Efectos fisiológicos de las terapias de soporte respiratorio no invasivo y su potencial rol postextubación / Physiological effects of non-invasive respiratory support therapies and their potential post-extubation role

Posterior a una extubación programada existe un porcentaje de pacientes que fracasa y requiere reintubación (~20%), este evento es conocido como fracaso de extubación, el cual se asocia con mayor morbimortalidad. Para prevenir el fracaso de extubación se han propuesto terapias como la ventilación no invasiva (VNI) y la cánula nasal de alto flujo (CNAF). Estas terapias son capaces de entregar soporte respiratorio postextubación y justifican su uso en los efectos fisiológicos que son capaces de inducir, en dónde el impacto sobre el esfuerzo respiratorio e intercambio de gases sería fundamental. Con esta racionalidad fisiológica se han desarrollado diversos estudios en diferentes contextos clínicos, esto con el fin de dilucidar cuál terapia es la mejor alternativa. En esta revisión narrativa pretendemos describir y analizar los diversos efectos fisiológicos que induce la VNI y la CNAF

Variables clínicas y funcionales asociadas al riesgo de muerte en el seguimiento a largo plazo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Clinical and functional variables associated to long-term mortality in COPD patients

Background: Identifying risk factors for long-term mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) could improve their clinical management. Aim: To examine the clinical variables associated to long-term mortality in a cohort of COPD patients. Patients and Methods: A clinical and respiratory functional assessment, chest computed tomography and clinical follow up for five years was carried out in 202 COPD patients aged 66 ± 9 years (59% males), active or former smokers of 10 or more pack-years. Results: Thirty four percent of patients were active smokers, consuming 46 ± 23 packs/year, 86% had comorbidities, especially chronic cardiovascular and metabolic diseases. Forty-six patients died in the five years follow-up (5-year mortality was therefore 22.8%). In the univariate analysis, the main risk factors associated to long-term mortality were an older age, male sex, dyspnea severity, severe exacerbation risk, chronic respiratory failure, magnitude of lung emphysema, airflow obstruction and lung hyperinflation, reduction of thigh muscle cross-sectional area and physical activity limitation. In the multivariate analysis, the three independent risk factors for long-term mortality were dyspnea severity, chronic hypoxemia and exercise limitation measured with the six minutes' walk test. Conclusions: Systematic clinical assessment allowed to identify the main risk factors associated with long-term mortality in patients with COPD, which could be used in planning preventive and management programs aimed at the high-risk population.

Proteína C Reactiva en la EPOC y su relación con la gravedad de la enfermedad, las exacerbaciones y las comorbilidades / C-Reactive protein levels in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Background: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have elevated serum levels of ultrasensitive C reactive protein (CRPus). This raise may be related directly to COPD and its associated systemic inflammation or secondary to other factors such as smoking status, disease severity, acute exacerbations, or associated complications. Aim: To evaluate the potential causes of raised levels of CRPus in stable COPD patients. Patients and Methods: Cohorts of 133 mild-to-very severe COPD patients (41 current smokers), 31 never-smokers, and 33 current smoker controls were compared. Clinical assessments included body mass index (BMI), fat (FM) and fat-free mass (FFM) measurement by DEXA, forced expiratory volume in one second (FEV1), arterial oxygen tension (PaO2), six-minute walking test (SMWT), emphysema (EMPH) and right thigh muscle cross-sectional area (TMCSA), both quantified by high resolution computed tomography. Results: Serum CRPus levels were significantly higher in COPD patients than in controls (7 ± 4.2 and 3.7 ± 2.7 mg/L respectively; p < 0.0001). Being smoker did not influence CRPus levels. These levels were significantly correlated with FM (r = 0.30), BMI (r = 0.21), FEV1 (r = -0.21), number of acute exacerbations of the disease in the last year (r = 0.28), and PaO2 (r = -0.27). Using multivariate analysis FM, PaO2, and number of acute exacerbations of the disease in the last year had the strongest association with CRPus levels. Conclusions: CRPus is elevated in COPD patients, independent of smoking status. It is weakly associated with fat mass, arterial oxygen tension and frequency of exacerbations.

