Infección ocular invasora por Scedosporium apioespermum en un paciente inmunocomprometido / Invasive ocular fungal infection by Scedosporium apiospermum in an immunocompromised patient

Resumen Presentamos el caso clínico de una infección fúngica invasora con una conjuntivitis necrosante, escleritis y panuveitis unilateral por Scedosporium apiospermum en una mujer de 78 años con artritis reumatoidea con neutropenia secundaria a fármacos. El diagnóstico etiológico fue confirmado por cultivo micológico de secreción ocular con apoyo de MALDI-TOF-TOF e histopatología. El tratamiento incluyó aseos quirúrgicos asociado a terapia tópica y sistémica con voriconazol y corticoesteroides, con una evolución favorable a los dos meses de tratamiento. Una recaída obligó a un segundo curso terapéutico por 12 meses adicionales con mejoría y erradicación del agente. La conjuntivitis fúngica por S. apiospermum es un evento infrecuente asociado a pacientes inmunocomprometidos. Su tratamiento involucra desbridamientos quirúrgicos y terapia antifúngica prolongada.

Abstract We report a case of invasive fungal infection with necrotizing conjunctivitis, scleritis and unilateral panuveitis caused by Scedosporium apiospermum in a 78-year-old woman that developed neutropenia by drugs indicated for rheumatoid arthritis. The etiological diagnosis was confirmed by mycological culture of an ocular secretion with the support of MALDI-TOF-TOF analysis and histopathological findings. The treatment involved surgical debridements together with topical solution and systemic therapy with voriconazole and steroids with a favorable evolution after 2 months of treatment. A relapse required a second therapeutic course for an additional 12 months with improvement and eradication of the agent. Fungal conjunctivitis due to S. apiospermum is a rare event associated with immunosuppressed patients. Its treatment involves surgical debridements and prolonged antifungal therapy.

Buffaloes (Bubalus bubalis) mycotic eye infection: reported herd cases in Thi-Qar province, Iraq / Infecção ocular micótica em búfalos (Bubalus bubalis): relato de casos em rebanho na província de Thi-Qar, Iraque

Buffaloes are one of the important farm animals in the south of Iraq and play an essential economical role mainly acting as dairy, meat, and draft animals. This study intended to diagnose buffalo mycotic eye infections in Thi-Qar province/Iraq. Some 250 buffaloes in the herd of 3,700 animals suffered from eye infections from December 2017 to November 2018. Eye swabs were collected from each infected eye of the affected buffaloes of both sexes before treatment. The animals were in different age groups. All samples were transferred to the laboratory in transfer media, and cultured on Sabouraud dextrose (SDA) agar with and without 0.05 g/mL and 0.4 g/mL chloramphenicol and cycloheximide, respectively. Later, the agars were incubated at 25oC and 37oC. The total percentage of eye infection was (6.75%), constituting (49.2%) mycotic infections. The predominant clinical manifestations that appeared on the infected buffaloes were eye inflammation represented by congestion, lacrimation, the opacity of cornea and edema, and reduced productivity of the infected animals. Different fungal isolates were identified from the samples including Aspergillus fumigates, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Penicillium spp., Alternaria spp., Fusarium spp., Candida spp., Cladosporium spp., Rhodotorula spp., Mucor spp. and Rhizopus spp. Calves buffaloes below one-year-old were more prone to mycotic infection than one-year-old or more. Additionally, male buffaloes were more susceptible to infection than females. In conclusion, this study isolated various types of fungus from the inflamed eyes of buffaloes. Fungal eye infection and the potential risk factors for fungal keratitis in buffaloes were also investigated. The study also approved the rapid diagnosis of fungi by direct microscopic detection and culture. The author recommends future studies including large numbers of the buffalo herd in Iraq to determine the epidemiology of this condition in the country.(AU)

Os búfalos são um dos animais de fazenda mais importantes no sul do Iraque e desempenham um papel econômico essencial, atuando principalmente na produção de leite, carne e como animal de tração. Este estudo objetivou diagnosticar infecções oculares micóticas em búfalos na província de Thi-Qar, Iraque. 250 búfalos no rebanho de um total de 3700 animais apresentaram infecção ocular durante o período compreendido entre dezembro de 2017 e novembro de 2018. Os esfregaços oculares foram colhidos dos olhos infectados dos búfalos afetados de ambos os sexos antes do tratamento. Os animais estavam em diferentes faixas etárias. Todas as amostras foram transferidas para o laboratório por meio de transferência e cultivadas em Ágar Sabouraud e Dextrose (SDA) com e sem 0,05 g/mL e 0,4 g/mL de cloranfenicol e cicloheximida, respectivamente. Posteriormente, os ágares foram incubados a 25ºC e 37ºC. A porcentagem total de infecção ocular foi de 6,75%, representando 49,2% de infecção micótica. As manifestações clínicas predominantes nos búfalos infectados foram inflamação ocular com congestão, lacrimejamento, opacidade da córnea e edema. Os animais acometidos também apresentaram redução de produtividade. Diferentes isolados de fungos foram identificados a partir das amostras, incluindo Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger, Penicillium spp., Alternaria spp., Fusarium spp., Candida spp., Cladosporium spp., Rhodotorula spp., Mucour spp. e Rizopus spp. Búfalos com menos de um ano de idade foram mais propensos a infecções micóticas do que com um ano ou mais. Além disso, os búfalos machos foram mais suscetíveis a infecção do que as fêmeas. Em conclusão, este estudo registrou o isolamento de vários tipos de fungos em olhos inflamados de búfalos. Além disso, a infecção ocular por fungos e os fatores de risco potenciais para ceratite fúngica em búfalos também foram observados. O estudo também aprovou o diagnóstico rápido de fungos por detecção microscópica direta e cultura. O autor recomenda outro estudo futuro, incluindo um grande número de rebanhos de búfalos no Iraque para determinar a epidemiologia desta condição no país.(AU)

