Del estudio observacional y el ajuste a la decisión clínica. Parte 1 / From Observational Studies and Adjustment to Clinical Decision. Part 1

RESUMEN En el contexto de los estudios observacionales, la definición de la fuerza de asociación entre una variable exposición y un resultado, evento o punto final, puede verse alterada por la desigual distribución de covariables entre aquellos que presentan o no la exposición citada. Revisaremos en este escrito diferentes aproximaciones estadísticas al problema en cuestión, desde el análisis multivariado hasta el ajuste que toma en cuenta la inversa de la probabilidad ponderada de tratamiento, y las aplicaremos a ejemplos extraídos de la literatura.

ABSTRACT In the context of observational studies, the definition of the strength of the association between an exposure variable and an outcome variable, event or endpoint, may be affected by the unequal distribution of covariates among those with and without the specified exposure. In this paper we will review different statistical approaches to the subject matter, from multivariate analysis to adjustment which considers the inverse probability of treatment weighting, and we will apply them to examples taken from the medical literature.

Aplicación sistemática de un algoritmo para el manejo lipídico en pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. Impacto en los objetivos lipídicos / Systematic Application of an Algorithm for Lipid Management in Cardiovascular High-Risk Patients. Impact on Lipid Goals

RESUMEN Objetivo: Analizar el tratamiento hipolipemiante indicado y verificar el cumplimiento de las metas lipídicas recomendadas durante la internación y en el seguimiento precoz, luego de aplicar sistemáticamente un algoritmo para el manejo lipídico basado en las recomendaciones actuales. Material y métodos: Se incluyeron en forma consecutiva pacientes internados con síndrome coronario agudo o revascularización programada. Se aplicó sistemáticamente un algoritmo para el manejo lipídico, que incluyó: 1) indicación precoz de estatinas de alta intensidad en la internación; 2) seguimiento precoz (controles a las 6 y 12 semanas). La terapia indicada se basó en los documentos de posición de la Sociedad Argentina de Cardiología. Se analizó el cumplimiento de las metas de C-LDL (<70 mg/dl) a las 6 y 12 semanas. Resultados: Se incluyeron 292 pacientes. Se indicó estatinas (95,9% de alta intensidad) a todos los pacientes al alta hospitalaria. A las 6 semanas, el 62,5% alcanzó la meta de C-LDL. Se modificó el esquema terapéutico en el 36,3% de los sujetos (aumento de la dosis de estatinas: 19,7%; agregado de ezetimibe: 67,7%). A las 12 semanas, el 69,1% del subgrupo que no había alcanzado la meta a las 6 semanas logró el objetivo lipídico. Se indicó un inhibidor de la PCSK9 (iPCSK9) a 7 pacientes. Globalmente, el 88,4% alcanzó la meta de C-LDL a las 12 semanas. Conclusión: La aplicación sistemática de un algoritmo basado en las guías determinó que muchos sujetos de alto riesgo cardiovascular alcanzaran las metas de C-LDL a las 12 semanas. La indicación de un iPCSK9 quedó reservada para un grupo reducido de pacientes.

ABSTRACT Objective: The aim of this study was to analyze the indicated lipid-lowering therapy and verify the achievement of the recommended lipid goals during hospitalization and early follow-up, after the systematic application of a lipid management algorithm based on current recommendations. Methods: Patients hospitalized for acute coronary syndrome or programmed revascularization surgery were prospectively included in the study. A lipid management algorithm, including; 1) early indication of high-intensity statins during hospitalization and 2) early follow-up (6 and 12-week controls), was systematically applied. The therapy indicated was based on position documents of the Argentine Society of Cardiology. Achievement of LDL-C goals (<70 mg/dl) at 6 and 12 weeks was analyzed. Results: A total of 292 patients were prescribed statins (high-intensity in 95.9% of cases) at hospital discharge. AT 6 weeks, 62.5% reached the LDL-C goal. The therapeutic plan was modified in 36.3% of patients (increased dose of statins in 19.7% and addition of ezetimibe in 67.7%). At 12 weeks, 69.1% of the subgroup which has not fulfilled the goal at 6 weeks, attained the lipid target. A PCSK9 inhibitor (PCSK9i) was indicated in 7 patients. Overall, 88.4% of patients achieved the LDL-C goal at 12 weeks. Conclusion: Many cardiovascular high-risk patients reached LDL-C goals at 12 weeks with the systematic application of a guideline-based algorithm. The indication of a PCSK9i was reserved for a reduced group of patients.

Trasplante cardíaco en adultos con cardiopatías congénitas / Heart Transplantation in Adult Patients with Congenital Heart Disease

RESUMEN Introducción: En las últimas décadas los pacientes con cardiopatías congénitas (CC) han presentando nuevos desafíos en el manejo de las complicaciones, tanto de la patología originaria como de las cirugías correctoras que les han permitido llegar a la adultez. Objetivo: Comunicar los resultados y la evolución de los pacientes con CC que hayan sido evaluados para trasplante en un centro de alta complejidad. Se utilizó la base de datos institucional, y se analizaron los datos de 11 pacientes evaluados para trasplante con diversas patologías congénitas. Accedieron al trasplante 5 de ellos con una sobrevida a 1,6 años del 80%. Los pacientes que se hallaban en lista y no se trasplantaron tuvieron una mortalidad del 66%, y los descartados por comorbilidades presentaron una mortalidad del 35%. Conclusión: El trasplante cardíaco en adultos con CC tiene un riesgo periprocedimiento más elevado que para las cardiopatías adquiridas (CA). No obstante, los que sobreviven el primer año postrasplante tienen una excelente evolución a largo plazo.

ABSTRACT Background: Over recent decades, congenital heart disease (CHD) patients have posed new challenges in the management of complications, both of the original condition as of the corrective surgeries that have allowed them to reach adulthood. Objective: The aim of this study was to report the outcomes and evolution of CHD patients who had been evaluated for transplantation in a tertiary care center. Using the institutional database, data from 11 patients with different congenital diseases were evaluated for transplantation. A total of 5 patients underwent transplantation, with a 1.6-year survival rate of 80%. Mortality rate was 66% for patients who were on the waiting list but were not transplanted, and 35% for those who were ruled out due to comorbidities. Conclusion: Heart transplantation in CHD adult patients present a higher periprocedural risk than in patients with acquired heart diseases. However, those who survive the first post-transplant year have an excellent long-term outcome.

Características clínicas y evolutivas del síndrome de Takotsubo en un hospital universitario / Clinical Features and Outcomes of Takotsubo Syndrome at a University Hospital

RESUMEN: Introducción: El síndrome de Takotsubo (ST) es una miocardiopatía reversible que tiene diversas formas de presentación. Hasta el momento no se han publicado datos de ST en nuestro medio. Material y Métodos: Desde el 2005 al 2017 se incluyeron a 115 pacientes con diagnóstico de ST primario o secundario en el Hospital Italiano de Buenos Aires. El objetivo fue evaluar las características clínicas del ST durante la internación. Resultados: La mediana de edad de la población fue de 78 años (64-84), el 90% eran mujeres, y el 22% presentó enfermedad coronaria asociada. El 57% eran ST primarios, 31% tuvieron un gatillo emocional y 44%, físico. El síndrome de presentación fue como shock: 9%, insuficiencia cardiaca 12%, "tipo SCA" 70%, ACV/embolia 5% y, arritmias, 4%. La mediana de Fey al ingreso fue del 40% (36-50) y su recuperación, desde el ingreso al alta (mediana de internación de 4 días, 3-8), fue del 20%, p < 0.001. La mortalidad hospitalaria fue de 4/115 (3,48%). En el análisis univariado, las variables asociadas a mayor mortalidad fueron: shock respecto a otras formas de presentación (p = 0.0035) y ST secundario respecto al primario, p = 0.020. Además, existió una relación directa entre la mortalidad y los niveles de NT-pro-BNP máximo (p = 0.0082) y glóbulos blancos (p = 0.0101). Asimismo, la mortalidad hospitalaria mostró una relación inversa con el hematocrito (p = 0.0084) y con las alteraciones en el ECG de ingreso; es decir, que los pacientes que fallecieron durante la internación tuvieron ECG normal al ingreso con mayor frecuencia (p < 0.001). Conclusión: En este registro unicéntrico se observó que los pacientes tuvieron más comorbilidades y similar mortalidad respecto a registros internacionales.

