Recommendations for the pharmacological treatment of COPD: questions and answers / Recomendações para o tratamento farmacológico da DPOC: perguntas e respostas

ABSTRACT The treatment of COPD has become increasingly effective. Measures that range from behavioral changes, reduction in exposure to risk factors, education about the disease and its course, rehabilitation, oxygen therapy, management of comorbidities, and surgical and pharmacological treatments to end-of-life care allow health professionals to provide a personalized and effective therapy. The pharmacological treatment of COPD is one of the cornerstones of COPD management, and there have been many advances in this area in recent years. Given the greater availability of drugs and therapeutic combinations, it has become increasingly challenging to know the indications for, limitations of, and potential risks and benefits of each treatment modality. In order to critically evaluate recent evidence and systematize the major questions regarding the pharmacological treatment of COPD, 24 specialists from all over Brazil gathered to develop the present recommendations. A visual guide was developed for the classification and treatment of COPD, both of which were adapted to fit the situation in Brazil. Ten questions were selected on the basis of their relevance in clinical practice. They address the classification, definitions, treatment, and evidence available for each drug or drug combination. Each question was answered by two specialists, and then the answers were consolidated in two phases: review and consensus by all participants. The questions answered are practical questions and help select from among the many options the best treatment for each patient and his/her peculiarities.

RESUMO O tratamento da DPOC vem se tornando cada vez mais eficaz. Medidas que envolvem desde mudanças comportamentais, redução de exposições a fatores de risco, educação sobre a doença e seu curso, reabilitação, oxigenoterapia, manejo de comorbidades, tratamentos cirúrgicos e farmacológicos até os cuidados de fim de vida permitem ao profissional oferecer uma terapêutica personalizada e efetiva. O tratamento farmacológico da DPOC constitui um dos principais pilares desse manejo, e muitos avanços têm sido atingidos na área nos últimos anos. Com a maior disponibilidade de medicações e combinações terapêuticas fica cada vez mais desafiador conhecer as indicações, limitações, potenciais riscos e benefícios de cada tratamento. Com o intuito de avaliar criticamente a evidência recente e sistematizar as principais dúvidas referentes ao tratamento farmacológico da DPOC, foram reunidos 24 especialistas de todo o Brasil para elaborar a presente recomendação. Foi elaborado um guia visual para a classificação e tratamento adaptados à nossa realidade. Dez perguntas foram selecionadas pela relevância na prática clínica. Abordam a classificação, definições, tratamento e evidências disponíveis para cada medicação ou combinação. Cada pergunta foi respondida por dois especialistas e depois consolidadas em duas fases: revisão e consenso entre todos os participantes. As questões respondidas são dúvidas práticas e ajudam a selecionar qual o melhor tratamento, entre as muitas opções, para cada paciente com suas particularidades.

Influência da tecnologia médica / Medical technology influence

A tecnologia é sempre bem-vinda, pois constitui instrumento indispensável para contornar as limitações frente ao adoecer. Contudo, seu benefício será concreto se utilizada de forma racional, criteriosa, em prol do paciente e de forma ética e moral. Para tanto, as escolas médicas devem contribuir formando profissionais competentes, éticos, humanos e compromissados com as bases que norteiam o melhor exercício profissional.

Technology is always welcome for it is an essential instrument to circumvent limitations before sicken. However, its benefit will only be concrete if used in a rational, discerning way on behalf of the patient and morally and ethically. Hence, medical schools should contribute by graduating efficient, ethical, human, and engaged professionals with the basis that surround the best professional exercise.

Recomendações para o manejo da tromboembolia pulmonar, 2010 / Recommendations for the management of pulmonary thromboembolism, 2010