Fungal keratitis management in a referral cornea center in Brazil / Manejo de ceratites fúngicas em centro de referência no Brasil

Abstract Purpose: To report etiological diagnosis, predisposing risk factors, therapeutic strategies and visual outcome of patients treated at the Department of Ophthalmology of Federal University of São Paulo. Methods: This is a retrospective, descriptive, and observational study from medical and laboratory records of the Department of Ophthalmology of Federal University of São Paulo, including all patients with culture proven fungal keratitis in 5 years, from October 2012 through October 2017. Results: There were 2260 fungi microbiologic test requests. Of these, 140 samples had positive cultures for fungi and sixty-six patients were followed at our clinic. Forty-five patients (68.2%) were men, and the mean age was 48.06 (±17.39) years. Fusarium spp. was the most frequently isolated fungus (32 cases; 48.5%), followed by Candida parapsilosis (12 cases; 18.2%). Thirty-four patients (51.5%) underwent intracameral injection of amphotericin B (5 µg per 0.1 ml). In 11 patients (32.3%), infection was eradicated after intracameral amphotericin B associated to topical antifungal treatment and, in 23 patients (67.7%), therapeutic keratoplasty was needed. No complication related to intracameral amphotericin B injection was observed in this series. Forty-three patients (65.1%) ended up with therapeutic keratoplasty. Three patients (4.5%) evolved to evisceration or enucleation. At the last follow-up visit, 53 patients (80.3%) had visual acuity worse than 20/200. Conclusion: Despite current antifungals drugs and distinct administration strategies, fungal keratitis remains challenging. Delayed antifungal therapy may explain poor clinical outcomes. Intracameral amphotericin B associated to topical antfungal treatment seems to be a safe and helpful alternative for non-responsive fungal keratitis. But it is important to formulate other treatment strategies, hence to improve patients' outcomes, since most patients ended-up with significant visual impairment even after current treatment.

Resumo Objetivo: Descrever diagnósticos etiológicos, fatores de risco, estratégias terapêuticas e resultados visuais de pacientes com ceratite fúngica tratados no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo. Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo, descritivo e observacional, a partir da análise de prontuários médicos e laboratoriais do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo, incluindo todos os pacientes com ceratite fúngica comprovada por cultura no período de outubro de 2012 a outubro de 2017. Resultados: Foram realizadas 2260 solicitações de testes microbiológicos. Destas, 140 amostras apresentaram culturas positivas para fungos, e 66 pacientes foram acompanhados em nosso serviço. Quarenta e cinco pacientes (68,2%) eram do sexo masculino, e a média de idade foi de 48,06 (± 17,39) anos. Fusarium spp. foi o fungo mais freqüentemente isolado (32 casos; 48,5%), seguido por Candida parapsilosis (12 casos; 18,2%). Trinta e quatro pacientes (51,5%) foram submetidos à injeção intracameral de anfotericina B (5 µg por 0,1 ml). Destes, 11 pacientes (32,3%) tiveram a infecção erradicada. Nos outros 23 pacientes (67,7%), o transplante terapêutico foi necessário. Nenhuma complicação relacionada à injeção intracameral de anfotericina B foi observada neste estudo. No total, 43 pacientes (65,1%) evoluíram para transplante terapêutico, e 3 pacientes (4,5%) foram submetidos à evisceração ou enucleação. Cinquenta e três pacientes (80,3%) apresentaram acuidade visual final pior que 20/200. Conclusões: Apesar dos diversos medicamentos antifúngicos atuais e vias de administração, o tratamento das ceratites fúngicas permanece desafiador. O atraso no início do tratamento adequado pode justificar o desfecho clínico desfavorável de grande parte dos pacientes. A injeção intracameral de anfotericina B mostrou-se uma alternativa terapêutica segura para ceratites fúngicas refratárias. Mas outras estratégias de tratamento devem ser formuladas, visando melhorar os resultados visuais dos pacientes.

Endoftalmite fúngica bilateral endógena / Bilateral endogenous fungal endophthalmitis

Resumo É apresentado o caso de uma paciente do sexo feminino, 77 anos, internada por pielonefrite e tratada com antibóticos de amplo espectro, tendo desenvolvido endoftalmite endógena bilateral presumida por Candida. Foi submetida à vitrectomia via pars plana e injeção intravítrea de anfotericina B, além de voriconazol oral. São abordados, ainda, os aspectos clínicos da endoftalmite endógena por meio de revisão da literatura.

Abstract A 77 year-old female patient suffering from pyelonephritis developed bilateral endogenous endophthalmitis presumed by Candida after have been treated with global spectrum antibiotics. Early vitrectomy and intravitreal amphotericin B injection were performed, in addition to oral voriconazole. Clinical aspects of endogenous endophthalmitis are also pointed out by a literature review.

Post-laser in situ keratomileusis interface Arthrographis kalrae keratitis / Interface de pós-laser ceratomileuse in situ Arthographis Kalrae ceratite

ABSTRACT We describe a case of keratomycosis caused by Arthographis kalrae after excimer laser keratomileusis. A 38-year-old female developed stromal keratitis eight weeks after refractive surgery. She developed severe corneal stromal infiltration and mild anterior segment inflammation, which could not be treated with topical voriconazole 1%, but topical natamycin 5% ameliorated her condition. A reactivation of keratomycosis symptoms was observed; therefore, longer treatment was administered to the patient. It has been reported that A. kalrae keratomycosis is associated with exposure to soil and contact lens usage. However, the patient, who lived in a rural location, was neither involved in gardening activities nor had a history of wearing contact lenses. This is the first case of post-refractive A. kalrae keratomycosis.