ABSTRACT: Background: Takotsubo syndrome (TS) is a reversible cardiomyopathy with many different forms of presentations. There is no local data of TS published so far. Methods: One hundred and fifteen patients with either primary or secondary TS were retrospectively studied at Hospital Italiano de Buenos Aires from 2005 to 2017. The purpose of the study was to assess the clinical features of this population during hospitalization. Results: Median of age was 78 years (64-84); 90% of patients were female, and 22% had associated coronary artery disease. Fifty-seven percent of cases were primary TS, 31% experienced an emotional trigger and 44% had a physical origin. The presentation syndrome was as follows: 9% shock, 12% heart failure, 70 % mimicking acute coronary syndrome, 5% stroke/peripheral embolism and 4% arrhythmias. Median ejection fraction at admission was 40% (36-50) and recovery from admission to discharge [median hospital stay: 4 days (3-8)] was 20%, p <0.001. In-hospital mortality was 4/115 cases (3.48%). In univariate analysis, shock compared with other forms of presentation (p=0.0035) and secondary TS (p=0.020) were associated with higher in-hospital mortality. There was a direct relationship between in-hospital mortality and maximum NT-pro-BNP levels (p= 0.0082) and white cell count (p=0.0101). In addition, in-hospital mortality was inversely associated with hematocrit (p=0.0084) and with ECG abnormalities at admission; i.e. patients who died during hospitalization had more frequently normal ECG at admission, (p<0.001). Conclusion: Compared with international registries, this single center population had more comorbidities, but similar in-hospital mortality rates.

Metas de colesterol LDL en pacientes sometidos a revascularización periférica / LDL Cholesterol Targets in Patients Undergoing Peripheral Revascularization

Introducción: Los pacientes con enfermedad vascular periférica representan un grupo de riesgo alto de eventos cardiovasculares, por lo que deben alcanzar las metas de prevención secundaria recomendadas en las guías. Objetivos: Primario: Determinar qué porcentaje de pacientes sometidos a cirugía de revascularización periférica alcanzan las metas de colesterol LDL a los 6 meses de la intervención en comparación con los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria. Secundarios: Determinar el mencionado porcentaje a los 18 meses de seguimiento. Determinar el porcentaje de dosaje de colesterol total y fracciones de lípidos (C-LDL, C-HDL y TG) a los 6 y 18 meses de seguimiento. Determinar el porcentaje de uso de estatinas durante el año previo y durante el período de seguimiento alejado de la cirugía. Material y métodos: Se comparó el grado de control de lípidos de una cohorte retrospectiva de pacientes sometidos a cirugía de revascularización periférica con otra de pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria luego de 6 meses y 18 meses del procedimiento. Resultados: Se siguieron 468 individuos, 98 operados por enfermedad vascular periférica y 370 por enfermedad coronaria por un período de 18 meses. La media de LDL a los 6 meses de la cirugía fue significativamente mayor en los vasculares que en los coronarios (98,8 ± 35 mg/dl vs. 84,7 ± 25 mg/dl; p = 0,001). Esta diferencia perdió significación a los 18 meses (93,3 ± 23 mg/dl vs. 88 ± 26 mg/dl; p = 0,25). El porcentaje de alcance de la meta de LDL < 100 mg/dl a los 6 meses en los vasculares y coronarios fue 27,5% vs. 48,6% (p < 0,0001) y a los 18 meses fue 22,5% vs. 37,3% (p = 0,006). Conclusión: Los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos de revascularización periférica alcanzan las metas de C-LDL en un porcentaje menor en comparación con los sometidos a revascularización coronaria.

Background: Patients with peripheral vascular disease represent a group at high risk of cardiovascular events, and must therefore achieve the secondary prevention goals recommended in the guidelines. Objectives: Primary: To determine what percentage of patients undergoing peripheral revascularization surgery reached LDL cholesterol goals at 6 months of the intervention compared with patients undergoing coronary artery bypass grafting. Secondary: To determine the percentage of patients reaching these levels at 18 months of follow-up, the percentage of patients with total cholesterol dosage and lipid fraction (LDL-C, HDL-C and TG) assessment at 6 and 18 months of follow-up and the percentage of statin use during the previous year and during the long term follow-up after surgery. Methods: The degree of lipid control in a retrospective cohort of patients undergoing peripheral revascularization surgery was compared with another group of patients undergoing coronary artery bypass grafting at 6 months and 18 months of the procedure. Results: A total of 468 individuals, 98 undergoing surgery for peripheral vascular disease and 370 for coronary artery disease were followed up for a period of 18 months. Mean LDL-C at 6 months of surgery was significantly higher in the vascular than in the coronary patients (98.8±35 mg/dl vs. 84.7±25 mg/dl, p=0.001), but lost significance at 18 months (93.3±23 mg/dl vs. 88±26 mg/dl, p=0.25). The percentage of patients achieving LDL-C target <100 mg/dl was 27.5% vs. 48.6% (p <0.0001) at 6 months in the vascular and coronary patients, respectively, and 22.5% vs. 37.3% (p=0.006) at 18 months. Conclusion: A lower percentage of patients undergoing surgical procedures for peripheral revascularization achieve LDL-C targets compared with those undergoing coronary revascularization.

Comportamiento plasmático y clínico del ácido láctico en el trasplante cardíaco / Plasmatic pattern and clinical outcomes of lactic acid in heart transplantation

Resumen Introducción Hay controversia en relación con el ácido láctico luego del trasplante cardíaco. Objetivo Evaluar el patrón plasmático del ácido láctico y su valor pronóstico luego del trasplante cardíaco. Métodos Entre el 2011 y el 2014 se incluyeron 127 pacientes luego de cirugía cardíaca, 71 pertenecieron al grupo trasplante y 56 al grupo "control", conformado por pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica. Se compararon los niveles de ácido láctico antes de la cirugía, al ingreso en la Unidad Coronaria, y a las 6, 12 y 24 h en los 2 grupos. Dentro del grupo trasplante se realizó un análisis uni y bivariado entre niveles de ácido láctico y mortalidad hospitalaria. Resultados La media de edad fue de 57 años. Los niveles de ácido láctico fueron significativamente mayores durante y luego de la cirugía cardíaca en los pacientes del grupo trasplante respecto a los pacientes del grupo control (p<0.001), pero no existieron diferencias significativas en los valores antes de la cirugía (p=0.143; comparaciones no ajustadas). En los trasplantados, los niveles de ácido láctico se asociaron de forma significativa a una mayor mortalidad durante la cirugía, al ingreso, y a las 6, 12 y 24 h. El ácido láctico al ingreso fue un predictor de muerte ajustado por volumen minuto postoperatorio (p=0.011), uso de ≥ 2 inotrópicos (p=0.033), glucemia al ingreso (p=0.004), edad ≥ 60 años (p=0.015), tiempo de bomba (p=0.027) y pH (p=0.017). Conclusiones Los niveles de ácido láctico fueron mayores en los trasplantados y se asociaron a una mayor mortalidad hospitalaria.

