos.

Abstract Background Weight gain can trigger mechanisms that increase blood pressure. Nevertheless, obesity causes structural changes in the myocardium, including increased ventricular mass, atrial dilatation, and diastolic and systolic dysfunction. Additionally, blood pressure variations, like morning surge (MS) in obese hypertensive patients may have clinical relevance in cardiovascular events. Although morning blood pressure surge is a physiological phenomenon, excess MS can be considered an independent risk factor for cardiovascular events. Objective To evaluate MS values and their association with left ventricular hypertrophy (LVH) and nocturnal dipping (ND) in obese and non-obese hypertensive patients. Methods A cross-sectional study that evaluated BP measurements by ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) and the presence of LVH by echocardiography in 203 hypertensive outpatients, divided into two groups: 109 non-obese and 94 obese hypertensives patients. The significance level was set at 0.05 in two-tailed tests. Results A MS above 20 mmHg by ABPM was detected in 59.2% of patients in the non-obese group and 40.6% in the obese group. LVH was found in 18.1% and 39.3% of patients in the non-obese and obese groups, respectively, p<0.001. In the "obese group", it was observed that a MS>16 mmHg was associated with LVH, [prevalence ratio: 2.80; 95%CI (1.12-6.98), p=0.03]. For the non-obese group, the cut-off point of MS for this association was >22 mmHg. Conclusion High MS was positively associated with LVH, with a particular behavior in the hypertensive obese group.

Estratégia Fármaco-Invasiva no Infarto do Miocárdio: Análise Descritiva, Apresentação de Sintomas Isquêmicos e Preditores de Mortalidade / Pharmaco-invasive Strategy in Myocardial Infarction: Descriptive Analysis, Presentation of Ischemic Symptoms and Mortality Predictors

Resumo Fundamento O infarto do miocárdio com elevação do segmento-ST (IAMCSST) é definido por sintomas acompanhados por alterações típicas do eletrocardiograma. Entretanto, a caracterização dos sintomas isquêmicos não é clara, principalmente em subgrupos, como mulheres e idosos. Objetivos Analisar a tipificação dos sintomas isquêmicos, métricas temporais e observar a ocorrência de desfechos intra-hospitalares, em análise dos escores preditivos, em pacientes com IAMCSST, em estratégia fármaco-invasiva. Métodos Estudo envolvendo 2.290 pacientes. Tipos de apresentações clínicas pré-definidas: dor típica, dor atípica, dispnéia, sincope. Medimos o tempo entre o início dos sintomas à demanda pelo atendimento e o intervalo entre a chegada à unidade-médica e trombólise. Odds-ratios (OR; IC-95%) foram estimadas em modelo de regressão. Curvas ROCs foram construídas para preditores de mortalidade. Nível de significância adotado (alfa) foi de 5%. Resultados Mulheres apresentaram alta prevalência de sintomas atípicos; maior tempo entre o início dos sintomas e a procura por atendimento; atraso entre a chegada ao pronto-socorro e a fibrinólise. A mortalidade hospitalar foi de 5,6%. Predição de risco pela classificação Killip-Kimball: AUC: [0,77 (0,73-0,81)] em classe ≥II. Subgrupos estudados [OR (IC-95%)]: mulheres [2,06 (1,42-2,99); p=0,01]; insuficiência renal crônica [3,39 (2,13-5,42); p<0,001]; idosos [2,09 (1,37-3,19) p<0,001]; diabéticos [1,55 (1,04-2,29); p=0,02]; obesos 1,56 [(1,01-2,40); p=0,04]; acidente vascular cerebral prévio [2,01 (1,02-3,96); p=0,04] correlacionaram-se com maiores taxas de mortalidade. Conclusão Apesar das mais altas taxas de mortalidade em alguns subgrupos, disparidade significativa persiste nas mulheres, com atrasos no reconhecimento dos sintomas e trombólise imediata. Destaca-se a aplicabilidade do escore Killip-Kimball na predição, independentemente da apresentação clínica.

Abstract Background ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) is defined by symptoms accompanied by typical electrocardiogram changes. However, the characterization of ischemic symptoms is unclear, especially in subgroups such as women and the elderly. Objectives To analyze the typification of ischemic symptoms, temporal metrics and observe the occurrence of in-hospital outcomes, in the analysis of predictive scores, in patients with STEMI, in a drug-invasive strategy. Methods Study involving 2,290 patients. Types of predefined clinical presentations: typical pain, atypical pain, dyspnea, syncope. We measured the time between the onset of symptoms and demand for care and the interval between arrival at the medical unit and thrombolysis. Odds-ratios (OR; CI-95%) were estimated in a regression model. ROC curves were constructed for mortality predictors. The adopted significance level (alpha) was 5%. Results Women had a high prevalence of atypical symptoms; longer time between the onset of symptoms and seeking care; delay between arrival at the emergency room and fibrinolysis. Hospital mortality was 5.6%. Risk prediction by Killip-Kimball classification: AUC: [0.77 (0.73-0.81)] in class ≥II. Subgroups studied [OR (CI-95%)]: women [2.06 (1.42-2.99); p=0.01]; chronic renal failure [3.39 (2.13-5.42); p<0.001]; elderly [2.09 (1.37-3.19) p<0.001]; diabetics [1.55 (1.04-2.29); p=0.02]; obese 1.56 [(1.01-2.40); p=0.04]: previous stroke [2.01 (1.02-3.96); p=0.04] correlated with higher mortality rates. Conclusion Despite higher mortality rates in some subgroups, significant disparity persists in women, with delays in symptom recognition and prompt thrombolysis. We highlight the applicability of the Killip-Kimball score in prediction, regardless of the clinical presentation.

