Correlation between angioarchitectural characteristics of brain arteriovenous malformations and clinical presentation of 183 patients / Impacto das características angioarquiteturais das malformações arteriovenosas cerebrais na apresentaçáo clínica: análise de 183 pacientes

ABSTRACT Background: The correlation between angioarchitecture and clinical presentation of brain arteriovenous malformation (bAVM) remains a subject of debate. Objective: The main purpose of the present study was to assess the correlation between angioarchitectural characteristics of bAVM and clinical presentation. Methods: A retrospective review of all consecutive patients presenting a bAVM who underwent a cerebral angiography at Beneficencia Portuguesa Hospital in São Paulo between January 2006 and October 2016 was carried out. Patients were divided in five groups: group 1 - hemorrhage; group 2 - seizure; group 3 - headache; group 4 - progressive neurological deficits (PND); group 5 - incidental). Results: A total of 183 patients were included, with group 1 comprising 56 cases, group 2 49 cases, group 3 41 cases, group 4 28 cases, and group 5 9 cases. Regarding hemorrhage presentation, a statistical correlation was observed with female gender (P < 0.02), Spetzler-Martin 3B (P < .0015), and lesions with low flow (P < 0.04). A positive association was found between group 2 and age less than 36 years (P < 0.001), male sex (P < 0.018), presence of superficial lesions not classified as SM 3B (P < 0.002), presence of venous ectasia (p <0.03), and arterial steal phenomenon (P < 0.03). Group 4 was associated with older age (P < 0.01). Conclusions: Angioarchitectural characteristics can be correlated with some clinical presentations as well as with some clinical data, making it possible to create predictive models to differentiate clinical presentations.

RESUMO Antecedentes: A correlação entre a angioarquitetura e a apresentação clínica da Malformação Arteriovenosa do cérebro (MAVc) permanece um assunto de debate. Objetivos: Correlacionar as características angioarquiteturais das MAVc com a apresentação clínica. Métodos: Estudou-se pacientes consecutivos atendidos no Hospital Beneficência Portuguesa-SP, entre 2006 a 2016. Após análise geral, criaram-se cinco grupos de acordo com a apresentação clínica: 1- Hemorragia; 2 - Epilepsia; 3 - Cefaléia; 4 - Déficit Neurológico Progressivo (DNP) e 5 - Incidental. Características epidemiológicas (clínica e topografia) e angioarquiteturais (Classificação de Spetzler-Martin Modificada - SMM; Fluxo intranidal; Aneurismas arteriais, intranidais e venosos; Ectasia venosa; Congestão venosa; "Roubo" arterial; Vascularização dural; Drenagem Venosa Profunda) foram analisadas. Resultados: 183 pacientes foram incluídos e analisados globalmente. Após essa etapa, foram divididos nos grupos: 1 - 56 casos (30,6%); 2 - 49 casos (26,7%); 3 - 41 casos (22,4%); 4 - 28 casos (15,3%) e 5 - 9 casos (4,9%). Principais achados foram referentes a apresentação hemorrágica, na qual observamos correlação estatística positiva com o sexo feminino (P<0,02), lesões classificadas como SMM 3B (P<0,0015) e baixo fluxo (P<0,04). Relacionado à epilepsia, encontramos significância estatística que possibilitou a correlação com pacientes com idade inferior a 36 anos (P<0,001), sexo masculino (P<0,018), lesões superficiais (P<0,002), presença de ectasia venosa (P<0,003) e "roubo" arterial (P<0,01). Pacientes com DNP se apresentam com idade superior aos demais (P<0,01). Conclusões: Após análise multivariada, foi possível separar as MAV em grupos de acordo com as características angioarquiteturais, comprovando que algumas dessas características estão fortemente relacionadas a determinada manifestação.

Traumatic Atlanto-occipital Dislocation in Children Followed by Hydrocephalus ­ A Case Report and Literature Review / Deslocamento atlanto-occipital em crianças seguido por hidrocefalia ­ Relato de caso e revisão da literatura

Traumatic atlanto-occipital dislocation (TAOD) are uncommon injuries associated with high immediate mortality rate and occurs more than twice in children than adults, due to biomechanical properties and immaturity of children's cervical spine. We report a pediatric patient with TAOD, who underwent occipitocervical stabilization and also developed a late hydrocephalus requiring a shunt procedure. A six-year-old boy was admitted to the emergency department after a car accident with refractory cervical pain. A cervical computed tomography (CT) scan showed an anterior C1­C2 level hematoma, and a dynamic CT scan demonstrated an increasing basion-dens interval on extension. Cervical magnetic resonance imaging (MRI) showed discontinuity of the tectorial membrane and diffused hyperintense signal on the left alar ligament. These findings were attributed to TAOD, and an occipitocervical fusion was performed. The pain and neurological status improved after surgery, but after 3 months he returned with persistent vomiting, headache, and a CT scan showing hydrocephalus. Then, a ventriculoperitoneal shunt was performed, improving the symptoms. One year after the injury, the patient remained asymptomatic, and a later radiography demonstrated satisfactory bone fusion. In conclusion, the decision-making process regarding treatment should consider several clinical and radiographic findings. Occipitocervical fusion is the treatment of choice, while hydroceph alus is not an unusual complication in children.

O deslocamento atlanto-occipital (DAO) é uma lesão incomum associada a uma alta taxa de mortalidade imediata que ocorre duas vezes mais em crianças do que em adultos, fato relacionado às propriedades biomecânicas e à imaturidade da coluna cervical pediátrica. Relatamos o caso de um paciente pediátrico com DAO traumático submetido à fixação occipitocervical, evoluindo com hidrocefalia e necessidade de um procedimento de derivação liquórica. Paciente do sexo masculino de 6 anos de idade admitido no pronto-socorro após um acidente automobilístico, apresentando dor cervical refratária. A tomografia computadorizada (TC) de coluna cervical demostrou um hematoma epidural ao nível de C1­C2, e a TC dinâmica evidenciou um intervalo basion-odontoide aumentado em extensão. A ressonância magnética (RM) da coluna cervical demonstrou descontinuidade da membrana tectorial e hiperintensidade difusa no ligamento alar esquerdo. Esses achados permitiram o diagnóstico de um DAO, sendo realizada uma fusão occipitocervical. A dor e o status neurológico melhoraram após a cirurgia, mas 3 meses após, o paciente evoluiu com vômitos persistentes, cefaleia e TC de crânio evidenciando hidrocefalia. Em seguida, foi realizada uma derivação ventriculoperitoneal, com melhora dos sintomas. Um ano após, o paciente permaneceu assintomático, e a radiografia demonstrou fusão óssea satisfatória. Em conclusão, o processo de tomada de decisão quanto ao tratamento deve levar em consideração diversos achados clínicos e radiográficos. A fixação occipitocervical é o tratamento de escolha, enquanto a hidrocefalia não é uma complicação incomum em crianças.

