New approaches and therapeutic options for post-dural puncture headache treatment / Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el tratamiento de la cefalea pospunción dural

Abstract Post-dural puncture headache is a frequent complication in neuraxial approaches. It may result in disability, healthcare dissatisfaction and potentially serious complications. The traditional initial management includes general and analgesia measures with poor evidence. The treatment approach best supported by the literature is the epidural blood patch for which rates of up 70% improvement have been reported. Regional techniques have been recently described that may be helpful because they are less invasive than the epidural blood patch, under certain clinical circumstances. This article suggests an algorithm that uses such techniques for the management of this complication.

Resumen La cefalea pospunción dural es una complicación frecuente del abordaje del neuroeje. Puede producir incapacidad, insatisfacción con la atención en salud y complicaciones potencialmente graves. Tradicionalmente su manejo inicial incluye medidas generales y de analgesia las cuales tienen baja evidencia. La medida para su tratamiento, con mejor soporte en la literatura, es la realización de parche hemático, el cual informa tazas de mejoría hasta del 70 %. Recientemente se han descrito técnicas regionales, que pueden resultar útiles por ser menos invasivas que el parche hemático, en ciertos contextos clínicos. En este artículo se propone un algoritmo que permite incorporar dichas técnicas al manejo de esta complicación.

Bloqueo del plano transverso del abdomen en herniorrafia inguinal. Ensayo clínico controlado / TAP block in inguinal hernia repair. Randomized controlled trial

Abstract Introduction: Around the world, inguinal hernia repair is one of the most frequent surgical interventions and is associated with moderate to severe postoperative pain. TAP (Transver-sus Abdominis Plane) block appears to be a useful tool to reduce the morbidity associated with pain in inguinal hernia repair. Objective: To evaluate the analgesic effect of a TAP block in patients scheduled for primary inguinal hernia repair, 1 h and 24-h post-surgery. Materials and methods : Randomized controlled trial. 45 patients were randomized to receive placebo vs. TAP block. Clinical, surgical and anesthetic variables were analyzed. The primary outcome was pain in the first hour and the secondary outcome was pain during the first 24 h, opiate use and side effects. Results: The acute postoperative pain score during the first hour in the control group was 6 with maximum values of 9 in 22% of patients, whereas in the intervention group the pain score was 2 (SD: 1) (p: 0.03). Likewise, pain 24 h postop and opiate consumption was lower in the intervention group than in the control group. Conclusions: TAP block helps to reduce acute postoperative pain and the use of opiates in inguinal hernia repair.

Resumen Introducción: La herniorrafia inguinal es una de las cirugías más realizadas en el mundo, y está asociada con dolor postoperatorio de moderado a severo. El bloqueo del plano transverso del abdomen (transversus abdominus plane [TAP]) parece ser una técnica útil para disminuir la morbilidad asociada con el dolor en herniorrafia inguinal. Objetivo: Evaluar el efecto analgésico del bloqueo TAP a la hora y a las 24 h postoperatorias en herniorrafia inguinal. Materiales y métodos: Se realizó un estudio doble ciego donde se aleatorizaron 45 pacientes para recibir bloqueo TAP vs placebo, se analizaron variables clínicas, quirúrgicas y anestésicas, y se evaluó como resultado primario la intensidad de dolor agudo postoperatorio (pop) una hora después de la cirugía y, como resultados secundarios, el dolor a las 24 h, el consumo de opiáceos y la presencia de reacciones adversas. Resultados: El dolor agudo postoperatorio a la primera hora en el grupo control fue de 6, con valores máximos de 9 en el 22% de los pacientes, mientras que el dolor en la primera hora en el grupo intervención fue de 2 (DE: 1) (p = 0,03). De igual forma, el dolor a las 24h pop y el consumo de opiáceos fue menor en el grupo intervención que en el grupo control. Conclusiones: El bloqueo TAP es útil en la reducción del dolor agudo pop y del consumo de opiáceos en herniorrafia inguinal.