Avaliação perioperatória do paciente hipertenso / Perioperatory evaluation of the hypertensive patient

Uma relação contínua e independente é observada entre pressão arterial (PA) e incidência de acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio, morte súbita, insuficiência cardíaca, doença arterial periférica e doença renal. A importância de um controle rígido da PA na prevenção de eventos cardiovasculares a longo prazo está bem estabelecida e baseada em fortes evidências, contudo, ainda não há um embasamento robusto no período perioperatório. Apesar das poucas evidências de que o aumento da PA no período perioperatório afete o resultado cirúrgico, a hipertensão não controlada neste contexto continua sendo uma das principais razões para a suspensão de cirurgias. Pacientes hipertensos estão mais susceptíveis a instabilidade hemodinâmica, arritmias cardíacas, isquemia miocárdica, complicações neurológicas e renais no pós-operatório. A escolha do tipo de monitorização da PA em pacientes com hipertensão não controlada varia em função do risco do paciente devido à sua patologia prévia e risco cardiovascular, bem como do risco do tipo de intervenção cirúrgica.Serão revisados os principais aspectos da avaliação do risco cirúrgico, as implicações clínicas, assim como a abordagem do paciente hipertenso no período perioperatório.

A continuous and independent relationship is found between blood pressure (BP) and the incidence of stroke, myocardial infarction, sudden death, heart failure, peripheral arterial disease, and kidney disease. The importance of strict BP control in the prevention of long-term cardiovascular events is well established and based on strong evidence, however, there is still no robust basis for the perioperative period. Despite the little evidence that the increase in BP in the perioperative period affects the surgical outcome, uncontrolled hypertension in this context remains one of the main reasons for the suspension of surgeries. Hypertensive patients are more susceptible to hemodynamic instability, cardiac arrhythmias, myocardial ischemia, neurological and renal complications in the postoperative period. The choice of the type of BP monitoring in patients with uncontrolled hypertension varies depending on the patient's risk due to their previous pathology and cardiovascular risk, as well as the risk of the type of surgical intervention. The main aspects of surgical risk assessment will be reviewed, the clinical implications, as well as the approach of the hypertensive patient in the perioperative period.

Importância dos métodos de imagem no diagnóstico diferencial de cardiopatia hipertensiva e cardiomiopatia hipertrófica: relato de caso / The importance of imaging methods in the differential diagnosis of hypertensive cardiopathy and hypertrophic cardiomyopathy: a case report

Caso clínico de homem de 31 anos, branco, casado, cozinheiro, natural do Nepal, procedente de São Paulo há 4 anos, em acompanhamento ambulatorial após encaminhamento do pronto-socorro (PS) por angina atípica e pressão alta sic. Pela análise do prontuário verificou-se que o paciente permaneceu no PS por 48 horas e ao exame físico a ausculta cardíaca era normal e a pressão arterial (PA) 140X85 mm Hg. O eletrocardiograma (ECG) mostrava critérios eletrocardiográficos para hipertrofia ventricular esquerda (HVE) e alterações da repolarização ventricular e os marcadores de necrose miocárdica apresentavam aumentos discretos. Na consulta ambulatorial o paciente não referia queixas, a PA estava normal e foram realizados: monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) de 24 horas, ecocardiograma (ECO) e angiotomografia de coronárias. A MAPA mostrou níveis pressóricos normais (vigília e sono respectivamente 112x65 e 106x51 mmHg), o ECO não detectou HVE e a angiotomografia de coronárias não identificou obstruções coronarianas e o escore de cálcio era zero. A ressonância magnética de coração (RMC) mostrou aumento da espessura miocárdica de ventrículo direito (VD), hipertrofia miocárdica assimétrica de predomínio septal acometendo paredes anterior e lateral do ventrículo esquerdo (VE) com maior espessura no segmento inferoseptal medial (25 mm). Detectou-se presença de realce tardio mesocárdico nas inserções superior e inferior do VD na região do septo interventricular, além de realce tardio heterogêneo em segmentos antero-septal e ínfero-septal mediobasal. A massa de fibrose miocárdica foi estimada em 6,4g (2,2% da massa total do VE). Todos esses achados são típicos de cardiomiopatia hipertrófica (CMH) com predomínio septal e envolvimento do VD. Este caso chamou a atenção por se tratar de paciente com apresentação clínica de angina, hipertensão e critérios de HVE pelo ECG não confirmada pelo ECO em que a RMC fez o diagnóstico de CMH. Portanto, a avaliação multimodal com diversas técnicas diagnósticas muitas vezes se faz necessária para a confirmação diagnóstica da CMH.

Clinical case of 31-year-old male patient, white, married, born in Nepal living in São Paulo for 4 years, refered to the emergency room (ER) for atypical angina and high blood pressure sic. He remained under observation for 48 hours, and during this period the physical examination showed normal cardiac auscultation and blood pressure (BP) 140X85 mm Hg. The electrocardiogram (ECG) had criteria for left ventricular hypertrophy (LVH) and ventricular repolarization abnormality. He also had a slight increase of myocardial necrosis markers. As his symptoms improved, he was sent to the cardiac ambulatory. When the patient returned to the ambulatory he had no cardiac complaints, his BP was normal. It was then requested 24-hour ambulatory blood pressure monitoring (ABPM), echocardiography (ECHO), and coronary angiotomography. The ABPM presented normal blood pressure levels (awake and asleep respectively 112x65 and 106x51 mmHg), the ECHO did not show LVH, coronary angiotomography did not detect coronary obstructions and the calcium score was zero. A cardiac magnetic resonance (CMR) of the heart was performed which showed increased myocardial thickness of the right ventricle (RV), asymmetric myocardial hypertrophy of septal interventricular that also affecting anterior and lateral walls of the left ventricle (LV) with greater thickness in the medial inferoseptal segment (25 mm). It also presented signal of late mesocardial enhancement in the superior and inferior RV insertions of the interventricular septum and heterogeneous late enhancement in anteroseptal and inferoseptal mediobasal segments. The myocardial fibrosis mass was estimated in 6.4g (2.2% of the total LV mass). All these findings are typical of septal hypertrophic cardiomyopathy (HCM) with involvement of the RV. This case drew attention because it was a patient with a clinical presentation of angina, hypertension, and criteria for LVH by the ECG not confirmed by ECHO, but the CMR characterized as HCM. Therefore, multimodal evaluation diagnostic techniques in patient with electrocardiographic criteria of LVH without correlation with ECHO imagens were essential to the diagnosis of HCM.