Spinal Cord Injuries ­ When Is the Initial Tomography Insufficient?

Introduction Spinal cord injury (SCI) is common in polytrauma patients. The standard exam for the initial evaluation is computed tomography (CT), due to its higher sensitivity and specificity when compared with plain radiographs. However, CT is insufficient for themanagement of some cases, especially to evaluate ligamentous and spinal cord injuries. The objective of the present study is to describe clinical scenarios in which the CT scan was insufficient to guide the treatment of SCIs. Methods We present the cases of four polytrauma patients with normal CT scans at admission and with unstable or surgically-treated lesions. Discussion The cases reported evidence the need for ongoing neurological surveillance with serial physical examination and magnetic resonance imaging (MRI) in cases of neurological injury not explained by CT or occult instability. Conclusion Computed tomography is not always sufficient to determine the management of SCIs. A comprehensive evaluation of the clinical data, CT findings and, occasionally, MRI findings is crucial in order to choose the best conduct.

Axis screws: results and complications of a large case series

SUMMARY OBJECTIVE: To present the surgical results of patients who underwent axis screw instrumentation, discussing surgical nuances and complications of the techniques used. METHODS: Retrospective case-series evaluation of patients who underwent spinal surgery with axis instrumentation using screws. RESULTS: Sixty-five patients were included in this study. The most common cause of mechanical instability was spinal cord trauma involving the axis (36 patients - 55.4%), followed by congenital craniocervical malformation (12 patients - 18.5%). Thirty-seven (57%) patients required concomitant C1 fusion. Bilateral axis fixation was performed in almost all cases. Twenty-three patients (35.4%) underwent bilateral laminar screws fixation; pars screws were used in twenty-two patients (33.8%), and pedicular screws were used isolated in only three patients (4.6%). In fourteen patients (21.5%), we performed a hybrid construction. There was no neurological worsening nor vertebral artery injury in this series. CONCLUSION: Axis screw instrumentation proved to be a safe and efficient method for cervical stabilization. Laminar and pars screws were the most commonly used

RESUMO OBJETIVO: Apresentar os resultados cirúrgicos de pacientes submetidos à instrumentação com parafusos do áxis, discutindo nuances cirúrgicas e complicações das técnicas utilizadas. MÉTODOS: Série retrospectiva de pacientes submetidos à instrumentação do áxis utilizando parafusos. RESULTADOS: Sessenta e cinco pacientes foram incluídos neste estudo. A causa mais comum de instabilidade foi trauma raquimedular envolvendo o áxis (36 pacientes - 55,4%), seguida por malformação craniocervical congênita (12 pacientes - 18,5%). Trinta e sete (57%) pacientes necessitaram concomitante fusão de C1. Fixação bilateral foi realizada em quase todos os casos. Vinte e três pacientes (35,4%) foram submetidos à fixação com parafusos de lâmina; parafusos de pars foram utilizados em 22 pacientes (33,8%) e de pedículo, isoladamente, em três (4,6%). Em 14 casos (21,5%), realizamos técnicas combinadas. Não houve piora neurológica ou lesão de artéria vertebral nesta série de casos. CONCLUSÃO: A instrumentação com parafusos do áxis foi um método seguro e eficaz para estabilização cervical. A fixação da lâmina e a da pars foram as técnicas mais utilizadas.

Evaluation of safety, effectiveness and reproducibility of telemedicine for neurosurgical screening / Avaliação da segurança, da efetividade e da reprodutibilidade na utilização de telemedicina para triagem neurocirúrgica

ABSTRACT Objective: To ascertain the safety, effectiveness and reproducibility of screening potential neurosurgical patients by means of smartphones. Methods: This is a retrospective and multicentric study. Data were collected from the medical records of patients subjected to real emergency neurosurgical evaluations and compared with assessments by neurosurgeons using smartphones to determine the feasibility of identifying changes in cranial computed tomography scans, potentially serious conditions of patients, and the need for transfer to reference centers. Results: We analyzed 232 cases. The main diagnosis was traumatic brain injury, with 119 cases (51.3%). Of this, 105 (45.3%) patients were discharged immediately after the assessment. The telemedicine evaluators presented 95.69% accuracy in the identification of changes in computed tomography scans, with 0.858 concordance. Accuracy in the identification of severity was 95.26%, with 0.858 concordance. As for procedure, the concordance among evaluators was 0.672, increasing to 100% in cases that required surgical treatment. Conclusion: Our study indicated that the use of telemedicine for screening patients with acute neurological disorders was safe, effective and reproducible. Implementation of the method shows a promising potential to improve the patient's outcome by reducing unnecessary transfers and decreasing the time elapsed until a specialist can be consulted.

RESUMO Objetivo: Verificar a segurança, a efetividade e a reprodutibilidade da triagem de pacientes potencialmente neurocirúrgicos feita por smartphones. Métodos: Estudo retrospectivo e multicêntrico. Dados de prontuários dos pacientes submetidos à avaliação neurocirúrgica de urgência foram coletados e comparados com a avaliação realizada por neurocirurgiões por meio de smartphones, determinando a capacidade de identificar alterações na tomografia computadorizada de crânio, pacientes potencialmente graves e necessidade de transferência. Resultados: Foram analisados 232 casos. O principal diagnóstico foi traumatismo crânio encefálico, com 119 casos (51,3%). Destes, 105 (45,3%) tiveram alta após a avaliação. Os avaliadores por telemedicina apresentaram acurácia de 95,69% para identificação de alteração na tomografia computadorizada, com concordância de 0,858. Com relação à identificação de gravidade, a acurácia foi de 95,26%, com concordância de 0,858. Com relação à conduta, os avaliadores apresentaram concordância de 0,672, aumentando para 100% nos casos de tratamento cirúrgico. Conclusão: O uso da telemedicina em nosso estudo foi seguro, efetivo e reprodutível para triagem dos pacientes com afecções neurológicas agudas. A implementação do método tem potencial de impacto na melhora do resultado para o paciente devido à redução das transferências desnecessárias e do tempo até o atendimento.

