Liver transplantation in the Intensive Care Unit: twenty years experience in a center medium income on Peru / Trasplante hepático en la Unidad de Cuidados Intensivos: veinte años de experiencia en un centro de mediano ingreso en el Perú

ABSTRACT Liver transplantation is the major treatment for end-stage liver disease. Postoperative care is a great challenge to reduce morbidity and mortality in patients. In this sense, management in the liver ICU allows hemodynamic management, coagulation monitoring, renal support, electrolyte disturbances, respiratory support and early weaning from mechanical ventilation and evaluation of the liver graft. Objective: The present study shows the results of the management of liver transplant patients in 20 years of experience in a transplant center in a low- to middle-income country. Materials and methods: The medical records of 273 adult patients in the ICU in the immediate postoperative liver transplant were reviewed, from March 20, 2000 to November 30, 2020, including the effect of the pandemic caused by COVID-19. Liver-kidney, retransplanted, SPLIT, and domino transplant patients were excluded. Results: The most frequent etiology for LTx was NASH (35%), the mean age was 49 years, MELD Score ranged 15 - 20 (47.5%), 21 - 30 (46%) > 30 (6.2%). ICU pre transplant stay 7%, average ICU stay: 7.8 days. APACHE average admission: 14.9 points. Weaning extubation of 91.8% patients in ICU and Fast Track in 8.2%. The most frequent respiratory complication was atelectasis 56.3%, pneumonia (31.3%); AKI 1 (60.9%), and 11.1% with hemodyalisis support (AKI3). Immunosuppression: Tacrolimus (8.9%). Post-operative ICU mortality was 6.2%. Conclusions: The management of liver transplantation in the ICU is essential to achieve optimal results in patients who present advanced liver disease and require advanced life support in the immediate postoperative period and thus optimize graft survival.

RESUMEN El trasplante de hígado es el principal tratamiento para la enfermedad hepática en etapa terminal. El cuidado postoperatorio es un gran desafío para disminuir la morbimortalidad en los pacientes. En este sentido, el manejo en la UCI hepática permite manejo hemodinámico, monitoreo de coagulación, soporte renal, alteraciones electrolíticas, soporte respiratorio y destete temprano de ventilación mecánica y evaluación del injerto hepático. Objetivo: El presente estudio muestra los resultados del manejo de pacientes trasplantados de hígado en 20 años de experiencia en un centro de trasplante en un país de ingresos bajos a medios. Materiales y métodos: Se revisaron las historias clínicas de 273 pacientes adultos en UCI en el posoperatorio inmediato de trasplante hepático, desde el 20 de marzo de 2000 hasta el 30 de noviembre de 2020, incluyendo el efecto de la pandemia provocada por el COVID-19. Se excluyeron los pacientes con trasplante de hígado-riñón, retrasplantados, SPLIT y dominó. Resultados: La etiología más frecuente para LTx fue NASH (35%), la edad promedio fue de 49 años, MELD Score varió 15 - 20 (47,5%), 21 - 30 (46%) > 30 (6,2%). Estancia pretrasplante en UCI 7%, estancia media en UCI: 7,8 días. Admisión media APACHE: 14,9 puntos. Extubación weaning del 91,8% de los pacientes en UCI y Fast Track en el 8,2%. La complicación respiratoria más frecuente fue atelectasia 56,3%, neumonía (31,3%); FRA 1 (60,9%) y 11,1% con soporte de hemodiálisis (FRA 3). Inmunosupresión: Tacrolimus (8,9%). La mortalidad postoperatoria en la UCI fue del 6,2%. Conclusiones: El manejo del trasplante hepático en UCI es fundamental para lograr resultados óptimos en pacientes que presentan enfermedad hepática avanzada y requieren soporte vital avanzado en el postoperatorio inmediato y así optimizar la supervivencia del injerto.