Desempenho do eletrocardiograma no diagnóstico da hipertrofia ventricular esquerda em hipertensos idosos e muito idosos / Performance of the electrocardiogram in the diagnosis of left ventricular hypertrophy in older and very older hypertensive patients

Resumo Fundamento: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é um importante fator de risco cardiovascular, independente da hipertensão arterial. Apesar da evolução dos exames de imagem, o eletrocardiograma (ECG) ainda é o mais utilizado na avaliação inicial, porém, com baixa sensibilidade. Objetivo: Avaliar o desempenho dos principais critérios eletrocardiográficos para HVE em indivíduos hipertensos idosos e muito idosos. Métodos: Em coorte de hipertensos foram realizados ECGs e EcoDopplercardiogramas (ECO), e separados em três grupos etários: <60 anos, Grupo I; 60-79 anos Grupo II; e ≥80 anos, Grupo III. Os critérios eletrocardiográficos mais utilizados foram aplicados para o diagnóstico da HVE: Perúgia; Peguero-Lo Presti; Gubner-Ungerleider; Narita; (Rm+Sm) x duração; Cornell voltagem; Cornell voltagem duração; Sokolow-Lyon voltagem; R de aVL ≥11 mm; RaVL duração. Na avaliação do desempenho desses critérios, além da sensibilidade (Sen) e especificidade (Esp), foram analisadas as "Odds Ratios diagnóstico" (DOR). Consideramos p-valor <0,05 para as análises, com testes bi-caudais. Resultados: Em 2.458 pacientes, a HVE estava presente pelo ECO em 781 (31,7%). Nos Grupos I e II, os melhores desempenhos foram para os critérios de Narita, Perúgia, (Rm+Sm) x duração, sem diferenças estatísticas entre eles. No Grupo III (muito idosos) os critérios de Perúgia e (Rm+Sm) x duração tiveram os melhores desempenhos: Perúgia [44,7/89,3; (Sen/Esp)] e (Rm+Sm) duração [39,4%/91,3%; (Sen/Esp), p<0,05)], com os melhores resultados de DOR:6,8. Isto sugere que nessa população de muito idosos esses critérios têm maior poder discriminatório para separar pacientes com HVE. Conclusão: Nos hipertensos muito idosos os critérios eletrocardiográficos de Perúgia e (Rm+Sm) x duração apresentaram os melhores desempenhos diagnósticos para HVE.

Abstract Background: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an important cardiovascular risk factor, regardless of arterial hypertension. Despite the evolution of imaging tests, the electrocardiogram (ECG) is still the most used in the initial evaluation, however, with low sensitivity. Objective: To evaluate the performance of the main electrocardiographic criteria for LVH in elderly and very elderly hypertensive individuals. Methods: In a cohort of hypertensive patients, ECGs and doppler echocardiographies (ECHO) were performed and separated into three age groups: <60 years, Group I; 60-79 years Group II; and ≥80 years, Group III. The most used electrocardiographic criteria were applied for the diagnosis of LVH: Perugia; Pegaro-Lo Presti; Gubner-Ungerleider; Narita; (Rm+Sm) x duration; Cornell voltage; Cornell voltage duration; Sokolow-Lyon voltage; R of aVL ≥11 mm; RaVL duration. In evaluating the performance of these criteria, in addition to sensitivity (Sen) and specificity (Esp), the "Diagnostic Odds Ratios" (DOR) were analyzed. We considered p-value <0.05 for the analyses, with two-tailed tests. Results: In 2,458 patients, LVH was present by ECHO in 781 (31.7%). In Groups I and II, the best performances were for the criteria of Narita, Perugia, (Rm+Sm) x duration, with no statistical differences between them. In Group III (very elderly) the Perugia criteria and (Rm+Sm) x duration had the best performances: Perugia [44,7/89.3; (Sen/Esp)] and (Rm+Sm) duration [39.4%/91.3%; (Sen/Esp), p<0.05)], with the best PAIN results:6.8. This suggests that in this very elderly population, these criteria have greater discriminatory power to separate patients with LVH. Conclusion: In very elderly hypertensive patients, the Perugia electrocardiographic criteria and (Rm+Sm) x duration showed the best diagnostic performance for LVH.

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL E HIPERTENSÃO: RELAÇÃO, METAS E RECORRÊNCIA / STROKE AND HYPERTENSION: RELATIONSHIP, GOALS AND RECURRENCE

O acidente vascular cerebral (AVC) é uma das principais causas de morte, incapacidade e demência. A hipertensão arterial (HA) é o principal fator de risco para o AVC isquêmico ou hemorrágico demonstrando uma relação direta com os níveis pressóricos. O manejo da pressão arterial (PA) em adultos com AVC é complexo e desafiador devido a suas causas heterogêneas e suas consequências hemodinâmicas. Serão discutidas as recomendações de diretrizes no manuseio da HA na vigência de um AVC agudo, na prevenção e na recorrência.

Stroke is a major cause of death, disability and dementia. Hypertension is the main risk factor for ischemic or hemorrhagic strokes, demonstrating a direct relationship with blood pressure (BP) levels. The management of BP in adults with stroke is complex and challenging due to its heterogeneous causes and its hemodynamic consequences. Recommendations of guidelines on the management of hypertension during acute stroke, prevention and recurrence will be discussed.

