Desarrollo de ventiladores mecánicos en Chile. Crónica de la iniciativa "Un Respiro para Chile", durante la primera ola de la pandemia COVID-19 / Development of mechanical ventilators in Chile. Chronicle of the initiative "Un Respiro para Chile"

At the beginning of the COVID-19 pandemic in Chile, in March 2020, a projection indicated that a significant group of patients with pneumonia would require admission to an Intensive Care Unit and connection to a mechanical ventilator. Therefore, a paucity of these devices and other supplies was predicted. The initiative "Un respiro para Chile" brought together many people and institutions, public and private. In the course of three months, it allowed the design and building of several ventilatory assistance devices, which could be used in critically ill patients.

Desvendando a técnica de compressão torácica em pacientes em ventilação mecânica: uma revisão narrativa / A deep look into the rib cage compression technique in mechanically ventilated patients: a narrative review

RESUMO O manejo deficiente das secreções é uma das complicações mais frequentes em pacientes em ventilação mecânica invasiva. A depuração das secreções por meio da fisioterapia respiratória é um aspecto crítico do tratamento desses pacientes. A compressão torácica manual é uma das técnicas de fisioterapia respiratória mais praticadas em pacientes ventilados, mas seu impacto nos desfechos clínicos permanece controverso devido a questões metodológicas e ao pouco conhecimento sobre sua ação. Nesta revisão, apresenta-se uma análise detalhada dos princípios físicos envolvidos na execução da técnica de compressão torácica. Também investigam-se os efeitos fisiológicos observados em estudos experimentais e clínicos, que mostram que o uso de compressão torácica curta e vigorosa, baseada no aumento de fluxos expiratórios (diferença de fluxo aéreo inspiratório-expiratório > 33L/minuto), pode melhorar o movimento do muco em direção à glote. Por outro lado, o uso de compressão torácica suave e gradual ao longo de toda a fase expiratória não afeta os fluxos expiratórios, resultando em efeitos ineficazes ou indesejados em alguns casos. Mais estudos fisiológicos são necessários para entender os princípios da técnica de compressão torácica em pacientes ventilados. No entanto, de acordo com as evidências, a compressão torácica tem mais benefícios potenciais do que riscos, o que incentiva sua implementação.

ABSTRACT Defective management of secretions is one of the most frequent complications in invasive mechanically ventilated patients. Clearance of secretions through chest physiotherapy is a critical aspect of the treatment of these patients. Manual rib cage compression is one of the most practiced chest physiotherapy techniques in ventilated patients; however, its impact on clinical outcomes remains controversial due to methodological issues and poor understanding of its action. In this review, we present a detailed analysis of the physical principles involved in rib cage compression technique performance, as well as the physiological effects observed in experimental and clinical studies, which show that the use of brief and vigorous rib cage compression, based on increased expiratory flows (expiratory-inspiratory airflow difference of > 33L/minute), can improve mucus movement toward the glottis. On the other hand, the use of soft and gradual rib cage compression throughout the whole expiratory phase does not impact the expiratory flows, resulting in ineffective or undesired effects in some cases. More physiological studies are needed to understand the principles of the rib cage compression technique in ventilated humans. However, according to the evidence, rib cage compression has more potential benefits than risks, so its implementation should be promoted.

Recomendación Clínica: "Recomendaciones para el manejo de pacientes con COVID-19 con indicación terapéutica de ventilación mecánica que eventualmente son conectados a máquinas de anestesia" / Recommendations for patient management with COVID-19 with therapeutic indication mechanical ventilation that eventually are connected to anesthesia machines

La pandemia de COVID-19 producida por SARS-CoV-2 actualmente en curso anticipa una gran demanda por ventiladores mecánicos (VM), ya que un porcentaje relevante de los contagiados cae rápidamente en insuficiencia respiratoria y requiere de cuidados intensivos. Anticipándose a ese exceso de demanda y considerando que es muy probable que el número actual de ventiladores mecánicos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) sean insuficientes, se ha solicitado a la SACH un informe técnico en relación al uso de las máquinas de anestesia como VM.

Efectos fisiológicos de las terapias de soporte respiratorio no invasivo y su potencial rol postextubación / Physiological effects of non-invasive respiratory support therapies and their potential post-extubation role

Posterior a una extubación programada existe un porcentaje de pacientes que fracasa y requiere reintubación (~20%), este evento es conocido como fracaso de extubación, el cual se asocia con mayor morbimortalidad. Para prevenir el fracaso de extubación se han propuesto terapias como la ventilación no invasiva (VNI) y la cánula nasal de alto flujo (CNAF). Estas terapias son capaces de entregar soporte respiratorio postextubación y justifican su uso en los efectos fisiológicos que son capaces de inducir, en dónde el impacto sobre el esfuerzo respiratorio e intercambio de gases sería fundamental. Con esta racionalidad fisiológica se han desarrollado diversos estudios en diferentes contextos clínicos, esto con el fin de dilucidar cuál terapia es la mejor alternativa. En esta revisión narrativa pretendemos describir y analizar los diversos efectos fisiológicos que induce la VNI y la CNAF

O uso de níveis altos de PEEP previne a lesão pulmonar induzida pelo ventilador? / Does the use of high PEEP levels prevent ventilator-induced lung injury?

