Profilaxia para úlcera de estresse em pacientes internados em UTI pediátrica / Stress ulcer prophylaxis in pediatric intensive care units

OBJETIVO: Avaliar a utilização de profilaxia para úlcera de estresse (UE), em pacientes internados, de cinco unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) de Porto Alegre (RS). MÉTODOS: Estudo multicêntrico, prospectivo, transversal, observacional. Foram avaliados os prontuários dos pacientes internados em dia definido para visitação, entre abril de 2006 e fevereiro de 2007, excluindo os avaliados em visitas anteriores e aqueles com hemorragia digestiva alta na admissão. Foram avaliados a idade, o gênero, o diagnóstico na admissão, a gravidade da doença, o uso de profilaxia para UE, a sua justificativa e o medicamento profilático utilizado como primeira escolha. As variáveis foram descritas como frequências absoluta e relativa, ou média e desvio padrão/mediana, e intervalo interquartil (IQ). Os testes qui-quadrado de Pearson, de tendência linear, ou exato de Fisher foram utilizados para avaliar as associações. O nível de significância adotado foi de 5 por cento, sendo estatisticamente significativo p < 0,05. RESULTADOS: Foram avaliados 398 pacientes, sendo 57 por cento do gênero masculino. A mediana de idade foi de 16 meses (IQ4-65) e mediana de permanência em UTIP foi de 4 dias (IQ1-9). O principal motivo de internação foi doença respiratória (32,7 por cento). Usaram profilaxia 77,5 por cento dos pacientes, variando de 66 a 91 por cento; a ventilação mecânica (22,3 por cento) foi a justificativa mais prevalente, seguida de rotina informal do serviço (21,4 por cento). Apenas uma das UTIP tinha protocolo assistencial para profilaxia de UE. A ranitidina foi o medicamento mais empregado (84,5 por cento). CONCLUSÕES: O uso de profilaxia para UE foi prática frequente nas UTIP avaliadas, sendo a ranitidina a droga de escolha. Entre as justificativas, a ventilação mecânica e o uso baseado em rotinas institucionais foram as mais prevalentes.

OBJECTIVE: To assess use of stress ulcer prophylaxis in patients admitted to five pediatric intensive care units (PICUs) in Porto Alegre, Brazil. METHODS: This was a multicenter, prospective, cross-sectional observational study. PICUs were visited on randomly defined days between April 2006 and February 2007, and the medical records of admitted patients were reviewed. Patients whose records had been previously assessed were excluded, as were those with upper gastrointestinal bleeding on admission. Data were collected on age, gender, admission diagnosis, severity of illness, administration of stress ulcer prophylaxis, rationale for prophylaxis, and first-line prophylactic agent of choice. Variables were described as absolute and relative frequencies, mean and standard deviation, or median and interquartile range as appropriate. Pearson's chi-square test for linear trend or Fisher's exact test were used to assess possible associations. The level of significance was set at 5 percent (p < 0.05). RESULTS: 398 patients (57 percent male) were assessed [median age, 16 months (IQR 4-65); median length of PICU stay, 4 days (IQR 1-9)]. Respiratory illness was the main reason for admission (32.7 percent). Most patients received stress ulcer prophylaxis (77.5 percent; range, 66-91 percent). Mechanical ventilation (22.3 percent) was the most common rationale provided, followed by informal routine use of prophylaxis (21.4 percent). Only one of the participating PICUs had a specific care protocol for use of stress ulcer prophylaxis. Ranitidine was the most commonly used drug (84.5 percent of cases). Evidence of minor gastrointestinal bleeding was found in 3 percent of patients; none had clinically significant bleeds. CONCLUSIONS: Administration of stress ulcer prophylaxis is a common practice in the participating PICUs, with ranitidine the most commonly used drug. Among the various rationales provided, mechanical ventilation and informal routine use were the most prevalent.

Impacto da internação em unidade de terapia intensiva pediátrica: avaliação por meio de escalas de desempenho cognitivo e global / The impact of admission to a pediatric intensive care unit assessed by means of global and cognitive performance scales