HIPERTENSÃO ARTERIAL, DIABETES E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA: RELATO DE CASO / HYPERTENSION, DIABETES AND HEART FAILURE: CASE REPORT

Caso clínico de homem de 66 anos, branco, casado, porteiro, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial (HA) e diabetes mellitus tipo 2 (DM2) diagnosticados há mais de tres anos e sem tratamento. Há dois anos teve infarto do miocárdio (IAM) por doença arterial coronária (DAC) e relatou cansaço aos grandes e moderados esforços. Desde então faz seguimento ambulatorial e tratamento da HA e do DM2 com medicações em doses otimizadas buscando-se sempre os alvos terapeuticos recomendados assim como de estatina potente e ácido acetil salicílico. Há aproximadamente um ano, teve o diagnóstico de doença arterial periférica (DAP) ao apresentar limitação por dor em membro inferior direito ao caminhar pequenas distâncias (100 m). Relatou cansaço progressivo até pequenos esforços há um ano e negou dispneia paroxística noturna, ortopneia e edemas. Na consulta ambulatorial, o quadro clínico foi caracterizado como insuficiência cardíaca (IC) e ao exame clínico a pressão arterial não estava controlada. Os exames laboratoriais solicitados mostraram que o diabetes e o perfil lipídico estavam fora das metas preconizadas. O ecocardiograma mostrou fração de ejeção reduzida. Foi associada medicação hipoglicemiante ao esquema terapêutico e feito ajuste da medicação anti-hipertensiva, o que resultou em melhores controles da HA, do DM2, além de melhora sintomática da IC. Foi reforçada a importância das medidas não farmacológicas, da aderência ao tratamento medicamentoso e um seguimento ambulatorial multiprofissional rigoroso está sendo realizado. Relatamos este caso, não pela sua raridade ou excepcionalidade, mas por tratar-se de sequência de eventos que frequentemente encontramos na nossa prática diária. Quando fatores de risco importantes como a HA e o DM2 são diagnosticados e tratados tardiamente a evolução é bastante desfavorável levando à progressão e agravamento da doença aterosclerótica e à IC

Clinical case of a 66-year-old white male, married, caretaker, with a personal history of arterial hypertension (AH) and type 2 diabetes mellitus (DM2) diagnosed for more than three years and without treatment. Two years ago, he had a myocardial infarction (AMI) due to coronary artery disease (CAD) and reported fatigue on great and moderate efforts. Since then, he has been following up on an outpatient basis and treating AH and DM2 with medications at optimized doses, always seeking the recommended therapeutic targets, as well as a potent statin and acetylsalicylic acid. Approximately one year ago, he was diagnosed with peripheral arterial disease (PAD) when he presented pain limitation in the right lower limb when walking short distances (100 m). He reported progressive tiredness to slight exertion for a year and denied paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea and edema. In the outpatient consultation, the clinical scenario was characterized as heart failure (HF) and on clinical examination, blood pressure was not controlled. The laboratory tests requested showed that diabetes and lipid profile were outside the recommended goals. The echocardiogram showed reduced ejection fraction. Hypoglycemic medication was associated with the therapeutic regimen and adjustments were made to the antihypertensive medication, which resulted in better control of AH and DM2, in addition to symptomatic improvement in HF. The importance of non-pharmacological measures, adherence to drug treatment, and strict multiprofessional outpatient follow-up was being carried out. We report this case, not because of its rarity or exceptionality, but because it is a sequence of events that we frequently encounter in our daily practice. When important risk factors such as AH and DM2 are diagnosed and treated late, the evolution is very unfavorable, leading to the progression and worsening of atherosclerotic disease and HF

Doença de cushing e hipertensão arterial: relato de caso / Cushing disease and hypertension: a case report

Caso clínico de VNS, 23 anos, sexo feminino, branca, solteira, estudante, natural e procedente de São Paulo- SP com queixa de "pressão alta" há 4 anos. A paciente foi encaminhada para consulta ambulatorial após ter sido atendida em pronto-socorro (PS) com cefaleia, tonturas e pressão arterial (PA) 210x110 mm Hg e medicada com losartana 50 mg a cada 12 horas e hidroclorotiazida 25 mg ao dia. Na avaliação ambulatorial relatava episódios prévios de cefaleia holocraniana de forte intensidade, latejante, de início gradual há 4 anos com piora há 2 anos, que a levava ao pronto-socorro (PS) com muita frequência. Além disso, referia aumento de peso e fraqueza generalizada. Ao exame físico apresentava-se com níveis elevados da PA 160x100 mm Hg em uso das medicações prescritas no PS, obesidade grau III (IMC 41), adiposidade localizada (giba), acantose nigricans e estrias violáceas abdominais. Foi diagnosticada a doença de Cushing associada à hipertensão arterial não controlada, realizados ajustes dos agentes anti-hipertensivos (associado anlodipino 5 mg a cada 12 horas) e solicitados exames laboratoriais. A monitorização ambulatorial da PA (MAPA) de 24 horas caracterizou a hipertensão resistente, as dosagens de cortisol (cortisol salivar = 8h:172; após 23h:280, supressão com dexametasona =<2,5) e a ressonância nuclear magnética evidenciou um macroadenoma da hipófise confirmando o diagnóstico da doença de Cushing com base nos achados do exame físico, laboratorial e de imagem. A paciente foi tratada clinicamente com cetoconazol via oral sem sucesso e após isso submetida a ressecção transesfenoidal do macroadenoma de hipófise. Após o tratamento cirúrgico, houve perda de peso e resolução da hipertensão confirmada pelas medidas ambulatoriais de consultório e pela MAPA.