Spine surgery in patients with ankylosing spondylitis

SUMMARY INTRODUCTION: Ankylosing spondylitis (AS) is an idiopathic seronegative spondyloartropathy that involves mainly the axial skeleton and the sacroiliac joints. AS promotes biomechanical changes in the spine that predispose to fractures, spinal deformity and spondylodiscitis. The aim of this article is to report the clinical and laboratorial characteristics of patients with AS who underwent spinal surgery at our Institution. METHODS: Retrospective review of medical charts of patients who had AS and underwent spinal interventions. RESULTS: Nine patients were found and eight were included in the present study. There were three men and six women and the patients' mean age was 57 years old. All patients had pain at the involved spinal level and one patient had tetraparesis due to cervical myelopathy. Acute-phase proteins were positive in six patients (75%), and HLA-B27 was found in two patients (25%). Four patients had the radiological diagnosis of spondylodiscitis (50%) and underwent a spinal disc biopsy. They were all characterized as having aseptic spondylodiscitis. Three patients were free of pain with analgesics in their last follow-up and one patient had only partial solution of his pain. Three additional patients had spinal fractures surgically treated (37.5%) and one patient was operated because of a cervical kyphotic deformity (12.5%). There were no deaths or surgical complications in this series. CONCLUSIONS: the majority of our clinical and laboratories findings were discrepant with the medical literature. These differences may be secondary to regional characteristics or by the fact that our population included only those patients who underwent spinal surgery.

RESUMO INTRODUÇÃO: A espondilite anquilosante (EA) é uma espondiloartropatia soronegativa, caracterizada principalmente pelo envolvimento do esqueleto axial e das articulações sacroilíacas. A EA promove alterações biomecânicas que predispõem a coluna a fraturas, deformidades e à espondilodiscite. O objetivo do presente estudo é reportar as características clínicas e laboratoriais dos pacientes com EA que foram submetidos a procedimentos cirúrgicos na coluna vertebral em nossa instituição. MÉTODOS: Estudo retrospectivo com revisão de dados médicos dos pacientes com EA que foram submetidos a intervenções na coluna vertebral. RESULTADOS: Nove pacientes foram encontrados e oito incluídos no presente estudo. Três pacientes eram homens e seis mulheres, com média de 57 anos de idade. Todos os pacientes apresentavam dor no segmento da coluna acometido pela doença e um paciente tinha tetraparesia por mielopatia cervical. Seis pacientes (75%) apresentaram proteínas de fase aguda com níveis séricos elevados e dois eram HLA-B27 positivos. Em quatro pacientes houve o diagnóstico radiológico presumido de espondilodiscite e estes foram submetidos à biópsia de disco (três por via percutânea e um com biópsia aberta) - em nenhum deles houve identificação de agente infeccioso. Desses, três pacientes tiveram melhora total da dor durante o seguimento, enquanto um deles mantinha dores leves. Houve três casos de fraturas tratadas cirurgicamente (37,5%) e um caso de deformidade cervical cifótica grave (12,5%). Não houve mortes ou complicações relacionadas às cirurgias nessa série. CONCLUSÕES: A maioria dos dados clínicos e laboratoriais de nosso estudo divergiu da literatura. Essas diferenças podem ser atribuídas às características regionais de nossa população ou pelo fato de incluirmos apenas pacientes que foram submetidos à intervenção cirúrgica.

Epidemiology of spinal trauma surgically treated at the unicamp hospital das clínicas / Epidemiologia do traumatismo raquimedular tratado cirurgicamente no hospital das clínicas da unicamp / Epidemiología del traumatismo raquimedular tratado quirúrgicamente en el hospital das clínicas de unicamp

ABSTRACT Objective: To report the epidemiological profile of patients operated for treatment of spinal trauma in the UNICAMP Hospital das Clínicas. Methods: Patients older than 14 years with spinal trauma operated in the service from 2012 to 2017 with complete radiological and clinical data were evaluated. Results: A total of 143 patients were included, 120 men and 23 women, with a mean age of 37.8 years. Falls from height (32%), motorcycle (26%) and car accidents (24%) were the most common trauma mechanisms. The most affected vertebral level was C6 (11%) and most patients (55%) had some neurological deficits. The overall postoperative complication rate was 23%. Conclusions: Spinal trauma has a high socioeconomic impact due to its high morbidity and mortality, and it is necessary to study its epidemiology for the development of public policies for prevention and treatment financing. Level of Evidence: III. Type of study: Retrospective study.

RESUMO Objetivo: Reportar o perfil epidemiológico dos pacientes operados para tratamento do TRM no Hospital das Clínicas da UNICAMP. Métodos: Pacientes maiores de 14 anos, com TRM operados no serviço no período de 2012 a 2017, com dados radiológicos e clínicos completos foram avaliados. Resultados: 143 pacientes foram incluídos, sendo 120 homens e 23 mulheres, com idade média de 37,8 anos. Quedas (32%), acidentes de motocicletas (26%) e de automóveis (24%) foram os mecanismos de trauma mais comuns. O nível vertebral mais acometido foi o de C6 (11%) e a maioria dos pacientes tinha algum déficit neurológico (55%). A taxa geral de complicação pós-operatória foi de 23%. Conclusões: O Traumatismo Raquimedular (TRM) tem alto impacto sócio-econômico devido sua alta morbi-mortalidade, sendo que é necessário estudar sua epidemiologia para o desenvolvimento de políticas públicas de prevenção e financiamento do tratamento do mesmo. Nível de evidência III. Tipo de estudo: Estudo Retrospectivo.