Abstract Introduction It is not well established the prognostic value of elevated lactic acid after heart transplantation. Objective To evaluate the plasmatic pattern and the prognostic value of elevated lactate after heart transplantation. Methods One-hundred and twenty seven patients were included between 2011 and 2014, 71 comprising the transplantation group and 56 the control group, represented by on pump coronary artery by-pass surgery patients. Lactic acid levels were compared between groups before, within and after surgery upon Coronary Care Unit admission, at 6, 12 and 24 h. In addition, in the transplantation group univariate and bivariate analysis were performed between lactic acid levels and in-hospital mortality. Results The mean age of the entire cohort was 57 years. Among transplanted patients, lactic acid levels were significantly higher over control group: within the surgery; and after surgery (P<.001), but not before surgery (P=.143; unadjusted comparisons). In transplanted patients, lactic acid levels were significantly associated with in-hospital mortality during surgery, at admission, and thereafter but not before surgery. Lactic acid at admission was associated with in-hospital mortality after adjustment of postoperative cardiac output (P=.011), ≥ 2 inotropic drug support within 24 h (P=.033), glycemic level at admission (P=.004), age ≥ 60 years (P=.015), on pump time (P=.027), and pH (P=.017). Conclusions Acid lactic levels were higher in transplanted patients than in the control group and was associated to higher in-hospital mortality.

Enfermedad coronaria en pacientes con psoriasis / Coronary artery disease in patients with psoriasis

Comunicaciones previas asociaron la psoriasis con la enfermedad coronaria. Desconocemos si en nuestro país o región existe dicha asociación. Se realizó un estudio transversal analizando los datos de la historia clínica electrónica de un sistema de salud de Buenos Aires. Analizamos todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de psoriasis entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de julio de 2011 y los comparamos con un grupo control, en una relación 2:1, obtenido en forma aleatoria del mismo sistema de salud, apareados por edad y sexo. Determinamos la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad coronaria. Analizamos la asociación entre la enfermedad coronaria y la psoriasis mediante análisis uni y multivariado. Se incluyeron 3 833 sujetos (1 286 pacientes con psoriasis y 2 547 controles). La prevalencia de hipertensión arterial (50% vs. 38%, p < 0.001), tabaquismo (25% vs. 17%, p < 0.001), diabetes (12% vs. 8%, p < 0.001) y enfermedad coronaria (4.98% vs. 3.06%, p = 0.003) fue mayor en los sujetos con psoriasis en comparación con el grupo control. Independientemente de la edad, la presencia de diabetes, hipertensión arterial o tabaquismo, hubo una asociación significativa entre la enfermedad coronaria y la psoriasis (OR 1.48, IC95% 1.04-2.11, p = 0.03). En conclusión, en esta población de Buenos Aires, los pacientes con psoriasis tuvieron una mayor prevalencia de diabetes, hipertensión arterial, tabaquismo y enfermedad coronaria. La asociación entre la psoriasis y la enfermedad coronaria fue independiente de los factores de riesgo explorados.

In previous reports, psoriasis was associated with an increased rate of coronary artery disease. These data has not been investigated in our population. We performed a cross-sectional study analyzing data from electronic medical records of a health system in Buenos Aires. We included all patients older than 18 years diagnosed with psoriasis between January 1, 2003 and July 31, 2011 and compared them with a control group. Controls were selected randomly by strata of age and sex from the same health system in a 2:1 ratio. We determined the prevalence of cardiovascular risk factors and coronary heart disease. We analyzed the association between psoriasis and coronary artery disease by both univariate and multivariate analyzes. In total, 3 833 subjects were included (1 286 with psoriasis and 2 547 controls). The prevalence of hypertension (50% vs. 38%, p < 0.001), smoking (25% vs. 17%, p < 0.001), diabetes (12% vs. 8%, p < 0.001) and coronary artery disease (4.98% vs. 3.06%, p = 0.003) were higher in the psoriasis group compared to controls. Regardless age and the presence or absence of diabetes, hypertension or smoking, there was a significant association between coronary artery disease and psoriasis (OR 1.48, CI95% 1.04-2.11, p = 0.03). In conclusion, in this population of Buenos Aires, psoriasis patients had a higher prevalence of diabetes, hypertension, smoking, and coronary artery disease. The association between psoriasis and coronary artery disease was independent of the risk factors explored.

Precisión diagnóstica del espesor íntima-media carotídeo para la detección de aterosclerosis coronaria: utilidad en la práctica clínica / Diagnostic Accuracy of Carotid Intima-Media Thickness to Detect Coronary Atherosclerosis: usefulness in Clinical Practice

Introducción El espesor íntima-media carotídeo (EIMC) es un marcador independiente de riesgo cardiovascular. El puntaje de calcio coronario (PCC) es un predictor superior al EIMC, pero de costo elevado y en nuestro país pocos pacientes pueden acceder a su medición. Objetivos 1) Evaluar la precisión diagnóstica del EIMC para la detección de un PCC > 0. 2) Determinar el punto de corte óptimo del EIMC para discriminar entre la presencia o la ausencia de calcio coronario. Material y métodos Estudio descriptivo transversal de muestras consecutivas obtenidas en los consultorios de prevención cardiovascular. Se midió el EIMC medio y máximo mediante un eco-Doppler ca-rotídeo. Se efectuó una tomografía computarizada de 64 pistas para la evaluación del PCC. Se determinó la precisión diagnóstica del EIMC para la detección de un PCC > 0 mediante un análisis ROC. Resultados Se incluyeron 202 sujetos consecutivos que participan de un programa de prevención primaria. Características de la población (media ± desviación estándar): edad 57 ± 13 años, sexo femenino: 49%, tabaquismo: 13%, estatinas: 37%, diabetes mellitus: 13%, puntaje de Framingham en no diabéticos: 9% ± 7%, EIMC medio: 0,953 ± 0,342 mm, EIMC máximo: 1,383 ± 0,679 mm, prevalencia de placa aterosclerótica carotídea: 37% y de PCC > 0: 62%. Las correlaciones entre el EIMC medio y máximo y el PCC fueron moderadas (r = 0,56 y r = 0,55, respectivamente). El área bajo la curva ROC del EIMC máximo fue de 0,822 (IC 95% 0,763-0,880) y la del EIMC medio fue de 0,829 (IC 95% 0,771-0,888). El punto de corte óptimo del EIMC máximo para discriminar entre PCC > 0 o PCC = 0 fue de = 1,01 mm y la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN) fueron del 78%, 75%, 83% y 67%, respectivamente. El punto de corte óptimo del EIMC medio para discriminar entre PCC > 0 o PCC = 0 fue = 0,82 mm y la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN fueron del 77%, 78%, 85% y 67%, respectivamente. Conclusiones En esta población predominantemente de riesgo bajo, la precisión diagnóstica del EIMC para detectar PCC > 0 fue moderada. Una ecografía Doppler carotídea "normal" no excluyó la presencia de aterosclerosis subclínica coronaria. Estos resultados podrían mejorar la selección de pacientes que requieran la medición del PCC para estratificar el riesgo cardiovascular.