Tumor del seno endodérmico: presentación de un caso / Endodermal sinus tumor: case presentation

Fundamento: los tumores de células germinales del ovario son poco comunes y se observan con mayor frecuencia en adolescentes. Dentro de la gama de tumores de las células germinales, el tumor de seno endodérmico ocupa el 2 %. Objetivo: describir un nuevo caso de tumor del seno endodérmico dentro de los existentes en la literatura. Caso clínico: paciente femenina de 17 años de edad, adolescente que debutó con trastornos menstruales, en el estudio ecográfico abdominal se halló la presencia de una tumoración ovárica. Lo inusual fue que se observó un rápido crecimiento del tumor en corto tiempo. La paciente fue operada y seguida por los oncólogos, recibió tratamiento con poliquimioterapia y no presentó recidivas. Conclusiones: el tumor de seno endodérmico en un número de casos se presentan de forma silenciosa, detectados ocasionalmente por ecografía, aunque en la mayoría, una forma de presentación frecuente es dolor abdominal, que puede ser intermitente o agudo, asociado a una masa abdominal o pélvica palpable, datos que no se recogieron en la paciente. En un 10 % (formas agudas) ocurre torsión, ruptura y/o hemorragia, por lo que es importante tener presente esta enfermedad cuando se presenta en niñas prepuberales y adolescentes.

Background: germ cell tumors of ovary are uncommon and occur most frequently in adolescents. Within the range of germ cell tumors, endodermal sinus tumor occupies the 2 %. Objective: to describe a new case of endodermal sinus tumor among the existing literature. Clinical case: a 17-year-old female patient was presented with menstrual disorders; in the abdominal ultrasound was found the presence of an ovarian tumor. The unusual of this case was the quick growth of the tumor in a short time. The patient was operated and followed by oncologists, polychemotherapy treatment was performed and no recidivation was presented. Conclusion: endodermal sinus tumor in a number of cases occur silently, occasionally detected by ultrasound examination, although most of them, a frequent presentation is abdominal pain which may be intermittent or acute pain, associated with a palpable abdominal or pelvic mass, data that were not collected in this patient. In a 10 % of the acute forms occurs torsion, rupture with or without bleeding, that is why it is important to take into account this disease because it may appears in prepuberal girls and adolescents.

Reducción de la actividad física en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Reduction of physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease

Background: Patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) decrease their physical activity. However, it is unknown at which stage of the disease the reduction occurs and whether dyspnea is a limiting factor. Aim: To compare physical activity between patients with COPD and controls of similar age and to assess its association with disease severity. Material and Methods: We studied 112 patients with mild to very severe COPD and 55 controls. Lung function, six-minutes walking test (SMWT), and physical activity through the International Physical Activity Questionnaire (IPAQ) were measured. Results: Compared to controls, physical activity was significantly reduced in COPD patients (1823 ± 2598 vs. 2920 ± 3040 METs min/week; p = 0.001). Patients were more frequently sedentary (38 vs. 11%), while controls were more often very active (31 vs. 19%) or moderately active (58 vs. 43%). Physical activity was reduced from Global Initiative for Obstructive Chronic Lung Disease (GOLD) stage 2 and from Modified Medical Research Council (MMRC) dyspnea grade 1. Weak relationships were observed between lung function, SMWT and physical activity. Conclusions: Physical activity decreases early in the course of the disease and when dyspnea is still mild, among patients with COPD. (Rev Med Chile 2011; 139:1562-1572).

Rehabilitación funcional del anciano / The elderly functional rehabilitation

El artículo trata sobre los trastornos de la movilidad y las modalidades terapéuticas que ayudan a los ancianos en el proceso de rehabilitación, con especial énfasis en los beneficios que les reportan los ejercicios físicos y en la función del fisioterapeuta para lograr y mantener la mayor independencia posible en estos pacientes.

The paper deals with the dysfunctions of mobility and the therapeutic modalities that help the elderly in the rehabilitation process, with special emphasis on the benefits that represent for them the physical exercises and on the physiotherapist's role to achieve and maintain the greatest possible independence of these patients.

Intacglobin en la enfermedad hemolítica por incompatibilidad Abo y rh / ntacglobin in the haemolytic disease by Abo and rh incompatibility

La enfermedad hemolítica del recién nacido por Rh y ABO tiene una morbilidad importante en todas las unidades de atención neonatal, por lo que se ha recurrido a la búsqueda de formas terapéuticas más eficaces y menos agresivas. Las gammaglobulinas tienen un efecto muy completo. El intacglobin es una gammaglobulina de producción nacional con estas propiedades. Se realizó un ensayo clínico fase cuatro donde se utilizó el intacglobin a altas dosis (0,5–1gr/Kg) en 29 recién nacidos en los Hospitales Ginecobstétrico Ana Betancourt de Mora de Camaguey y Hospital Provincial Docente Dr Antonio Luaces Iraola de Ciego de Ávila, de enero a diciembre de 2002, comparando con un grupo control histórico de 31 recién nacidos donde no se utilizó el medicamento. En el grupo de estudio se encontró una disminución del tiempo de estabilización de las cifras de Hb y bilirrubina, menor uso de exanguinotransfusión y del tiempo de exposición a la fototerapia. Concluimos que el uso de intacglobin asociado a fototerapia puede ser beneficioso en el tratamiento de la enfermedad hemolítica por Rh y ABO.

