Epidemiologia e desfecho dos pacientes de alto risco cirúrgico admitidos em unidades de terapia intensiva no Brasil / Epidemiology and outcome of high-surgical-risk patients admitted to an intensive care unit in Brazil

RESUMO Objetivo: Definir o perfil epidemiológico e os principais determinantes de morbimortalidade dos pacientes cirúrgicos não cardíacos de alto risco no Brasil. Métodos: Estudo prospectivo, observacional e multicêntrico. Todos os pacientes cirúrgicos não cardíacos admitidos nas unidades de terapia intensiva, ou seja, considerados de alto risco, no período de 1 mês, foram avaliados e acompanhados diariamente por, no máximo, 7 dias na unidade de terapia intensiva, para determinação de complicações. As taxas de mortalidade em 28 dias de pós-operatório, na unidade de terapia intensiva e hospitalar foram avaliadas. Resultados: Participaram 29 unidades de terapia intensiva onde foram realizadas cirurgias em 25.500 pacientes, dos quais 904 (3,5%) de alto risco (intervalo de confiança de 95% - IC95% 3,3% - 3,8%), tendo sido incluídos no estudo. Dos pacientes envolvidos, 48,3% eram de unidades de terapia intensiva privadas e 51,7% de públicas. O tempo de internação na unidade de terapia intensiva foi de 2,0 (1,0 - 4,0) dias e hospitalar de 9,5 (5,4 - 18,6) dias. As taxas de complicações foram 29,9% (IC95% 26,4 - 33,7) e mortalidade em 28 dias pós-cirurgia 9,6% (IC95% 7,4 - 12,1). Os fatores independentes de risco para complicações foram Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3; razão de chance − RC = 1,02; IC95% 1,01 - 1,03) e Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) da admissão na unidade de terapia intensiva (RC =1,17; IC95% 1,09 - 1,25), tempo de cirurgia (RC = 1,001; IC95% 1,000 - 1,002) e cirurgias de emergências (RC = 1,93; IC95% 1,10 - 3,38). Em adição, foram associados com mortalidade em 28 dias idade (RC = 1,032; IC95% 1,011 - 1,052) SAPS 3 (RC = 1,041; IC95% 1,107 - 1,279), SOFA (RC = 1,175; IC95% 1,069 - 1,292) e cirurgias emergenciais (RC = 2,509; IC95% 1,040 - 6,051). Conclusão: Pacientes com escores prognósticos mais elevados, idosos, tempo cirúrgico e cirurgias emergenciais estiveram fortemente associados a maior mortalidade em 28 dias e mais complicações durante permanência em unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT Objective: To define the epidemiological profile and the main determinants of morbidity and mortality in noncardiac high surgical risk patients in Brazil. Methods: This was a prospective, observational and multicenter study. All noncardiac surgical patients admitted to intensive care units, i.e., those considered high risk, within a 1-month period were evaluated and monitored daily for a maximum of 7 days in the intensive care unit to determine complications. The 28-day postoperative, intensive care unit and hospital mortality rates were evaluated. Results: Twenty-nine intensive care units participated in the study. Surgeries were performed in 25,500 patients, of whom 904 (3.5%) were high-risk (95% confidence interval - 95%CI 3.3% - 3.8%) and were included in the study. Of the participating patients, 48.3% were from private intensive care units, and 51.7% were from public intensive care units. The length of stay in the intensive care unit was 2.0 (1.0 - 4.0) days, and the length of hospital stay was 9.5 (5.4 - 18.6) days. The complication rate was 29.9% (95%CI 26.4 - 33.7), and the 28-day postoperative mortality rate was 9.6% (95%CI 7.4 - 12.1). The independent risk factors for complications were the Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3; odds ratio - OR = 1.02; 95%CI 1.01 - 1.03) and Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) on admission to the intensive care unit (OR = 1.17; 95%CI 1.09 - 1.25), surgical time (OR = 1.001, 95%CI 1.000 - 1.002) and emergency surgeries (OR = 1.93, 95%CI, 1.10 - 3.38). In addition, there were associations with 28-day mortality (OR = 1.032; 95%CI 1.011 - 1.052), SAPS 3 (OR = 1.041; 95%CI 1.107 - 1.279), SOFA (OR = 1.175, 95%CI 1.069 - 1.292) and emergency surgeries (OR = 2.509; 95%CI 1.040 - 6.051). Conclusion: Higher prognostic scores, elderly patients, longer surgical times and emergency surgeries were strongly associated with higher 28-day mortality and more complications during the intensive care unit stay.