OBJETIVO: Avaliar o impacto da internação sobre os desempenhos cognitivo e global em crianças admitidas na unidade de tratamento intensivo (UTI) pediátrica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. MÉTODOS: Estudo longitudinal, observacional de amostra seqüencial de crianças gravemente doentes. Foram utilizados os indicadores Pediatric Index of Mortality (PIM), para gravidade e risco de morte na admissão, Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC), para morbidade cognitiva, e Pediatric Overall Performance Category (POPC), para morbidade global, na admissão e na alta. Para morbidade relacionada à UTI, foi utilizada a diferença entre as classificações de alta e de admissão (escores delta). Foi empregado o teste de Kruskal-Wallis. RESULTADOS: Foram avaliados 443 pacientes, sendo 54 por cento do sexo masculino, com mediana de idade de 12 meses (IQ 4-45), e mediana de permanência na UTI de 4,24 dias (IQ 2,4-8). A taxa de mortalidade foi de 6,3 por cento. A mediana do PIM foi de 2,36 por cento (IQ 1-7). Na admissão, 46 por cento dos pacientes tinham algum grau de morbidade cognitiva e 66 por cento de morbidade global. Na alta, 60 por cento de morbidade cognitiva e 86 por cento de morbidade global. Na avaliação de morbidade relacionada à UTI, 25 por cento dos pacientes mostraram variação na área cognitiva, enquanto que 41 por cento mostraram variação global na alta em comparação à admissão. CONCLUSÕES: Ainda que influenciado por elevado grau de morbidade na admissão, o impacto da internação na UTI foi mais importante no domínio global do que no cognitivo. Da mesma forma, tanto o risco de morte na admissão quanto o tempo de permanência tiveram efeito significativo na morbidade dos pacientes gravemente doentes.

OBJECTIVE: To assess the impact of admission to the pediatric intensive care unit (ICU) at the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, RS, Brazil on children's cognitive and global performance. METHODS: An observational, longitudinal study of a sequential sample of critically ill children. The following indicators were used: the Pediatric Index of Mortality (PIM), for severity and risk of death at admission, the Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC), for cognitive morbidity and the Pediatric Overall Performance Category (POPC), for global morbidity, at admission and at discharge. Morbidity related to the ICU was measured according to the difference between classifications at discharge and at admission (delta scores). The Kruskal-Wallis test was applied. RESULTS: A total of 443 patients were assessed, 54 percent of whom were male, with a median age of 12 months (IQ 4-45), and a median ICU stay of 4.24 days (IQ 2.4-8). The mortality rate was 6.3 percent. The median PIM score was 2.36 percent (IQ 1-7). On admission, 46 percent of the patients had some degree of cognitive morbidity and 66 percent had some degree of global morbidity. At discharge there was 60 percent cognitive morbidity and 86 percent global morbidity. The assessment of ICU-related morbidity revealed that 25 percent of the patients had undergone cognitive changes while 41 percent had undergone global variations, at discharge compared with admission. CONCLUSIONS: Although affected by the elevated degree of morbidity at admission, the impact of the ICU stay was more significant in the global than in the cognitive domain. In the same manner, both risk of death at admission and length of stay had a significant effect on the morbidity of severely ill patients.

Prevalência das síndromes inflamatórias sistêmicas em uma unidade de tratamento intensivo pediátrica terciária / Prevalence of systemic inflammatory syndromes at a tertiary pediatric intensive care unit

OBJETIVO: Avaliar a prevalência das síndromes inflamatórias sistêmicas na admissão em uma unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica universitária terciária e os respectivos tempo de permanência, probabilidade de morte e taxa de mortalidade. MÉTODOS: Estudo transversal prospectivo observacional, com todos os pacientes admitidos na UTI do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) entre 1º de agosto de 1999 e 31 de julho de 2000. Foram estudadas as variáveis demográficas dos pacientes, o risco de morte na admissão, co-morbidades, tempo de permanência e desfecho na UTI, além das variáveis que caracterizam as síndromes inflamatórias sistêmicas (síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse, sepse grave e choque séptico). RESULTADOS: Foram estudadas 447 admissões de 388 pacientes; 54 por cento deles eram do sexo masculino, com mediana de idade de 20 meses. A prevalência de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS) foi 68 por cento: 2/3 infecciosas (sepse, sepse grave ou choque séptico) e 1/3 não-infecciosas. O risco de morte dos pacientes com SRIS infecciosa foi maior do que naqueles com SRIS não-infecciosa (6,75 por cento [P25 = 2,25 e P75 = 21,3] versus 2,35 por cento [P25 = 1,1 e P75 = 6,7]; p = 0) e crescente de acordo com a sua gravidade (2,9; 10,85 e 43,9 por cento; p < 0,05). A mortalidade observada foi 12 por cento nos pacientes com SRIS e 5,8 por cento sem SRIS (p = 0,057); na SRIS infecciosa, a mortalidade observada foi 14,9 por cento e, na não-infecciosa, foi de 6,3 por cento (p = 0,041). A permanência na UTI na SRIS infecciosa foi significativamente superior à não-infecciosa: 3,0 dias (P25 = 2 e P75 = 7) versus 2 dias (P25 = 1,5 e P75 = 4), com p = 0,006. CONCLUSÕES: A taxa de prevalência de pacientes com síndrome da resposta inflamatória sistêmica na admissão da unidade de terapia intensiva pediátrica do HCPA foi elevada, com predomínio das síndromes infecciosas, associadas à maior permanência, risco de morte e mortalidade dos pacientes no período avaliado.

