Gestão participativa na Atenção Primária à Saúde: ensaio sobre experiência em território urbano vulnerável / Participative management in Primary Health Care: an essay on an experience in a vulnerable urban territory

RESUMO A gestão participativa, embora instituída nas normativas de constituição do Sistema Único de Saúde, ainda encontra desafios para efetivação em âmbito local, especialmente em territórios urbanos marcados por violência e pobreza. O ensaio objetivou apresentar e discutir aspectos de uma experiência de gestão participativa em um território vulnerável, mediada pela Atenção Primária à Saúde. Essa experiência de cogestão da saúde foi desenvolvida entre 2009 e 2013 em Manguinhos, no município do Rio de Janeiro. A partir do relato de gestores e de materiais técnicos produzidos, analisou-se a implementação de estratégias, tais como a mobilização para criação de um conselho gestor intersetorial local e aquelas de informação, educação e comunicação em saúde suportadas por apoiadores institucionais e pelas equipes de saúde da família. Concluiu-se que práticas gerenciais e sanitárias democráticas podem ser desenvolvidas por meio de tecnologias sociais, que valorizem a gestão participativa e compartilhada entre trabalhadores-usuários-gestão.

ABSTRACT Participatory management, although instituted in the norms of the constitution of the Brazilian Universal Health System (SUS), still faces challenges to be effective in practice at a local level, especially in complex urban territories, aiming at community strengthening and social participation. This essay aims to present and discuss aspects of a participatory management experience in a vulnerable territory, mediated by Primary Health Care. This experience of health co-management was developed between 2009 and 2013 in Manguinhos, a municipality of Rio de Janeiro. From the managers' reports and the technical materials produced, the implementation of strategies analyzed were the mobilization to create a local intersectoral management council and those of information, education, and communication in health supported by institutional supporters and by the family health teams. We concluded that democratic managerial and sanitary practices can be developed through social technologies, which value participative and shared management among workers-users-management.

Parcerias na saúde: as Organizações Sociais como limites e possibilidades na gerência da Estratégia Saúde da Família / Partnerships in Health Systems: Social Organization as limits and possibilities in the Family Health Strategy Management

Resumo Estudo de caso realizado no município do Rio de Janeiro sobre o modelo de gestão por Organizações Sociais na Estratégia Saúde da Família. Os objetivos foram caracterizar e analisar aspectos do sistema de governança adotado pela Secretaria Municipal de Saúde e identificar limites e possibilidades desse modelo como uma alternativa de gestão no Sistema Único de Saúde. O estudo tem abordagem qualitativa, realizado por meio de revisão bibliográfica, análise documental e entrevistas com informantes-chave. A adoção desse modelo de gestão foi facilitadora da expansão do acesso à atenção primária por meio do aumento da cobertura potencial da ESF que passou de 7,2% da população, em 2008, para 45,5% em 2015. Os resultados sugerem que algumas práticas da lógica contratual necessitam ser aperfeiçoadas como a negociação e a responsabilização com autonomia dos prestadores. A avaliação e o controle têm como foco os processos e não os resultados e não houve incremento da transparência e do controle social. O sistema de incentivos ao desempenho foi apontado como indutor de melhorias no processo de trabalho das equipes de saúde. Conclui-se que a capacidade regulatória da gestão municipal necessitaria ser aperfeiçoada, entretanto há um importante aprendizado em curso.

Abstract This is a case study in the municipality of Rio de Janeiro about management in the Family Health Strategy based on the Social Organizations model. The aims were to characterize and analyze aspects of the governance system adopted by the Rio de Janeiro Municipal Health Department and identify limits and possibilities of this model as a management option in Brazil’s Unified Health System. A qualitative study was performed based on a literature review, document analysisand interviews with key informants. This management model facilitated the expansion of access to primary healthcare through the Family Health Strategy in Rio – where the population covered increased from 7.2% of the population in 2008 to 45.5% in 2015. The results showthat some practices in the contractual logic need to be improved, including negotiation and accountability with autonomywith the service suppliers. Evaluation and control has focus on processes, not results, and there has not been an increase in transparency and social control. The system of performance incentives has been reported as inducing improvements in the work process of the health teams. It is concluded that the regulatory capacity of the municipal management would need to be improved. On the other hand, there is an important and significant process of learning in progress.

Terceiro setor e parcerias na saúde: as Organizações Sociais como possibilidades e limites na gerência da Estratégia Saúde da Família / And third sector partnerships in health: Social Organizations as possibilities and limitations in the management of the Family Health Strategy