Intensive support recommendations for critically-ill patients with suspected or confirmed COVID-19 infection / Recomendações de suporte intensivo para pacientes graves com infecção suspeita ou confirmada pela COVID-19

ABSTRACT In December 2019, a series of patients with severe pneumonia were identified in Wuhan, Hubei province, China, who progressed to severe acute respiratory syndrome and acute respiratory distress syndrome. Subsequently, COVID-19 was attributed to a new betacoronavirus, the severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2). Approximately 20% of patients diagnosed as COVID-19 develop severe forms of the disease, including acute hypoxemic respiratory failure, severe acute respiratory syndrome, acute respiratory distress syndrome and acute renal failure and require intensive care. There is no randomized controlled clinical trial addressing potential therapies for patients with confirmed COVID-19 infection at the time of publishing these treatment recommendations. Therefore, these recommendations are based predominantly on the opinion of experts (level C of recommendation).

RESUMO Em dezembro de 2019, uma série de pacientes com pneumonia grave foi identificada em Wuhan, província de Hubei, na China. Esses pacientes evoluíram para síndrome respiratória aguda grave e síndrome do desconforto respiratório agudo. Posteriormente, a COVID-19 foi atribuída a um novo betacoronavírus, o coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 (SARS-CoV-2). Cerca de 20% dos pacientes com diagnóstico de COVID-19 desenvolvem formas graves da doença, incluindo insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, síndrome respiratória aguda grave, síndrome do desconforto respiratório agudo e insuficiência renal aguda e requerem admissão em unidade de terapia intensiva. Não há nenhum ensaio clínico randomizado controlado que avalie potenciais tratamentos para pacientes com infecção confirmada pela COVID-19 no momento da publicação destas recomendações de tratamento. Dessa forma, essas recomendações são baseadas predominantemente na opinião de especialistas (grau de recomendação de nível C).

Cristaloides balanceados para ressuscitação do choque séptico / Balanced crystalloids for septic shock resuscitation

RESUMO A administração de fluidos em tempo adequado é crucial para a manutenção da perfusão tissular nos pacientes com choque séptico. Entretanto, a questão da escolha do fluido a ser utilizado para ressuscitação no choque séptico ainda é um assunto em debate. É crescente o corpo de evidência que sugere que o tipo, a quantidade e o momento da administração de fluidos durante a evolução da sepse podem afetar os desfechos do paciente. Os cristaloides têm sido recomendados como fluidos a serem administrados em primeira linha na ressuscitação do choque. No entanto, à luz da natureza inconclusiva da literatura disponível, não se podem fazer recomendações definitivas quanto à solução cristaloide mais apropriada. A ressuscitação de pacientes críticos sépticos e não sépticos com cristaloides não balanceados, principalmente a solução salina a 0,9%, tem sido associada a uma maior incidência de desordens do equilíbrio ácido-base e a distúrbios eletrolíticos, além de poder se associar à maior incidência de lesão renal aguda, à maior necessidade de terapia de substituição renal e à mortalidade. Foi proposto o uso de soluções cristaloides balanceadas como uma alternativa às soluções de cristaloides não balanceados, para mitigar seus efeitos deletérios. Entretanto, a segurança e a eficácia dos cristaloides balanceados para ressuscitação do choque séptico necessitam ser mais bem exploradas em estudos clínicos bem delineados, randomizados e controlados, multicêntricos e pragmáticos.