Ergonomía en los bloqueos nerviosos guiados por ultrasonografía / Ergonomics in ultrasound-guided nerve blocks

Introduction: Performing ultrasound-guided nerve blocks has proven to be safe, but ergonomic considerations are essential. Methods: A non-systematic literature search was conducted in the Medline/Pubmed and Embase databases. Objective: To describe the influence of operator position, monitor location, and hand position in performing ultrasound-guided nerve blocks. Results: Poor ergonomics is a key factor of error when performing nerve blocks under ultrasound guidance. "In-plane" needle insertion increases success. An inappropriate position may be a cause of muscle-skeletal disorders. Based on these results, we propose specific element location and operator position for the performance of certain nerve blocks. Conclusion:Performing ultrasound-guided nerve blocks requires an ergonomic work area allowing for greater comfort and effectiveness, thus reducing the occurrence of muscle-skeletal disorders.

Introducción: Los bloqueos guiados por ultrasonografía han demostrado ser eficaces, pero requieren considerar aspectos como la ergonomía. Objetivo: Describir influencia de la postura del operador, ubicación del monitor y posición de las manos, al realizar bloqueos con ultrasonografía. Métodos: Se realizó una búsqueda no sistemática de literatura en Medline/Pubmed y Embase. Resultados: Una mala ergonomía es un factor de error al realizar bloqueos con ultrasonido. La inserción de la aguja "en plano" aumenta el éxito. Una posición inapropiada puede producir trastornosmusculo-esqueléticos en el operador. Basados en esto, se propone una ubicación de elementos y posición del operador para realizar algunos bloqueos. Conclusión: Realizar bloqueos con ultrasonido requiere un área de trabajo ergonómica para lograr mayor eficacia, y disminuir aparición de trastornos músculo-esqueléticos.

Anestesia regional en pediatría - Revisión no sistemática de la literatura / Regional anesthesia in pediatrics - Non-systematic literature review

Introduction: The use of pediatric regional anesthesia has grown to become the standard of care, because of its effective pain control, improved safety profile of the local anesthetic agents, in addition to the introduction of ultrasound. Objective: To perform a non-systematic review of pediatric regional anesthesia. Methods and materials: A search was conducted on the available scientific evidence in databases (Pubmed/Medline, ScienceDirect, OVID, SciELO), for a non-systematic review. Conclusions: The use of pediatric regional anesthesia has increased due to its notable effect on pain management and furthermore as a result of the incremented use of ultrasound technology.

Introducción: El uso de anestesia regional en niños ha aumentado hasta convertirse en estándar de manejo, debido al efectivo control del dolor, mejor perfil de seguridad de anestésicos locales y a la implementación del ultrasonido. Objetivo: Realizar una revisión no sistemática sobre evidencia científica disponible en anestesia regional pediátrica. Métodos y materiales: Se realizó una búsqueda, sobre la evidencia científica disponible, en bases de datos (Pubmed/Medline, ScienceDirect, OVID, SciELO), para realizar una revisión no sistemática. Conclusiones: El aumento en el uso de la anestesia regional pediátrica, se debe a que proporciona control adecuado del dolor y al uso del US. La realización de bloqueos en niños anestesiados o sedados es más segura que en pacientes despiertos.

Curvas de aprendizaje de sumatoria acumulada (CUSUM) en procedimientos básicos de anestesia / Cumulative Sum learning curves (CUSUM) in basic anaesthesia procedures

Objetivos: Crear curvas de aprendizaje de sumatoria acumulada (CUSUM) de 6 procedimientos en anestesiología. Metodología: Evaluamos 764 intubaciones orotraqueales, 251 anestesias espinales, 189 anestesias epidurales, 143 cateterizaciones venosas subclavias, 135 cateterizaciones arteriales radiales y 100 cateterizaciones yugulares internas en 4 estudiantes de anestesiología y realizamos curvas de aprendizaje CUSUM. Resultados: En intubación orotraqueal encontramos que el 75% de los estudiantes alcanzó el 95% de éxito con la realización de 65 ± 24 casos. En anestesia espinal encontramos que el 50% de los estudiantes alcanzó el 85% de éxito con 35 casos. En A.Epi. encontramos que el 100% de los estudiantes alcanzó el 80% de éxito con 13 ± 5 casos. En cateterización venosa subclavia encontramos que el 100% de los estudiantes alcanzó el 80% de éxito con 21 ± 6 casos. En cateterización arterial radial encontramos que el 25% de los estudiantes alcanzó el 80% de éxito con 39 casos. En cateterización yugular interna no se pudo recoger suficiente información para reportar una información estadísticamente significativa. Conclusiones: Los gráficos CUSUM son herramientas que permiten realizar seguimiento y detección temprana de las variaciones en el aprendizaje psicomotor en anestesia, suministrando información significativa y ajustada a los estándares de calidad.