Background Carotid intima-media thickness (CIMT) is an independent marker of cardiovascular risk. Coronary artery calcium score (CACS) is better than CIMT to predict coronary artery disease; yet, few patients have access to this evaluation in our country due to its high cost. Objectives The aim of this study was: 1) to evaluate the diagnostic accuracy of CIMT to detect CACS >0. 2) To determine an optimal cut-off point of CIMT to discriminate between the presence and the absence of coronary artery calcium. Methods We conducted a cross-sectional descriptive study of consecutive samples obtained in the outpatient clinic of cardiovascular prevention. Mean and maximum CIMT were measured using carotid Doppler ultrasound. Carotid artery atherosclerotic plaque (CAP) was evaluated with a 64-row multidetector computed tomography. The diagnostic accuracy of CIMT to detect CACS >0 was determined by ROC analysis. Results A total of 202 consecutive subjects participating in a primary prevention program were included. Population characteristics were (mean ± standard deviation): age 57±13 years, female gender: 49%, smokers: 13%, statins: 37%, diabetes mellitus: 13%, Framingham risk score in non diabetics: 9%±7%, mean CIMT: 0.953±0.342 mm, maximum CIMT: 1.383±0.679 mm, prevalence of carotid artery atherosclerotic plaque: 37% and of CACS >0: 62%. The correlations between mean and maximum CIMT and CACS were poor (r=0.393 and r=0.376, respectively). The area under the ROC curve of maximum CIMT was 0.822 (95% CI 0.763-0.880) and that of mean CIMT was 0.829 (95% CI 0.771-0.888). The optimal cut-off point of maximum CIMT to discriminate between CACS >0 or CACS = 0 was =1.01 mm and sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV) and negative predictive value (NPV) were 78%, 75%, 83% y 67%, respectively. The optimal cut-off point of mean CIMT to discriminate between CACS >0 or CACS = 0 was =0.82 mm and sensitivity, specificity, PPV and NPV were 77%, 78%, 85% and 67%, respectively. Conclusions In this low-risk population, the diagnostic accuracy of CIMT to detect CACS >0 was moderate. A "normal" carotid Doppler ultrasound did not exclude the presence of subcli-nical coronary artery atherosclerosis. These results might improve selection of patients undergoing CACS to stratify cardiovascular risk.

Dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo durante el ciclo cardíaco evaluada con ecocardiografía tridimensional / Assessment of Left ventricular outflow tract dynamics during the cardiac cycle by three-dimensional echocardiography

Introducción El tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) suele estar implicado con relativa frecuencia en alteraciones anatómicas y anatomofuncionales, que son objeto de estudios. Sin embargo, su dinámica normal también es importante, en particular en procedimientos que involucran su área, y los nuevos métodos de imágenes tridimensionales permiten evaluarla. Objetivo Evaluar la dinámica del TSVI durante el ciclo cardíaco por ecocardiografía tridimensional transesofágica (eco 3D TE). Material y métodos Se incluyeron en forma prospectiva 42 pacientes derivados para ecocardiografía transesofágica. Los estudios se realizaron con sonda transesofágica tridimensional, con adquisiciones de volumen completo integradas por 4 latidos gatillados para análisis off-line. El ciclo cardíaco se dividió en protosístole (S1), mesosístole (S2) y telesístole (S3) y en protodiástole (D1), mesodiástole (D2) y telediástole (D3). El área del TSVI se estimó por planimetría del eje corto por cortes ortogonales al eje mayor del TSVI en cada fase. Resultados La edad media fue de 67 ± 10 años; el 63% eran hombres. El área del TSVI (cm2) en las diferentes fases del ciclo cardíaco fue: S1: 4,44 ± 1,02; S2: 4,15 ± 0,91; S3: 3,9 ± 0,89; D1: 3,76 ± 0,98; D2: 3,89 ± 1,04; D3: 4,34 ± 1,11. El área máxima se observó en S1, correspondiendo a la aposición de cierre de la valva anterior mitral (VaM) y escasa excursión del septum interventricular (SIV) hacia el TSVI; el área mínima se observó en D1 coincidiendo con cierta persistencia del SIV en el TSVI y la apertura máxima de la VaM ocupando parte del TSVI. La modificación total del área fue del 15% ± 11% (p < 0,0001), cambiando además de forma parcialmente elíptica o circular (sístole) a marcadamente elíptica o semilunar (diástole). Conclusión El TSVI presenta una variación en su área y su forma durante el ciclo cardíaco, con dependencia fundamentalmente del movimiento del SIV (en sístole) y de la apertura mitral (en diástole).

Assessment of Left Ventricular Outflow Tract Dynamics During the Cardiac cycle by Three-Dimensional Echocardiography Background Anatomical and anatomo-functional disorders of the left ventricular outflow tract (LVOT) are subject of numerous studies. However, LVOT normal dynamic behavior, especially in procedures involving this area is also relevant, and may be evaluated with new three-dimensional imaging methods. Objective The aim of this study was to assess LVOT dynamics during the cardiac cycle with three-dimensional transesophageal echocardiography (TEE). Methods Forty two patients referred for transesophageal echocardiography (TEE) were prospectively included. All TEE studies were performed with a three-dimensional transesophageal probe. For complete volume images, 4 gated beats were acquired for off-line analysis. The cardiac cycle was divided in proto-systole (S1), mid-systole (S2) and tele-systole (S3) and proto-diastole (D1), mid-diastole (D2) and tele-diastole (D3). The LVOT area was measured by planimetry of the short axis, through orthogonal sections to the long axis of the LVOT in each phase. Results Mean age was 67 ± 10 years, and 63% of the patients were male. The LVOT area (cm2) in the different phases of the cardiac cycle was: S1: 4.44 ± 1.02; S2: 4.15 ± 0.91; S3: 3.9 ± 0.89; D1: 3.76 ± 0.98; D2: 3.89 ± 1.04; D3: 4.34 ± 1.11. Maximum area was observed in S1, corresponding to the closed position of the anterior leaflet of the mitral valve (AL) and reduced motion of the interventricular septum (IVS) towards LVOT; minimum area was obtained in D1 consistent with a certain persistence of IVS in the LVOT and maximal AL opening occupying part of the LVOT. Total area reduction was 15 ± 11% (p<0.0001), changing the LVOT from a partially elliptical or circular shape (systole) to a markedly elliptical or semilunar one (diastole). Conclusion The LVOT changes its area and shape during the cardiac cycle, depending basically on the movement of the IVS (during systole) and mitral valve opening (during diastole).

Síndrome de platipnea-ortodesoxia: ¿una causa oculta de disnea? / Platypnea-orthodeoxia Syndromea: ¿ Hidden Cause of Dyspnea? / Platypnea-orthodeoxia Syndrome: a Hidden Cause ofDyspnea?

El foramen oval permeable (FOP) es un defecto del septum interauricular que puede coexistir con aneurisma de éste y se asocia con pasaje de flujo de izquierda a derecha. Su presencia se ha vinculado con accidente cerebrovascular (ACV) embólico y con el síndrome de platipneaortodesoxia. En esta presentación se describe el caso de una paciente con síndrome de platipnea-ortodesoxia que representó un verdadero desafío diagnóstico, ya que ingresó a nuestra institución por neumonía y luego incidentalmente se diagnosticó una tromboembolia de pulmón (TEP). Dada la tórpida evolución y al evidenciarse disnea con desaturación que se acentuaba al sentarse, se realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE) que mostró un FOP con aneurisma del septum interauricular y pasaje marcado de burbujas de derecha a izquierda en forma espontánea (en decúbito dorsal). Luego de completar tratamiento antibiótico, se procedió al cierre percutáneo del FOP con la colocación de un Amplatzer.