Posicionamento de médicos residentes frente a dilemas éticos com pacientes pediátricos / Attitudes of residents cancerning ethical dilemmas with pediatric pacients

O objetivo é avaliar as atitudes dos residentes frente aos dilemas éticos através de questionários que descrevem situações clínicas aplicadas com um ano de diferença. É um estudo de coorte de 85 médicos residentes que responderam um questionário com três casos clínicos pediátrico, modificados de um estudo validado anteriormente. Os casos clínicos foram propostos em dois períodos diferentes, com um ano de intervalo, contemplando os princípios da justiça, beneficiência e autonomia. Nenhuma outra intervenção educacional foi feita durante este período. 85 residentes responderam ao estudo(47 residentes pediátricos e 38 não pediátricos), de um total de 106. A concordância entre os dois períodos do estudo(2002 vs 2003) frente a paresentação dos casos contemplanto os princípios da justiça, benefciência e autonomia foi repectivamente Kappa(IC95%)=0,20 e 0,10, mostrando que as atitudes éticas mudaram significamente depois de um ano de programa de residência. A exceção foi em relação ao princípio da justiça, entre homens com moderado grau de concordência(K+0,42).

Avanços no diagnóstico e tratamento da sepse / Advances in sepsis diagnosis and treatment

OBJETIVO: Apresentar uma revisão crítica e atualizada sobre a sepse, principalmente os aspectos diagnósticos e terapêuticos. FONTES DOS DADOS: Pesquisa bibliográfica em periódicos indexados em base Medline, tanto de revisão como ensaios clínicos e pesquisa laboratorial. SíNTESE DOS DADOS: A Conferência Internacional sobre Definição de Sepse ampliou a relação de possíveis sinais clínicos e laboratoriais de sepse, o que poderá permitir a suspeição e manejo iniciais mais eficazes. Na avaliação laboratorial, além da pesquisa do agente infectante, vários marcadores da resposta inflamatória tais como as citoquinas inflamatórias e a procalcitonina, têm sido identificados, mas ainda sem sensibilidade e especificidade suficientes para diagnóstico seguro. Quanto ao tratamento, as intervenções precoces sobre os distúrbios hemodinâmicos continuam sendo primordiais para o desfecho, assim como o uso racional de antimicrobianos. Terapias de remoção de toxinas e de aumento da resposta imune inata ainda não provaram definitivamente seu valor. O uso de bloqueadores da resposta inflamatória isolados, em qualquer fase do seu estágio, falhou em reduzir a mortalidade. O corticóide ressurge com resultados animadores, mesmo em pacientes sem insuficiência adrenal relacionada à sepse. A proteína C ativada (drotrecogina-alfa), em um grande estudo, mostrou redução de 6 por cento de mortalidade em uma amostragem selecionada, oferecendo uma possibilidade de melhor prognóstico na sepse. CONCLUSÕES: Comparativamente aos avanços dos últimos anos, pouco se obteve com relação à diminuição de mortalidade por sepse, pela complexidade das relações patógeno-hospedeiro. A regulação individual de cada reação do hospedeiro não mostrou o efeito esperado. Algumas estratégias, já conhecidas, foram reafirmadas como benéficas, e outras, como o uso de corticóide e a proteína C ativada, estão surgindo como terapias promissoras. As pesquisas apontam para a combinação de terapias imunomoduladoras como a melhor alternativa para melhorar o desfecho na sepse.