RESUMO Descrevemos um caso de ceratomicose por Arthographis kalrae após ceratomileusis por excimer laser. Uma mulher de 38 anos desenvolveu ceratite estromal oito semanas após a cirurgia refrativa. Ela desenvolveu infiltração estromal grave da córnea e uma leve inflamação do segmento anterior, que não pode ser tratada com voriconazol tópico a 1%, mas a natamicina tópica a 5% melhorou sua condição. Uma reativação dos síntomas de ceratomicose foi observada; portanto, tratamento mais prolongado foi administrado a paciente. Tem sido relatado que a ceratomicose por A. kalrae está associada à exposição ao solo e ao uso de lentes de contato. No entanto, a paciente, que vivía em um local rural, não estava envolvida em atividades de jardinagem e nem tinha histórico de uso de lentes de contato. Este é o primeiro caso de ceratomicose pós-refrativa por A. kalrae.

Infectious keratitis in southern Brazil: a comparison culture negative and culture positive patients / Ceratite infecciosa no sul do Brasil: comparação entre pacientes com cultura negativa e positiva

Abstract Purpose: To compare clinical-epidemiological profile and treatment outcome between culture negative and culture positive keratitis patients. Methods: Patients with suspected infectious keratitis seen at two ophthalmic hospitals in Curitiba, Brazil, between June 2014 and April 2016, were prospectively studied. Ophthalmological exam with corneal scraping and microbiological tests were performed. Data regarding follow up, surgical interventions and treatment outcome were collected after 12 weeks of the first visit trough medical chart review. From the results of the culture, two groups were formed: culture negative keratitis (CNK) and culture positive keratitis (CPK). Results: According to inclusion criteria 21 patients were classified as culture negative keratitis and 20 patients as culture positive keratitis. The number of patients on antibiotic drops at the first visit was greater in CNK group (90.5% versus 60%; p=0.032). Surgical procedures were necessary in 3 patients (15%) in CNK group and in 7 patients (36,8%) in CPK group (p=0.155). Treatment success was achieved by 85% (17/20) of the patients in CNK group and by 61% (11/18) of the patients in CPK group (p=0.144). There was no significant difference between groups regarding age, gender, place of residence, presence of comorbidities, risk factors for infectious keratitis, duration of symptoms and characteristics of corneal ulcer. Conclusions: Previous treatment with antibiotics correlates with negative culture results. There was no significant difference in treatment outcome between culture negative and culture positive keratitis patients.

Resumo Objetivo: Comparar os perfis clinico-epidemiológicos e os desfechos entre pacientes com ceratite com cultura positiva e pacientes com ceratite com cultura negativa. Métodos: Pacientes com ceratite infecciosa, atendidos em dois hospitais oftalmológicos em Curitiba, Brasil, entre junho de 2014 e abril de 2016, foram estudados prospectivamente. Exame oftalmológico, raspado de córnea e exames microbiológicos foram realizados no primeiro atendimento. Os dados quanto a seguimento e desfecho foram coletados após 12 semanas do primeiro atendimento através de revisão de prontuário. A partir dos resultados das culturas, dois grupos foram formados: ceratite com cultura negativa e ceratite com cultura positiva. Resultados: Vinte e um pacientes foram classificados como ceratite com cultura negativa e 20 como ceratite com cultura positiva. O número de pacientes em uso de colírio antibiótico no primeiro atendimento foi maior no grupo de cultura negativa (90,5% versus 60%; p=0,032). Sete pacientes (37%) no grupo cultura positiva precisaram de procedimentos cirúrgicos no manejo da ceratite, versus 3 pacientes (15%) do grupo cultura negativa (p=0,155). Oitenta e cinco por cento (17/20) dos pacientes do grupo cultura negativa alcançaram sucesso no tratamento, contra 61% (11/18) dos pacientes no grupo cultura positiva (p=0,144). Não houve diferença entre os grupos quanto a idade, gênero, local de procedência, presença de comorbidades, fatores de risco, duração dos sintomas e características da úlcera de córnea. Conclusão: Tratamento prévio com colírio de antibiótico correlaciona-se com resultados negativos de cultura. Não houve diferença no desfecho após tratamento entre os pacientes com cultura negativa e cultura positiva.

Estudo epidemiológico das queratites infeciosas internadas num centro hospitalar terciário - revisão de 5 anos / Epidemiological study of infeccious keratitis in inpatients of a terciary hospital center - revision of 5 years