No función primaria del injerto hepático: 18 años de experiencia del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud / Primary non function of hepatic allograft: 18 years' experience of Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital - EsSalud

RESUMEN Introducción : La no función primaria del injerto (NFPI) después del trasplante hepático es la falla aguda del injerto, en ausencia de algún factor causal, como trombosis aguda de arteria hepática o vena porta. Objetivos : Describir las características perioperatorias de los pacientes trasplantados de Hígado que presentaron NFPI en el Departamento de Trasplantes del Hospital Guillermo Almenara Irigoyen. Materiales y métodos : Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Desde marzo del 2000 a marzo del 2018 se realizaron 249 Trasplantes de hígado. La NFPI fue definida con los criterios de OPTN/UNOS, se manifiesta por aumento de transaminasas (>3 000 UI/ml), coagulopatía (INR >2,5), niveles altos de lactato (>4 mEq/l), PH en acidosis: PH arterial ≤7,30 y/o PH venoso ≤7,25 e inestabilidad hemodinámica que requiere soporte con drogas vasoactivas; puede llevar a la muerte sin retrasplante de emergencia. Resultados : Se diagnosticaron 8 pacientes con NFPI siendo una prevalencia de 3,7% de 216 trasplantes de hígado en adultos, la edad de los receptores fue 51,5±8,45 años, score de MELD basal 13,13±3,8 (rango 6-18). Las características de los donantes, la edad fue 38,5±14,48, todos ABO idénticos al receptor, la distribución geográfica: 7 de Lima metropolitana y 1 en Tacna. La causa de muerte encefálica 75% ACV Hemorrágico y 25% TEC grave. Respecto a factores transoperatorios el TIF 431±143 min [265 - 645 min], y TIC 81,8±46 min [57- 195 min], La estancia en UCI hasta el deceso del paciente fue 11,13±9,3 días (rango 2-31 días), el 12,5% fue retrasplantado. Conclusiones : La prevalencia de NFPI en nuestro centro después del trasplante hepático es 3,7% similar a las series reportadas por otros centros, y se asocia con mortalidad alta sin retrasplante hepático.

ABSTRACT Introduction : The primary nonfunction of the graft (PNF) after liver transplantation is acute graft failure, in the absence of some causal factor, such as acute thrombosis of the hepatic artery or portal vein. Objectives : Describe the perioperative characteristics of Liver transplant patients who presented NFPI in the Transplant Department of the Guillermo Almenara Irigoyen Hospital. Materials and methods : Retrospective, descriptive and cross-sectional study. From March 2000 to March 2018; 249 liver transplants were performed. The PNF was defined with y he criteria of OPTN/UNOS, manifested by increased transaminases (>3,000 UI/ml), coagulopathy (INR >2.5), high lactate levels (>4 mEq/l), PH in acidosis: PH arterial ≤7.30 and/or venous ≤7.25 and hemodynamic instability that requires support with vasoactive drugs. It can lead to death without emergency retransplantation. Results : 8 patient with PNF were diagnosed with a prevalence of 3.7%, the age of recipients was 51.5±8.45 years, the base MELD score 13.13±3.8 (range 6-18). The characteristics of the donors, the age was 38.5±14.48 years, all ABO identical to the recipients, the geographical distribution: 7 of metropolitan Lima and 1 in Tacna. The cause of encephalic death 75% hemorrhagic DCV and 25% severe TEC. Regarding transoperative factors, the CIT 431±143 min [265 - 645 min], and WIT 81.8±46 min [57- 195 min], the stay in the ICU until the death of the patients was 11.13±9.3 days (range 2-31 days), 12.5% was retransplant. Conclusions : The prevalence of PNF after liver transplant in our center is 3.7%. Similar to the series reported by other center, and is associated with high mortality without retransplantation.