Clinical case of VNS, 23 years old, female, white, single, student, born and living in São Paulo-SP, complaining of "high blood pressure" 4 years ago. The patient was referred to an outpatient clinic after being seen in the emergency room (ER) with headache, dizziness and blood pressure (BP) 210x110 mm Hg and medicated with losartan 50 mg every 12 hours and hydrochlorothiazide 25 mg daily. In the outpatient evaluation, she reported previous episodes of severe, throbbing holocranial headache, which started gradually over 4 years and worsened over 2 years ago, which took her to the ER very often. In addition, she reported weight gain and generalized weakness. On physical examination, he presented with high BP levels 160x100 mm Hg using the medications prescribed in ER, obesity grade III (BMI 41), localized adiposity (gib), acanthosis nigricans and abdominal violet streaks. Cushing's syndrome was diagnosed associated with uncontrolled arterial hypertension, adjustments were made to antihypertensive agents (associated with amlodipine 5 mg every 12 hours) and laboratory tests were requested. 24-hour ambulatory BP monitoring (ABPM) characterized resistant hypertension, cortisol levels (salivary cortisol = 8:00 am: 172; after 11:00 pm: 280, dexamethasone suppression = <2.5) and magnetic resonance imaging revealed a macroadenoma of the pituitary gland confirming the diagnosis of Cushing's disease based on the findings of the physical, laboratory and imaging exam. The patient was clinically treated with oral ketoconazole and underwent transphenoid resection of the pituitary macroadenoma. After the surgery the patient was no longer hipertensive, without use of antihypertensive medications, outpatient office measurements were normal, as were measurements outside the office by ABPM

Hipertensão arterial e doença arterial periférica / Hypertension and peripheral arterial disease

A hipertensão arterial é o fator mais potente no desenvolvimento da doença vascular aterosclerótica e um fator de risco importante para a doença arterial periférica (DAP) e suas complicações. A DAP é resultante do bloqueio das artérias que fornecem sangue aos membros inferiores, em geral secundário à aterosclerose. Destaca-se o aumento de casos de pacientes com DAP, juntamente com o crescimento da expectativa de vida, variando quantitativamente conforme o sexo e a comorbidade já em curso, tais como: hipertensão, diabetes, tabagismo; dislipidemia, idade, dentre outros. A maioria dos pacientes com DAP são assintomáticos ou não apresenta o sintoma mais presente: claudicação intermitente, mas quando sintomáticos estes podem referir dor, desconforto, queimação ou câimbra em membros inferiores. Para diagnóstico da DAP encontra-se como mais referenciado o índice tornozelo-braquial (ITB) com Doppler, mas também formas de se identificar a doença, por meio da angiotomografia, angioressonância magnética, arteriografia por punção direta, além do exame físico minuncioso, este sim imprescindível. A redução da pressão arterial sistólica (PAS) reduz eventos cardiovasculares e a meta atual para tratamento na DAP é de PA ≤ 140×90 mmHg (em diabéticos, considerar PA diastólica ≤ 85 mmHg). A terapia anti-hipertensiva deve ser administrada a pacientes com hipertensão e DAP para reduzir o risco de IM, AVC, insuficiência cardíaca e morte cardiovascular. O uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA) são eficazes neste propósito e são drogas de escolha na hipertensão. Não há contra indicação aos betabloqueadores nestes pacientes. A cessação do tabagismo, exercícios, terapia com estatinas, terapia antiplaquetária com aspirina ou clopidogrel e, possivelmente, cilostazol em pacientes sem história de insuficiência cardíaca controlam parte dos fatores de risco, auxiliando assim a continuidade da assistência ao paciente com DAP quando da necessidade de angioplastia com stent, uso de balão arterial, cirurgia de by-pass, além da revascularização endovascular

Arterial hypertension is the most potent factor in the development of atherosclerotic vascular disease and an important risk factor for peripheral arterial disease (PAD) and its complications. PAD results from the blockage of the arteries that supply blood to the lower limbs, usually secondary to atherosclerosis. The increase in cases of patients with PAD stands out, together with the increase in life expectancy, varying quantitatively according to sex and comorbidity already underway, such as: hypertension, diabetes, smoking; dyslipidemia, age, among others. Most patients with PAD are asymptomatic or do not have the most common symptom: intermittent claudication, but when symptomatic they may report pain, discomfort, burning or cramps in the lower limbs. For the diagnosis of PAD, the ankle-brachial index (ABI) with Doppler is the most referenced, but also ways to identify the disease, through angiotomography, magnetic resonance angiography, arteriography by direct puncture, in addition to detailed physical examination. The reduction in systolic blood pressure (SBP) reduces cardiovascular events and the current target for treatment in PAD is BP ≤ 140 × 90 mmHg (in diabetics, consider diastolic BP ≤ 85 mmHg). Antihypertensive therapy should be administered to patients with hypertension and PAD to reduce the risk of MI, stroke, heart failure and cardiovascular death. The use of angiotensin-converting enzyme (ACEI) inhibitors or angiotensin receptor blockers (BRA) are effective in this regard and are drugs of choice in hypertension. There is no contraindication to beta-blockers in these patients. Smoking cessation, exercise, statin therapy, antiplatelet therapy with aspirin or clopidogrel and, possibly, cilostazol in patients without a history of heart failure control part of the risk factors, thus helping the continuity of assistance to patients with PAD when the need for stent angioplasty, use of an arterial balloon, bypass surgery, in addition to endovascular revascularization.