Resumo Objetivo: A queratite infeciosa é uma doença de incidência relativamente elevada e é responsável por um número importante de internamentos. Neste estudo pretende-se estudar diversas características epidemiológicas e clínicas associadas às queratites infeciosas de alto risco num hospital terciário em Portugal. Métodos: Realizou-se um estudo retrospetivo, onde foram incluídos todos os doentes internados por abcesso da córnea no Centro Hospitalar Universitário do Porto (CHUP), entre Abril de 2013 a Março de 2018. Caracterizou-se a população em relação aos fatores de risco, apresentação clínica, tempo de internamento, resultados de culturas, resistência antibiótica in vitro, tratamento efetuado e resultado funcional. Resultados: O estudo incluiu 105 doentes. Os principais fatores de risco foram antecedentes de cirurgia de córnea, uso de lentes de contacto e história recente de trauma ocular. 74,3% dos doentes tiveram cultura positiva com 87,9% a corresponderem a cultura bacteriana pura, sendo a Pseudomonas aeruginosa e o Streptococcus pneumoniae os agentes etiológicos mais frequentes. 27,9% das culturas positivas eram resistentes a 3 ou mais classes de antibióticos. Todos os doentes iniciaram tratamento com colírios fortificados. 29,5% dos doentes necessitaram de realizar transplante de córnea. Ao final de 6 meses de seguimento, apenas 20,9% apresentavam AV>20/40. Conclusão: Na maioria dos casos, a etiologia foi bacteriana. Observou-se um número considerável de bactérias multirresistentes. Apesar do tratamento ter permitido uma melhoria da visão na maioria dos casos, um número considerável de doentes ficou com sequelas visuais importantes.

Abstract Objective: Infectious keratitis is a pathology with a high incidence and is responsible for a large number of prolonged stay hospital admissions. The purpose was to analyze the epidemiological and clinical data associated with high risk microbial keratitis at a central hospital in Portugal. Methods: A retrospective study of all inpatients presenting with corneal abscess in Centro Hospitalar Universitário do Porto, from April 2013 to March 2018 was performed. Target population was characterized by risk factors, clinical features, length of stay, culture results, in vitro antibiotic resistance, treatment and outcome. Results: This study included 105 patients. The main risk factors were previous corneal surgery, contact lenses wear and recent history of ocular trauma. 74.3% of patients had a positive culture, 87.9% of these corresponding to a pure bacterial culture, with Pseudomonas aeruginosa and Streptococcus pneumoniae being the most common pathogens. 27.9% of positive cultures were resistant to 3 or more classes of antibiotics. All patients began treatment with fortified drops. 29.5% of patients required a corneal transplant. After 6 months of follow-up, only 20.9% presented a VA>20/40. Conclusion: Most cases were caused by bacteria. A considerable number of multi-resistant bacteria was identified. Despite most cases having improved after treatment, a large number of patients had a significant visual acuity sequelae.

A case of recurrent keratitis caused by Paecilomyces lilacinus and treated by voriconazole / Uso do voriconazol na ceratite recorrente causada por fungo Paecilomyces lilacinus

ABSTRACT - We describe here a case of a 21-year-old woman who presented with low visual acuity, pain, and hyperemia in the left eye for 45 days. Her eye had extensive corneal infiltrate, with melting and a central perforation that was glued with cyanoacrylate, but with Seidel (+). She underwent tectonic corneal transplantation, and anterior chamber lavage with subconjunctival infiltration with voriconazole, as well as intracameral injections of amphotericin B. Laboratory tests revealed Paecilomyces lilacinus as the infectious agent. The patient was then maintained with oral voriconazole and eye drops for three months, after which the infection was considered cured. However, in the sixth postoperative month she presented with endothelial rejection, and two weeks later signs of recurrence of the fungal infection. She was treated with two further washes of the anterior chamber and subconjunctival injection of voriconazole, followed by intravenous voriconazole that was replaced with drops after ten days. The infection initially worsened, but then regressed, and at last follow-up, the patient was still infection-free.

RESUMO - Descrevemos aqui um caso de uma mulher de 21 anos que apresentou baixa acuidade visual, dor e hiperemia no olho esquerdo por 45 dias. O olho apresentava infiltrado corneano extenso, com fusão e perfuração central colada com cianoacrilato, mas com Seidel (+). Ela foi submetida a transplante de córnea tectônica e lavagem de câmara anterior com infiltração subconjuntival com voriconazol, além de injeções intracamerais de anfoterecina B. Testes laboratoriais revelaram Paecilomyces lilacinus como agente infeccioso. A paciente foi então mantida com voriconazol oral e colírio por período de três meses, após o qual a infecção foi considerada curada. No entanto, no sexto mês de pós-operatório, ela apresentou rejeição endotelial e, duas semanas após, sinais de recidiva de infecção fúngica. Ela foi tratada com mais duas lavagens de câmara anterior e injeção subconjuntival de voriconazol, seguida por voriconazol intravenoso que foi substituído por gotas após 10 dias. A infecção piorou inicialmente, mas depois regrediu e, no último seguimento, o paciente ainda estava livre de infecção.

Correlation between pathogenic species and clinical findings, disease severity, and visual outcome in patients with fungal keratitis / Correlação entre espécies patogênicas e achados clínicos, gravidade da doença e desfecho visual em pacientes com ceratite fúngica

ABSTRACT Purpose: To determine whether a correlation exists between pathogenic species and clinical findings, disease severity, and visual outcome in patients with keratitis and fungal growth in microbiological culture. Methods: A retrospective study of patients with fungal growth in the microbiological culture of corneal scrapings. Patients were treated at an ophthalmologic reference center in Southeastern Brazil from January 1992 to October 2015. Results: Medical records of 181 patients (131 males and 50 females) with a mean age of 47 ± 18 years were analyzed. The three most common etiologies were Fusarium sp. (38.7%), Aspergillus sp. (15%), and Candida sp. (13.2%). Among these, Fusarium sp. was the most frequent in patients aged £50 years (p=0.002) and in those with a recent history of a foreign body and/or ocular trauma (p=0.01). Candida sp. was the most frequent etiology in patients aged >50 years (p=0.002), in those with postoperative ocular surgery (p=0.002); in those with a previous ocular pathology (p=0.0007); and in immunodepressed patients (p=0.0004). Conclusion: Fusarium sp. was predominant in patients aged £50 years and those with a recent history of foreign body and/or ocular trauma, whereas Candida sp. was predominant in older adults, in those with a postoperative ocular surgery, in those with a previous ocular pathology, and in immunodepressed patients.

