Two birds, one stone: a surgical approach for third nerve palsy with aberrant regeneration / Tratamento cirúrgico de paralisia de terceiro nervo craniano com regeneração aberrante

ABSTRACT Aberrant regeneration in third nerve palsies, linking medial rectus contraction to the levator palpebrae muscle, is a great opportunity for surgical planning to address both the ptosis and horizontal deviation in a single procedure. We report a case of severe ptosis associated with exotropia that was successfully corrected with a single horizontal strabismus surgery owing to aberrant regeneration and discuss the basis underlying the surgical planning.

RESUMO A regeneração aberrante nas paralisias do terceiro nervo, ligando a contração do reto medial ao músculo levantador da pálpebra, é uma grande oportunidade para fazer um planejamento cirúrgico para tratar tanto a ptose quanto o desvio horizontal em um procedimento único. Relatamos uma ptose grave associada à exotropia corrigida com sucesso com uma única cirurgia de estrabismo horizontal devido à regeneração aberrante e discutimos as bases do planejamento cirúrgico.

Vision screening using a smartphone platform / Triagem visual usando uma plataforma no smartphone

ABSTRACT Objective: The main aim of this study was to evaluate the performance of a platform designed for pediatricians to screen amblyopia using a smartphone. Methods: The medical records of consecutive children who received visual screening using a smartphone platform were retrospectively reviewed. The smartphone was used with a flash concentrator case and a software for capturing images of both eyes simultaneously by a photorefraction mechanism. The platform performance was compared to the comprehensive ophthalmological examination, which is considered the gold standard for detecting amblyopia. Sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value of the software in detecting amblyopia risk factors were calculated. Results: A total of 157 children were included, with a mean age of 6.0±.5 years (range 5-7). In 94% of the cases, the software was able to analyze the images and release a result, determining whether or not the child presented with amblyopia risk factors. Compared to the ophthalmological examination, the smartphone platform sensitivity in detecting amblyopia risk factors was 84%, the specificity was 74%, the positive predictive value was 86%, and the negative predictive value was 70%. Conclusions: The sensitivity and specificity of the smartphone photoscreening platform to detect amblyopia risk factors were within the range of traditional instrument-based vision screening technology. A smartphone photorefraction platform appears to be a promising cost-effective alternative to assist pediatricians and minimize obstacles to vision screening and amblyopia detection. Future studies are needed to gather additional comparative data.

RESUMO Objetivo: Avaliar a performance de uma plataforma desenvolvida para pediatras para triagem de ambliopia utilizando um smartphone. Métodos: Os prontuários consecutivos de crianças submetidas a triagem visual usando uma plataforma no smartphone foram analisados retrospectivamente. Uma capa concentradora de flash foi utilizada no smartphone com um software para capturar imagens simultâneas dos dois olhos por um mecanismo de fotorrefração. A performance da plataforma foi comparada ao exame oftalmológico completo, considerado o padrão ouro para detecção de ambliopia. Foram calculados sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo do software em detectar fatores de risco para ambliopia. Resultados: Foram incluídas 157 crianças com idade média de 6.0±0.5 anos (variação de 5 a 7 anos). Em 94% dos casos, o software foi capaz de analisar as imagens e fornecer um resultado, determinando se a criança apresentava ou não fatores de risco para ambliopia. Comparados ao exame oftalmológico, a sensibilidade da plataforma no smartphone em detectar fatores de risco para ambliopia foi de 84%, a especificidade foi de 74%, o valor preditivo positivo foi de 86% e o valor preditivo negativo foi de 70%. Conclusões: A plataforma de triagem por fotorrefração usando o smartphone apresentou sensibilidade e especificidade para detectar fatores de risco para ambliopia semelhantes às encontradas em instrumentos tradicionais de triagem por fotorrefração. Uma plataforma no smartphone é uma alternativa custo-efetiva promissora para auxiliar pediatras a minimizar os obstáculos para triagem visual e detecção da ambliopia. Estudos futuros são necessários a fim de reunir dados comparativos adicionais.