Electrocardiogram Performance in the Diagnosis of Left Ventricular Hypertrophy in Hypertensive Patients With Left Bundle Branch Block / Desempenho do Eletrocardiograma no Diagnóstico da Hipertrofia Ventricular Esquerda em Pacientes Hipertensos na Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo

Abstract Background: Left ventricular hypertrophy (LVH) is an important risk factor for cardiovascular events, and its detection usually begins with an electrocardiogram (ECG). Objective: To evaluate the impact of complete left bundle branch block (CLBBB) in hypertensive patients in the diagnostic performance of LVH by ECG. Methods: A total of 2,240 hypertensive patients were studied. All of them were submitted to an ECG and an echocardiogram (ECHO). We evaluated the most frequently used electrocardiographic criteria for LVH diagnosis: Cornell voltage, Cornell voltage product, Sokolow-Lyon voltage, Sokolow-Lyon product, RaVL, RaVL+SV3, RV6/RV5 ratio, strain pattern, left atrial enlargement, and QT interval. LVH identification pattern was the left ventricular mass index (LVMI) obtained by ECHO in all participants. Results: Mean age was 11.3 years ± 58.7 years, 684 (30.5%) were male and 1,556 (69.5%) were female. In patients without CLBBB, ECG sensitivity to the presence of LVH varied between 7.6 and 40.9%, and specificity varied between 70.2% and 99.2%. In participants with CLBBB, sensitivity to LVH varied between 11.9 and 95.2%, and specificity between 6.6 and 96.6%. Among the criteria with the best performance for LVH with CLBBB, Sokolow-Lyon, for a voltage of ≥ 3,0mV, stood out with a sensitivity of 22.2% (CI 95% 15.8 - 30.8) and specificity of 88.3% (CI 95% 77.8 - 94.2). Conclusion: In hypertensive patients with CLBBB, the most often used criteria for the detection of LVH with ECG showed significant decrease in performance with regards to sensitivity and specificity. In this scenario, Sokolow-Lyon criteria with voltage ≥3,0mV presented the best performance.

Resumo Fundamento: A hipertrofia ventricular esquerda (HVE) é importante fator de risco para eventos cardiovasculares, e sua identificação se inicia, geralmente, pela realização do eletrocardiograma (ECG). Objetivo: Avaliar, em hipertensos, o impacto do bloqueio completo do ramo esquerdo (BCRE) no desempenho diagnóstico da HVE pelo ECG. Métodos: Foram estudados 2.240 pacientes hipertensos. Todos realizaram ECG e ecocardiograma (ECO). Foram avaliados os critérios eletrocardiográficos mais utilizados para o diagnóstico de HVE: Cornell voltagem, Cornell voltagem produto, Sokolow-Lyon voltagem, Sokolow-Lyon produto, RaVL, RaVL produto, RaVL+SV3, Relação RV6/RV5, padrão strain, aumento atrial esquerdo e o intervalo QT. O padrão de identificação da HVE foi o índice de massa do ventrículo esquerdo (IMVE) obtido pelo ECO em todos participantes. Resultados: A média de idade foi de 11,3 anos ± 58,7 anos, 684 (30,5%) homens e 1.556 (69,5%) mulheres. Nos participantes sem BCRE, a sensibilidade do ECG para a presença de HVE variou de 7,6 a 40,9%, e a especificidade de 70,2 a 99,2%. Nos participantes com BCRE, a sensibilidade para a HVE variou de 11,9 a 95,2%, e a especificidade de 6,6 a 96,6%. Dentre os critérios com melhor desempenho para HVE com BCRE, destacou-se o de Sokolow-Lyon para voltagem ≥ 3,0mV com sensibilidade de 22,2% (IC 95% 15,8 - 30,8) e especificidade de 88,3% (IC 95% 77,8 - 94,2). Conclusão: Nos hipertensos com BCRE, os critérios mais utilizados para detecção da HVE pelo ECG apresentaram diminuição significativa de desempenho da sensibilidade e especificidade. Nesse cenário, o critério de Sokolow-Lyon com voltagem ≥3,0mV apresentou melhor comportamento.

A importância do sal na origem da hipertensão / The role of salt on the origin of hypertension

A alta ingestão de sódio na dieta está associada ao desenvolvimento da hipertensão arterial. Alguns indivíduos são particularmente sensíveis ao sódio na dieta, sendo chamados de "sal sensíveis". Estes obtêm maior grau de redução na pressão arterial (PA) com a restrição de sódio na dieta. Entretanto, a redução do sódio na dieta pode reduzir a PA tanto em hipertensos quanto em normotensos e melhorar a resposta à maioria das terapias anti-hipertensivas. Além da redução das cifras pressóricas, a redução do sódio na dieta pode reduzir o risco de doença cardiovascular. Portanto, recomenda-se reduzir a ingestão de sódio na dieta para todos os hipertensos. Metas razoáveis de redução diária na ingestão de sódio nas diretrizes atuais são < 100 meq/dia (2,3 g de sódio ou 6 g de sal ­ cloreto de sódio [1 g de sódio=44meq; 1 g de cloreto de sódio contém 17 meq de sódio]). Napopulação geral, recomenda-se a redução do sódio na dieta com objetivo de prevenir a hipertensão e reduzir o risco de eventos cardiovasculares adversos.

High sodium intake is associated with hypertension development. Some individuals are particularly sensitive to sodium in their diet, and are called "salt sensitive". These individuals obtain greater reduction levels in blood pressure when lowering the intake of salt in their diet. Nevertheless, the reduction in sodium intake can reduce blood pressure in hypertensive and normotensive subjects. Besides, there is an improvement in the response to most antihypertensive therapies and a decrease in the risk of cardiovascular disease. Therefore, it is recommended to reduce the intake of sodium for all hypertensive patients. The reasonable targets for reduction of daily sodium intake in the current guidelines are < 100 meq/day (2.3 g of sodium or 6 g of salt ­ sodium chloride [1 g of sodium = 44 meq, 1g of sodium chloride contains 17 meq of sodium]). In general population, the reduction in sodium intake is recommended to prevent hypertension and reduce the risk of adverse cardiovascular events.

A obesidade como fator de risco para a hipertensão / Obesity as a risk factor for hypertension

A epidemia mundial de obesidade e o reconhecimento da hipertensão como um dos maiores fatores de morbidade e mortalidade cardiovascular nos levam a realizar esta revisão, que visa entender o envolvimento do tecido adiposo e seu impacto no sistema metabólico. O tecido adiposo funciona como um órgão endócrino produtor de múltiplos moduladores imunes conhecidos como adipocitocinas. A obesidade leva ao aumento da expressão dessas adipocitocinas pró-inflamatórias no organismo, gerando um estado inflamatório crônico. O desequilíbrio dessas adipocitocinas parece ser a chave, a resposta moduladora do sistema inflamatório que contribui para as doenças cardiovasculares e, concomitantemente, com a hipertensão arterial.