RESUMEN Objetivo: Describir el perfil epidemiológico de los pacientes operados para tratamiento quirúrgico debido a TRM en el Hospital das Clínicas de UNICAMP. Métodos: Se evaluaron pacientes mayores de 14 años con TRM operados en el servicio de 2012 a 2017, con datos radiológicos y clínicos completos. Resultados: Fueron incluidos 143 pacientes, siendo 120 hombres y 23 mujeres, con una edad promedio de 37,8 años. Caídas de altura (32%), accidentes de motocicleta (26%) y accidentes de autos (24%) fueron los mecanismos de trauma más comunes. El nivel vertebral más afectado fue C6 (11%) y la mayoría de los pacientes tenía algún déficit neurológico (55%). La tasa global de complicaciones postoperatorias fue del 23%. Conclusiones: El TRM tiene un alto impacto socioeconómico debido a su alta morbilidad y mortalidad; por lo tanto es necesario estudiar su epidemiología para el desarrollo de políticas públicas de prevención y financiamiento del tratamiento. Nivel de evidencia: III. Tipo de Estudio: Estudio retrospectivo.

Posterior fossa decompression with duraplasty in Chiari surgery: A technical note / Descompressão de fossa posterior com duroplastia no tratamento cirúrgico do Chiari: nota técnica

Summary Chiari malformation (CM) is the most common and prevalent symptomatic congenital craniocervical malformation. Radiological diagnosis is established when the cerebellar tonsils are located 5 mm or more below the level of the foramen magnum on magnetic resonance imaging (MRI). Surgical treatment is indicated whenever there is symptomatic tonsillar herniation or syringomyelia/hydrocephalus. The main surgical treatment for CM without craniocervical instability (such as atlantoaxial luxation) is posterior fossa decompression, with or without duraplasty. The authors describe in details and in a stepwise fashion the surgical approach of patients with CM as performed at the State University of Campinas, emphasizing technical nuances for minimizing the risks of the procedure and potentially improving patient outcome.

Resumo A malformação de Chiari (MC) é a malformação craniocervical congênita sintomática mais comum e prevalente. O diagnóstico radiológico é definido quando as tonsilas cerebelares estão localizadas pelo menos 5 mm abaixo do nível do forame magno na ressonância magnética (RM). Quando há hérnia tonsilar sintomática, siringomielia ou hidrocefalia, o tratamento cirúrgico é indicado. O principal tratamento cirúrgico para MC sem instabilidade craniocervical (como a luxação atlantoaxial) é a descompressão da fossa posterior com ou sem duroplastia. Os autores descrevem detalhadamente a abordagem cirúrgica de pacientes com MC realizada na Universidade Estadual de Campinas, enfatizando nuances técnicas para minimizar os riscos relacionados ao procedimento e melhorar os resultados pós-operatórios.

Spinal tumors in children / Tumores de coluna em crianças

Summary Introduction: Spinal tumors are rare in the pediatric population, presenting many specific peculiarities when compared to adults. We have performed a broad narrative review to describe the most common spinal tumors in children, discussing their main characteristics and management options. Method: The authors have performed an extensive review of the peer-reviewed literature addressing the aforementioned objectives. Results: Multimodality radiological studies (plain films, 3D computed tomography scan and magnetic resonance imaging) are necessary for proper evaluation and differential diagnosis of spinal tumors in children. In selected cases nuclear medicine imaging is used to improve the chances of a more accurate diagnosis. As a general rule, a fine needle biopsy is recommended after radiological evaluation to confirm the tumor's histology. Primary bone tumors can be divided into benign bone tumors, mostly represented by vertebral hemangiomas, osteoid osteomas, osteoblastomas, aneurismal bone cysts, and eosinophilic granulomas, and malign or aggressive tumors, such as Ewing's or osteogenic sarcomas. Secondary bone tumors (spinal metastases) comprise different tumor histologies, and treatment is mainly based on tumor's radiosensitivity. The characteristics and treatment options of the main spinal tumors are discussed in details. Conclusion: Spinal tumors in children are rare lesions that demand a thorough understanding of their main characteristics for their proper management. Understanding the nuances of spinal tumors in children is of paramount importance for improving outcomes and chances of cure.

Resumo Introdução: Os tumores de coluna em crianças são raros, apresentando peculiaridades únicas quando comparados com os da população adulta. Método: Dada a escassez de trabalhos que avaliem o tema, realizou-se extensa revisão de literatura objetivando descrever os tumores de coluna que acometem a população pediátrica, discutindo características e opções de manejo. Resultados: A utilização de exames radiológicos combinados (radiografias, tomografia computadorizada com reconstrução em 3D e ressonância magnética) é necessária para avaliação adequada e diagnóstico diferencial dessas lesões. Em casos selecionados, exames de medicina nuclear aumentam as chances do diagnóstico preciso. Como regra geral, biópsia por agulha é recomendada para confirmação da histologia tumoral e tratamento subsequente. As lesões primárias de coluna podem ser benignas, representadas principalmente pelos hemangiomas, osteomas osteoides, osteoblastomas, cistos ósseos aneurismáticos e granulomas eosinofílicos, enquanto as lesões malignas são geralmente representadas por tumores agressivos, como o sarcoma de Ewing ou os sarcomas osteogênicos. Metástases de coluna podem ter diferentes etiologias, sendo o tratamento dependente principalmente da radiossensibilidade do tumor de origem. As opções de tratamento dessas lesões são descritas em detalhes. Conclusão: Tumores de coluna em crianças são raros e o seu manejo requer um conhecimento amplo e variado das diferentes possibilidades diagnósticas. Conhecer os nuances envolvidos no tratamento dessas lesões e os sintomas iniciais é fundamental para melhorar o prognóstico e as chances de cura.

Cervicomedullary Junction Ependymoma Associated with Neurofibromatosis Type II: Case Report and Literature Review

Neurofibromatosis type II (NF2) is a rare autosomal dominant inherited disease caused by a mutation in chromosome 22q12 and associated with multiple central nervous system tumors. In this paper, we describe a rare case of cervicomedullary junction ependymoma associated with NF2 in a 25-year-old man who underwent surgical treatment with total resection and had a good clinical outcome. We discussed the nuances of the surgical resection and the literature concerning this rare form of presentation of NF2.