Vision for the Future Project: Screening impact on the prevention and treatment of visual impairments in public school children in São Paulo City, Brazil

OBJECTIVES: Uncorrected refractive errors are the leading cause of visual impairment in children. In this cross-sectional retrospective study, we analyzed a social visual screening program for school children in São Paulo, Brazil, evaluated its impact on the prevention and treatment of children's visual disabilities, and assessed its epidemiological outcomes to outline suggestions for its improvement. METHODS: First-grade children from public schools were submitted to prior visual screening by their teachers. Selected children were forwarded to the hospital's campaigns for a second screening by ophthalmologists and treatment if needed. Data were analyzed for age, sex, visual acuity, biomicroscopy, refractive errors, ocular movement disorders, amblyopia, number of donated spectacles, and number of children forwarded to specialized care. RESULTS: A total of 1080 children were included with mean age of 6.24±0.45 years. Children with normal ophthalmological exam, 591 (54.7%; 95% confidence interval [CI]: 51.7%-57.7%) were dismissed and considered false-positives. Myopia, hyperopia, and astigmatism components were found in 164 (15.2%; CI: 13.1%-17.4%), 190 (17.6%; CI: 15.3%-20.0%), and 330 (30.5%; CI: 27.8%-33.4%) children, respectively. Amblyopia was diagnosed in 54 (5%; CI: 3.5%-6.4%) children, and 117 (10.8%; CI: 9.8%-12.8%) presented ocular movement disorders. A total of 420 glasses were donated. CONCLUSION: Epidemiological findings for amblyopia and refractive errors are consistent with those of similar studies. The expressive number of diagnoses performed and number of glasses donated to underprivileged children depict the importance of such projects. New guidelines to improve their cost-effectiveness, such as professional training and community sensitization, are imperative.

Intermittent exotropia evaluation using the propedeutics proposed by Kushner: a 25-year study / Avaliação de exotropia intermitente usando propedêutica proposta por Kushner: estudo de 25 anos

ABSTRACT Purpose: To evaluate the clinical and surgical impacts of phenomena that could occur in intermittent exotropia. Methods: The medical records of intermittent exotropia cases from 1991 to 2014 were retrospectively reviewed. All patients underwent a series of measures, including a protocol to assess monocular occlusion based on the propedeutics proposed by Kushner. Results: Outdoor sensitivity was observed in 31% of patients with an undercorrection rate of 44% vs. 18% of cases with no outdoor sensitivity. After 1 h of monocular occlusion, 41% of all patients achieved an increase in deviation with an undercorrection rate of 40%, whereas 25% did not. Conclusion: The results show the importance of complete propedeutics, since there is a higher rate of late undercorrection in cases with outdoor sensitivity and increased deviation after occlusion.

RESUMO Objetivo: Avaliar os impactos clínico e cirúrgico dos fenômenos que podem ocorrer na exotropia intermitente. Métodos: Os prontuários de casos de exotropia intermitente de 1991 a 2014 foram revisados retrospectivamente. Todos os pacientes foram submetidos a uma serie de medidas incluindo o protocolo com oclusão monocular com base na propedêutica proposta por Kushner. Resultados: Outdoor sensitivity foi observada em 31% dos pacientes com taxa de subcorreção de 44% vs. 18% dos casos sem outdoor sensitivity. Após 1 hora de oclusão monocular, 41% de todos os pacientes apresentaram um aumento no desvio com uma taxa de subcorreção 40%, enquanto 25% não. Conclusão: Os resultados demonstram a importância da propedêutica completa, uma vez que há maior taxa de subcorreção tardia nos casos de outdoor sensitivity e maior desvio após a oclusão.

Prevalence of refractive errors in Möbius sequence / Prevalência de erros refrativos na sequência de Möbius

PURPOSE: To assess the prevalence of refractive errors in Möbius sequence. METHODS: This study was carried out during the Annual Meeting of the Brazilian Möbius Society in November 2008. Forty-four patients diagnosed with the Möbius sequence were submitted to a comprehensive assessment, on the following specialties: ophthalmology, neurology, genetics, psychiatry, psychology and dentistry. Forty-three patients were cooperative and able to undertake the ophthalmological examination. Twenty-two (51.2 %) were male and 21 (48.8%) were female. The average age was 8.3 years (from 2 to 17 years). The visual acuity was evaluated using a retro-illuminated logMAR chart in cooperative patients. All children were submitted to exams on ocular motility, cyclopegic refraction, and fundus examination. RESULTS: From the total of 85 eyes, using the spherical equivalent, the major of the eyes (57.6%) were emmetropics (>-0.50 D and <+2.00 D). The prevalence of astigmatism greater than or equal to 0.75 D was 40%. CONCLUSION: The prevalence of refractive errors, by the spherical equivalent, was 42.4% in this studied group.