A tromboembolia pulmonar constitui, juntamente com a trombose venosa profunda, a condição denominada tromboembolismo venoso. Apesar dos avanços, a morbidade e a mortalidade atribuídas a essa doença ainda são elevadas, pois os pacientes apresentam doenças mais complexas, são submetidos a um maior número de procedimentos invasivos e sobrevivem por mais tempo. Embora existam inúmeras diretrizes internacionais disponíveis, optou-se por redigir estas recomendações para sua aplicação na prática médica nacional, embasadas nas melhores evidências na literatura e na opinião do grupo de consultores. Este documento é apenas uma ferramenta para o atendimento dos pacientes, e, embora possa ser aplicado na maioria das situações, o médico deve adaptar as informações a sua realidade local e ao caso específico. O diagnóstico de tromboembolia pulmonar é realizado através da combinação da probabilidade clínica pré-teste (escores) com o resultado dos exames de imagem, sendo atualmente o método de eleição a angiotomografia computadorizada. É fundamental a estratificação do risco de desfecho desfavorável, sendo a instabilidade hemodinâmica o preditor mais importante. Pacientes de baixo risco devem ser tratados com heparina, comumente as de baixo peso molecular. Pacientes de alto risco requerem vigilância intensiva e uso de trombolíticos em alguns casos. A longo prazo, os pacientes devem receber anticoagulantes por no mínimo três meses, sendo sua manutenção decidida pela presença de fatores de risco para a recorrência e a probabilidade de sangramento. A profilaxia é altamente eficaz e deve ser amplamente utilizada, tanto em pacientes clínicos como cirúrgicos, conforme os grupos de risco. Finalmente, são feitas recomendações relacionadas ao diagnóstico, tratamento e prevenção da tromboembolia pulmonar.

Pulmonary thromboembolism and deep vein thrombosis together constitute a condition designated venous thromboembolism. Despite the advances, the morbidity and the mortality attributed to this condition are still high, because the patients present with more complex diseases, are submitted to a greater number of invasive procedures and survive longer. Although there are various international guidelines available, we decided to write these recommendations for their application in medical practice in Brazil. These recommendations are based on the best evidence in the literature and the opinion of the advisory committee. This document is only a tool for use in the management of patients. Although the recommendations it contains can be applied to most situations, physicians should adapt its content depending on their local context and on a case-by-case basis. Pulmonary thromboembolism is diagnosed by evaluating pre-test clinical probability (scores) together with the results of imaging studies, the current method of choice being CT angiography. Stratification of the risk for an unfavorable outcome is fundamental. Hemodynamic instability is the most important predictor. Low-risk patients should be treated with heparin, commonly low-molecular-weight heparins. High-risk patients require intensive monitoring and, in some cases, thrombolytic therapy. In the long term, patients should receive anticoagulants for at least three months. The decision to prolong this treatment is made based on the presence of risk factors for the recurrence of the condition and the probability of bleeding. Prophylaxis is highly effective and should be widely used in clinical and surgical patients alike, according to their risk group. Finally, we include recommendations regarding the prevention, diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism.

Correlação entre a sintomatologia, os achados endoscópicos e o diagnóstico anatomopatológico da doença do refluxo gastroesofágico / Correlation between symptoms and endoscopic and microscopic findings in GERD

Introdução: A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) apresenta-se como uma das afecções crônicas mais importan»tes na prática médica, devido à alta morbidade e ao prejuízo na qualidade de vida dos pacientes. Embora seja estabelecida a importância do diagnóstico endoscópico de esofagite na DRGE, o papel do exame anatomopatológico, isolado ou associado a outros métodos, ainda nâo é bem definido, assim como a cor-relação entre eles. Objetivo: O objetivo do presente estudo éavaliar a concordância entre a sintomatologia, achados endos-cópicos e microscópicos da DRGE. Métodos: A amostra foi com»posta por 93 indivíduos, portadores ou não de DRGE, com indi»cação para realização de endoscopia digestiva alta (EDA), na cidade de Barbacena, no período de fevereiro a dezembro de 2006. Foi aplicado a esses pacientes um questionário padroni»zado e estruturado a fim de obter as informações clínicas e epi»demiológicas e registrar os achados da endoscopia digestiva alta e da análise anatomopatológica da biópsia do esôfago. Resul»tados: Do total de 93 pacientes, a biópsia foi realizada em 66 (70,96%). Nos demais, 27 (29,04%), não foi possível obter ma»terial para esse tipo de exame. Na comparação entre a sinto»matologia e os achados endoscópicos e entre a sintomatologia e os achados microscópicos, o teste de concordância aplicado demonstra baixa correlação entre esses métodos (kappa = 0,22 e 0,25, respectivamente). Entretanto, os resultados apontam forte concordância entre o exame endoscópico e o anato mopa»tológico (p < 0,001; kappa = 0,69). Conclusão: A forte concor»dância entre esses dois métodos sugere que a análise microscó»pica não mostra vantagem diagnóstica na DRGE nos casos de esofagite identificada à EDA.