The haemolytic disease of newborn by Rh and ABO has an important morbidity in all units of neonatal attention, that´s why we have looked for more effective and less agresives therapeutic ways. The gamma globulin has a more completed effect. The intacglobin is a gamma globulin of national production with these properties. There has been done a clinical essay 4 phase where there were used the intacglobin in high doses (0.5-1gr/kg), in 29 neonates in Gineco-obstetric Hospital Ana Betancourt de Mora of Camaguey and General Hospital Dr Antonio Luaces Iraola of Ciego de Avila. From january to december 2002, comparing with a group of historical control of 31neonate where there were not used any medicament. In the group of study it was found a dicrease of the stabilization time of the figures of Hb and bilirubin, less use of transfusion and of the exposition time to phototherapy. We arrived to the conclusion that the use of intacglobin associated to phototherapy can be beneficial in the treatment of haemolytic disease by Rh and ABO.

Ventilación mecánica: estudio de 5 años / Mechanic ventilation: e five years study

El incremento de la supervivencia de neonatos críticos es el resultado en gran medida del desarrollo en el equipamiento para la asistencia ventilatoria. Se realiza un estudio observacional descriptivo retrospectivo en el Hospital Provincial Docente Dr Antonio Luaces Iraola de Ciego de Ávila que incluye a todos los recién nacidos ventilados en el periodo comprendido desde enero de 2001 hasta diciembre de 2005, con el objetivo de conocer el comportamiento de la ventilación mecánica neonatal en dicho centro. Se analizan algunas variables, llegando a la conclusión de que el índice de ventilación es elevado en el periodo estudiado, los periodos de tratamiento son prolongados entre 3 y 10 días, teniendo como complicación más frecuente la sepsis. Sin embargo, la supervivencia se encuentra alrededor del 90 por ciento.

The survival increase of critical neonates is the result in a cosiderable extent to the development in the equipment for the ventilatory assistance. It is done a descriptive retrospective observational study in General hospital Dr Antonio Luaces Iraola of Ciego de Avila which includes all neonates ventilated from january 2001 to december 2005, with the purpose to know the behaviour of the neonatal mechanic ventilation in that hospital. There are analyzed some variables, arriving to the conclusion that the ventialtion rate is high in the studied period, the treatment periods are prolongued between 3 to 10 days, finiding the sepsis as the most frequent complication. However, the survival is around the 90 percent.

Adaptación de la prueba de caminata en 6 minutos en corredor a cinta rodante en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica / Adaptation of six minute walk test in a hallway to a treadmill in patients with chronic obstructive pulmonary disease

El objetivo de este estudio fue evaluar si es posible reproducir la prueba de caminata en 6 minutos (C6M) realizada en un corredor con la obtenida en cinta rodante (CR) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Se estudió 27 pacientes con EPOC estable, edad 68 ± 8 años y VEF1 54 ± 16 por ciento teórico (X ± DE). La C6M se realizó en un corredor registrándose distintas variables fisiológicas. Para la aplicación en la CR se consideró la velocidad promedio de tres pruebas de caminata en el corredor. La distancia recorrida fue semejante en ambas situaciones. El grado de disnea y la SpO2 al final de la prueba también fue similar en las doscondiciones. En cambio la FC y el grado de fatiga fueron significativamente mayores. Estos resultados demuestran que la prueba de C6M puede ser reproducida en la CR, permitiendo medir la respuesta ventilatoria durante la prueba.

Drenaje peritoneal percutáneo en la enteritis necrotizante perforada / Drainage peritoneal percutáneo in the enteritis necrotizante perforated

Se presenta el primer caso en nuestro país de un niño de extremo bajo peso al nacer con enterocolitis necrotizante perforada, tratado con drenaje peritoneal percutáneo. Se expone la técnica quirúrgica y se revisa la literatura al respecto, donde se evidencia que el drenaje peritoneal es una opción terapéutica en estos pequeños pacientes, como medida de estabilización inicial antes de la realización de una laparotomía, aunque puede constituir el tratamiento definitivo en un número reducido de pacientes

Necrólisis epidérmica tóxica: terapia en UCI con inmunoglobulinas intravenosas en un caso / Toxic epidermal necrolysis: report of 1 case treated with intravenous immunoglobulins