Trombosis venosa portal en pacientes sometidos a trasplante de hígado

Introducción: La trombosis venosa portal (TVP) es frecuente en los pacientes con cirrosis hepática, sometidos a trasplante hepático (TH); en nuestro medio, esta es la primera publicación con énfasis en resultados y estrategias quirúrgicas. Objetivo: Revisar la casuística del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen, determinar características, tipos de TVP y el manejo quirúrgico. Materiales y métodos: Se analizaron las historias clínicas de los pacientes cirróticos sometidos a TH, que presentaron TVP, entre marzo 2000 a junio 2018. En dicho lapso se realizaron 255 trasplantes hepáticos en 239 pacientes, 229 adultos y 26 pediátricos; éstos últimos fueron excluidos. Resultados: Encontramos 27 pacientes con TVP (12,2%), diagnosticados en pre y durante el TH, ninguno de etiología maligna; las etiologías más frecuentes de la cirrosis fueron esteatohepatitis no alcohólica (37,4%), esteatohepatitis alcohólica (22%), hepatitis autoinmune (HAI) (11%), virus de hepatitis B (VHB) (7,4%) y otros (11,5%). Según la clasificación de Yerdel, encontramos: Grado I: 10 (37%), Grado II: 10 (37%), Grado III: 4 (15%) y Grado IV: 3 (11%). Las estrategias quirúrgicas empleadas fueron: trombectomía en 23 (85,2%); hemitransposición cavoportal en 2 (7,4%), anastomosis reno-portal con interposición de injerto venoso en 1 (3,7%) y la trombo-venectomía mas interposición de injerto venoso 1 (3,7%). En 2 casos se presentaron re-TVP (7,5%). Observamos que la TVP disminuyó la supervivencia del paciente posterior al TH: Al año (81,2%), 3 años (78,4%) y 5 años (78,4%) comparado con pacientes sin TVP 1 año (84,6%) 3 años (82,3%) y 5 años (82,3%). Conclusiones: Los pacientes cirróticos con TVP estuvieron clínicamente más descompensados, la supervivencia disminuyo a mayor grado de TVP. La conducta quirúrgica fue similar a otros centros trasplantadores; el diagnóstico temprano fue esencial para tomar una conducta quirúrgica anticipada y disminuir la morbimortalidad posterior al trasplante hepático.

Introduction: Portal venous thrombosis (PVT) is common in patients with liver cirrhosis, undergoing liver transplantation (LT); in our setting, this is the first publication with an emphasis on results and surgical strategies. Objective: Was to review the case history of the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital, determine characteristics, types of PVT and surgical management. Materials and methods: We analyzed patients undergoing LT who presented PVT between March 2000 and Jun 2018. Of 255 liver transplants in 239 patients, 229 adults and 26 pediatric, these last were excluded. Results: We found 27 patients had PVT (12.2%) diagnosed in pre and during LT, none with malignant PVT, the most frequent etiologies of cirrhosis were non-alcoholic steatohepatitis (37.4%), alcoholic steatohepatitis (22%), autoimmune hepatitis (AIH) (11%), virus B hepatitis (VBH) (7.4%) and others (11.5%). According to PVT grade: Yerdel I in ten patients (37%), Yerdel II in te patients (37%), Yerdel III in four patients (15%) and Yerdel IV in three patients (11%). Surgical strategy used: thrombectomy in 23 cases (85.2%), hemitransposition cavoportal in 2 cases (7.4%), reno-porto anastomosis with interposition of venous graft in 1 case (3.7%) and thrombectomy with interposition of venous graft in 1 case (3.7%). The re - PVT was present in two cases (7.5%). The PVT decreased patient survival after LT 1 year (81.2%), 3 years (78.4%) and 5 years (78.4%) compared with patients without PVT 1 year (84.6%) 3 years (82.3%) and 5 years (82.3%) respectively. Conclusions: Cirrhosis with PVT was clinically more unbalanced, survival decreased to a higher degree of PVT. Surgical behavior similar to other transplant centers. Early diagnosis is essential to take early surgical action and decrease morbidity and mortality after LT.