Neurofibromatose tipo II (NF2) é uma doença autossômica dominante provocada por uma mutação no cromossomo 22q12, e que está relacionada ao surgimento de múltiplos tumores do sistema nervoso central. Neste artigo, é descrito um caso raro de um paciente com 25 anos de idade submetido ao tratamento cirúrgico de um ependimoma da junção cervicobulbar, com ressecção total "en bloc" e bom resultado clínico. Discutimos as nuances da ressecção cirúrgica, bem como a literatura sobre o tratamento destas lesões raras.

Management of a Complex Basilar Invagination Case with Multiple Revision Surgeries ­ Case Report

We describe a Basilar Invagination (BI) case with craniocervical instability and many previous failure surgeries and poor wound coverage. The patient had been submitted to a large posterior fossa craniectomy (which greatly limited the availability of an adequate area for bone fixation) and showed a poor quality of the surgical wound in the posterior craniocervical region. We performed an occipito-cervical fixation, using the bone overlying the torculla as a point of cranial fixation. Craniocervical realignment was achieved by the use of distractive maneuvers with occipital rods, followed by coverage of the hardware via a pedicled longitudinal trapeze myocutaneous flap. We used local ribs removed from the region where the myocutaneous flap was harvested as autologous bone grafts for craniocervical fusion. Post-operatively, the patient was placed in a halo-vest for three months. The patient improved substantially after the procedure, recovered some muscular strength and experienced total relief of her pain. We hereby discuss the surgical strategy used for treating this complex case in details, with illustrative pictures.

Descrevemos caso de paciente com diagnóstico de invaginação basilar e instabilidade crânio cervical com múltiplas cirurgias prévias e deiscência de ferida operatória. Devido a falha de osso na escama occipital, assim como da cobertura cutânea adequada, realizamos realinhamento craniocervical, com descompressão indireta anterior, fixação occipitocervical na região da tórcula e cobertura da pele com flap miocutâneo longitudinal pediculado de trapézio. As costelas removidas da região do retalho miocutâneo foram transferidas para serem usadas como enxerto autólogo de osso para fusão craniocervical. No pós-operatório, a paciente utilizou um halo-vest por 3 meses. No presente artigo, apresentamos nuances ilustrados de manobras para realinhamento craniocervical por via posterior na invaginação basilar, bem como estratégias para otimizar a artrodese e o fechamento cutâneo.

Diagnosis of infant synostotic and nonsynostotic cranial deformities: a review for pediatricians / Diagnóstico das deformidades cranianas sinostóticas e não sinostóticas em bebês: uma revisão para pediatras

Abstract Objective: To review the current comprehensive care for nonsyndromic craniosynostosis and nonsynostotic cranial deformity and to offer an overall view of these craniofacial conditions. Data source: The review was conducted in the PubMed, SciELO, and LILACS databases without time or language restrictions. Relevant articles were selected for the review. Data synthesis: We included the anatomy and physiology of normal skull development of children, discussing nuances related to nomenclature, epidemiology, etiology, and treatment of the most common forms of nonsyndromic craniosynostosis. The clinical criteria for the differential diagnosis between positional deformities and nonsyndromic craniosynostosis were also discussed, giving to the pediatrician subsidies for a quick and safe clinical diagnosis. If positional deformity is accurately diagnosed, it can be treated successfully with behavior modification. Diagnostic doubts and craniosynostosis patients should be referred straightaway to a multidisciplinary craniofacial center. Conclusions: Pediatricians are in the forefront of the diagnosis of patients with cranial deformities. Thus, it is of paramount importance that they recognize subtle cranial deformities as it may be related to premature fusion of cranial sutures.

Resumo Objetivo: Revisar o atendimento integral atual de craniossinostose não sindrômica e deformidade craniana não sinostótica e oferecer uma visão global dessas condições craniofaciais. Fontes de dados: A revisão foi feita nas bases de dados PubMed, SciELO e Lilacs e sem restrições de tempo ou idioma. Artigos relevantes foram selecionados para a revisão. Síntese dos dados: Foram incluídas a anatomia e a fisiologia do desenvolvimento normal do crânio em crianças, discutidas nuances relacionadas à nomenclatura, epidemiologia, etiologia e ao tratamento das formas mais comuns de craniossinostose não sindrômica. Também foram discutidos os critérios clínicos para o diagnóstico diferencial entre deformidades posicionais e craniossinostose não sindrômica. Deram-se aos pediatras subsídios para um diagnóstico clínico rápido e seguro. Se deformidades posicionais forem diagnosticadas com precisão, elas podem ser tratadas com sucesso por meio da modificação do comportamento. Dúvidas de diagnóstico e pacientes portadores de craniossinostose devem ser encaminhados imediatamente a um centro multidisciplinar craniofacial. Conclusões: Os pediatras estão na vanguarda do diagnóstico de pacientes com deformidades cranianas. Assim, é de suma importância que reconheçam deformidades cranianas sutis, pois elas podem estar relacionadas à fusão prematura das suturas cranianas.

Retrospective analysis of a case series of patients with traumatic injuries to the craniocervical junction / Análise retrospectiva de série de casos com lesões traumáticas da junção craniocervical

ABSTRACT Objective To evaluate the correlation between the treatment, the characteristics of the lesions and the clinical outcome of patients with traumatic injuries to the craniocervical junction. Methods This was a retrospective study of patients treated conservatively or surgically between 2010 and 2013 with complete data sets. Results We analyzed 37 patients, 73% were men with mean age of 41.7 years. Of these, 32% were submitted to initial surgical treatment and 68% received conservative treatment. Seven (29%) underwent surgery subsequently. In the surgical group, there were seven cases of odontoid type II fractures, two cases of fracture of posterior elements of the axis, one case of C1-C2 dislocation with associated fractured C2, one case of occipitocervical dislocation, and one case of combined C1 and C2 fractures, and facet dislocation. Only one patient had neurological déficit that improved after treatment. Two surgical complications were seen: a liquoric fistula and one surgical wound infection (reaproached). In the group treated conservatively, odontoid fractures (eight cases) and fractures of the posterior elements of C2 (five cases) were more frequent. In two cases, in addition to the injuries of the craniocervical junction, there were fractures in other segments of the spine. None of the patients who underwent conservative treatment presented neurological deterioration. Conclusion Although injuries of craniocervical junction are relatively rare, they usually involve fractures of the odontoid and the posterior elements of the axis. Our results recommend early surgical treatment for type II odontoid fractures and ligament injuries, the conservative treatment for other injuries.