A reforma administrativa de cunho gerencialista que ocorreu no Brasil na década de 1990 instituiu o modelo de Organizações Sociais (OS) para a gestão das atividades pertencentes ao espaço público não estatal, onde foi incluída a prestação de serviços de saúde no âmbito do SUS. Esse modelo foi concebido como uma alternativa à constante baixa capacidade de desempenho da gestão pública, e cuja principal causa seria o excessivo controle dos procedimentos e a reduzida autonomia técnico-administrativa, próprios do modelo burocrático e das normas que regem a administração direta. A partir de 2009, a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS) repassou a gerência da Estratégia Saúde da Família (ESF) para Organizações Sociais de Saúde, mediante contratos de gestão que discriminam objetivos e metas a serem alcançados na prestação de serviços. Analisou-se tal experiência à luz do sistema de governança adotado pelo município e de aspectos do desempenho da Estratégia Saúde da Família com o objetivo de identificar limites e possibilidades desse modelo como alternativa organizacional no SUS. Realizou-se o estudo de caso por meio de entrevistas com informantes-chave, análise documental e de indicadores do Sistema de Informação da Atenção Básica. Elaborou-se um plano de análise do sistema de governança, a partir da contribuição de autores que desenvolveram estudos críticos sobre as teorias subjacentes ao modelo de OS. (...) A SMS considera as OS como uma ferramenta administrativa para agilizar a aquisição de bens e serviços e a provisão de profissionais de saúde, e estabelece uma relação com essas entidades mais próxima da subordinação e mais afastada da parceria e da cooperação, o que limitaria o desenvolvimento de inovações gerenciais que poderiam ser introduzidas pela adoção da lógica contratual e da institucionalização da avaliação de resultados. O estudo sugere que o modelo de OS ainda é frágil como alternativa organizacional no SUS, porque o Estado não possui a capacidade regulatória necessária, o que inclui debilidades nas tecnologias de monitoramento das atividades prestadas e dificultam a avaliação do desempenho dos serviços. A capacidade regulatória impediria que as organizações executoras dos serviços transferissem - em nome da racionalidade do custo/efetividade - a racionalidade própria do mercado para os serviços públicos de saúde. A gestão dos serviços de saúde é uma prática complexa em função da amplitude do campo e da necessidade de conciliar interesses individuais, corporativos e coletivos nem sempre convergentes. O desafio seria aprender com as diversas experiências e identificar oportunidades que ampliem a capacidade dos governos de implementação das políticas públicas como estratégia de promoção da justiça social.

The administrative reform of managerial nature that occurred in Brazil in the 90s established the model of Social Organizations (SO) for the management of the activities belonging to the “non-state public space”, where the provision of health services was included in the Unified Health System (UHS). This model was designed as an alternative to the constant poor performance of public administration, and the main cause would be the excessive procedures control and the reduced technical and administrative autonomy, part of the bureaucratic model and the rules governing the direct administration. From 2009, the Municipal Health Secretariat of Rio de Janeiro (MHS) transferred the management of the Family Health Strategy (FHS) to Social Health Care Organizations through management contracts that discriminate objectives and targets to be achieved in the service. This experience was analyzed in the light of the governance system adopted by the municipality and performance aspects of the Family Health Strategy in order to identify the limits and possibilities of this model as an organizational alternative in UHS. A case study was conducted through interviews with key informants, documental analysis and indicators of the Information System of Primary Care. An analysis plan of the governance system was developed, based on contributions from authors who have developed critical studies on the underlying SO model theories. (...) (...) MHS sees SO as an administrative tool to accelerate the procurement of goods and services and the provision of health care professionals, and establishes a relationship with these entities that is closer to subordination than to partnership and cooperation. This would limit the managerial innovations development that could be introduced by the adoption of contractual logic and institutionalization of results evaluation. The study suggests that SO model is still fragile as an organizational alternative to SUS, because the state lacks the necessary regulatory capacity, including weaknesses in technologies for monitoring activities, and difficult the services performance evaluation. The regulatory capacity would prevent the organizations executing the services to transfer - in the name of cost/effectiveness rationality - the market rationality to the public health services. The management of health services is a complex practice due to the breadth of the field and the need to reconcile individual, corporate and collective interests that do not always converge. The challenge would be to learn from many experiences and identify opportunities to enhance the capacity of governments to implement public policies as a strategy to promote social justice.

O processo de implantação do sistema integrado de serviços de saúde em Vitória - ES; contribuição a discussão da integralidade na atenção à saúde / The process of implantation of the integrated system of health services in Vitória - ES: contribution the discussion of the comprehensive health care

A construção do Sistema Único de Saúde impõe respostas a vários desafios herdados das políticas sanitárias anteriores e próprios de seu desenvolvimento. Entre eles, destacou-se nesse estudo, a necessidade de busca da integralidade nas ações em saúde através de tecnologias de gestão que reduzam a fragmentação existente entre os diversos serviços cuja lógica é voltada para os eventos agudos das enfermidades e sem garantias de continuidade assistencial. Nesse sentido, realizou-se um estudo de caso sobre o processo de implantação do Sistema Integrado de Serviços de Saúde no município de Vitória - ES, com o objetivo de sistematizar algumas bases teórico-conceituais na perspectiva da gestão e também da microgestão de um sistema integrado que promova a coordenação do cuidado em saúde e identificar, através da análise dos documentos oficiais e da percepção de diversos atores envolvidos, os efeitos, limites, e potencialidades desse projeto como contribuição à discussão da integralidade na atenção à saúde. Os resultados apontaram para a institucionalização de novas práticas na Secretaria Municipal de Saúde de Vitória, ou mais precisamente, nos profissionais de saúde, demonstrando novas outras possibilidades de microgestão no movimento real da assistência à saúde para a construção da integralidade. Duas questões se destacaram como limitantes e merecem ser mais exploradas em estudos futuros: o desenvolvimento de uma maior cooperação formal, para além da coordenação informal que existiria hoje, entre indivíduos, equipes ou serviços, através da contratualização nos serviços públicos de saúde, criando-se paulatinamente uma cultura regulatória; e a incorporação, na prática cotidiana, da gestão da clínica, ampliando-se o foco da gestão também para os fins ou resultados. Nesse contexto, ampliando-se as prescrições da atual Norma Operacional da Assistência à Saúde - NOAS/02, o SUS poderá desenvolver estratégias essenciais para seu avanço: regulação e regionalização com integração. Isso supõe o envolvimento de todos os profissionais no compartilhamento de metas comuns e mudança na forma de execução das ações. Mudança através de ferramentas gerenciais e também dos valores, novos valores que tragam responsabilização