A patent foramen ovale (PFO) is an atrial septal defect with or without atrial septal aneurysm, associated with left-to-right shunt.It is also related with embolic stroke and platypnea-orthodeoxia syndrome.This report describes the case of a patient with platypnea-orthodeoxia syndrome, which represented a diagnostic challenge because she was admitted due to pneumonia but then was incidentally diagnosed with pulmonary thromboembolism (PTE). Given the unfavorable progression of her condition, and worsening of dyspnea with hypoxemia upon sitting, a transesophageal echocardiography (TEE) was performed, revealing a PFO with atrial septal aneurysm and marked right-to-left bubble passage occurring spontaneously (in dorsal recumbent position). After completion of antibiotic treatment, percutaneous closure of patent foramen ovale was performed with an Amplatzer device.

Valor pronóstico del péptido natriurético cerebral y la troponina I en la tromboembolia pulmonar de riesgo moderado y alto / Prognostic value of brain natriuretic peptide and troponin I in moderate and high risk pulmonary embolism

Introducción El péptido natriurético cerebral (BNP) y las troponinas son marcadores útiles para la estratificación de la tromboembolia pulmonar (TEP), pero se desconoce cuál tiene mejor asociación con la gravedad del cuadro. Objetivo Evaluar ambos marcadores en forma comparativa dentro de una población de riesgo moderado y alto. Material y métodos Se elaboró un registro prospectivo de los pacientes con diagnóstico de TEP que presentaran troponina I (TI) o BNP positivos. Se realizó un ecocardiograma en las primeras 24 horas y seguimiento clínico en la internación. Se estableció un punto combinado de muerte, recurrencia de TEP, shock, hipotensión arterial, asistencia respiratoria mecánica y uso de trombolíticos. Se buscó la asociación entre ambos marcadores y los eventos descriptos. Resultados Se incluyeron 71 pacientes consecutivos. Los pacientes con disfunción moderada o grave del ventrículo derecho presentaron niveles mayores de BNP 661 pg/ml (420-1113) vs. 316 pg/ml (129-570); p = 0,002, sin diferencias en los niveles de TI 0,115 ng/ml (0,015-0,345) vs. 0,24 ng/ml (0,076-0,58); p = 0,0788. Los niveles de BNP fueron mayores en los que presentaron el punto combinado 604 pg/ml (370-934) vs. 316 pg/ml (148-900); p = 0,042, mientras que con la TI no ocurrió lo mismo 0,12 ng/ml (0,037-0,48) vs. 0,13 ng/ml (0,07-0,41); p = 0,46. Conclusiones El BNP tuvo valores más elevados en pacientes con disfunción ventricular significativa y en los que tuvieron el punto combinado. Este hallazgo podría reflejar una mayor utilidad del BNP respecto de la TI para identificar a los pacientes con mayor compromiso clínico.

Prognostic value of brain natriuretic peptide and troponin I in moderate and high risk pulmonary embolism Background Brain natriuretic peptide (BNP) and troponins are useful markers for risk stratification in pulmonary embolism (PE). However, it is not clear which of the two biomarkers has better association with the clinical severity of this condition. Objective The aim of this study was to assess both biomarkers in moderate and high risk PE populations. Methods A prospective study was undertaken to analyze all patients diagnosed with PE who had positive troponin I (TI) or BNP levels. An echocardiogram within the first 24 hours and clinical follow up during hospitalization were performed on these patients. A composite endpoint of death, recurrent PE, shock, hypotension, mechanical ventilation and thrombolytic therapy was established. The association of both serum markers with the described events was assessed. Results Seventy one consecutive patients were included in this study. Patients with moderate or severe right ventricular dysfunction had higher BNP levels (661 pg/ml (420-1113) vs. 316 pg/ ml (129-570) p=0.002) without significant difference in TI levels (0.115 ng/ml (0.015-0.345) vs. 0.24 ng/ml (0.076-0.58) p=0.0788). BNP levels were higher in patients with composite endpoint 604 pg/ml (370-934) vs. 316 pg/ml (148-900) p=0.042, whereas no similar association was found for TI 0.12 ng/ml (0.037-0.48) vs. 0.13 ng/ml (0.07-0.41) p=0.46. Conclusions BNP showed higher values in patients with right ventricular dysfunction and composite endpoint, indicating its greater sensitivity to identify patients with more severe clinical involvement.

Función de Framingham a 30 años basada en el índice de masa corporal: Utilidad en la estratificación del riesgo cardiovascular y en el diagnóstico de placa aterosclerótica carotídea / Applicability of the Framingham 30-Year Risk Score Based on Body Mass Index: Usefulness in Cardiovascular Risk Stratification and Diagnosis of Carotid Atherosclerotic Plaque / Applicability of the Framingham 30-Year Risk Score Based on Body Mass Index: Usefulness in Cardiovascular Risk Stratification and Diagnosis of Carotid Atherosclerotic Plaque

Introducción La función o puntaje de Framingham tradicional a 10 años (PF10) subestima el riesgo cardiovascular en ciertas poblaciones. Extender el horizonte temporal a 30 años y evaluar la relación con la presencia de placas ateroscleróticas carotídeas (PAC) podría mejorar la estratificación del riesgo. Objetivos 1) Determinar qué porcentaje de pacientes analizados con el PF10 se reclasifican con la aplicación del puntaje de Framingham a 30 años basado en el índice de masa corporal (PF30I). 2) Evaluar la concordancia entre los dos métodos de clasificación. 3) Analizar la prevalencia de PAC en una población estratificada por el PF30I. 4) Determinar la capacidad diagnóstica del PF30I para detectar PAC. Material y métodos Se realizó un eco-Doppler carotídeo y se calcularon el PF10 y el PF30I para eventos cardiovasculares "duros" en una población de pacientes en prevención primaria. Se determinó la prevalencia de PAC. Se realizó un análisis ROC y se evaluó la concordancia entre los dos métodos de clasificación. Resultados Se incluyeron 410 sujetos (edad 48 ± 11 años, 54% hombres, 79% de riesgo bajo según el PF10). El PF30I reclasificó al 64% de la población total y al 66% del subgrupo de riesgo bajo. La prevalencia de PAC fue del 28% y se asoció en forma gradual con la categoría de riesgo. El área bajo la curva y el punto de corte óptimo del PF30I para detectar PAC fueron 0,832 y 21%, respectivamente. La concordancia entre el PF10 y el PF30I fue baja (kappa 0,15). Conclusión El puntaje a 30 años reclasificó a un gran número de pacientes y discriminó entre sujetos con o sin evidencia de placas carotídeas.