OBJETIVO: Avaliar a prevalência de erros refrativos em crianças portadoras da sequência de Möbius. MÉTODOS: Trabalho realizado durante o encontro anual da Associação Möbius do Brasil (AMoB) em novembro de 2008. Quarenta e quatro pacientes com diagnóstico de sequência de Möbius foram submetidos a avaliação multidisciplinar: oftalmológica, neurológica, genética, psiquiátrica, psicológica e odontológica. Quarenta e três pacientes colaboraram com exame oftalmológico. Vinte e dois (51,2 %) eram do sexo masculino e 21 (48,8 %) do sexo feminino. A idade média foi de 8,3 anos (2 a 17 anos). A medida da acuidade visual foi realizada com tabela logMAR retro-iluminada, nos pacientes que colaboravam. Todas as crianças foram submetidas a exame da motilidade ocular, refração sob cicloplegia e fundo de olho. RESULTADOS: Do total de 85 olhos estudados, usando o equivalente esférico, a maioria dos olhos (57,6%) são emétropes (>-0,50 D e <+2,00 D). A prevalência de astigmatismo maior que 0,75D foi 40%. CONCLUSÃO: A prevalência de erros refrativos, pelo equivalente esférico, no grupo estudado foi de 42,4%.

Biometric relationships of ocular components in esotropic amblyopia / Relações entre medidas ecobiométricas dos componentes oculares em ambliopia por esotropia

PURPOSE: To investigate the contribution of the individual ocular components, i.e. anterior chamber depth, lens thickness and vitreous chamber depth, to total axial length in patients with esotropic amblyopia. METHODS: The study population consisted of 74 children, aged between 5 and 8 years: thirty-seven patients with esotropic amblyopia and 37 healthy volunteers (control group). The participants underwent a comprehensive ophthalmological examination, including cycloplegic refraction and A-scan ultrasonography. Anterior chamber depth, lens thickness, vitreous chamber depth and total axial length were recorded. Paired Student's t-tests were used to compare biometric measurements between amblyopic eyes and their fellow eyes and between right and left eyes in the control group. To evaluate the contribution of the ocular components to the total axial length, we report the individual components as a percentage of total axial length. RESULTS: The comparison between amblyopic and fellow eyes regarding the individual contribution from ocular components to the total axial length revealed greater contribution from lens thickness (P=0.001) and smaller contribution from vitreous chamber depth (P=0.001) in amblyopic eyes, despite similar contribution from anterior chamber depth (P=0.434). The comparison between right and left eyes in the control group showed similar contributions from anterior chamber depth (P=0.620), lens thickness (P=0.721), and vitreous chamber depth (P=0.483). CONCLUSIONS: This study shows differences between amblyopic and non-amblyopic eyes when the total axial length is broken down into the individual contribution from the ocular components.

OBJETIVO: Investigar a contribuição individual da profundidade da câmara anterior, da espessura do cristalino e da profundidade da câmara vítrea para o comprimento axial total em pacientes com ambliopia por esotropia. MÉTODOS: Foram incluídas 74 crianças com idade entre 5 e 8 anos, sendo 37 pacientes com ambliopia por esotropia e 37 voluntários sadios (grupo controle). Foi realizado exame oftalmológico completo, incluindo refração sob cicloplegia e ultrassonografia modo A. Foram registrados profundidade da câmara anterior, espessura do cristalino, profundidade da câmara vítrea e comprimento axial total. A contribuição individual de cada componente para o comprimento axial total foi relatada como valor porcentual e teste t de Student pareado foi utilizado para a comparação entre olho amblíope e olho contralateral e entre olho direito e esquerdo no grupo controle. RESULTADOS: Olhos amblíopes, quando comparados aos olhos contralaterais, apresentaram maior contribuição da espessura do cristalino (P=0,001), menor contribuição da profundidade da câmara vítrea (P=0,001) e contribuição semelhante da profundidade da câmara anterior (P=0,434) para o comprimento axial total. A comparação entre olho direito e olho esquerdo no grupo controle mostrou contribuições semelhantes da profundidade da câmara anterior (p=0,620), da espessura do cristalino (P=0,721) e da profundidade da câmara vítrea (P=0,483) para o comprimento axial total. CONCLUSÕES: Este estudo mostrou diferenças entre olhos amblíopes e não amblíopes quando o comprimento axial total é dividido nas contribuições individuais dos seus componentes.