Anesthesia in a patient with multiple endocrine abnormalities: case report / Anestesia para paciente portadora de múltiplas afecções endócrinas: relato de caso / Anestesia para paciente portadora de múltiples afecciones endocrinas: relato de caso

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O insulinoma é o tumor endócrino pancreático mais comum. Pode estar associado a neoplasias endócrinas múltiplas (NEM). Relatou-se o caso de paciente com distúrbios endócrinos múltiplos que, no entanto, não se enquadram em síndromes (NEM) já conhecidas e com particularidades clínico-anestésicas que influenciaram no manuseio de sua anestesia. RELATO DO CASO: Paciente feminina, 23 anos, apresentando hipoglicemias de difícil controle associadas à doença de Cushing e prolactinoma, sem sintomas compressivos hipofisários e com estudos de tireóide e de paratireóides sem alterações. A investigação laboratorial encontrou massa retroperitoneal de etiologia desconhecida que, relacionada à situação clínica, levou a hipótese de insulinoma. Relatava ainda ser testemunha de Jeová. A proposta terapêutica era biópsia da massa por videolaparoscopia e enucleação do insulinoma. Ao exame: obesa, dentes protrusos, Mallampati 3 e sintomas de apnéia obstrutiva do sono. Nos exames laboratoriais, o resultado relevante foi o hematócrito de 58 por cento. Recebeu midazolam (7,5 mg) e clonidina (200 µg) via oral como medicação pré-anestésica. A indução anestésica foi realizada com fentanil (150 µg), clonidina (90 µg), propofol (150 mg) e pancurônio (8 mg), sendo realizada a intubação traqueal sem problemas. Foram estabelecidos acesso venoso central e monitoração invasiva da pressão. Mantida infusão de glicose 5 por cento com eletrólitos e monitorada a glicemia capilar a cada 30 minutos, que não acusou episódios de hipoglicemia durante a intervenção cirúrgica. Manteve-se hemodinamicamente estável mesmo durante o pneumoperitônio. No pós-operatório apresentou episódios de hipoglicemia que motivaram sua reoperação. CONCLUSÕES: A singularidade do caso está na conjunção de múltiplas endocrinopatias e de particularidades do manuseio cirúrgico-anestésico. A exérese do insulinoma deve ser monitorada no intra-operatório para que se evitem ressecções ...

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Insulinoma is the most common pancreatic endocrine tumor and it can be associated with multiple endocrine neoplasia (MEN). This is a report on a patient with multiple endocrine abnormalities, who did not fulfill the criteria of known syndromes (MEN) and the clinical-anesthetic particularities that influenced the anesthetic management. CASE REPORT: A 23-year old female patient with episodes of hypoglycemia difficult to control, associated with Cushing's disease and prolactinoma without symptoms of pituitary compression and with normal thyroid and parathyroid. Investigation found a retroperitoneal mass of unknown origin which in face of the clinical presentation raised the hypothesis of insulinoma. The patient also referred to be a Jehovah's Witness. Biopsy of the mass by videolaparoscopy and enucleation of the insulinoma were proposed. On physical exam the patient was overweight, had protruding teeth, she was classified as Mallampati 3 and had symptoms of sleep apnea. Laboratorial exams revealed hematocrit 58 percent. Pre-anesthetic medication consisted of oral midazolam (7.5 mg) and clonidine (200 µg). Fentanyl (150 µg), clonidine (90 µg), propofol (150 mg) and pancuronium (8 mg) were used for anesthetic induction and she was intubated without intercurrences. Central venous access and invasive blood monitoring were instituted. Intravenous infusion of D5W with electrolytes was instituted and capillary glucose levels were monitored every 30 minutes, which did not demonstrate any episodes of hypoglycemia during the surgery. The patient remained hemodynamically stable even during the pneumoperitoneum. She developed postoperative episodes of hypoglycemia, which motivated the re-operation. CONCLUSIONS: This case is unique due to the presence of multiple endocrine abnormalities and the particularities of the surgical-anesthetic management. Intraoperative monitoring is mandatory during removal of an insulinoma to avoid ...

JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: El insulinoma es un tumor endocrino pancreático más común. Pude estar asociado a neoplasias endocrinas múltiples (NEM). Se ha relatado el caso de paciente con disturbios endocrinos múltiplos que, sin embargo, no se encuadra en síndromes (NEM) ya conocidas, y con particularidades clínico anestésicas que influyeron en el manejo de su anestesia. RELATO DEL CASO: Paciente femenina, 23 años, con hipoglicemias de difícil control asociadas a la enfermedad de Cushing y prolactinoma, sin síntomas compresivos hipofisarios, y con estudios de tiroides y de paratiroides sin alteraciones. La investigación laboratorial encontró masa retroperitoneal de etiología desconocida que, relacionada con la situación clínica, conllevó a la hipótesis de insulinoma. Decía que era testigo de Jeová. La propuesta terapéutica era biopsia de la masa por videolaparoscopía y enucleación del insulinoma. Cuando se le hizo el examen, se le encontró obesa, con dientes protuberantes, Mallampati 3 y síntomas de apnea obstructiva del sueño. En los exámenes laboratoriales, el resultado relevante fue el hematócrito de 58 por ciento. Recibió midazolan (7,5 mg) y clonidina (200 µg) vía oral, como medicación preanestésica. La inducción anestésica fue realizada con fentanil (150 µg), clonidina (90 µg), propofol (150 µg) y pancuronio (8 mg), siendo realizada la intubación traqueal sin problemas. Se establecieron el acceso venoso central y el monitoreo invasivo de la presión. Se mantuvo infusión de glicosis al 5 por ciento con electrolitos y se monitoreó la glicemia capilar a cada 30 minutos, que no mostró episodios de hipoglicemia durante la operación. Se mantuvo hemodinámicamente estable incluso durante el neumoperitoneo. En el postoperatorio presentó episodios de hipoglicemia, que motivaron su reoperación. CONCLUSIONES: La singularidad del caso está en la conjunción de las múltiples endocrinopatías y de particularidades del manoseo quirúrgico-anestésico. ...

Paracoccidioidomicose com acometimento da glândula supra-renal e do sistema nervoso central / Paracoccidioidomycosis with adrenal gland and central nervous system involvement

Descreveu-se um caso de paracoccidioidomicose em paciente com história de tosse seca, dispnéia, febre, sudorese noturna, hiporrexia e emagrecimento, com três meses de evolução. Apresentava lesão de pele ulcerada em região malar esquerda. A telerradiografia de tórax evidenciou imagem com padrão em "asa de borboleta". Biópsia de lesão na face foi compatível com paracoccidioidomicose. À tomografia computadorizada (TC) de encéfalo, verificou-se lesão expansiva em núcleos da base à direita. A ressonância nuclear magnética do encéfalo constatou lesão parenquimatosa no nível do tálamo direito. A TC abdominal revelou supra-renal esquerda aumentada, sugerindo acometimento pelo P.brasiliensis. A sorologia para o fungo, pelo método de imunodifusão radial dupla, foi reagente (1:4). A biópsia estereotáxica de lesão encefálica evidenciou numerosas formações fúngicas arredondadas, com cápsula birrefringente e esporulação em roda de leme. O paciente evoluiu com melhora do quadro geral com o uso de itraconazol.

Síndrome da unha amarela / Yellow nail syndrome

A síndrome da unha amarela é uma entidade clínica rara caracterizada por três achados principais: alterações distróficas e de coloração das unhas, linfedema e derrame pleural. Bronquiectasias e rinossinusite crônica têm sido freqüentemente associadas. Relatamos o caso de uma paciente com os achados completos da síndrome, com derrame pleural bilateral e que estava em tratamento de tuberculose pulmonar havia nove meses. Na sua história familiar havia a descrição de dois casos semelhantes, em irmã e irmão.

Tromboprofilaxia na colecistectomia videolaparoscópica / Thromboprofilaxis for videolaparoscopic cholecystectomy

Inspirados no caso de um paciente que desenvolveu tromboembolia pulmonar três dias após a realização de uma colecistectomia videolaparoscópica, mesmo tendo feito uso de heparina não fracionada no pré e nas primeiras 24hs de pós-operatório.Os autores analisaram a ocorrência de tromboembolia venosa na colecistectomia videolaparoscópica , os fatores de risco, as medidas de tromboprofilaxia e sugerem a conduta a ser adotada neste tipo de procedimento.