RESUMO Objetivo Avaliar a correlação entre o tratamento, as características das lesões e o resultado clínico em pacientes com lesões traumáticas na junção craniocervical. Métodos Estudo retrospectivo de pacientes maiores de 18 anos tratados de forma conservadora ou cirúrgica, entre 2010 e 2013. Resultados Foram analisados 37 pacientes, 73% eram do sexo masculino e a média de idade foi de 41,7 anos. Inicialmente 32% dos pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico, e 68% foram submetidos a tratamento conservador. Sete pacientes (29%) do grupo conservador foram submetidos posteriormente à cirurgia. No grupo cirúrgico, houve sete casos de fratura de odontóide tipo II, dois casos de fratura de elementos posteriores do áxis, um caso de luxação C1-C2, um caso de deslocamento occipito-cervical e um caso de fraturas de C1 e C2 e luxação facetária. Um paciente apresentava déficit neurológico, melhorando após o tratamento. Houve duas complicações pós-cirúrgicas, uma fístula liquórica e uma infecção de ferida operatória (reabordada). No grupo conservador, predominaram as fraturas do odontóide (oito) e dos elementos posteriores de C2 (cinco). Em dois casos, havia também fraturas em outros segmentos da coluna. Nenhum dos pacientes deste grupo apresentou deterioração neurológica. Conclusão As lesões da junção craniocervical são raras, sendo mais frequentes as fraturas do odontóide e dos elementos posteriores do áxis. Nossos resultados recomendam o tratamento cirúrgico precoce para os pacientes com fraturas do odontóide tipo II e lesões ligamentares, e tratamento conservador para os demais pacientes.

Management of degenerative cervical myelopathy - An update / Manejo da mielopatia cervical degeneratiiva - Uma atualização

SUMMARY Introduction Degenerative cervical myelopathy (DCM) is the most common cause of spinal cord dysfunction in adult patients. Patients generally present with a slow, progressive neurological decline or a stepwise deterioration pattern. In this paper, we discuss the most important factors involved in the management of DCM, including a discussion about the surgical approaches. Method The authors performed an extensive review of the peer-reviewed literature addressing the aforementioned objectives. Results Although the diagnosis is clinical, magnetic resonance imaging (MRI) is the study of choice to confirm stenosis and also to exclude the differential diagnosis. The severity the clinical symptoms of DCM are evaluated by different scales, but the modified Japanese Orthopedic Association (mJOA) and the Nürick scale are probably the most commonly used. Spontaneous clinical improvement is rare and surgery is the main treatment form in an attempt to prevent further neurological deterioration and, potentially, to provide some improvement in symptoms and function. Anterior, posterior or combined cervical approaches are used to decompress the spinal cord, with adjunctive fusion being commonly performed. The choice of one approach over the other depends on patient characteristics (such as number of involved levels, site of compression, cervical alignment, previous surgeries, bone quality, presence of instability, among others) as well as surgeon preference and experience. Conclusion Spine surgeons must understand the advantages and disadvantages of all surgical techniques to choose the best procedure for their patients. Further comparative studies are necessary to establish the superiority of one approach over the other when multiple options are available.

RESUMO Introdução a mielopatia cervical degenerativa (MCD) é uma das causas mais comuns de disfunção medular em adultos. Os pacientes em geral apresentam declínio neurológico lento e progressivo, ou deterioração escalonada. No presente artigo, discutimos os mais importantes fatores envolvidos no manejo da MCD, incluindo considerações sobre os aspectos relacionados à escolha da abordagem cirúrgica. Método realizou-se extensa revisão da literatura de artigos peer-reviewed relacionados ao tema. Resultados embora o diagnóstico seja realizado clinicamente, a ressonância magnética (RM) é o estudo de imagem de escolha para confirmá-lo e excluir eventuais diagnósticos diferenciais. A gravidade do quadro clínico pode ser avaliado utilizando-se diferentes escalas, como a modified Japanese Orthopedic Association (mJOA) ou a de Nürick, provavelmente as mais comuns. Uma vez que a melhora clínica espontânea é rara, a cirurgia é a principal forma de tratamento, em uma tentativa de evitar dano neurológico adicional ou deterioração e, potencialmente, aliviar alguns sintomas e melhorar a função dos pacientes. Abordagens cirúrgicas por via anterior, posterior ou combinada podem ser usadas para descomprimir o canal, concomitantemente a técnicas de fusão. A escolha da abordagem depende das características dos pacientes (número de segmentos envolvidos, local de compressão, alinhamento cervical, cirurgias prévias, qualidade óssea, presença de instabilidade, entre outras), além da preferência e experiência do cirurgião. Conclusão os cirurgiões de coluna devem compreender as vantagens e desvantagens de todas as técnicas cirúrgicas para escolher o melhor procedimento para seus pacientes. Estudos futuros comparando as abordagens são necessários para orientar o cirurgião quando múltiplas opções forem possíveis.

The Role of the IntraoperativeAuxiliaryMethods in the Resection of Motor Area Lesions / O papel dos métodos auxiliares intraoperatórios na ressecção de lesões em área motora

Objective In recent years, technologies have advanced considerably in improving surgical outcome following treatment of lesions in eloquent brain areas. The aimof this study is to explore which method is best in the resection of motor area lesions. Methods Prospective, non-randomized study Evaluate on 74 patients who underwent surgery to remove lesions around the motor area. Results Total lesion removal was achieved in 68 patients (93.1%). Fifty-four patients (73.9%) presented normal motor function in the preoperative period; of these, 20 (37.3%) developed transitory deficits. Nevertheless, 85% of these patients later experienced a complete recovery. Nineteen patients presented with motor deficits preoperatively; of these, five presented deteriorating motor abilities. Intraoperative stimulation methods were used in 65% of the patients, primarily in cases of glioma. Conclusions The morbidity in patients submitted to resections of motor area lesions is acceptable and justify the surgical indication with the purpose of maximal resection. Intraoperative stimulation is an important tool that guides glioma resection in many cases.