RESUMO Objetivo: Determinar se existe uma correlação entre espécies patogênicas e achados clínicos, gravidade da doença e resultado visual em pacientes com ceratite e crescimento de fungos em cultura microbiológica. Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes com crescimento de fungos na cultura microbiológica de raspado de córnea. Os pacientes foram tratados em um centro de referência oftalmológica no Sudeste do Brasil de janeiro de 1992 a outubro de 2015. Resultados: Foram analisados registros médicos de 181 pacientes (131 homens e 50 mulheres) com idade média de 47 ± 18 anos. As três etiologias mais comuns foram Fusarium sp. (38,7%), Aspergillus sp. (15%) e Candida sp. (13,2%). Entre estas, Fusarium sp. foi a mais frequente em pacientes com idade £50 anos (p=0,002) e naqueles com história recente de corpo estranho e/ou trauma ocular (p=0,01). Candida sp. foi a etiologia mais frequente em pacientes com idade >50 anos (p=0,002), naqueles com cirurgia ocular pós-operatória (p=0,002); naqueles com patologia ocular prévia (p=0,0007); e em pacientes imunodeprimidos (p=0,0004). Conclusão: Fusarium sp. foi predominante em pacientes com idade £50 anos e naqueles com história recente de corpo estranho e/ou trauma ocular; enquanto Candida sp. foi predominante em adultos mais velhos, naqueles com cirurgia ocular pós-operatória, naqueles com patologia ocular prévia e em pacientes imunodeprimidos.

Úlcera corneal micótica por Lasiodiplodia theobromae. Reporte de caso / Fungal corneal ulcer by Lasiodiplodia theobromae. Case report

Introducción: La úlcera corneal de etiología micótica por Lasiodiplodia theobromae es una patología infrecuente con menos de 50 casos de infección ocular por este patógeno reportados en la literatura. Objetivo: Dar a conocer un caso de una patología poco frecuente, haciendo una breve revisión de la literatura, y discutiendo el tratamiento elegido que resultó favorable. Diseño del estudio: Reporte de caso. Resumen del caso: Se presenta el caso de un paciente atendido en el Hospital Universitario de Santander (HUS) durante los años 2015 - 2017 con antecedente de trauma ocular con material vegetal quien desarrolla úlcera corneal micótica por Lasiodiplodia theobromae, que se confi rmó usando análisis microbiológico del frotis corneal. Se instauró tratamiento con una combinación de antimicóticos con un resultado final satisfactorio. Conclusión: L. theobromae es un patógeno oportunista. La importancia del diagnóstico precoz en estos casos, que requiere un alto índice de sospecha en pacientes con trauma vegetal, con la identificación del agente etiológico radica en evitar o minimizar consecuencias irreversibles mediante la instauración de un tratamiento oportuno.

Background: The corneal ulcer of mycotic etiology caused by Lasiodiplodia theobromae is an infrequent pathology with less than 50 cases of ocular infection by this pathogen reported in the literature. Objective: To present a case of a rare pathology, make a brief literature review, and discuss the chosen treatment that was favorable. Study design: Case report. Case summary: We present the case of a patient treated at the Hospital Universitario de Santander (HUS) during the years 2015 - 2017 with a history of ocular trauma with plant material who developed fungal corneal ulcer by Lasiodiplodia theobromae, which was confi rmed using microbiological analysis of the corneal smear. Treatment with a combination of antifungals was established with a satisfactory final result. Conclusion: L. theobromae is an opportunistic pathogen. The importance of early diagnosis in these cases, which requires a high index of suspicion in patients with plant trauma, with the identifi cation of the etiological agent lies in avoiding or minimizing irreversible consequences through the establishment of an opportune treatment.

Natamicina versus voriconazol para queratitis fúngica / Natamycin versus voriconazole for fungal keratitis

INTRODUCCIÓN: La queratitis infecciosa de origen fúngico afecta principalmente a personas de países tropicales y subtropicales, y constituye una importante causa de ceguera prevenible. Los antifúngicos tópicos, en particular la natamicina y el voriconazol, se consideran efectivos, pero no está claro cuál de ellos constituye la mejor alternativa de tratamiento. MÉTODOS: Realizamos una búsqueda en Epistemonikos, la mayor base de datos de revisiones sistemáticas en salud, la cual es mantenida mediante el cribado de múltiples fuentes de información, incluyendo MEDLINE, EMBASE, Cochrane, entre otras. Extrajimos los datos desde las revisiones identificadas, analizamos los datos de los estudios primarios, realizamos un metanálisis y preparamos una tabla de resumen de los resultados utilizando el método GRADE. RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Identificamos tres revisiones sistemáticas que en conjunto incluyeron tres estudios primarios, todos correspondientes a ensayos aleatorizados. Concluimos que natamicina probablemente se asocia a mejor agudeza visual tras la infección, y que previene la perforación corneal y/o la necesidad de realizar queratoplastia terapéutica en comparación a voriconazol en queratitis fúngica.