We report a 27 years old homosexual male with AIDS that was admitted to the ICU dehydrated, with fever and severe malaise. He had irregular bullae, an extensive purpuric exanthema and a zone of epidermic detachment in the right arm. A toxic epidermal necrolysis was diagnosed and therapy with i.v. immunoglobulins was started. After four days of treatment, bullous lesions disappeared and the extension of exanthema decreased. Toxic epidermal necrolysis is a potentially fatal disease and the use of intravenous immunoglobulins for this condition has been reported as successful

Espirometría forzada y curva flujo-volumen: nuevos conceptos / Forced spirometry and flow-volume curve: new concepts

La espirometría es la prueba funcional respiratoria más utilizada en clínica. Si bien se han publicado detalladas normas para su correcta realización, ninguna de ellas considera la historía temporal de la inspiración previa a la maniobra de espiración forzada. Recientemente se ha demostrado que cuando la inspiración hasta capacidad pulmonar total es lenta, y más aún si se efectúa una pausa al final de ella, los flujos espiratorios máximos son signíficativamente más bajos que los obtenidos con maniobras rápidas, sin pausa. Este fenómeno estaría determinado principalmente por cambios en la presión de retracción elástica pulmonar obtenidos con las distintas maniobras. Tales hallazgos hacen imperativo estandarizar la maniobra ínspiratoria previa a la espiración forzada de la espírometría. La curva de flujo-volumen durante la maniobra de espiración máxima se ha utilizado tradicionalmente para detectar limitación del flujo espiratorío (LFE) en pacientes con EPOC, comparándola con la curva flujo-volumen obtenida durante una respiración tranquila. Este método posee limitaciones técnicas y está sujeto a error. Recientemente se ha descrito un nuevo método no invasivo (NEP, negative expiratory pressure) para detectar LFE, que consiste en aplicar una presión negativa a nivel de la boca durante una espiración tranquila, comparando el flujo obtenido con el de la espiración previa sin NEP, que actúa como control Si el flujo aumenta durante toda la espiración con NEP, no existe LFE. Estudios realizados con este método en pacientes con EPOC han permitido establecer que el grado de obstrucción bronquial, estimado por el VEF es un mal predictor de LFE; que la LFE constituye uno de los principales mecanismos involucrados en la disnea en este grupo de pacientes (r2= 0,58) y que la presencia de LFE en reposo se asocia a un inadecuado desempeño durante el ejercicio

Radiocirugía: principios y aplicaciones en la práctica clínica

En los últimos años, la introducción de la radiocirugía, en combinación con la microneurocirugía y la neurorradiología intervencionista, ha hecho posible eltratamiento eficaz, de patologías de tipo vascular y tumoral al igual que trastornos funcionales, hasta hace poco intratables o tratables a costa de una elevada morbimortalidad para el paciente. En el presente artículo se hace una revisión de los conceptos básicos de física y radioterapia que debe conocer el médico para tener acceso en forma lógica y segura a esta tecnología. Se revisan las opciones de tratamiento con radiocirugía disponibles hoy día, sus indicaciones, resultados y efectos colaterales. El tema tratado posee enorme importancia para los médicos en general ya que desde hace poco esta tecnología ya está disponible en el país.

Correlación entre los cultivos aeróbicos y anaeróbicos del lavado broncoalveolar y cateter telescópico protegido / Correlation between aerobic and anaerobic cultures of bronchioalveolar lavage and protected telescopic catheter

Aún cuando los últimos años se ha empleado con frecuencia el lavado broncoalveolar (LBA) en el diagnóstico etiológico de neumonías bacterianas, el recuento que separa contaminación de infección es controvertido, habiéndose comunicado cifras entre 10(3) y 10(5) UFC/ml. Con el propósito, de comparar las muestras obtenidas mediante LBA y cateter telescópico protegido (CTP), efectuamos correlaciones entre los recuentos de microorganismos aerobios y anaerobios en 42 pacientes a los cuales se efectuó una broncoscopía por sospecha de infección bacteriana. La correlación entre los recuentos anaeróbicos de la misma especie fue elevada (r=0.937;p<0.001), siendo los cultivos de LBA en promedio 23.9 veces superior al de CTP. Los resultados para los microorganismos aerobios fueron similares; ya que también se observó una buena correlación (r=0.941;p<0.001), obteniéndose en promedio concentraciones 20.6 veces más altas en el LBA. Considerando que existen numerosas publicaciones que concuerdan en que el recuento significativo para CTP es de 10(3) UFC/ml, al usar esta cifra como patrón de comparación, nuestros resultados sugieren que el recuento equivalente para LBA es de 2x10(4) UFC/ml tanto para microorganismos aerobios como para anaerobios