RESUMO A distensão excessiva e o recrutamento alveolar pelo volume corrente foram defendidos como os principais mecanismos físicos responsáveis pela lesão pulmonar induzida pelo ventilador. A limitação do volume corrente demonstrou benefícios quanto à sobrevivência em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda e é reconhecida como a pedra fundamental da ventilação protetora. Em contraste, o uso de elevados níveis de pressão positiva expiratória final em estudos clínicos gerou resultados conflitantes e ainda é um assunto controvertido. Nesta revisão, discutimos os benefícios e as limitações da abordagem de pulmão aberto, e debatemos alguns recentes estudos experimentais e clínicos, referentes ao uso de níveis baixos e moderados de pressão positiva expiratória final. Também distinguimos o estiramento dinâmico (volume corrente) do estático (pressão expiratória final positiva e pressão média nas vias aéreas) e discutimos seus papéis na indução da lesão pulmonar induzida pela ventilação. As estratégias com elevada pressão positiva expiratória final claramente diminuem a hipoxemia refratária em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda, porém também aumentam o estiramento estático, que, por sua vez, pode ser lesiva aos pacientes, especialmente para aqueles com nível mais baixo de recrutabilidade pulmonar. Em pacientes com insuficiência respiratória grave, recomenda-se a titulação da pressão positiva expiratória final contra a gravidade da hipoxemia, ou sua aplicação de uma forma decrescente após manobra de recrutamento. Caso sejam observadas elevadas pressões de platô, driving pressure ou pressão média nas vias aéreas, a posição prona ou ventilação ultraprotetora podem ser indicadas para melhora da oxigenação, sem estresse adicional e estiramento dos pulmões.

ABSTRACT Overdistention and intratidal alveolar recruitment have been advocated as the main physical mechanisms responsible for ventilator-induced lung injury. Limiting tidal volume has a demonstrated survival benefit in patients with acute respiratory distress syndrome and is recognized as the cornerstone of protective ventilation. In contrast, the use of high positive end-expiratory pressure levels in clinical trials has yielded conflicting results and remains controversial. In the present review, we will discuss the benefits and limitations of the open lung approach and will discuss some recent experimental and clinical trials on the use of high versus low/moderate positive end-expiratory pressure levels. We will also distinguish dynamic (tidal volume) from static strain (positive end-expiratory pressure and mean airway pressure) and will discuss their roles in inducing ventilator-induced lung injury. High positive end-expiratory pressure strategies clearly decrease refractory hypoxemia in patients with acute respiratory distress syndrome, but they also increase static strain, which in turn may harm patients, especially those with lower levels of lung recruitability. In patients with severe respiratory failure, titrating positive end-expiratory pressure against the severity of hypoxemia, or providing it in a decremental fashion after a recruitment maneuver, is recommended. If high plateau, driving or mean airway pressures are observed, prone positioning or ultraprotective ventilation may be indicated to improve oxygenation without additional stress and strain in the lung.

Tratamento bem-sucedido da síndrome cardiopulmonar por hantavírus com uso de hemofiltração de alto volume / Hantavirus cardiopulmonary syndrome successfully treated with high-volume hemofiltration

RESUMO A síndrome cardiopulmonar por hantavírus tem elevada taxa de mortalidade. Sugere-se que uma conexão precoce com oxigenação por membrana extracorpórea melhore os resultados. Relatamos o caso de uma paciente que apresentou síndrome cardiopulmonar por hantavírus e choque refratário, que preenchia os critérios para oxigenação por membrana extracorpórea e que teve resposta satisfatória com uso de hemofiltração contínua de alto volume. A implantação de hemofiltração contínua de alto volume, juntamente da ventilação protetora, reverteu o choque dentro de poucas horas e pode ter levado à recuperação. Em pacientes com síndrome cardiopulmonar por hantavírus, um curso rápido de hemofiltração contínua de alto volume pode ajudar a diferenciar pacientes que podem ser tratados com cuidados convencionais da unidade de terapia intensiva dos que necessitarão de terapias mais complexas, como oxigenação por membrana extracorpórea.