Heparina de baixo peso molecular no tratamento da tromboembolia pulmonar / Low-molecular-weight heparin in the treatment of pulmonary embolism

Este artigo de revisão analisa as propriedades farmacocinéticas das heparinas de baixo peso molecular, compara os resultados do seu uso com heparina não fracionada no tratamento da tromboembolia pulmonar, mostrando que são uma alternativa segura e efetiva. Sugere que as heparinas de baixo peso molecular administradas por via subcutânea uma ou duas vezes ao dia e sem necessidade de monitorização laboratorial freqüente permitem o manejo ambulatorial ou com internação hospitalar breve de alguns casos de tromboembolia pulmonar, resultando em redução de custos e maior satisfação do paciente

Proväo / Provao: why not?

O Exame Nacional de Cursos (ENC - "Proväo"), instituído pelo MEC em 1996 e desde 1999 envolvendo o curso médico, constitui tema dos mais debatidos em nossa sociedade e no meio acadêmico. Os autores, com o presente trabalho, pretendem divulgar as características gerais do exame, discutir vários aspectos metodológicos, apontar possíveis imperfeiçöes e propor melhorias. Concluem que o ENC, apesar de vários questionamentos, é instrumento metodológico útil para incentivar melhorias e mudanças de posturas no âmbito do ensino médico. Por fim, propöem mudanças em vários aspectos que, a seu ver, melhorariam a eficiência de tal instrumento avaliativo.

Verificação da adequação de amostras cervicovaginais para diagnóstico citológico de afecções cervicais, na região de Barbacena, Minas Gerais / Adequacy evaluation of cervicovaginal samples for cytological diagnosis of cervical conditions, in Barbacena, Brazil

O objetivo deste estudo foi verificar a adequação de amostras cervicovaginais colhidas para diagnóstico citológico de afecções cervicais, conforme a classificação proposta pelo Sistema Bethesda. Consiste em um corte transversal, composto por uma amostra de 4.506 relatórios de exames citopatológicos de material cervicovaginal colhidos na cidade de Barbacena e região, para realização de exames de rastreamento de câncer cervical, utilizando-se a classificação do Sistema de Bethesda. Na análise dos resultados foram utilizadas tabelas de contingência tipo RxC e o teste do qui-quadrado. O grau de significância adotado foi de 5%. Após análise estatística, a casuística avaliada foi caracterizada por 3.471 (77,03 %) amostras satisfatórias, 1.019 (22,62 %) satisfatórias mas limitadas e 16 (0,35 %) amostras consideradas insatisfatórias. Em conclusão, apesar do elevado índice de amostras satisfatórias encontrado neste estudo, esse não pode ser considerado ideal. É necessário que seja obtido número mais elevado de amostras cervicais satisfatórias para uma maior expectativa de diagnóstico precoce do câncer do colo uterino.

The objective of this study was to evaluate the adequacy of cervicovaginal samples collected for cytological diagnosis of cervical conditions, according to the Bethesda System classification. This was a transversal trial, composed by a sample of 4,506 reports of cytopathological exams of cervicovaginal material, collected in and around Barbacena, state of Minas Gerais, and screened for cervical cancer using the classification according to the Bethesda System. The results were analyzed through RxC contingency tables and chi-square test. The significance level adopted was 5%. After statistical analysis, the population evaluated was characterized by a total of 5,471 (77.03 %) satisfactory samples, 1,019 (22.62 %) satisfactory but limited, and 16 (0.35%) unsatisfactory samples. In conclusion, despite of high rate of satisfactory samples found in this study, that can not be considered ideal. It is necessary a higher value of satisfactory cervical samples to a better prospect for cervical cancer diagnosis.

Siderose pulmonar / Pulmonary siderosis

Siderose pulmonar é uma causa incomum de infiltrado pulmonar difuso. Este relato de caso descreve a investigaçäo de um paciente com padräo micronodular, no qual biópsia pulmonar a céu aberto confirmou o diagnóstico de siderose pulmonar em soldado de arco voltaico

Doença de Hodgkin: breve revisäo histórica / Hodgkin's disease: a brief historical review

Os autores fazem uma breve revisäo dos fatos mais marcantes da história da Doença de Hodgkin, com enfâse em sua caracterizaçäo como entidade nosológica, na classificaçäo histológica, no estadiamento clínico e nos processos terapêuticos.