Eficacia de la ventilación con presión positiva nasal en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda sobre crónica / Efficacy of positive nasal pressure ventilation in the management of acute respiratory failure over chronic

En las descompensaciones graves de los enfermos con limitación crónica del flujo aéreo frecuentemente se debe recurrir al apoyo ventilatorio mecánico, el que puede presentar complicaciones que retardan y dificultan el período de retiro, determinando una mayor letalidad. La ventilación con presión positiva por vía nasal es una alternativa atractiva que evita la intubación endotraqueal, con la que disminuyen las complicaciones relacionadas con la ventilación mecánica. Con el propósito de evaluar la utilidad del apoyo ventilatorio por vía nasal a traves de una mascarilla estudiamos a 19 pacientes con LCFA que ingresaron a la UCI, por una descompensación y eventual uso de ventilación mecánica. Los pacientes se dividieron al azar en dos grupos: el grupo 1 estuvo formado por 9 enfermos (edad 59ñ2 años) que recibieron desde el inicio tratamiento médico convencional más ventilación con mascarilla nasal y en grupo 2 por 10 pacientes (edad 65ñ3 años) que recibieron sólo en tratamiento médico convencional. No hubo diferencias entre las características de ambos grupos, excepto en la edad. EL grupo 1 se ventiló por vía nasal durante 3.6ñ0.42 días, su estadía en la UCI fue de 5.3ñ0.6 días y de 14.7ñ12.8 días en el hospital. En el grupo 2 la estadía de la UCI fue de 22,8ñ9.8 días y la hospitalización duró 35.5ñ14.5 días. Sólo 1 de los pacientes del grupo 1 debió ser ventilado por vía endotraqueal, mientras que 6 de los 10 sujetos del grupo 2 requirieron uso del tubo endotraqueal y ventilación mecánica clásica que se prolongó por 34.3ñ15 días. Concluímos que la ventilación por vía nasal es útil en las descompensaciones agudas de los pacientes con LCFA, pues evita la ventilación mecánica clásica en la mayoría de ellos y disminuye los días de permanencia en UCI y en el hospital

Ventilación con presión positiva nasal: eficacia en el manejo de la insuficiencia respiratoria crónica / Ventilation by nasal possitive pressure: useful in chronic respiratory failure management

Se ha planteado que la fatiga de los músculos respiratorios sería uno de los mecanismos involucrados en la patogenia de la insufiencia respiratoria crónica. Trabajos previos han demostrado mejoría de los gases arteriales y de la fuerza de los músculos inspiratorios en algunos pacientes con insuficiencia respiratoria crónica tratados con ventilación con presión negativa o coraza. Esta investigación se efectuó con el propósito de evaluar el efecto de la ventilación intermitente, no invasiva, con presión positiva por vía nasal en 11 pacientes con insuficiencia respiratoria crónica, 8 con LCFA y 3 con cifoescoliosis, los que fueron sometidos a seis sesiones de 3.5 hrs de duración. Observamos una rápida adaptación de los pacientes al respirador y ausencias de molestias asociadas al procedimiento como asimismo mejoría de los gases arteriales. (PaO2) subió de 43.2ñ1.2 a 53.7ñ1.9 mmHg (p< 0.02) y PaCo2 bajó de 57.6ñ3.6 a 46.1ñ2.7 mmHg (p< 0-005), de la fuerza inspiratoria máxima (45ñ4.2 a 67ñ5.2 cm H2O (p< 0.0001>) y disminución de la disnea evaluada a través de la escala de Mahler. Concluímos que esta técnica puede ser útil en el manejo de estos pacientes

Diagnóstico prenatal del corazón univentricular / Prenatal univentricular heart diagnosis

Se estudiaron 11 fetos diagnosticados como corazones univentriculares mediante ecocardiografía bidimensional, con comprobación necrópsica. Los hallazgos ecocardiográficos comunes en nuestra serie fueron: una sola conexión auriculoventricular (AV), una sola cámara ventricular, la ausencia del septum interventricular posterior y la ausencia de cardiomegalia. Seis fetos presentaron conexión AV izquierda y atresia del orificio valvular AV derecho, 3 de ellos conexión AV derecha y atresia del orificio valvular AV izquierdo y sólo 2 con entrada AV única. En 7 fetos existió cámara rudimentaria o accesoria. Consideramos que el diagnóstico prenatal ecocardiográfico puede revelar toda la compleja resulta ideal para la sospecha diagnostica durante el pesquisaje masivo de las malformaciones fetales