ABSTRACT Hantavirus cardiopulmonary syndrome has a high mortality rate, and early connection to extracorporeal membrane oxygenation has been suggested to improve outcomes. We report the case of a patient with demonstrated Hantavirus cardiopulmonary syndrome and refractory shock who fulfilled the criteria for extracorporeal membrane oxygenation and responded successfully to high volume continuous hemofiltration. The implementation of high volume continuous hemofiltration along with protective ventilation reversed the shock within a few hours and may have prompted recovery. In patients with Hantavirus cardiopulmonary syndrome, a short course of high volume continuous hemofiltration may help differentiate patients who can be treated with conventional intensive care unit management from those who will require more complex therapies, such as extracorporeal membrane oxygenation.

Encuesta sobre humidificación de la vía aérea en unidades de cuidados intensivos de adultos de Chile / Airway humidification practices in Chilean intensive care units

Background: In patients with an artificial airway, inspired gases can be humidified and heated using a passive (heat and moisture exchange filter - HMEF), or an active system (heated humidifier). Aim: To assess how humidification is carried out and what is the usual clinical practice in this field in Chilean intensive care units (ICUs). Material and Methods: A specific survey to evaluate humidification system features as well as caregivers' preferences regarding humidification systems, was carried out on the same day in all Chilean ICUs. Results: Fifty-five ICUs were contacted and 44 of them completed the survey. From a total of 367 patients, 254 (69%) required humidification because they were breathing through an artificial airway. A heated humidifier was employed only in 12 patients (5%). Forty-three ICUs (98%) used HMEF as their routine humidification system. In 52% of surveyed ICUs, heated humidifiers were not available. Conclusions: In Chile the main method to humidify and heat inspired gases in patients with an artificial airway is the HMEF. Although there are clear indications for the use of heated humidifiers, they are seldom employed.

Pressão expiratória final positiva aumenta o estiramento em pacientes com LPA/SDRA / Positive end-expiratory pressure increases strain in patients with ALI/ARDS

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da pressão expiratória final positiva no estiramento, recrutamento e recrutamento e desrecrutamento cíclico avaliados por tomografia computadorizada pulmonar em pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo. MÉTODOS: Trata-se de um estudo aberto, controlado, não randomizado, de intervenção, em pacientes com lesão pulmonar aguda/síndrome do desconforto respiratório agudo. Foram realizados cortes simples de tomografia computadorizada durante pausas inspiratórias e expiratórias com um volume corrente de 6 ml/kg e níveis de pressão expiratória final positiva de 5, 10, 15 e 20 cmH2O. Medimos as densidades do parênquima pulmonar em unidades Hounsfield e calculamos o recrutamento, recrutamento e desrecrutamento cíclico induzidos pela pressão expiratória final positiva, assim como o estiramento. RESULTADOS: O aumento dos níveis de pressão expiratória final positiva aumenta de forma consistente o recrutamento e o estiramento globais (p<0,01), o que se correlacionou de forma significante com a pressão de platô (r²=0,97; p<0,01). O aumento dos níveis de pressão expiratória final positiva aumentou sistematicamente a distensão alveolar em todo o eixo esternovertebral. CONCLUSÃO: A distensão alveolar é um efeito adverso da pressão expiratória final positiva que deve ser ponderado em qualquer paciente em relação ao seus potenciais benefícios no recrutamento. Em razão do número reduzido de pacientes, estes dados devem ser considerados como geradores de hipótese e não limitar a aplicação de valores elevados de pressão expiratória final positiva em pacientes com hipoxemia grave.

OBJECTIVE: The objective of this study was to assess the effects of positive end-expiratory pressure on recruitment, cyclic recruitment and derecruitment and strain in patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome using lung computed tomography. METHODS: This is an open, controlled, non-randomized interventional study of ten patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Using computed tomography, single, basal slices of the lung were obtained during inspiratory and expiratory pauses at a tidal volume of 6 ml/kg and a positive end-expiratory pressure of 5, 10, 15 and 20 cmH2O. The densities of the lung parenchyma were measured in Hounsfield units. The values for positive end-expiratory pressure-induced recruitment, cyclic recruitment and derecruitment and strain were then calculated. RESULTS: Increasing levels of positive end-expiratory pressure were correlated with increased recruitment and global strain (p < 0.01), which was significantly correlated with plateau pressure (r² = 0.97, p < 0.01). In addition, increasing levels of positive end-expiratory pressure systematically increased strain along the sternovertebral axis. CONCLUSION: While strain is an adverse effect of positive end-expiratory pressure, the decision use positive end-expiratory pressure with any patient should be balanced against the potential benefits of recruitment. Due to the small number of patients in this study, the present data should be treated as hypothesis generating and is not intended to limit the clinical application of a high level of positive end-expiratory pressure in patients with severe hypoxemia.