Estudo clínico, laboratorial, radiológico, manométrico, cirúrgico e anatomopalógico de 129 pacientes submetidos à papiloesfincteroplastia / A study of 129 patients submited to sphincteroplasty

Foram estudados 126 pacientes submetidos à papiloesfincteroplastia, quanto ao seu quadro clínico, laboratorial, radiológico, manométrico, cirúrgico e anatomopatológico. A maior parte dis doentes era constituída por mulheres brancas, acima de 40 anos de idade e multíparas. As queixas mais comuns foram relacionadas a fenômenos dispépticos e dor no hipocôndrio direito. A icterícia, que ocorreu em um terço dos pacientes, foi confirmada pela elevaçäo das bilirrubinas. A colangiografia venosa foi melhor exame para se estudar a morfologi das vias biliares do que a colecistografia oral. Houve hipertensäo intracoledociana em todos os casos. Os exames histológicos revelaram inflamaçÆes vesiculares em todos os casos, enquanto a maior parte das papilas näo mostrou alteraçäo patológica significante. Apesar dessa comprovaçäo, a papiloestincteroplastia é o procedimento de escolha para a facilitaçäo do escoamento biliar coledocoduodenal, dentro de suas indicaçÆes específicas

Enxerto autólogo de baço - Estudo comparativo e experimental no abdome / Autologous transplantation of the spleen: comparative and experimental study in the abdomen

Realizamos enxertos autólogos de baço em vários sítios abdominais, em 32 cobaias (Cavea porcellus) subdivididas em dois grupos: baço fatiado e macerado. cada cobaia de cada grupo foi submetida à enxertia de cinco diferentes sítios: tela subcutânea, músculo reto, pró-peritônio, omento maior e raiz do mesentério. Os enxertos tiveram peso inicial de 50 mg e após 16 semanas de enxertia, foram testados quanto a três tipos de resultados: capacidade de fagocitose (através da captaçäo de hemácias marcadas com Tc99m e alteradas pelo calor), peso e padräo histológico. As análises estatísticas mostraram que houve superioridade no grupo de enxerto fatiado quanto ao peso e padräo histológico (p < ou = 0,01), näo havendo diferença significante quanto a capacidade de fagocitose. Os sítios intra-abdominais foram significantemente superiores (p < ou = 0,01) aos da parede, com destaque para o omento maior. Durante o período de estudo näo se observou patologia associada ao enxerto autólogo de baço

Tumor pilar triquilemal: estudo crítico de um caso peculiar e revisäo de literatura / Trichilemmal pillous tumor: critical study of a peculiar case and review of the literature

O tumor pilar triquilemal constitui uma neoplasia cutânea pouco reconhecida no nosso meio. Tem ocorrência preferencial em pacientes do sexo feminimo, com idade acima de 40 anos. O local de manifestaçäo habitual é o couro cabeludo e o tumor apresenta, caracteristicamente, evoluçäo lenta. Macroscopicamente, o tumor aparece como massa vegetante, simulando malignidade. A microscopia é representada por células escamosas bem diferenciadas, com ceratinizaçäo, freqüentes áreas de degeneraçäo cística e de diferenciaçäo triquilemal. O índice mitótico é baixo. A presença de infiltraçäo de tecidos circunvizinhos e a possível recorrência local da lesäo säo aspectos que podem simular um carcinoma de células escamosas, entidade com a qual o tumor pilar trinquilemal é freqüentemente confundido

Trichilemmal pilar tumors

Os autores apresentam 13 casos de tumor triquilema pilar. Este raro tumor ocorre principalmente em mulheres com idade superior a 40 anos. É um tumor de longa duraçäo que se localiza preferencialmente no couro cabeludo. Macroscopicamente tem aspecto fungóide ou nodular, porém sua interface uniformemente expansiva permite diferenciá-lo do carcinoma de células escamosas. Microscopicamente compöe-se de células escamosas bem diferenciadas com vários graus de queratinizaçäo, frequente degeneraçäo cística de baixo índice mitótico. O caráter infiltrativo local da lesäo, bem como sua tendência à recorrência säo aspectos que o aproximam do carcinoma de células escamosas, com o qual é frequentemente confundido