Background The traditional Framingham 10-year risk score (FS10) underestimates cardiovascular risk in certain populations. Extending its time-scale to 30 years and assessing its relationship with the presence of carotid atherosclerotic plaque (CAP) may improve risk stratification. Objectives 1) To determine the percentage of patients previously classified with the FS10 who were reclassified when using Framingham 30-year risk score based on body mass index (FS30I); 2) to evaluate the consistency between both methods of classification; 3) to analyze the prevalence of CAP stratified by the FS30I; and 4) to determine the diagnostic potential of the FS30I to detect CAP. Material and Methods A carotid Doppler ultrasound study was performed and the FS10 and FS30I for "hard" cardiovascular events were calculated in a population of primary prevention patients. The prevalence of CAP was determined. Receiver operating characteristic analysis and the consistency between both methods of classification were evaluated. Results A total of 410 subjects were included (age 48±11 years, 54% were men, 79% had low risk according to the FS10). The FS30I reclassified 64% of the total population and 66% of the low-risk subgroup. The prevalence of CAP was 28% and was gradually associated with the risk category. The area under the curve and optimal cutoff points of the FS30I to detect CAP were 0.862 and 21%, respectively. The consistency between FS10 and FS30I was low (kappa 0.15). Conclusion The 30-year score reclassified a large number of patients and discriminated between those with or without evidence of carotid plaques.

Amiloidosis cardíaca con obstrucción dinámica subaórtica / Cardiac Amyloidosis with Dynamic Subaortic Obstruction

La amiloidosis es una enfermedad infiltrativa sistémica que compromete el corazón y representa una causa importante de miocardiopatía restrictiva. En esta presentación se describe el caso de una paciente con insuficiencia cardíaca (IC) secundaria a miocardiopatía infiltrativa por depósito amiloide y obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo. El diagnóstico hematológico fue de mieloma múltiple por cadenas livianas y se demostró amiloidosis en dos tejidos extracardíacos. El ecocardiograma reveló aumento de los espesores parietales con obstrucción dinámica subaórtica significativa y la resonancia cardíaca mostró un patrón compatible con infiltración amiloide. La biopsia endomiocárdica confirmó la amiloidosis cardíaca. La publicación de este caso constituye la primera comunicación en nuestro país de esta forma de presentación atípica de amiloidosis cardíaca.

Primary amyloidosis is a systemic infiltrative disease that compromises the heart and represents an important cause of restrictive cardiomyopathy. We describe the case of a patient with heart failure secondary to an infiltrative cardiomyopathy with amyloid deposition and dynamic left ventricular outflow tract obstruction. The hematological diagnosis was light chain multiple myeloma with presence of amyloidosis in two extracardiac tissues. The echocardiogram revealed substantial wall thickening with significant dynamic subaortic obstruction; the magnetic resonance imaging showed a pattern suggestive of amyloid infiltration. An endomyocardial biopsy confirmed the diagnosis of cardiac amyloidosis. This is the first case of this atypical presentation of cardiac amyloidosis reported in our country.

Análisis de costo-efectividad de estrategias alternativas en el manejo de pacientes con accidente cerebrovascular criptogénico y foramen oval permeable / Cost-Effectiveness Analysis of Alternative Strategies for the Management of Patients with Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale / Cost-Effectiveness Analysis of Alternative Strategies for the Management of Patients with Cryptogenic Stroke and Patent Foramen Ovale

Antecedentes El foramen oval permeable (FOP) se ha asociado con el accidente cerebrovascular criptogénico (ACVC). El mejor tratamiento para evitar la recidiva en pacientes con ACVC y FOP es controversial. No existen datos de costo-utilidad en nuestra región para el manejo de estos pacientes. Objetivos Construir un modelo de decisión para el manejo de pacientes con ACVC y FOP y establecer la relación costo-utilidad de tres estrategias alternativas. Material y métodos Se realizó un análisis de costo-utilidad basado en un árbol de decisión con un horizonte temporal de 4 años considerando tres estrategias: aspirina (AAS), anticoagulación (ACO) o cierre percutáneo del FOP con dispositivo. Los beneficios se expresaron en QALYs. Se fijó un umbral de pago de $28.000 argentinos y se realizó un análisis de sensibilidad. Resultados En comparación con la AAS, la anticoagulación fue más costosa ($1.315 adicionales) y generó menos beneficios (QALY incremental -0,063). El cierre con dispositivo comparado con el tratamiento con AAS costaría $89.876 adicionales por QALY ganado. Dicho monto supera el umbral de pago predeterminado. Luego del análisis de sensibilidad, la AAS se mantuvo como la estrategia con mejor relación costo-utilidad, salvo cuando la probabilidad de recidiva con esta droga aumenta al 35%, en donde la anticoagulación presenta una tasa de costo-utilidad incremental de $1.356/QALY. Conclusión De acuerdo con este modelo, para pacientes con ACVC y FOP, la AAS sería la estrategia con mejor relación costo-utilidad en nuestro medio, salvo cuando la probabilidad de eventos se eleva sustancialmente, en cuyo caso sería apropiado el uso de anticoagulantes.

Background Patent foramen ovale (PFO) has been associated with cryp-togenic stroke (CS). There are still some controversies about the best treatment to prevent recurrences in patients with CS and PFO. Our region lacks cost-utility analysis of the management of these patients. Objectives To construct a decision model for the management of patients with CS and PFO and to establish the cost-utility ratio of three alternative strategies. Material and Methods We conducted a cost-utility analysis based on a decision tree with a time horizon of 4 years considering three strategies: aspirin (ASA), anticoagulants (AC) or percutaneous device closure of the PFO. The benefits were expressed in QALYs. A payment threshold of ARS $28,000 was established and a sensitivity analysis was performed. Results Anticoagulants were more expensive compared to ASA (additional cost of ARS $1,315) and produced less benefits (incremental (QALY -0.063). Percutaneous device closure had an additional cost of ARS $89,876 per QALY gained compared to ASA. This cost exceeds the predetermined payment threshold. After performing the sensitivity analysis, ASA remained as the strategy with the best cost-utility ratio; however, when the probability of recurrences with this drug increases to 35%, anticoagulants present an incremental cost-utility ratio of ARS $1.356/QALY. Conclusion According to this model, in patients with CS and PFO, ASA would be the strategy with the best cost-utility ratio in our environment unless recurrences develop; in this case the use of anticoagulants would be more appropriate.

Protocolo de efectividad de un programa de prevención secundaria de eventos coronarios / Effectiveness assessment of a program for secondary prevention of coronary events

A pesar de los avances farmacológicos en el tratamiento de la cardiopatía isquémica se observan dificultades para alcanzar los objetivos terapéuticos en la práctica clínica. Con el propósito de superarlas se ha propuesto implementar en el Hospital Italiano de Buenos aires (HIBA) un programa de prevención secundaria. El objetivo de este artículo es describir cómo será la implementación del programa y su protocolo de evaluación. Material y Métodos: estudio cuasiexperimental con control histórico: cohorte prospectiva intervenida comparada con una cohorte retrospectiva control. El período de seguimiento será de 3 años. Serán elegibles pacientes de 18 a 79 años,afiliados al Plan de Salud, que hayan ingresado en unidad coronaria del HIBa por síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST o sin ella.Durante el programa, el equipo de salud trabajará con los pacientes aplicando técnicas cognitivo-conductuales para lograr cambios en el estilo de vida, estimulará el autocuidado por parte de los pacientes y coordinará su atención para favorecer la continuidad del cuidado. Se implementarán intervenciones según el caso clínico: terapia antitabáquica, ejercicio, educación nutricional, tratamiento de obesidad/sobrepeso, monitoreo del control de factores de riesgo cardiovascular modificables y de la adherencia a tratamientos farmacológicos. La efectividad del Programa se evaluará mediante un indicador compuesto de calidad de atención. Conclusiones: considerando que un gran número de pacientes con enfermedad coronaria no logra alcanzar las metas terapéuticas, es necesario desarrollar un programa basado en un equipo multidisciplinario y centrado en las necesidades del paciente. La efectividad a largo plazo de este programa en nuestro centro debe ser evaluada.