The global obesity epidemic and the recognition of hypertension as a major factor of cardiovascular morbidity and mortality lead us to carry out this review, which seeks to understand the involvement of adipose tissue and its impact on metabolic system. Adipose tissue works as an endocrine organ that produces multiple immune modulators known as adipocytokines. Obesity leads to increased expression of these pro-inflammatory adipocytokines in the body, creating achronic inflammatory state. Thisimbalance of these adipocytokines seems to be the key in modulating the inflammatory system that contributes to cardiovascular diseases and concomitantly to hypertension.

Avaliação da massa ventricular esquerda em hipertensos com tolerância à glicose diminuída / Evaluation of left ventricular mass in hypertensive patients with decreased glucose tolerance

Fundamentos: cresce em importância a relação entre níveis glicêmicos aumentados, porém não diabéticos (tolerância à glicose diminuída - TGD), fator de risco cardiovascular e hipertrofia ventricular esquerda (HVE). Objetivo: avaliar a massa do ventrículo esquerdo (MVE) em pacientes hipertensos sob tratamento ambulatorial e com TGD. Materiais e métodos: foram avaliados 358 pacientes hipertensos (com média de idade 59 ± 11 anos), divididos em três grupos: grupo I (hipertensos); grupo II (hipertensos com TGD) e grupo III (hipertensos com diabetes tipo 2). Em todos os pacientes foi realizado o ecocardiograma e utilizada a fórmula de Devereux para o cálculo da massa do ventrículo esquerdo (MVE). Para o índice de MVE (IMVE) foram considerados valores normais de até 89 e 103 g/m² para mulheres e homens, respectivamente. Utilizou-se o teste estatístico ANOVA complementado pelo teste de Tukey e Bonferroni para detectar diferenças entre os grupos. Resultados: a média do IMVE foi de 110,2 ± 33,0; 117,6 ± 30,1 e 128,0 ± 46,8 g/m² nos grupos I, II e III, respectivamente, sendo que 65,1% (grupo I), 74,6% (grupo II) e 80,5% (grupo III) dos pacientes apresentaram aumento do IMVE. Não houve diferença estatística no aumento de IMVE entre os grupos I e II, mas foi significantemente maior no grupo III, quando comparado com o grupo I. Conclusões: o grupo dos pacientes hipertensos com TGD (grupo II) não apresentou aumento de MVE estatisticamente significante em relação aos não intolerantes (grupo I) e o grupo de pacientes hipertensos e diabéticos apresentou aumento significante da MVE em relação ao grupo de hipertensos (grupo I).

Background: It is growing in importance the correlation between elevated glycemic levels (impaired glucose tolerance) but no overt diabetes and the risk factor of cardiovascular disease and increased cardiac mass. Objective: We sought to determine the left ventricular mass (LVM) in hypertensive patients under treatment and with impaired glucose tolerance (IGT). Materials and methods: 358 patients were evaluated (mean age 59 ± 11 years) separated in three groups: group I (hypertension); group II (hypertension and IGT) and group III (hypertension and diabetes mellitus 2). Echocardiograms were performed in all patients and the left ventricular mass index (LVMI) was calculated using the Devereux's criteria and values greater than 110 and 134 g/m² for women and man, respectively, were considered for left ventricular hypertrophy. The statistic methods ANOVA together with Tukey and Bonferroni tests were executed to detect differences among groups. Results: 110,2 ± 33,0; 117,6 ± 31,0 and 128,0 ± 46,8 g/m² were the mean of LVMI for groups I, II and III, respectively. The increasing of LVM was 65,1% (group I), 74,6% (group II) and 80,5% (group III). There was not statistic difference between groups I and II in relation to increasing of LVMI, but it was significantly greater in group III. Conclusions: The increasing of LVMI was not observed in the impaired glucose tolerance hypertensive patients when compared with normoglycemic hypertensive patients and the increasing of LVMI was significant in diabetic hypertensive patients.

Tratamento da hipertensão arterial na insuficiência cardíaca / Treatment of hypertension in heart failure

A insuficiência cardíaca (IC) constitui-se numa das principais complicações da hipertensão arterial (HA). A coexistência das duas situações (HA e IC) demanda algumas particularidades na condução do tratamento. O tratamento não farmacológico envolve mudanças no estilo de vida e cautela na ingestão de sal. A literatura tem mostrado que algumas classes de fármacos são mais benéficas que outras, pois são capazes de aumentar a sobrevida de pacientes com IC. Destacam-se os Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA), os Betabloqueadores (BB) e os Antagonistas da Aldosterona. Os Bloqueadores dos Receptores de Angiotensina (BRA) no tratamento da IC parecem ser tão efetivos quanto, ou, possivelmente, levemente menos efetivos do que os IECA quando comparados diretamente.

Heart failure (HF) is one of the main complications of hypertension. The coexistence of both conditions requires special concerns on treatment management. Non pharmacological treatment involves life style changes and care in salt intake. Literature has showed that many classes of drugs are proven to be more effective, because they can enhance HF patients' survival. Between then, Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEI), Beta-blockers (BB), and the Aldosterone Antagonists (AA) are proven to be the more efficient drugs. The Angiotensin Receptor Blockers (ARB) are as effective as, or possibly mild less effective than ACEI when they were directly compared.