INTRODUCTION: Infectious keratitis of fungal origin mainly affects people in tropical and subtropical countries, and is an important cause of preventable blindness. Topical antifungals, particularly natamycin and voriconazole, are considered effective, but it is not clear which one is the best treatment alternative. METHODS: We searched in Epistemonikos, the largest database of systematic reviews in health, which is maintained by screening multiple information sources, including MEDLINE, EMBASE, Cochrane, among others. We extracted data from the systematic reviews, reanalyzed data of primary studies, conducted a meta-analysis and generated a summary of findings table using the GRADE approach. RESULTS AND CONCLUSIONS: We identified three systematic reviews including three studies overall,all of which were randomized trials. We concluded natamycin probably is associated with better visual acuity after infection, and it prevents corneal perforation and/or need to perform therapeutic keratoplasty compared to voriconazole in fungal keratitis.

Contact lens-related bilateral and simultaneous Acremonium keratitis / Ceratite bilateral e simultânea por Acremonium relacionada ao uso de lentes de contato

Abstract This is a case of bilateral and simultaneous Acremonium keratitis related to intermittent and alternating eye soft contact lens use, which has a delayed diagnose, presented amphotericin B resistance with persistent hypopyon and had a positive response to topical natamycin. Besides the unusual presentation, there was no history of trauma or contact with vegetable matter, usually associated to the majority of cases of keratomicosys by filamentous fungi.

Resumo Trata-se de um caso de ceratite bilateral e simultânea por Acremonium relacionada ao uso intermitente e sem respeitar a lateralidade do uso de lentes de contato gelatinosas. Houve diagnóstico tardio, apresentando resistência a anfotericina B e hipópio persistente, com resposta positiva a natamicina tópica. Além da forma incomum de apresentação, não houve histórico de trauma ou contato com material vegetal, associado à maioria dos casos de ceratite por fungos filamentosos.

Successful treatment of fungal endophthalmitis using intravitreal caspofungin / O primeiro relato de caspofungina intravítrea no tratamento de endoftalmite fúngica

ABSTRACT Fungal endophthalmitis is a rare condition often associated with poor prognosis. We present a case of postoperative acute fungal endophthalmitis caused by the yeast-like fungus Stephanoascus ciferrii (Candida ciferrii). The fungus was resistant to fluconazole, voriconazole, and amphotericin B but susceptible to caspofungin. Because the degree of vitreal penetration of caspofungin after its intravenous administration is unclear, we performed multiple intravitreal injections, first with 50 µg/0.1 ml and then with 250 µg/0.1 ml caspofungin. Despite the recurrence of symptoms, intravitreal injection of caspofungin finally abolished the inflammation and achieved ambulatory vision that persisted until 1 year of follow-up. To our knowledge, this is the first report of S. ciferrii endophthalmitis and its successful treatment with intravitreal caspofungin.

RESUMO Endoftalmite fúngica é uma ocorrência rara, muitas vezes associada com mau prog nóstico. Apresentamos um caso de endoftalmite fúngica aguda pós-operatória causada por fungo de levedura incomum, Stephanoascus ciferrii (Candida ciferrii). O fungo foi resistente ao fluconazol, ao voriconazol e à anfotericina B e susceptível à caspofun gina. Dado que a penetração vítrea da caspofungina após administração intravenosa não é clara, optou-se por realizar múltiplas injecções intravítreas, primeiro de 50 µg e depois de 250 µg de caspofungina, e finalmente obteve-se a resolução da inflamação e a visão recuperada foi mantida por pelo menos um ano após o ocorrido. No nosso conhecimento, este é o primeiro relato de endoftalmite por Stephanoascus ciferrii e o primeiro relato de endoftalmite fúngica tratada com sucesso com caspofungina intravítrea.

Endoftalmite fúngica endógena bilateral secundária a pielonefrite obstrutiva / Bilateral endogenous fungal endophthalmitis secondary obstructive pyelonephritis

RESUMO Os autores relatam um caso de endoftalmite fúngica endógena bilateral ocorrida após nefrostomia descompressiva decorrente de pielonefrite obstrutiva secundária a nefrolitíase tratada, inicialmente, com injeção intravítrea de voriconazol (100 ìg/0.1 ml) porém evoluiu sem resposta terapêutica sendo necessária a vitrectomia posterior (23G).

ABSTRACT The authors report a case of bilateral endogenous fungal endophthalmitis occurred after decompression nephrostomy due to secondary obstructive pyelonephritis the treated nephrolithiasis initially with intravitreal voriconazole (100 mg / 0.1 ml) but evolved without therapeutic response requiring the posterior vitrectomy (23G).

Dacryoliths causing intermittent epiphora associated with a patent lacrimal system / Dacriolitíase causando epífora intermitente associada a um sistema lacrimal de patente

ABSTRACT We present two patients with dacryoliths and patent lacrimal drainage with intermittent tearing and without infection. Dacryoliths can be present in the lacrimal sac or lacrimal duct without acute or chronic inflammation. In these cases, we believe dacryolith formation was a causative factor of intermittent epiphora even with a patent drainage system, and we propose that dacryoliths and even fungal colonization formation may be the first event before dacryocystitis and should be considered as a cause of epiphora.

RESUMO Apresentamos dois pacientes com dacriolitíase e drenagem lacrimal patente com lacrimejamento intermitente, sem infecção. Os dacriolitos podem estar presentes no saco lacrimal ou duto lacrimal, sem inflamação aguda ou crônica. Neste caso nós acreditamos que a dacriolitíase foi um fator causador da epífora intermitente mesmo com sistema de drenagem patente e propomos que dacriolitíase e até mesmo a colonização fúngica pode ser o primeiro evento antes dacriocistite, e deve ser adicionada como uma das causas de epífora.