Objectives: To create Cumulative Sum learning curves - CUSUM - for 6 anaesthesia procedures. Methodology: We assessed 764 orotracheal intubations, 251 spinal anaesthesia procedures, 189 epidural anaesthesia procedures, 143 subclavian vein catheterizations, 135 radial artery catheterizations, and 100 internal jugular catheterizations in 4 anaesthesia residents, and developed CUSUM learning curves. Results: In endotracheal intubation we found the following: 75% of the learners achieved 95% success with 65 ± 24 cases; in spinal anaesthesia, 50% of the learners attained the 85% success rate with 35 cases; in epidural anaesthesia, 100% of the learners attained 80% success with 13 ± 5 cases; in subclavian vein catheterization, 100% of the learners reached 80% success with 21 ± 6 cases; in radial artery catheterization, 25% of the learners achieved an 80% success rate with 39 cases. For internal jugular catheterization it was not possible to collect sufficient information to report statistically significant data. Conclusions: CUSUM charts are tools that allow monitoring and early detection of changes in psychomotor learning in anaesthesia, providing meaningful information in relation to quality standards.

Anestesia para cesárea en paciente con acondroplasia / Anesthesia for cesarean section in a patient with achondroplasia

Introducción: En gestantes acondroplásicas se recomienda el parto por cesárea con anestesia general; sin embargo, recientemente se ha reportado el uso de técnicas conductivas con resultados adecuados. Objetivo:Describir el manejo anestésico de una paciente con acondroplasia programada para cesárea utilizando anestesia combinada espinal-epidural. Métodos y resultados:Mostramos el caso de una primigestante acondroplásica con 110 cm de estatura y embarazo de 37 semanas, en quien se realizó cesárea con anestesia conductiva guiada por ecografía, empleando una mezcla titulada de anestésico local y opiáceo, con buenos resultados para la madre y el hijo. Conclusiones: La anestesia conductiva es una alternativa en la cesárea de pacientes con acondroplasia. Aunque no existen recomendaciones claras para orientar el acceso seguro al neuroeje ni para administrar medicamentos anestésicos a este nivel, se puede considerar el uso de la ecografía y la administración titulada de fármacos neuroaxiales (epidural, epidural-espinal y espinal continua) para mejorar la seguridad y la eficacia de la técnica en este tipo de pacientes.

Introduction:Cesarean section under general anesthesia is recommended in achondroplastic pregnant patients; however, the use of conductive techniques has been recently reported, with acceptable results. Objective: To describe the anesthesia management in an achondroplastic patient scheduled for C-section under combined spinal-epidural anesthesia. Methods and results:We present the case of a first pregnancy in a patient with achondroplasia, height 110 cm and 37 weeks of gestation. The patient underwent cesarean section under ultrasound-guided conductive anesthesia, using a titrated mixture of local anesthetic and opiate, with good results for the mother and child. Conclusions:Conductive anesthesia is an option in C-section in patients with achondroplasia. Although there are no clear recommendations to guide a safe access to the neuroaxis or to administer anesthetic agents at this level, ultrasound and the titrated administration of neuraxial drugs (epidural, epidural-spinal and continuous spinal) for improved safety and efficacy of the technique in this type of patients may be considered.

La vía aérea pediátrica: algunos conceptos para tener en cuenta en el manejo anestésico / The pediatric airway: Concepts to bear in mind during anesthetic management

Introducción: Uno de los aspectos de mayor relevancia en anestesiología pediátrica es el manejo de la vía aérea (VA). Las diferencias anatómicas de esta población hacen que sea más susceptible a efectos adversos de dispositivos diseñados para su manejo. Muchas de las descripciones anatómicas actuales se basan en hallazgos de hace más de medio siglo derivados de disecciones en cadáveres. Desde hace casi una década hay estudios de imágenes de VA en niños que identifican la glotis como la porción más angosta, y la laringe más cilíndrica que cónica. Estos hallazgos tienen impacto al escoger dispositivos de manejo de VA. Métodos: Se realizó una revisión de nuevos conceptos anatómicos de VA pediátrica y se analizaron pros y contras del uso de tubos endotraqueales con y sin balón. Resultados y conclusiones: El mayor conocimiento de la anatomía pediátrica permite usar dispositivos acordes a las características de la VA del niño. El desarrollo de tubos con balón en la práctica pediátrica es más frecuente, aunque no hay consenso actual para su utilización. En lo que concuerdan las publicaciones es en estandarizar diseños y medir la presión del balón.