Objetivo Nos últimos anos, consideráveis avanços tecnológicos têm surgido no sentido de melhorar os resultados cirúrgicos no tratamento de lesões em áreas eloquentes do cérebro. O objetivo deste estudo é investigar qual o melhor método para ressecção de lesões em área motora. Método Estudo prospectivo não aleatório que avaliou os resultados pós-operatórios em 74 pacientes submetidos à ressecção de lesões em área motora ou adjacente. Resultados A ressecção cirúrgica foi considerada total em 68 (93,1%) pacientes. 54 pacientes (73,9%) apresentavam força muscular normal no pré-operatório. Destes, 20 (37,3%) apresentaram déficit no pós-operatório imediato, sendo que 17 (85%) recuperaram completamente o déficit. 19 pacientes apresentavam déficit no préoperatório, sendo que 05 apresentaram piora do déficit no pós-operatório imediato. A estimulação intraoperatória foi utilizada em 65% dos casos, principalmente nos gliomas. Conclusão Amorbidade empacientes operados de lesões emáreamotora é bastante aceitável e justifica a indicação cirúrgica com objetivo de ressecção máxima. A estimulação intraoperatória é uma ferramenta importante para guiar a resseção dos gliomas em muitos casos.

Evaluation of the SLICS use in the treatment of subaxial cervical spine injuries / Avaliação do SLICS no tratamento das lesões da coluna cervical sub-axial

The SLICS (Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System) was proposed to help in the decision-making of sub-axial cervical spine trauma (SCST), even though the literature assessing its safety and efficacy is scarce. Method We compared a cohort series of patients surgically treated based on surgeon’s preference with patients treated based on the SLICS. Results From 2009-10, 12 patients were included. The SLICS score ranged from 2 to 9 points (mean of 5.5). Two patients had the SLICS < 4 points. From 2011-13, 28 patients were included. The SLICS score ranged from 4 to 9 points (mean of 6). There was no neurological deterioration in any group. Conclusion After using the SLICS there was a decrease in the number of patients with less severe injuries that were treated surgically. This suggests that the SLICS can be helpful in differentiating mild from severe injuries, potentially improving the results of treatment. .

O SLICS (Sub-axial Cervical Spine Injury Classification System) foi proposto para auxílio na tomada de decisão no tratamento do traumatismo da coluna cervical sub-axial. Contudo, existem poucos trabalhos que avaliem sua segurança e eficácia. Método Realizamos estudo comparativo de série histórica de pacientes operados baseados na indicação pessoal do cirurgião com pacientes tratados baseados na aplicação do SLICS. Resultados Entre 2009-10, 12 pacientes foram incluídos. O SLICS escore variou de 2 a 9 pontos (média de 5,5) com dois pacientes com escore menor que 4. Entre 2011-13, 28 pacientes foram incluídos. O escore de SLICS variou de 4 a 9 pontos, com média de 6. Conclusão Observamos que após o uso do SLICS houve uma diminuição do número de pacientes operados com lesões mais estáveis. Isso sugere que o SLICS pode ser útil para auxiliar a diferenciação de lesões leves das graves, eventualmente melhorando os resultados do tratamento. .

Temporal stem anatomy applied to epilepsy surger / Anatomia do tronco temporal aplicada à epilepsia / Anatomía del tronco temporal aplicada a la epilepsia

This study aims to provide a brief anatomical review of the temporal stem and its white matter fiber tracts related to temporal lobe epilepsy (TLE) surgery, and review the tractography strategies to access these white matter fiber tracts using Diffusion Tensor Image (DTI) techniques. The pertinent literature about the temporal stem anatomy and function was reviewed. DTI techniques used at our neuroimaging facility were presented, as well as the tractography strategies to find the main white matter tracts coursing through the temporal stem. The knowledge of the temporal stem anatomy and the DTI techniques are important tools to analyze the white matter fiber tracts involved in TLE surgery. Such analysis is considered to be important for further evaluating the clinical role of TS and its preservation as well as to propose more selective approaches to TLE.

Este estudo tem por objetivo proporcionar uma breve revisão anatômica do tronco temporal e dos tratos de fibras de substância branca relacionados com a cirurgia da epilepsia do lobo temporal (ELT) e revisar as estratégias de tractografia para ter acesso a esses tratos de fibras de substância branca usando técnicas de imagem de tensor de difusão (ITD). A literatura pertinente sobre a anatomia do tronco temporal e sua função foi analisada. As técnicas de ITD usadas em nossas instalações de neuroimagem foram apresentadas, assim como as estratégias de tractografia para encontrar os principais tratos de substância branca que fazem trajeto através do tronco temporal. O conhecimento da anatomia do tronco temporal e as técnicas de ITD são ferramentas importantes para analisar os tratos de fibras de substância branca envol- vidos na cirurgia da ELT. Essa análise é considerada importante para melhor avaliar o papel clínico do tronco temporal e sua preservação, bem como para propor abordagens mais seletivas para a ELT.

Este estudio tiene por objetivo proporcionar una breve revisión anatómica del tronco temporal y de los tractos de fibras de sustancia blanca relacionados con la cirugía de la epilepsia del lóbulo temporal (ELT) y revisar las estrategias de tractografía para tener acceso a esos tractos de fibras de sustancia blanca usando técnicas de imagen de tensor de difusión (ITD). Fue analizada la literatura pertinente sobre la anatomía del tronco temporal y su función. Fueron presentadas las técnicas de ITD usadas en nuestras instalaciones de neuroimagen, así como las estrategias de tractografía para encontrar los principales tractos de sustancia blanca que hacen el trayecto a través del tronco temporal. El conocimiento de la anatomía del tronco temporal y las técnicas de ITD son herramientas importantes para analizar los tractos de fibras de sustancia blanca involucrados en la cirugía de ELT. Ese análisis es considerado importante para evaluar mejor el papel clínico del tronco temporal y su preservación, bien como para proponer abordajes más selectivos para la ELT.