Hepatocarcinoma y trasplante hepático en Perú: resultados de 15 años del Departamento de Trasplantes del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud / Liver transplant and hepatocellular carcinoma in Peru: outcome after 15 years in the transplant department of the Guillermo Almenara Hospital - EsSalud

El carcinoma hepatocelular (CHC) es una neoplasia con incidencia y prevalencia significativa en el mundo. Ésta en gran porcentaje se origina en el hígado cirrótico. El trasplante hepático bajo condiciones especiales, ha demostrado ser efectivo en el tratamiento simultáneo de ambas condiciones. En América latina la información es escasa. Este es un estudio de tipo descriptivo retrospectivo de corte transversal, cuyo universo es conformado por los primeros 200 trasplantes de hígado de nuestra serie (Años 2000-2015). Durante el periodo mencionado 26 (13%) pacientes tuvieron diagnóstico de CHC. De los 26 trasplantados con CHC, 21 (81%) pacientes fueron de sexo masculino. El promedio de edad fue 59,7 años. La etiología cirrótica más frecuente fue NASH con 9 (35%) casos, seguida de VHC y OH con 6 (23%). El promedio de AFP pre trasplante fue de 113,3. El ¨downstaging¨ fue realizado en 4 pacientes. La sobrevida global obtenida es de 90,9% a más de 5 años. La sobrevida libre de recurrencia en nuestra serie es de 95,5% a 5 años.

Hepatocellular carcinoma (HCC) is a neoplasm with significant incidence and prevalence in the world. In large percentage it originates from a cirrhotic liver. Liver transplantation under special conditions is effective in the simultaneous treatment of both conditions. Information is scarce in Latin America. This is a cross-sectional study of the first 200 liver transplants of our series (Years 2000-2015). During this period, 26 (13%) patients had a diagnosis of HCC. Of the 26 transplanted with HCC, 21 (81%) patients were male. The average age was 59.7 years. The most frequent cirrhotic etiology was NASH with nine (35%) cases, followed by HCV and OH with six (23%). The average of AFP pre-transplant was 113.3. Downstaging was performed in four patients. The overall survival obtained is 90.9% over 5 years. The recurrence-free survival in our series is 95.5% at 5 years.

Síndrome hepatopulmonar y trasplante hepático: experiencia en el departamento de trasplantes del Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen - EsSalud / Hepatopulmonar syndrome and liver transplantation: experience in the transplantation department of the Guillermo Almenara Irigoyen National Hospital - EsSalud

Introducción: El síndrome hepatopulmonar (SHP) es una complicación grave de la enfermedad hepática, la cual se caracteriza por la presencia de vasodilatación intrapulmonar e hipoxemia progresiva, siendo el trasplante de hígado el único tratamiento efectivo. Objetivo: Mostrar nuestros resultados de los pacientes con síndrome hepatopulmonar sometidos a trasplante hepático. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y trasversal. Desde marzo del 2000 a diciembre del 2016 se realizaron 226 trasplantes de hígado. Del total, se excluyeron a 25 pacientes: 12 retrasplantes, 9 trasplantes dobles higadoriñon, 2 trasplantes con falla hepática aguda, 2 trasplantes en pacientes no cirróticos. De los 201 pacientes con diagnóstico pretrasplante de cirrosis hepática, 19 tuvieron criterios de SHP; quienes fueron distribuidos según edad, sexo, nivel de hipoxemia (pO2), score CHILD, score MELD. La reversibilidad de la hipoxemia post trasplante se midió con una cutt off de p0(2) >75 mmHg. Resultados: La prevalencia del SHP en nuestra serie fue 9,45%. La edad promedio fue 41 años (14-65); la relación M/F de 1,65. El 78,94% (15/19) fueron adultos. 89,5% (17/19) fueron score de CHILD B y C, y el 68,4% tuvieron SHP severo y muy severo. En el 94,11% de los pacientes se demostró reversibilidad del SHP. La tasa de mortalidad temprana en los pacientes con SHP fue 10,4%. Conclusiones: La prevalencia del SHP fue del 9,45%. Los pacientes trasplantados con y sin SHP tuvieron similar sobrevida.