Caracterización clinicoepidemiológica y microbiológica en úlceras corneales bacterianas y micóticas / Clinical, epidemiological and microbiological characterization of bacterial and mycotic ulcers

Objetivo: describir la asociación entre aspectos clinicoepidemiológicos y los resultados microbiológicos en pacientes con queratitis infecciosa ingresados en el Servicio de Córnea del Instituto Cubano de Oftalmología Ramón Pando Ferrer en el período 2010-2014. Métodos: se realizó un estudio observacional descriptivo, de corte transversal, de 39 ojos. Se estudiaron las variables edad, sexo, tiempo de evolución, tratamiento previo con antibióticos, factores predisponentes y concordancia del tratamiento empírico. Se utilizaron medidas de resumen para variables cualitativas y cuantitativas, prueba no paramétrica de probabilidad exacta de Fisher, prueba de Chi cuadrado de Pearson y Prueba U de Mann Whitney. Resultados: en los aislamientos de bacterias, el 42,3 por ciento de los pacientes eran menores de 30 años; 53,8 por ciento pertenecían al sexo femenino y el tiempo de evolución promedio fue de 7 días. Los factores predisponentes fueron: enfermedad ocular previa (23,1 %), uso de lentes de contacto (30,8 por ciento) y enfermedades sistémicas (11,5 por ciento). Los mayores de 69 años (46,5 por ciento), el sexo masculino (92,3 por ciento); el tiempo de evolución promedio de 14,5 días y el antecedente de traumatismo ocular no quirúrgico (15,4 por ciento) se observaron en aislamientos micóticos. La perforación corneal se produjo en el 7,7 por ciento de los crecimientos bacterianos; en crecimientos micóticos el 15,4 por ciento desarrolló descemetocele y el 23,1 por ciento perforación corneal. Se realizó queratoplastia penetrante en el 30,8 por ciento(AU) Conclusiones: los aislamientos bacterianos son más frecuentes en pacientes jóvenes, del sexo femenino y con antecedentes de enfermedad ocular previa y uso de lentes de contacto, mientras que la etiología micótica se produce en pacientes del sexo masculino, mayores de 60 años y con antecedentes de trauma corneal no quirúrgico

Objective: to describe the association of clinical and epidemiological aspects with the microbiological results of patients with infectious keratitis, who were admitted to the corneal service of "Ramon Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology in the period of 2010 to 2014. Methods: cross-sectional, descriptive and observational study of 39 eyes. The analyzed variables were age, sex, time of progression, previous antibiotic treatment, predisposing factors and agreement of the empirical treatment. Summary measures for qualitative and quantitative variables; non-parametric Fisher´s exact probability test, Pearson´s Chi square test, and Mann Whitney's U test. Results: in the bacterial isolates, 42.3 percent of patients were younger than 30 years; 53.8 percent were females and average time of progression of disease was 7 days. The predisposing factors were previous eye disease (23.1 percent), use of contact lenses (30.8 percent) and systemic diseases (11.5 percent). Regarding mycotic isolates, patients aged over 69 years (46.5 percent), males (92.3 percent), average time of progression of 14.5 percent and history of non surgical ocular trauma (15.4 percent) predominated. The corneal perforation occurred in 7.7 percent of bacterial infection whereas 15.4 percent developed descemetocele and 23.1 percent corneal perforation in the mycotic infection group. Penetrating keratoplasty was performed in 30.8 percent of patients. Conclusions: bacterial isolates were more frequent in young female patients with a history of previous ocular diseases and contact lenses whereas mycotic etiology was more commonly observed in males over 60 years and history of non surgical corneal trauma(AU)

Epidemiologia de ceratites fúngicas tratadas com ceratoplastia penetrante através de achados histopatológicos / Epidemiology of fungal keratitis treated with penetrating keratoplasty by means of histopathologic findings

RESUMO Objetivo: Estudar, através do exame histopatológico, a epidemiologia de ceratites fúngicas tratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica, enfatizando a presença de cirurgia ocular prévia. Métodos: Inicialmente, o estudo foi observacional e transversal de botões corneanos provenientes de ceratoplastia penetrante no período de 2006-2015 enviados para exame histopatológico ao banco de olhos do Hospital Geral de Fortaleza. Os tecidos foram corados com Hematoxilina-eosina, PAS ou Grocott, e examinados com microscópio óptico. Foram selecionados casos com diagnóstico histopatológico de ceratite fúngica. Após a selecão, realizamos revisão de prontuários buscando idade e sexo do paciente, data(s) do(s) transplante(s) por ceratite fúngica, diagnóstico clínico précirúrgico, presença/tipo de cirurgias anteriores e/ou posteriores. Incluímos 62 botões corneanos de 55 pacientes. Resultados: A maioria dos pacientes era do sexo masculino. Apenas 7 (11,29%) casos tiveram recidiva da infecção tratada cirurgicamente. 10 (16,13%) casos possuíam cirurgia ocular prévia a ceratite fúngica tratada por transplante. Nenhum caso teve ceratite fúngica como diagnóstico clínico pré-cirúrgico. A principal forma de fungo no exame histopatológico foi forma leveduriforme isolada, seguida pela leveduriforme associada à filamentosa. O aspecto predominante da membrana de Descemet foi livre de fungos. Conclusão: Demonstramos o potencial curativo das ceratites fúngicas quando tratadas com ceratoplastia penetrante terapêutica e uma possível associação do fator cirurgia ocular prévia ao desenvolvimento dessas infecções. Características do exame histopatológico foram abordadas diferente de outros estudos que, em sua maioria, citam apenas o exame microbiológico. A dificuldade no diagnóstico clínico précirúrgico foi ressaltada, o que pode ter contribuído com a evolução dos casos estudados para tratamento cirúrgico.