Incidence of basilar invagination in patients with tonsillar herniation ? a case control craniometrical study / Incidência da invaginação basilar com heriação tonsilar ? estudo da craniometria do tipo caso-controle

A retrospective case-control study based on craniometrical evaluation was performed to evaluate the incidence of basilar invagination (BI). Patients with symptomatic tonsillar herniation treated surgically had craniometrical parameters evaluated based on CT scan reconstructions before surgery. BI was diagnosed when the tip of the odontoid trespassed the Chamberlain’s line in three different thresholds found in the literature: 2, 5 or 6.6 mm. In the surgical group (SU), the mean distance of the tip of the odontoid process above the Chamberlain’s line was 12 mm versus 1.2 mm in the control (CO) group (p<0.0001). The number of patients with BI according to the threshold used (2, 5 or 6.6 mm) in the SU group was respectively 19 (95%), 16 (80%) and 15 (75%) and in the CO group it was 15 (37%), 4 (10%) and 2 (5%).

Realizamos estudo retrospectivo tipo caso-controle baseado na avaliação craniométrica para avaliar a incidência da Invaginação Basilar (IB). Pacientes com herniação tonsilar sintomática tratada cirurgicamente foram avaliados quanto a parâmetros craniométricos obtidos em reconstrução de TC antes da cirurgia. IB foi diagnosticada quando a ponta do odontóide passava acima da linha de Chamberlain em 2, 5 ou 6,6 mm. No grupo cirúrgico (CI), a distância média da ponta do odontóide acima da linha de Chamberlain foi de 12 mm versus 1,2 mm no grupo controle (CO) (p<0.0001). O número de pacientes com IB conforme o critério diagnóstico usado (2, 5 ou 6,6 mm) foi de 19 (95%), 16 (80%) e 15 (75%) no grupo CI, respectivamente, contra 15 (37%), 4 (10%) e 2 (5%) no grupo CO. Pacientes com herniação tonsilar tinham maior incidência de IB comparados ao grupo controle.

Intramedullary non-dysraphic cervical spine lipoma - case report / Lipoma intramedular da coluna cervical não disráfica - relato de caso

Intramedullary lipomas correspond to about 1% of the intramedullary tumors. These lesions are commonly associated with spinal dysraphisms and midline defects. Non-dysraphic lipomas are quite rare lesions, potentially located at any site of the spinal cord. Here we present the case history of an intramedullary non-dysraphic cervical spine lipoma.

Lipomas intramedulares correspondem a aproximadamente 1% dos tumores intramedulares. Essas lesões são comumente associadas com disrafismos e defeitos da linha média. Lipomas não disráficos são lesões muito raras, potencialmente localizadas em qualquer local da medula espinhal. Neste trabalho apresentamos o caso de um lipoma intramedular da coluna cervical não disráfica.

Contralateral hippocampal volume influences surgical outcome in patients with MTLE and similar degree of ipsilateral hippocampal atrophy / O volume hipocampal contralatral influencia o desfecho cirúrgico de pacientes com ELTM e grau semelhante de atrofia hipocampal ipsilateral

Objective: to investigate the relationship between hippocampal atrophy (HA) and surgical outcome in patients with mesial temporal lobe epilepsy (MTLE). Methodology: we compared 34 patients free of seizure (GroupA) with 33 patients with persistent seizures after surgery (GroupB). All had preoperative diagnosis of unilateral MTLE by EEG and MRI evidence of unilateral hippocampal sclerosis (HS) by visual analysis. We performed hippocampal volumetry using high resolution T1 MRI (1mm) in all patients and in 30 healthy controls. Results: Z-score (Mean±SD) of affected hippocampus was -2.58±1.29 in GroupA and -2.57±1.47 in Group-B (p=0.98). The Z-Score of contralateral hippocampus was significantly lower in GroupB, compared to GroupA (p=0.038). Grouping all patients, smaller hippocampal volumes in the affected side were associated with history of meningitis (p=0.049), febrile seizures (p=0.049) and absence of family history of epilepsy (p=0.049). Conclusions: Ipsilateral HA was more severe in patients who had febrile seizures and meningitis, and in those without family history of epilepsy, supporting the notion that in the absence of genetic predisposition, more severe cerebral insult is necessary to induce epileptogenesis. Less favorable surgery outcome for unilateral MTLE was associated with smaller hippocampal volumes contralateral to the operated side, suggesting that surgery is less effective when bilateral damage exists, even when it is not detectable by visual MRI analysis...

Objetivo: investigar a relação entre atrofia hipocampal (AH) e resultado cirúrgico de pacientes com epilepsia de lobo temporal mesial (ELTM). Methodology: comparamos 34 pacientes livres de crises (grupoA) com 33 pacientes que permaneceram com crises após cirurgia (GrupoB). Todos apresentavam o diagnóstico pré-operatório de ELTM unilateral por EEG e RM com sinais de atrofia hipocampal (AH) unilateral na análise visual. Realizamos volumetria do hipocampo utilizando imagens T1 de RM de alta resolução (1mm) em todos os pacientes e em 30 controles sadios. Resultados: o Z-score (Média±DP) dos hipocampos afetados foi -2.58±1.29 no GrupoA e -2.57±1.47 no GrupoB (p=0.98). O Z-score dos hipocampos contralaterais foi significativamente menor no grupoB comparado ao grupoA (p=0.038). Agrupando todos os pacientes, volumes hipocampais menores no lado afetado foram associados à história de meningite (p=0.049), crises febris (p=0.049) e ausência de história familiar de epilepsia (p=0.049). Conclusão: AH ipsilateral foi mais acentuada em pacientes com antecedente de crises febris e meningite, e naqueles sem história familiar de epilepsia, reforçando a ideia de que na ausência de predisposição genética, um maior insulto cerebral seria necessário para induzir epileptogenesis. Um resultado cirúrgico menos favorável na cirurgia para ELTM unilateral foi associado a menores volumes hipocampais no lado contralateral ao lado operado, sugerindo que a cirurgia é menos efetiva quando há dano bilateral, mesmo quando não detectado por analise visual...