Impacto da sensação de distensão vesical na medida da pressão arterial / Impact of the sensation of urinary bladder distension on blood pressure measurement

Sabe-se que alguns fatores podem interferir na medida correta da pressão arterial, sendo a distensão vesical uma delas. O objetivo foi avaliar o comportamento da pressão arterial de acordo com a sensação de distensão vesical, expressa por vontade discreta, moderada e intensa de urinar, e após micção, comparando-se os resultados com os níveis basais em três grupos de pacientes: normotensos (grupo 1), hipertensos não controlados (grupo 2) e hipertensos controlados (grupo 3). Foram avaliados 149 pacientes, com idade média de 42,5 anos ± 19,3 anos. Era verificada a pressão arterial em condições basais. Após ingesta de 1000 mL de água mineral em até 30 minutos aferia-se novamente a pressão arterial, quando, a partir de uma escala de pontos, os pacientes referiam vontade discreta, moderada e intensa de urinar, e cinco minutos após micção. Comparando-se as condições basais versus vontade discreta, moderada, intensa e pósmicção para pressões sistólica e diastólica, os valores de p mostraram-se significantes apenas entre condições basais versus vontade discreta no grupo 3; condições basais versus vontade moderada nos grupos 1 e 3; condições basais versus vontade intensa nos grupos 1 e 3; e nas condições basais versus pós-micção para pressão diastólica do grupo 3. Portanto, há correlação entre distensão vesical, avaliada subjetivamente, pelo menos a partir da vontade moderada de urinar nos grupos 1 e 3. No grupo 2 não houve associação.

Some factors are known to interfere with the correct measurement of blood pressure, bladder distension being one of them. The objective was to evaluate blood pressure variation according to the sensation of bladder distension, rated as a mild, moderate or strong desire to urinate, and after micturition, by comparing the results with baseline levels in three groups of patients: normotensive (group 1), non-controlled hypertensive (group 2), and controlled hypertensive individuals (group 3). 149 patients with a mean age of 42.5 ± 19.3 years were evaluated. Blood pressure was measured at baseline, after the intake of 1000 mL of mineral water in up to 30 minutes, when, using a point score, the patients reported mild, moderate, or strong wish to urinate; then, again, five minutes after micturition. Comparing systolic and diastolic blood pressure measurements at baseline and at mild, moderate, and strong desire, as well as post-micturition, the p values were significant only between baseline and mild desire in group 3; between baseline and moderate desire in groups 1 and 3; between baseline and strong desire in groups 1 and 3; and between baseline and postmicturition for diastolic pressure in group 3. Therefore there is a correlation between bladder distension, as assessed subjectively, and blood pressure measurement, at least as from a moderate wish to urinate in groups 1 and 3. No association was observed in group 2.

Is there a need to redo many of the diagnoses of hypertension? / Há a necessidade de refazer muitos dos diagnósticos de hipertensão?

CONTEXT AND OBJECTIVE: Most hypertensive subjects undergoing treatment were diagnosed solely through measurements made in the consultation office. The objective of this study was to redo the diagnosis of treated patients after new clinical measurements and ambulatory blood pressure monitoring (ABPM). DESIGN AND SETTING: Cross-sectional study conducted in an outpatient specialty clinic. METHODS: Patients with mild-to-moderate hypertension or undergoing anti-hypertensive treatment, without target organ damage or diabetes, were included. After drug withdrawal lasting 2-3 weeks, new blood pressure (BP) measurements were made during two separate visits. ABPM was performed blindly, in relation to clinical measurements. The BP thresholds used for diagnosing hypertension, white-coat hypertension, normotension and masked hypertension were: 140 (systolic) and 90 (diastolic) mmHg for office measurements and 135 (systolic) and 85 (diastolic) mmHg for mean awake ABPM (MAA). RESULTS: Evaluations were done on 101 subjects (70% women); mean age 51 ± 10 years. The clinical BP was 155 ± 18/97 ± 10 mmHg (first visit) and 150 ± 16/94 ± 11 mmHg (second visit); MAA was 137 ± 13/ 86 ± 10 mmHg. Sixty-four patients (63%) were confirmed as hypertensive, 28 (28%) as white-coat hypertensive, nine (9%) as normotensive and none as masked hypertensive. After ABPM, 37% of the presumed hypertensive patients did not fit into this category. CONCLUSION: This study showed that hypertension was overdiagnosed among hypertensive subjects undergoing treatment. New diagnostic procedures should be performed after drug withdrawal, with the aid of BP monitoring.

CONTEXTO E OBJETIVO: A maioria dos hipertensos em tratamento teve seu diagnóstico feito somente com medidas no consultório. O objetivo deste estudo é refazer o diagnóstico em pacientes tratados após novas medidas clínicas e monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA). TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal realizado em clínica de especialidade. MÉTODOS: Foram incluídos pacientes com hipertensão leve a moderada ou em tratamento anti-hipertensivo, sem lesões de órgão-alvo ou diabetes. Após suspensão do tratamento por duas a três semanas, novas medidas da pressão arterial (PA) foram feitas em duas visitas distintas. A MAPA foi feita às cegas em relação às medidas clínicas. Os limites pressóricos utilizados para o diagnóstico da hipertensão, hipertensão do avental branco, normotensão e hipertensão mascarada foram: 140 (sistólica) e 90 (diastólica) mmHg para as medidas de consultório e 135 (sistólica) e 85 (diastólica) mmHg para as médias de vigília da MAPA (MVM). RESULTADOS: Foram avaliados 101 indivíduos (70% mulheres), idade 51 ± 10 anos. PA clínica: 155 ± 18/97 ± 10 mmHg (primeira visita) e 150 ± 16/94 ± 11 mmHg (segunda visita), MVM de 137 ± 13/86 ± 10 mmHg. Sessenta e quatro (63%) pacientes foram confirmados como hipertensos, 28 (28%) como portadores de hipertensão do "avental branco", 9 (9%) como normotensos e nenhum como tendo hipertensão mascarada. Após a MAPA, 37% de presumíveis hipertensos não se enquadravam como tal. CONCLUSÃO: Este estudo revela um excesso de diagnósticos de hipertensão em hipertensos tratados. Novos procedimentos diagnósticos devem ser realizados após suspensão da medicação, com auxílio das monitorizações da PA.