ABSTRACT Timely fluid administration is crucial to maintain tissue perfusion in septic shock patients. However, the question concerning which fluid should be used for septic shock resuscitation remains a matter of debate. A growing body of evidence suggests that the type, amount and timing of fluid administration during the course of sepsis may affect patient outcomes. Crystalloids have been recommended as the first-line fluids for septic shock resuscitation. Nevertheless, given the inconclusive nature of the available literature, no definitive recommendations about the most appropriate crystalloid solution can be made. Resuscitation of septic and non-septic critically ill patients with unbalanced crystalloids, mainly 0.9% saline, has been associated with a higher incidence of acid-base balance and electrolyte disorders and might be associated with a higher incidence of acute kidney injury. This can result in greater demand for renal replacement therapy and increased mortality. Balanced crystalloids have been proposed as an alternative to unbalanced solutions in order to mitigate their detrimental effects. Nevertheless, the safety and effectiveness of balanced crystalloids for septic shock resuscitation need to be further addressed in a well-designed, multicenter, pragmatic, randomized controlled trial.

Nurses' knowledge to identify early acute kidney injury / Conocimiento del enfermero para la identificación precoz de la insuficiencia renal aguda / Conhecimento do enfermeiro para identificação precoce da Injúria Renal Aguda

Abstract OBJECTIVE To evaluate the knowledgeof nurses on early identification of acute kidney injury (AKI) in intensive care, emergency and hospitalization units. METHOD A prospective multi-center study was conducted with 216 nurses, using a questionnaire with 10 questions related to AKI prevention, diagnosis, and treatment. RESULTS 57.2% of nurses were unable to identify AKI clinical manifestations, 54.6% did not have knowledge of AKI incidence in patients admitted to the ICU, 87.0% of the nurses did not know how to answer as regards the AKI mortality rate in patients admitted to the ICU, 67.1% answered incorrectly that slight increases in serum creatinine do not have an impact on mortality, 66.8% answered incorrectly to the question on AKI prevention measures, 60.4% answered correctly that loop diuretics for preventing AKI is not recommended, 77.6% answered correctly that AKI does not characterize the need for hemodialysis, and 92.5% said they had no knowledge of the Acute Kidney Injury Networkclassification. CONCLUSION Nurses do not have enough knowledge to identify early AKI, demonstrating the importance of qualification programs in this field of knowledge.

Resumen OBJETIVO Evaluar el conocimiento del enfermero en la identificación precoz de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA) en Unidad de Cuidados Intensivos, Unidad de Estancia Hospitalaria y Urgencias. MÉTODO Estudio multicéntrico, prospectivo.Participaron en el estudio 216 enfermeros, mediante cuestionario con 10 preguntas relacionadas con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la IRA. RESULTADOS el 57,2% no supieron identificar las manifestaciones clínicas de la IRA, el 54,6% no tienen conocimiento de la incidencia de IRA en pacientes ingresados en la UCI, el 87,0% de los enfermeros no supieron responder al índice de mortalidad de IRA en pacientes ingresados en la UCI, el 67,1% respondieron incorrectamente que aumentos discretos de la creatinina sérica no tienen impacto en la mortalidad, el 66,8% respondieron incorrectamente a la pregunta acerca de las medidas de prevención a la IRA, el 60,4% acertaron cuando respondieron que no se recomienda la utilización de diuréticos de asa en la prevención de la IRA, el 77,6% acertaron al responder que la IRA no caracteriza necesidad de hemodiálisis y el 92,5% dijeron no conocer la clasificación AKIN. CONCLUSIÓN Enfermeros no tienen conocimiento suficiente para la identificación precoz de la IRA, mostrando la importancia de programas de capacitación en esa área del conocimiento.

Resumo OBJETIVO Avaliar o conhecimento do enfermeiro na identificação precoce da Injúria Renal Aguda (IRA) em Unidade de Terapia Intensiva, Unidade de Internação e Emergência. MÉTODO Estudo multicêntrico, prospectivo.Participaram do estudo 216 enfermeiros,por meio de questionário com 10 questões relacionadas à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento da IRA. RESULTADOS 57,2% não souberam identificar as manifestações clínicas da IRA, 54,6% não têm conhecimento da incidência de IRA em pacientes internados na UTI, 87,0% dos enfermeiros não souberam responder ao índice de mortalidade de IRA em pacientes internados na UTI, 67,1% responderam incorretamente que aumentos discretos da creatinina sérica não têm impacto na mortalidade, 66,8% responderam incorretamente à questão sobre as medidas de prevenção da IRA, 60,4% acertaram quando responderam que não é recomendada a utilização de diuréticos de alça na prevenção da IRA, 77,6% acertaram ao responder que IRA não caracteriza necessidade de hemodiálise e 92,5% disseram não conhecer a classificação AKIN. CONCLUSÃO Enfermeiros não têm conhecimento suficiente para a identificação precoce da IRA, mostrando a importância de programas de capacitação nesta área do conhecimento.