Introduction: One of the primary aspects of pediatric anesthesia is airway management. Because of the anatomic differences, this population is more vulnerable to adverse effects produced by the devices designed for their management. Many of the anatomic descriptions are based on knowledge developed mainly as a result of cadaveric dissections. Imaging of the pediatric airway has been available for almost a decade, and it has shown that the glottis is the narrowest portion and that the larynx is more cylindrical than tapered. These findings impact the selection of airway management devices. Methods:The new anatomic concepts pertaining to the pediatric airway were reviewed, and the advantages and disadvantages of the use of cuffed or uncuffed endotracheal tubes were analyzed. Results and conclusions: The enhanced knowledge of the pediatric anatomy permits the use of devices suitable to the characteristics of the individual airway. The development of cuffed tubes for pediatric practice is advancing rapidly, although there is no current consensus for their use. However, publications coincide on the need to standardize designs and to measure cuff pressure.

Intubación de paciente despierto con fibroscopio rígido bajo sedación con remifentanil / Rigid fiberscope intubation of a patient awake with remifentanil sedation

Introducción. Al elegir el manejo de un paciente con vía aérea difícil, conocida o sospechada, es importante plantearse alternativas de intervención. Varios algoritmos de manejo, recomiendan la intubación con paciente despierto, con laringoscopia directa o instrumentos ópticos. Los estiletes rígidos y semirrígidos son dispositivos ópticosdesarrollados para el manejo de la vía aérea difícil, que han mostrado ser rápidos, atraumáticos y confiables. Objetivos. Describir el uso de diferentes estrategias de abordaje de la vía aérea difícil en el escenario de cirugía urgente, al utilizar como una de las opciones de manejo el dispositivo Airway RIFL (rigid intubation fiberoptic laryngoscope). Metodología y resultados. Este es el caso de un paciente de 69 años, llevado de urgencia a cirugía para hemostasia de lesión neoplásica en tórax, considerado como vía aérea difícil por antecedente de múltiples resecciones de lesiones tumorales y radioterapia en vía aérea, con secuela de marcada deformidad facial. Intubación con estómago lleno. Se plantea como primera opción en el manejo de la via aérea el uso de anestesia tópica, sedación con remifentanil y laringoscopia directa, lo cual no es posible por limitada apertura oral: se intenta en tres ocasiones intubación nasal, la cual es fallida. Se decide intubación con el dispositivo Airway RIFL, la cual es exitosa. Conclusiones. Dentro del enfoque del paciente considerado como vía aérea difícil, contar con varias estrategias de manejo, la analgesia local y la sedación, permiten una excelente colaboraciónpor parte del paciente y una rápida intubación orotraqueal con fibroscopio rígido, incluso en escenarios de urgencia.

Introduction. When choosing the appropriate management for a difficult airway patient, either established or suspected, several intervention optionsshould be considered. Some management algorithms recommend awake intubation under direct laryngoscopy or optical instruments. Rigid and semi-rigid stylets are optical devices developed for managing the difficult airway that have proven to be fast, non-traumatic and reliable.Objectives. To describe the use of different strategies to approach the difficult airway in an emergency surgery, using the Airway RIFL (rigidintubation fiberoptic laryngoscope) as one of the options. Methodology and results. This is a case of a 69-yr old patient admitted to the ER for hemostasis and surgery of a chest neoplasia. The patient was considered a difficult airway patient because of a history of multiple tumor resectionsand radiotherapy in the airway, resulting in a notorious facial deformity. Intubation on a full stomach. Topical anesthesia was considered the first choice for airway management, remifentanil sedation and direct laryngoscopy but this is not possible due to a limited oral opening: three nasalintubation attempts were made but failed. Then it was decided to use the Airway RIFL device and the procedure was successful. Conclusions. When dealing with a difficult airway patient, having several management strategies at hand, local anesthesia and sedation,allow for excellent patient collaboration and a fast orotracheal intubation using a rigid fiberscope, even under emergency situations.