Correlación entre las razones apolipoproteína B/apolipoproteína A1 y colesterol total/colesterol-HDL en una población saludable: ¿debería actualizarse el índice de Castelli? / Correlation between Apolipoprotein B/Apolipoprotein A1 Ratios and Total Cholesterol/HDL Cholesterol in a Healthy Population: Should Castelli Index Be Updated?

Introducción La razón colesterol total/colesterol-HDL (rCT/HDL) fue propuesta como marcador de riesgo coronario hace aproximadamente 25 años por el Dr. William Castelli y la meta sugerida fue < 4,5. El estudio INTERHEART demostró que la rApoB/ApoA es un predictor de eventos cardiovasculares superior a la rCT/HDL. Muchos laboratorios de nuestro país no disponen de la tecnología para medir apolipoproteínas con precisión. Objetivos Determinar valores de rCT/C-HDL o índice de Castelli (IC) correspondientes al decil 1 de la rApoB/ApoA (0,43, odds ratio 1) del estudio INTERHEART, identificar el punto de corte óptimo (PCO) del IC que discrimine entre sujetos con una rApoB/ApoA ≤ 0,43 y > 0,43 y proponer una meta actualizada del IC. Material y métodos Los niveles de apolipoproteínas se midieron por inmunonefelometría en muestras obtenidas de donantes de sangre. Se confeccionaron modelos de regresión lineal simple para examinar la relación entre las razones ApoB/ApoA y CT/HDL. Se efectuó un análisis ROC para evaluar la precisión del IC para discriminar entre sujetos con rApoB/ApoA ≤ 0,43 y > 0,43. Los sujetos con hipertensión, enfermedad vascular, diabetes o tratados con hipolipemiantes fueron excluidos. Resultados Se incluyeron 283 sujetos, 64% hombres, 31% fumadores. Características generales (media ± DE): edad 41,8 ± 14 años, IMC 26,2 ± 4, CT 199,5 ± 48 mg/dl, HDL 49 ± 13 mg/dl, IC 4,31 ± 1,3, ApoB 95,2 ± 28 mg/dl, ApoA 157,4 ± 32 mg/dl, rApoB/ApoA 0,62 ± 0,21. En la población total, la correlación entre la rApoB/ApoA y el IC fue de 0,90 y la rApoB/ApoA de 0,43 correspondió a un IC de 3,22. El área bajo la curva ROC del IC para discriminar entre sujetos con una rApoB/ApoA ≤ 0,43 y > 0,43 fue de 0,936 (IC 95% 0,897-0,975) y el PCO fue de 3,238. Conclusión Estos resultados sugieren que la meta del IC se debería revisar y actualizar a < 3,25.

Background The total cholesterol/HDL cholesterol ratio (TC/HDLr) was proposed as coronary risk marker about 25 years ago by Dr. William Castelli, and the target suggested was <4.5. The INTERHEART study showed that the ApoB/ApoA ratio is a superior predictor of cardiovascular events than TC/HDLr. Many laboratories in our country do not have the technology to measure apolipoproteins accurately. Objectives To determine TC/HDL-Cr values or Castelli Index (CI) corresponding to the decile 1 of the ApoB/ApoAr (0.43, odds ratio 1) of the INTERHEART study; to identify optimal cut-off point (OCP) of the CI to differentiate between subjects with a ApoB/ApoAr ≤0.43 and >0.43; and to propose an updated CI target. Material and Methods Apolipoproteins were measured by immuno-nephelometry in samples from blood donors. Simple linear regression models were made to analyze the relationship between the ApoB/ApoA and TC/HDL ratios. A ROC analysis was performed to assess the accuracy of the CI, to distinguish between subjects with ApoB/ApoAr ≤ ç0.43 or > ç0.43. Subjects with hypertension, vascular disease, diabetes, or on lipid-lowering therapy were excluded. Results A total of 283 subjects, 64% men, 31% smokers, were included. General characteristics (mean ± SD): age 41.8±14 years, BMI 26.2±4, TC 199.5±48 mg/dl, HDL 49±13 mg/dl, CI 4.31±1.3, ApoB 95.2±28 mg/dl, ApoA 157.4±32 mg/dl, ApoB/ApoAr 0.62±0.21. In the total population, correlation between ApoB/ApoAr and CI was 0.90, and the ApoB/ApoAr of 0.43 corresponded to a CI of 3.22. The area below the ROC curve of the CI to distinguish between subjects with ApoB/ApoAr ≤0.43 and >0.43 was 0.936 (CI 95% 0.897-0.975), and OCP was 3.238. Conclusion These results suggest that the CI target should be reviewed and updated to <3.25.

Variación del perfil lipídico durante los primeros días de la internación en pacientes con síndrome coronario agudo / Changes in the Lipid Profile of Patients with Acute Coronary Syndrome within the First Days of Hospitalization

Introducción Existen controversias sobre las variaciones temporales en los niveles lipídicos luego de un síndrome coronario agudo (SCA). En nuestro país, la información sobre las características del perfil lipídico basal y la variabilidad de sus componentes luego de un SCA es limitada y no incluye la medición directa de C-LDL ni de apolipoproteínas. Objetivos 1) Analizar las variaciones en los niveles de lipoproteínas y apolipoproteínas en un grupo de pacientes internados por SCA y 2) describir el perfil lipídico basal y compararlo con el de una población saludable. Material y métodos Se midieron los niveles plasmáticos de colesterol total (CT), triglicéridos, C-LDL, C-HDL, ApoB y ApoA al ingreso, a las 18 h y a las 42 h en pacientes internados por SCA. Ningún paciente recibía fármacos hipolipemiantes ni fue tratado con ellos durante las primeras 48 h de la internación. Resultados Se incluyeron 31 pacientes (edad media 61 años, 87% hombres, IAM con onda Q 51%, IAM no Q 19% y angina inestable 30%). Las concentraciones de CT, C-noHDL y C-LDL se redujeron significativamente durante la internación (media ± desviación estándar de la admisión, 18 h y 42 h, valor de p): CT (218 ± 53, 206 ± 40 y 194 ± 41; p = 0,005), C-noHDL (180± 54, 169,8 ± 40 y 157,6 ± 39; p = 0,01), C-LDL (136 ± 30, 134 ± 33 y 127 ± 37; p = 0,01). Los niveles de ApoB y de C-HDL no variaron en forma significativa. El nivel basal de ApoA correspondió al percentil 5 de una población saludable y se observó un descenso precoz y significativo durante la internación (115 ± 21, 108 ± 18 y 106 ± 3; p = 0,01). Conclusiones La admisión es el momento más adecuado para evaluar el perfil lipídico basal del paciente con SCA. Los niveles de ApoB se mantuvieron estables y podrían utilizarse como alternativa para seleccionar la estrategia terapéutica. El transporte reverso del colesterol estaba afectado en más del 50% de la población.