Componentes refrativos da hipermetropia em crianças com ambliopia por esotropia / Refractive components of hyperopia in children with esotropic amblyopia

Objetivo: Estudar os componentes refrativos da hipermetropia em crianças com ambliopia por esotropia, comparando os olhos amblíopes com os olhos contralaterais. Métodos: Foram incluídos 37 pacientes de 5 a 8 anos de idade, com hipermetropia bilateral e ambliopia por esotropia. Foi realizada avaliação oftalmológica completa, incluindo refratometria sob cicloplegia, ceratometria e biometria ultrassonográfica modo A. Foram registrados profundidade da câmara anterior, espessura do cristalino, profundidade da câmara vítrea e comprimento axial total. O poder refrativo do cristalino foi calculado pelas equações de Bennett. Para comparar erro refrativo, poder da córnea, poder calculado do cristalino e componentes ecobiométricos entre os olhos amblíopes e os olhos contralaterais foi empregado o teste t de Student pareado. Para avaliar a relação entre os principais componentes refrativos individuais e o erro refrativo foram empregados o coeficiente de correlação de Pearson e a análise de regressão linear. Foram construídos também modelos multivariados, incluindo comprimento axial, poder da córnea e poder do cristalino. Resultados: Os olhos amblíopes apresentaram hipermetropia mais alta, menor poder da córnea, maior poder do cristalino, menor profundidade da câmara vítrea e menor comprimento axial. Não houve diferença entre os olhos quanto à profundidade da câmara anterior ou à espessura do cristalino. A variável que apresentou correlação mais forte com o erro refrativo foi a razão comprimento axial/raio de curvatura da córnea (r = -0.92, p < 0.001 nos olhos amblíopes e r = - 0.87, p < 0.001 nos olhos contralaterais). O comprimento axial representou 39,2% da explicação da variabilidade do erro refrativo nos olhos amblíopes e 35,5% nos olhos contralaterais. O modelo que combinou comprimento axial e poder da córnea explicou 85,7% e 79,6% da variabilidade do erro refrativo, respectivamente...

Purpose: To study the refractive components of hyperopia in children with esotropic amblyopia, comparing amblyopic eyes with fellow eyes. Methods: Thirty-seven patients (5 to 8 years old) with bilateral hyperopia and esotropic amblyopia underwent a comprehensive ophthalmic examination, including cycloplegic refraction, keratometry and A-scan ultrasonography. Anterior chamber depth, lens thickness, vitreous chamber depth and total axial length were recorded. The refractive power of the crystalline lens was calculated using Bennett`s equations. Paired Students t-tests were used to compare refractive error, corneal power, calculated lens power and ocular biometric measurements between amblyopic eyes and their fellow eyes. The relationship between the major oculometric parameters and refractive error was assessed using Pearson correlation coefficients and linear regression. Multivariable models including axial length, corneal power and lens power were also constructed. Results: Amblyopic eyes were found to have significantly more hyperopic refraction, lesser corneal power, greater lens power, shorter vitreous chamber depth and shorter axial length, despite similar anterior chamber depth and lens thickness. The strongest correlation with refractive error was observed for the axial length/corneal radius ratio (r = -0.92, p < 0.001 for amblyopic and r = -0.87, p < 0.001 for fellow eyes)...