Identificaçäo de medicamentos "näo apropriados para crianças" em prescriçöes de unidade de tratamento intensivo pediátrica / Prescription of drugs not appropriate for children in a pediatric intensive care unit

OBJETIVO: Avaliar a extensäo do uso de medicamentos näo apropriados para crianças em prescriçöes de uma unidade de tratamento intensivo pediátrica (UTIP) terciária, de acordo com os padröes estabelecidos pela FDA. MÉTODOS: Estudo transversal, observacional, baseado na avaliaçäo das prescriçöes de todos os pacientes admitidos na UTIP do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, no período de seis semanas consecutivas. Foram considerados idade, sexo, peso, doença prévia, motivo de admissäo na UTIP, e PIM (pediatric index of mortality) dos pacientes, e todos os medicamentos prescritos e suas indicaçöes, com as respectivas apresentaçöes, doses, freqüências e vias de administraçäo. O critério de adequaçäo na prescriçäo dos medicamentos seguiu a classificaçäo de aprovaçäo da FDA, baseada no catálogo de informaçöes de medicamentos USP DI 2001, em três faixas etárias pediátricas. RESULTADOS: Os dados foram obtidos nos meses de julho e agosto de 2002, em diferentes dias, de seis semanas consecutivas, baseados nas prescriçöes de 51 pacientes em 54 admissöes de UTIP. A mediana de idade dos pacientes foi 10,5 meses, sendo 61 por cento do sexo masculino. Dois terços (65 por cento) dos pacientes apresentavam doença prévia, e 87 por cento das admissöes ocorreram por motivos clínicos, sendo 57 por cento por causas respiratórias. Foram registrados 747 itens de prescriçäo, com prevalências de 10,5 por cento para medicamentos näo aprovados e 49,5 por cento para medicamentos näo padronizados. A distribuiçäo das prevalências de prescriçäo, tanto pela faixa etária quanto pelo nível de gravidade dos pacientes na admissäo (de acordo com as categorias de risco do PIM), nas três classes de medicamentos, näo mostrou diferença estatística entre os grupos. CONCLUSÄO: A alta prevalência de prescriçöes com medicamentos näo apropriados para crianças confirma, também no nosso meio, o uso inadequado e inadvertido de medicamentos näo testados ou de apresentaçöes näo padronizadas para crianças em UTIP. Isso aponta para a necessidade de estimular a realizaçäo de estudos sobre qualidade, eficácia e segurança de medicamentos para uso pediátrico

Distribuição do fluxo sangüíneo pulmonar na bronquiolite viral aguda / Pulmonary blood flow distribution in acute viral bronchiolitis

Objetivo: avaliar a distribuiçäo da perfusäo pulmonar em pacientes hospitalizados com bronquiolite aguda, por meio de cintilografia pulmonar perfusional quantitativa com 99mTc-MAA, estabelecendo associaçäo com avaliaçöes clínica e radiológica concomitantes. Pacientes e métodos: foi realizado um estudo de série de casos, prospectivo, comparativo, com enfoque diagnóstico, em amostra por conveniência de pacientes hospitalizados com bronquiolite aguda, baseada em critérios clínicos, idade entre 1 e 12 meses, como primeiro episódio de sibilância expiratória de início súbito, sugestivo de bronquiolite. Foram realizadas avaliaçöes clínica, radiológica e da perfusäo pulmonar nas primeiras 24 horas da admissäo. Foi utilizado o teste t de Student, com o nível de significância de 0,05, na análise estatística.Resultados: nos 38 pacientes estudados, a distribuiçäo do fluxo sangüíneo pulmonar regional foi maior na regiäo superior do pulmäo esquerdo em relaçäo ao direito (p<0,001). Os gradientes de distribuiçäo do fluxo pulmonar entre as regiöes superior e média e superior e inferior foi maior no pulmäo esquerdo (P<0,001), e entre as regiöes média e inferior, foi maior no direito. O gradiente de distribuiçäo do fluxo pulmonar no eixo ântero-posterior foi >1,0 em ambos os pulmöes nas regiöes superior e média; na regiäo inferior, foi >1,0 apenas no pulmäo direito (p=0,007). Näo houve associaçäo entre a distribuiçäo do fluxo pulmonar com as avaliaçöes clínica e radiológica. Conclusäo: näo se evidenciou distribuiçäo de fluxo sangüíneo pulmonar com caraterística de expressar o padräo da relaçäo ventilaçäo-perfusäo em lactentes jovens, hospitalizados com bronquiolite viral aguda. Ocorreu apenas uma tendência de redirecionamento da distribuiçäo do fluxo sangüíneo para as regiöes pulmonares superiores

Fatores associados com asma aguda grave na infancia - aspectos epidemiologicos e clinicos / Factors related to severe acute asthma in childhood - epidemiologic and clinical aspects

Objetivo: Estudar fatores epidemiológicos e clínicos relacionados com asma aguda em crianças admitidas em UTIP. Tipo de estudo: Observacional, prospectivo, epidemiológico. Pacientes e métodos: Crianças hopitalizadas por asma grave na UTIP-HSL-PUCRS. Foi aplicado um questionário aos familiares destes pacientes, registrando-se história clínica e fatores precipitantes do broncoespasmo. Observou-se a evoluçäo clínica de cada paciente. Resultados: 31 crianças foram admitidas em 42 ocasiöes para o tratamento de asma grave (7,3 por cento das admissöes). A proporçäo masculino:feminino foi 1,2:1,0 e a idade média foi de 25 meses. As infecçöes de vias aéreas superiores foram os principais fatores relacionados ao desencadeamento das crises (74 por cento). A história familiar de asma , atopia ou tabagismo foi obsevada em 97 por cento dos casos. ...