Introduction: Hepatopulmonary syndrome (HPS) is a serious complication of liver disease, which is characterized by the presence of intrapulmonary vasodilation and progressive hypoxemia. Liver transplantation is the only effective treatment. Objective: To show our results of patients with hepatopulmonary syndrome undergoing liver transplantation. Materials and methods: Retrospective, descriptive and cross-sectional study. From March 2000 to December 2016; 226 liver transplants were performed. Of the total, 25 patients were excluded: 12 retransplantation, 9 liver-kidney combined transplants, 2 transplants for acute liver failure, 2 transplants in non-cirrhotic patients. Of the 201 patients with pretransplant diagnosis of liver cirrhosis, 19 filled criteria for SHP; who were distributed according to age, sex, hypoxemia level (pO2), Child-Pugh score and MELD score. The reversibility hypoxemia after liver trasplantation was measured with a cut-off of p0(2) >75 mmHg. Results: The prevalence of SHP in our series was 9.45%. The average age was 41 years (14-65); the M / F ratio of 1.65. The 78.94% (15/19) were adults. 89.5% (17/19) were Score of Child-Pugh B and C, and 68.4% had severe and very severe SHP. In 94.11% of patients, reversibility SHP founded. The early mortality rate (30 days) in patients with SHP was 10.4%. Conclusions: The prevalence of HPS in our series was 9.45%. Transplanted patients with and without SHP had similar survival.

Recurrencia de hepatitis autoinmune post trasplante hepático: experiencia de 15 años en el Perú / Autoimmune hepatitis recurrence after liver transplantation: 15 years experience in Peru

Introducción: La recurrencia de la hepatitis autoinmune (HAI) luego del trasplante hepático se presenta entre el 8-68%. En nuestra experiencia las enfermedades autoinmunes del hígado son una indicación principal de trasplante hepático. Objetivo: Determinar la recurrencia de la HAI en 15 años de experiencia y evaluar los factores de riesgo asociados a la recurrencia de HAI. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo, descriptivo y trasversal. Desde marzo del 2000 a diciembre del 2015 se realizaron 200 trasplantes en 190 pacientes, algunos de los fueron diagnosticados de cirrosis hepática por HAI. Aquellos pacientes en quienes se detectó una duplicación de los valores normales de aminotranferasa (TGP-TGO <2 VN) en 2 mediciones consecutivas fueron sometidos a biopsia hepática. El diagnostico se realizó por criterio histológico. Resultados: El 19% de trasplantes hepáticos fue por HAI. La edad promedio fue 35 años (con valores extremos de 16 y 64 años); la relación de feminidad fue de 2,2; el subtipo de HAI más frecuente fue el tipo 1 (89%). La recurrencia histológica HAI se evidenció en 11 pacientes (31%). La media de seguimiento fue de 54 meses (con valores extremos de 8 y 169 meses). Conclusiones: En nuestra experiencia la HAI es la indicación más frecuente de trasplante hepático 19%. La recurrencia post trasplante de HAI fue 31%. No se encontró asociación entre el grado de severidad de la actividad histológica en el explante ni en el tipo de HLA en la presentación de la recurrencia.

Introduction: The recurrence of autoimmune hepatitis (HAI) following liver transplantation occurs between 8-68%. In our experience, autoimmune liver diseases are a major indication of liver transplantation. Objective: To determine the recurrence of autoimmune hepatitis in 15 years of experience and to evaluate the risk factors associated with the recurrence of HAI. Materials and methods: Retrospective, descriptive and cross-sectional study. From March 2000 to December 2015; 200 transplants were performed on 190 liver transplants; 36 patients were diagnosed for hepatic cirrhosis by HAI and underwent liver biopsy if transaminase (TGP-TGO >2 ULN) in 2 consecutive measurements. The diagnosis was made by histological criteria. Results: The indication for hepatic transplantation for HAI was 19%. Mean age was 35 years (range 16-64 years) relationship between Sex F / M 2.2, the most common HAI subtype is type 1 (89%). The HAI histological recurrence was 31% (11/36). The mean follow-up was 54 months (range 8-169 months). Conclusions: Autoimmune hepatitis is the most frequent indication of liver transplantation in our experience, accounting for 19%. The recurrence of post-transplant HAI was 31%. No association was found between the degree of severity of histological activity in the explants and the type of HLA in the presentation of the recurrence.