Oftalmologia para o pediatra / Ophthalmology for the pediatrician

O livro tem como Coordenadores Editoriais consagrados especialistas, e a contribuição eficiente de 57 colaboradores. Apresenta os mais modernos e atuais conhecimentos dos problemas oftalmológicos que afetam a criança e o adolescente: sua abordagem, as condutas iniciais, o diagnóstico precoce de afecções que demandarão o imediato encaminhamento ao oftalmologista, e, num capítulo muito especial, o diagnóstico diferencial. O livro é mais uma publicação oficial da Série Atualizações em Pediatria, sob a responsabilidade científica e editorial da Sociedade de Pediatria de São Paulo; têm 30 capítulos, é objetivo, prático, atual, especialmente escrito para o dia a dia da consulta pediátrica no consultório, no ambulatório, no hospital, o que o torna imprescindível como fonte de estudo e aprendizado para o pediatra e para todos vivamente interessados no atendimento das afecções oftalmológicas de nossas crianças e adolescentes.

Cirurgia de estrabismo ajustável no peroperatório com anestesia tópica em pacientes com orbitopatia de Graves / Intraoperative adjustable strabismus surgery under drop anesthesia in patients with Graves' orbitopathy

OBJETIVO: Descrever as características clínicas pré-operatórias dos pacientes com estrabismo secundário à orbitopatia de Graves e os resultados da cirurgia com anestesia tópica e sutura ajustável. MÉTODOS: Estudo retrospectivo realizado no Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. Foram pesquisados os prontuários de todos os pacientes atendidos no ambulatório de estrabismo no período de março de 1994 a maio de 2004. Destes, foram separados aqueles com estrabismo associado à orbitopatia de Graves submetidos à cirurgia ajustável com anestesia tópica. As características clínicas pré-operatórias e os resultados cirúrgicos foram levantados a partir desta análise. RESULTADOS: Foram incluídos 13 pacientes. O tipo de desvio mais freqüentemente encontrado foi esotropia com hipotropia. Em 9 pacientes modificou-se o retrocesso programado no pré-operatório. Três casos necessitaram de uma segunda cirurgia. Após 6 meses de seguimento, 8 dos 13 pacientes estavam ortotrópicos ou com foria pequena e com algum grau de estereopsia. CONCLUSÃO: Neste estudo observou-se que 62 por cento (8/13) dos pacientes apresentavam hipotropia com esotropia, provavelmente por causa do comprometimento associado do reto inferior e reto medial. Nove dos 13 pacientes necessitaram de ajuste no peroperatório e apenas 3 foram reoperados, indicando a importância da técnica ajustável para melhor alinhamento ocular no pós-operatório, possibilitando obter resultados mais satisfatórios.

PURPOSE: To report the clinical features of strabismus associated with Graves' orbitopathy, and the results of surgery with adjustable suture under drop anesthesia. METHODS: The charts of 13 patients who had surgical treatment for strabismus related to Graves' orbitopathy at Hospital das Clínicas of University of São Paulo were retrospectively reviewed. Ocular motility, sensorial examination and the follow-up after strabismus correction were studied. RESULTS: Preoperatively, the most common type of deviation was esotropia with hypotropia. Adjustable recession was done in nine patients and a second surgery occurred in 3 patients. After follow-up of at least six months, 8 of 13 patients were orthotropic or had a small phoria with some degree of binocular vision. CONCLUSION: In this study, 62 percent (8/13) of patients showed hypotropia with esotropia, probably because fibrotic and restrictive muscles (medial and inferior rectus). In nine of 13 patients adjustable recession with a good postoperative alignment of the eyes was performed. Adjustment of strabismus surgery under drop anesthesia in patients with Graves' orbitopathy was successful in restoring binocular vision with minimum complications.

Técnica de sutura ajustável per-operatória simplificada para a correção de desvios horizontais: estudo de 153 casos / Simplified intraoperative adjustable suture technique for horizontal strabismus surgery: a study of 153 cases