Colestase associada à nutriçäo parenteral: a infecçäo como principal fator de risco / Parenteral nutrition related cholestasis: infection as the main risk factor

A colestase associada à nutriçäo parenteral (CANP) é um problema clínico de especial interesse tanto no recém-nascido, quanto nas demais faixas etárias. O objetivo deste estudo de coorte(retrospectivo) foi o de detrminar a incidência e o tempo de aparecimento de colestase em crianças com mais de um mês de idade hospitalizadas em Unidade de Tratamento Intensivo (UTI) Pediátrica e submetidas à nutriçäo parenteral (NP) por mais de cinco dias consecutivos, bem como, a relaçäo entre a CANP e a infecçäo grave. Foram revisados 113 pacientes de UTI Pediátrica de hospital universitário de referência terciária, com idades de 1 mês a 14 anos, submetidos à NP por mais de 5 dias consecutivos, em um período de 10 anos. Os pacientes foram seguidos até a suspensäo da NP ou até o óbito e classificados de acordo com o aparecimento de colestase. Também foram avaliados os potenciais fatores de risco para a colestase, entre os quais a infecçäo grave. A colestase foi caracterizada por uma relaçäo da fraçäo conjugada da bilirrubina (BD) com a bilirrubina sérica total (BT) igual ou superior a 40 por cento e/ou uma dosagem de BD igual ou superior a 0,5 mg/dl, identificada em qualquer das aferiçöes da monitorizaçäo da NP. Análise de regressäo logística foi realizada para controle e ajuste de possíveis fatores de confusäo da colestase. A incidência de CANP foi de 18 por cento, com predominância nos pacientes menores de 6 meses (26 por cento vs 12 por cento)(p=0,06), nos pacientes submetidos à NP por mais de 2 semanas (25 por cento vs 8 por cento)(p=0,01), bem como naqueles com infecçäo grave (24 por cento vs 3 por cento)(p=0,02). O seu aparecimento ocorreu em média 17,6 dias após o início da NP, variando de 5 a 35 dias. O controle do efeito simultâneo dos fatores idade, duraçäo da NP e presença de infecçäo grave foi obtido pelas razöes de chances que, convertidas para riscos relativos e ajustadas, demonstraram um risco de colestase para menores de 6 meses de 2,6(NS); para NP com duraçäo superior a 2 semanas, de 3,1(p=0,02); e, para presença de infecçäo grave, de 7,4(p=0,006). Os resultados do estudo sugerem que a CANP na criança com idade superior a 1 mês é um fenômeno relativamente frequente (18 por cento) e que a infecçäo grave é o mais importante fator de risco para o seu aparecimento.

Septicemia na UTI pediátrica: valor leucograma correlacionado com 2 outros testes hematológicos / Sepsis in a pediatric intensive care unit: the value of the white blood cell count and the correlation with 2 others haematologic tests

Neste trabalho foram analisadas as alteraçöes hematológicas de crianças internadas em Unidade de Terapaia Intensiva Pediátrica (UTIP) com septicemia comprovada por hemocultura positiva, com o objetivo de correlacioná-las. Dos 130 pacientes avaliados retrospectivamente, encontrou-se 244 situaçöes com hemoculturas positivas. Nesses casos, determinou-se critérios hematológicos considerados de alto risco para infecçäo, que foram comparados a positividade da hemocultura. Dos vários dados resultantes dessa observaçäo, dois foram os mais importantes. O primeiro é que a análise concomitante de mais de uma alteraçäo hematológica aumenta o valor do leucograma, VSG e plaquetas em predizer infecçäo. E a segunda, é de que somente 58,6% dos pacientes com hemocultura positiva tinham leucogramas de alto risco. Assim, o médico intensivista na UTIP deve valer-se de outros dados para diagnosticar e tratar um quadro séptico, mesmo sem a presença de leucograma de alto risco, já que esse fato ocorreu em 41,4% dos pacientes