Background Controversy exists regarding the temporal changes in lipid levels after an acute coronary syndrome (ACS). In our country, there is limited information about the basal characteristics of the lipid profile and the variability of its components after an ACS, and it does not include direct measuring of LDL-C or apolipoproteins. Objectives 1) To analyze the changes in lipoprotein and apolipoprotein levels in a group of patients hospitalized with ACS, and 2) to describe the basal lipid profile and compare it with that of a healthy population. Material and Methods Plasma levels of total cholesterol (TC), LDL-C, HDL-C, ApoB and ApoA were measured at admission, 18 hours and 42 hours in patients hospitalized with ACS. None of the participants were taking lipid-lowering drugs or received them within 48 hours after hospitalization. Results A total of 31 patients were included (mean age 61 years, 87% were men, 51% with Q-wave AMI, 19% with non Q- wave AMI and 30% with unstable angina). Plasma levels of TC, non HDL-C and LDL-C presented a significant reduction during hospitalization (mean ± standard deviation at admission, 18 hours and 42 hours, p value): TC (218±53, 206±40 and 194±41; p=0,005), non HDL-C (180±54, 169.8±40 and 157.6±39; p=0,01), LDL-C (136±30, 134±33 and 127±37; p=0.01). ApoB and HDL-C levels did not change in a significant fashion. Baseline ApoA levels corresponded to the 5th percentile of a healthy population and there was an early and significant reduction during hospitalization (115±21, 108±18 and 106±3; p=0,01). Conclusions In patients with ACS basal lipid profile should be evaluated at the moment of hospitalization. ApoB levels remained stable and might be used to select the therapeutic strategy. Reverse cholesterol transport was affected in more than 50% of the population.

Niveles plasmáticos de apolipoproteínas en una población saludable de la Argentina: implicaciones en prevención cardiovascular / Plasma Levels of Apolipoproteins in a Healthy Population of Argentina: Implications for Cardiovascular Prevention

Introducción Estudios epidemiológicos y de intervención demostraron que el nivel de apolipoproteína B (ApoB), de apolipoproteína A1 (ApoA1) y la relación entre ambas son predictores independientes de riesgo cardiovascular. No disponemos de datos regionales actualizados sobre la distribución, los valores de referencia y las metas de estos biomarcadores. Objetivos 1) Describir la distribución de ApoB, de ApoA1 y de la razón ApoB/ApoA1 (rApoB/ApoA1) en una población saludable de nuestro país. 2) Analizar la influencia del sexo, la edad, el peso corporal y el tabaquismo. 3) Inferir metas de ApoB aplicables a nuestra población. Material y métodos Se analizó la distribución de apolipoproteínas en donantes de sangre, según las variables descriptas. Se efectuaron análisis estadísticos univariados y multivariados. Se compararon percentiles preestablecidos de C-LDL con los correspondientes de ApoB. Resultados En 463 sujetos se midió la concentración de apolipoproteínas y en 263, el perfil lipídico convencional. Los hombres con respecto a las mujeres presentaron en promedio un nivel 9,3 mg/dl (IC 95% 4,08-14,52) mayor de ApoB, 22,23 mg/dl menor de ApoA1 (IC 95% 15,98-28,45) y una rApoB/ApoA1 0,15 (IC 95% 0,11-0,19) más elevada. Cada 10 años de edad, el nivel de ApoB aumentó 5,6 mg/dl (IC 95% 3,79-7,46) y 0,03 (0,02-0,05) la rApoB/ApoA1. Tener sobrepeso incrementó 7,9 mg/dl los niveles de ApoB (IC 95% 2,88-12,83) y 0,07 la rApoB/ApoA1 (IC 95% 0,04-0,11). Los percentiles 20 y 80 de C-LDL correspondieron a los valores más próximos a las metas recomendadas en sujetos con riesgo coronario elevado y bajo, < 100 y < 160 mg/dl, respectivamente. Los niveles de ApoB correspondientes a dichos percentiles fueron 72 y 117 mg/dl. Conclusiones El sexo, la edad y el peso corporal influyeron sobre los niveles de apolipoproteínas. Estos hallazgos podrían estar relacionados con el mayor riesgo cardiovascular observado en algunas subpoblaciones. Nuestros resultados sugieren la necesidad de revisar las metas actuales de ApoB.

Background Epidemiological and intervention studies demonstrated that plasma levels of apolipoprotein B (ApoB), apolipoprotein A-1 (ApoA-1) and ApoB/A-1 ratio are independent predictors of cardiovascular risk. Yet, updated regional information regarding biomarkers distribution, reference values and goals is not available. Objectives 1) To describe the distribution of ApoB, ApoA-1, and ApoB/ A-1 ratio in a healthy population of Argentina. 2) To analyze the influence of gender, age, body weight and smoking habits. 3) To infer ApoB goals that can be applied to our population. Material and Methods We analyzed the distribution of apolipoproteins in blood donors according to the variables described using univariate and multivariate analyses. The preestablished percentiles of LDL-C were compared to those corresponding to ApoB. Results The concentration of apolipoproteins was measured in 463 subjects and conventional lipid profile was determined in 263. Compared to women, men had an average ApoB level 9.3 mg/dl higher (95% CI 4.08-14.52), ApoA-1 level 22.23 mg/dl lower (95% CI 15.98-28.45) and ApoB/A-1 ratio 0.25 higher (95% CI 0.11-0.19). ApoB levels increased 5.6 mg/dl (95% CI 3.79-7.46) and ApoB/A-1 ratio increased 0.03 (0.02-0.05) every 10 years of age. Overweight increased ApoB levels 7.9 mg/dl (95% CI 2.88-12.83) and ApoB/A-1 ratio increased 0.07 (95% CI 0.04-0.11). Percentiles 20 and 80 of LDL-C corresponded to values closer to the recommended goals in high and low coronary risk subjects, <100 and <160 mg/dl respectively. The corresponding levels of ApoB were 72 and 117 mg/dl. Conclusions Gender, age and body weight affected apolipoproteins levels. These findings might be related to the greatest cardiovascular risk observed in certain sub-populations. Our results suggest that current ApoB goals should be reviewed.

Trasplante cardíaco y de médula ósea en un paciente con amiloidosis AL e insuficiencia cardíaca refractaria / Heart Transplantation and Bone Marrow Transplantation in a Patient with AL Amyloidosis and Refractory Heart Failure

La amiloidosis es una enfermedad infiltrativa sistémica que compromete al corazón y representa una causa importante de miocardiopatía restrictiva. Se describe el caso de un paciente masculino de 35 años con insuficiencia cardíaca avanzada secundaria a miocardiopatía infiltrativa por depósito amiloide. Durante su evaluación se realizó diagnóstico de neoplasia de células plasmáticas. Debido a la rápida progresión de los síntomas, el deterioro de la función ventricular y la incapacidad para tolerar el tratamiento adecuado para su enfermedad hematológica, se realizó trasplante cardíaco seguido de trasplante autólogo de médula ósea sin complicaciones. La presentación de este caso constituye la primera comunicación en nuestro país de trasplante cardíaco seguido de trasplante de médula ósea como tratamiento de la amiloidosis cardíaca.

Primary amyloidosis is a systemic infiltrative disease that compromises the heart and represents an important cause of restrictive cardiomyopathy. We describe a 35-year old man with advanced heart failure secondary to an infiltrative cardiomyopathy with amyloid deposition. A plasma cell neoplasm was also diagnosed. The patient evolved with rapid progression of symptoms and deterioration of ventricular function, and did not tolerate the adequate therapy due to the hematological disease. For this reason, he underwent heart transplantation followed by autologous bone marrow transplantation; no complications were reported. This is the first case of heart transplantation followed by bone marrow transplantation reported in our country for the treatment of cardiac amyloidosis.