OBJETIVO: Avaliar a técnica de sutura ajustável per-operatória simplificada para a correção de desvio horizontal. MÉTODOS: Foram avaliados retrospectivamente os prontuários médicos de todos os pacientes que foram submetidos à cirurgia para correção de desvio horizontal utilizando a técnica de sutura ajustável per-operatória simplificada no setor de Motilidade Ocular Extrínseca do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo no período entre janeiro de 2001 e novembro de 2005. Por essa técnica, o ajuste foi calculado com base no reflexo luminoso na córnea, considerando a diferença entre a medida pré-operatória e sob plano anestésico profundo. RESULTADOS: Foram realizadas 153 cirurgias, sendo 73 (47,8 por cento) casos de esotropia (ET) e 80 (52,2 por cento) de exotropia (XT). Após a anestesia, houve alteração do desvio em 123 (80,4 por cento) pacientes, sendo que destes, 69 (56,1 por cento) eram esotropia que diminuíram, 51 (41,5 por cento) eram exotropia que aumentaram e 3 (2,4 por cento) eram exotropia que diminuíram. Foi realizado o ajuste per-operatório em 60 (39,2 por cento) casos, sendo 30 (41,1 por cento) casos de esotropia e 30 (37,5 por cento) de exotropia. Os resultados pós-operatórios foram avaliados após seguimento mínimo de 180 dias, com taxa de sucesso (considerando ortotropia, sub ou supercorreção de até 10 dioptrias prismáticas) de 71,6 por cento. CONCLUSÕES: A técnica de sutura ajustável per-operatória simplificada, que foi apresentada em 2003 em um estudo com 49 pacientes operados pelo mesmo cirurgião, mostrou-se eficiente nessa série maior de casos e realizada por diferentes cirurgiões. É proposta para pacientes que não colaboram para outras técnicas de ajuste, visando aumentar o sucesso cirúrgico.

PURPOSE: To evaluate the simplified intraoperative adjustable suture technique for horizontal strabismus surgery. METHODS: Data charts of all patients who underwent horizontal strabismus surgery by the simplified intraoperative adjustable suture technique at the Strabismus Department of the "Hospital das Clínicas" of the University of São Paulo in the period from January 2001 to November 2005 were evaluated retrospectively. Using this technique, the adjustment was calculated based on the corneal light reflection, having considered the difference between the measures in the awake state and with the anesthetized patient. RESULTS: One hundred fifty-three patients were operated on, 73 (47.8 percent) cases of esotropia (ET) and 80 (52.2 percent) of exotropia (XT). Under anesthesia, 123 (80.4 percent) patients had the eye position modified: 69 (56.1 percent) were less esotropic, 51 (41.5 percent) were more exotropic and 3 (2.4 percent) were less exotropic. Surgery was adjusted in 60 (39.2 percent) patients: 30 were esotropia and 30 were exotropia. Surgical success was defined as an eso- or exodeviation within 10 prism diopters, in a follow-up period of at least 180 days. The overall sucess rate was 71.6 percent. CONCLUSIONS: The simplified intraoperative adjustable suture technique, described in 2003 in a study performed on 49 patients operated on by the same surgeon, was shown to be efficient in this larger series of patients operated on by different surgeons. This technique should be considered in patients who do not cooperate in other adjustment techniques, aiming at improved success rates.

HPV e câncer de próstata: Análise crítica do envolvimento na carcinogênese da célula prostática / HPV and prostate cancer

Câncer de próstata é o terceiro mais comum e a quinta causa de morte por câncer no estado de São Paulo, Brasil. Sua elevada incidência e seu grande potencial de cura quando diagnosticado em estágios iniciais torna extremamente importante a compreensão dos seus mecanismos de carcinogênese e a identificação dos indivíduos pertencentes ao grupo de risco para o desenvolvimento da doença. O papilomavirus humano (HPV) é comprovadamente carcinogênico em alguns tecidos, mas sua atividade na próstata é incerta e controversa. Baseados em técnicas de biologia molecular, diversos autores vêm tentando correlacionar a presença e atividade do HPV em pacientes portadores de adenocarcinoma prostático. Há grande discrepância entre os resultados encontrados na literatura; os estudos são inconclusivos, sendo que a presença do HPV na próstata de pacientes portadores de câncer prostático varia entre 0 e 75%. Portanto, ‘a luz dos conhecimentos atuais, não há evidências significativas de que o HPV participe ativamente da carcinogênese da célula prostática. Porém, a totalidade dos autores acredita que a próstata seja um importante reservatório para o HPV no sexo masculino. As novas tecnologias de detecção, como medidas seriadas de anticorpos, e informações de estudos populacionais para a demonstração de risco relativo, poderão ser capazes de, no futuro, estabelecer realmente há relação entre o HPV e a carcinogênese da célula prostática.