Peep intrínseco (PEEPi) en dos estrategias ventilatorias: volumen corriente tradicional versus volumen corriente bajo y frecuencia respiratoria alta / Intrinsic Peep (PEEPi)in two ventilator strategies: traditional tidal volume versus low tidal volume and high respiratory frequency

La ventilación con volumen corriente (Vt) de 6 ml/kg disminuyó en más de 20 por ciento la mortalidad del SDRA versus el uso de Vt de 12 ml/kg (ARDSnetwork). el uso de frecuencias respiratorias cercanas a 30 por minuto, en el grupo con Vt pequeño, pudiera generar la presencia de autoPEEP o PEEP intrínseco (PEEPi). Quisimos evaluar el nivel de PEEPi en pacientes con SDRA en su fase aguda en las dos condiciones de ventilación del estudio del ARDSnetwork.Estudiamos ocho pacientes con un SDRA en su fase precoz, que fueron ventilados en las dos modalidades en forma secuencial: a) estrategia protectora, Vt 6,2 ml/kg; FR 29; PEEP externo 9,4 cmH2O; b) estrategia convencional, Vt 11,8 ml/kg; FR 16; PEEP externo 8,6 cmH2O. Después de 15 minutos, el PEEP total se midió mediante una pausa espiatoria de 5 segundos. Se definió el PEEPi como el PEEP total menos el PEEP externo.

Valor pronóstico de la proteína C reactiva en pacientes sometidos a ventilación mecánica / Predictive value of C-reactive protein in patients receiving mechanical ventilation

La Proteína C Reactiva (PCR) es una de las proteínas de fase aguda más utilizadas en clínica, como marcador de infección y de intensidad de la respuesta inflamatoria. En el presente estudio evaluamos la utilidad clínica de la PCR en pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica (VM). De 214 pacientes admitidos a la UCI Quirúrgica desde junio de 1999 a diciembre del 2000 y que fueron ventilados por más de 24 horas, 160 (75 por ciento) tenían medición de PCR. El 73 por ciento de ellos ingresó por problemas infecciosos, mientras el 27 por ciento lo hizo por problemas neurológicos. No hubo diferencia entre la PCR de ingreso o PCR máxima de los pacientes que sobrevivieron y los que fallecieron. Tampoco hubo correlación entre el valor de la PCR y los días de UCI, días de VM y días libres de VM. La mortalidad de 131 pacientes que alcanzaron la PCR máxima antes de las primeras 72 horas de admisión a la UCI fue inferior a aquellos que la presentaron después de las 72 horas (17,6 por ciento vs 44,8 por ciento, p<0,05). En el presente estudio, la PCR como valor aislado no mostró gran valor pronóstico en cuanto a la sobrevida de los pacientes, ni a los días en UCI o en VM. Sin embargo, su evolución en el tiempo aporta información clínica que puede ser relevante en el manejo de los pacientes ventilados.

El índice de oxigenación es un mejor indicador del intercambio gaseoso que la relación PaO2: FiO2 en pacientes adultos sometidos a ventilación mecánica / Oxygenation index is a better indicator of gaseous interchange than PaO2/FiO2 ratio in adult patients receiving mechanical ventilation

Oxygenation Index (Oxlx = MAP x 100 / Pa/FiO2) has been widely used to assess gas exchange in pediatric patients. We evaluated Oxlx and PaO2:FiO2 ratio (Pa/FiO2) in adults patients under Mechanical Ventilation (MV). Seventy-two patients (39 M, 33 F, 53 ± 21 yo, APACHE II 17 ± 7) required MV for 4 ± 3 days (1-18), of which 17 died (24 per cent). Arterial blood gases along FiO2, PEEP and mean airway pressure (MAP), to calculate Pa/FiO2 and Oxlx, and static toraco-pulmonar Compliance (Cst) were measured on a daily basis. Compliance had a good correlation with Oxlx (r = -0.7, p = 0.0001) and Pa/FiO2 (r = 0.5, p = 0.0001). Correlation between Cst and Oxlx improved (r = 0.8, p = 0.0001) when considering only Acute Respiratory Failure patients (ARF, n = 37). Mortality in ARF patients was related to a greater MAP, lower Cst and a worst Oxlx but not Pa/FiO2. Patients who fulfilled ARDS criteria had the worst Pa/FiO2, Oxlx and Cst values. In contrast, no relationship could be observed between Cst and gas exchange markers in neurologic patients (n = 22), or between these parameters and mortality. Oxygenation Index seems to be a better marker of gas exchange than Pa/FiO2 in adults patients under MV. It had a better relationship with the impairment in pulmonary function and mortality in ARF patients.