ABSTRACT Objective: To study, by means of histopathological examination, the epidemiology of fungal keratitis treated with penetrating keratoplasty therapy, emphasizing the presence of previous ocular surgery. Methods: Initially, we made an observational and cross-sectional study of corneal buttons from penetrating keratoplasty in the 2006-2015 period sent for histopathological examination at the Hospital Geral de Fortaleza Eye Bank.Tissues were stained with hematoxylin-eosin, PAS or Grocott, and examined with an optical microscope. We selected the cases with histopathological diagnosis of fungal keratitis. After the selection, we carried out a review of records seeking for age and sex of patients, date(s) of the graft(s) made to treat fungal keratitis, preoperative clinical diagnosis, presence/type of earlier and/or subsequent surgeries.We included 62 corneal buttons from 55 patients. Results: Most patients were male. Only 7 (11.29%) cases had recurrence of the surgically treated infection. 10 (16.13%) cases had eye surgery prior to fungal keratitis treated by transplant. No cases had fungal keratitis as preoperative clinical diagnosis.The main form of fungus in histopathological examination was isolated yeast form, followed by the yeast form associated with the filamentous form.The predominant aspect of Descemet's membrane was free of fungus. Conclusion: We demonstrated the healing potential of fungal keratitis when treated with penetrating therapeutic keratoplasty and the possible association of previous eye surgery factor for the development of these infections. Characteristics of histopathological examination have been approached differently from other studies that mostly specify only the microbiological examination. The difficulty in preoperative clinical diagnosis was highlighted, which may have contributed to the evolution of the cases studied for surgical treatment.

Sucessfull management of bilateral presumed Candida endogenous endophtalmitis following pancreatitis / Tratamento bem sucedido de caso de endoftalmite endógena bilateral presumida por Candida pós pancreatite

ABSTRACT Endogenous endophthalmitis is a rare, and frequently devastating, ophthalmic disease. It occurs mostly in immunocompromised patients, or those with diabetes mellitus, cancer or intravenous drugs users. Candida infection is the most common cause of endogenous endophthalmitis. Ocular candidiasis develops within days to weeks of fungemia. The association of treatment for pancreatitis with endophthalmitis is unusual. Treatment with broad-spectrum antibiotics and total parenteral nutrition may explain endogenous endophthalmitis. We report the case of a patient with pancreatitis treated with broad-spectrum antibiotics and total parenteral nutrition who developed bilateral presumed Candida endogenous endophthalmitis that was successfully treated with vitrectomy and intravitreal amphotericin B.

RESUMO Endoftalmite endógena é uma condição oftalmológica rara e frequentemente devastadora. Ocorre principalmente em pacientes imunocomprometidos, diabéticos, com neoplasias ou usuários de drogas intravenosas. Infecção por Candida é a causa mais comum de endoftalmite endógena. A candidíase ocular ocorre de dias a semanas após a fungemia. A associação de endoftalmite e o tratamento para pancreatite é rara. O tratamento com antibióticos de amplo espectro e alimentação parenteral total podem explicar uma endoftalmite endógena. Neste estudo, reportamos o caso de um paciente com pancreatite tratado com antibióticos de amplo espectro e alimentação parenteral total que desenvolveu endoftalmite endógena bilateral presumida por Candida que foi tratado com sucesso com vitrectomia e injeção intravítrea de amfotericina B.

Correlação clínico-patológica em ceratites fúngicas e uma possível evidência de infecção oportunista: relato de dois casos / Clinicopathological correlation in fungal keratitis and a possible evidence of opportunistic infection: a report of two cases

RESUMO Os autores relatam dois casos de ceratite fúngica, que apresentam em comum no exame histopatológico: a ausência de epitélio, sem ulceração e a integridade da camada de Bowman com a presença de formas fúngicas no seu interior. São sugeridos prováveis mecanismos de recidiva das ceratites fúngicas, ressaltando uma possível "via externa não usual", por meio da penetração do fungo através da camada de Bowman íntegra. A existência desta infecção oportunista não está relatada na literatura oftalmológica e são necessárias mais evidências para que seja considerada como tal.

ABSTRACT The authors describe two cases of fungal keratitis which, upon histopathological examination, are found to have in common the absence of epithelium, without ulceration and the lack of integrity of the Bowman's layer with the presence of fungal forms in their interior. Through them the authors suggest probable mechanisms of recurrence of fungal keratitis, highlighting the possible existence of an "unusual external route" that would occur by the fungus penetration through the full Bowman layer. Although these findings appear not yet reported or recovered in the ophthalmic literature, the authors suggest that they could be possible opportunistic infection signals which, however, require more evidence to be considered as such.

Early post-LASIK flap amputation in the treatment of aggressive, branching keratitis: a case report / Amputação precoce de pedículo de LASIK para o tratamento de ceratite ramificada agressiva: relato de caso

ABSTRACT Infectious keratitis is rare following laser vision correction. We present a case of aggressive fungal keratitis caused by Aspergillus flavus, following laser in situ keratomileusis (LASIK) in the setting of a unique environmental risk factor. We describe the key features of the acute case presentation, which guided empirical medical and surgical treatment, resulting in the most favorable outcome found in the literature, to date.

RESUMO Ceratites infecciosas são raras após a correção da visão a laser. Apresentamos um relato de caso de uma ceratite fúngica agressivo por Aspergillus flavus, após ceratomileuse a laser "in situ" (LASIK) em situação peculiar de fator de risco ambiental. Nós descrevemos as principais características da apresentação caso agudo, que orientou tratamento médico e cirúrgico empírico, demonstrando resultado mais favorável do que o encontrado na literatura até o momento.