Current concepts on hemodynamic support and therapy in septic shock / Conceitos atuais sobre suporte hemodinâmico e terapia em choque séptico

ABSTRACTSevere sepsis and septic shock represent a major healthcare challenge. Much of the improvement in mortality associated with septic shock is related to early recognition combined with timely fluid resuscitation and adequate antibiotics administration. The main goals of septic shock resuscitation include intravascular replenishment, maintenance of adequate perfusion pressure and oxygen delivery to tissues. To achieve those goals, fluid responsiveness evaluation and complementary interventions - i.e. vasopressors, inotropes and blood transfusion - may be necessary. This article is a literature review of the available evidence on the initial hemodynamic support of the septic shock patients presenting to the emergency room or to the intensive care unit and the main interventions available to reach those targets, focusing on fluid and vasopressor therapy, blood transfusion and inotrope administration.

RESUMOA sepse grave e o choque séptico são um grande desafio para a assistência médica. Grande parte da melhoria na taxa de mortalidade associada ao choque séptico está relacionada ao reconhecimento precoce em combinação com a reposição volêmica oportuna e a administração adequada de antibióticos. Os principais objetivos da reanimação do choque séptico incluem reposição intravascular, manutenção adequada da pressão de perfusão e fornecimento de oxigênio para os tecidos. Para atingir esses objetivos, a avaliação da responsividade do volume e das intervenções complementares (vasopressores, inotrópicos e transfusão de sangue) pode ser necessária. Este artigo é uma revisão da literatura para identificar as evidências disponíveis do suporte hemodinâmico inicial aos pacientes com choque séptico admitidos em sala de emergência ou unidade de terapia intensiva e as principais intervenções disponíveis para atingir essas metas, com foco em terapia com reposição de líquidos e vasopressores, transfusão de sangue e administração de inotrópicos.

Fluid therapy for septic shock resuscitation: which fluid should be used? / Fluidoterapia para a ressuscitação no choque séptico: qual tipo de fluido deve ser utilizado?

Early resuscitation of septic shock patients reduces the sepsis-related morbidity and mortality. The main goals of septic shock resuscitation include volemic expansion, maintenance of adequate tissue perfusion and oxygen delivery, guided by central venous pressure, mean arterial pressure, mixed or central venous oxygen saturation and arterial lactate levels. An aggressive fluid resuscitation, possibly in association with vasopressors, inotropes and red blood cell concentrate transfusion may be necessary to achieve those hemodynamic goals. Nonetheless, even though fluid administration is one of the most common interventions offered to critically ill patients, the most appropriate type of fluid to be used remains controversial. According to recently published clinical trials, crystalloid solutions seem to be the most appropriate type of fluids for initial resuscitation of septic shock patients. Balanced crystalloids have theoretical advantages over the classic solutions, but there is not enough evidence to indicate it as first-line treatment. Additionally, when large amounts of fluids are necessary to restore the hemodynamic stability, albumin solutions may be a safe and effective alternative. Hydroxyethyl starches solutions must be avoided in septic patients due to the increased risk of acute renal failure, increased need for renal replacement therapy and increased mortality. Our objective was to present a narrative review of the literature regarding the major types of fluids and their main drawbacks in the initial resuscitation of the septic shock patients.

A ressuscitação precoce de pacientes com choque séptico tem o potencial de reduzir sua morbidade e mortalidade. Os objetivos principais da ressuscitação no choque séptico incluem expansão volêmica, manutenção da perfusão tecidual e da oferta de oxigênio para os tecidos, guiados pela pressão venosa central, pressão arterial média, saturação venosa mista ou central de oxigênio e lactato arterial. Uma ressuscitação agressiva com fluidos, possivelmente em associação com vasopressores, inotrópicos e transfusão de concentrado de hemácias, pode ser necessária para atingir estes objetivos hemodinâmicos. Todavia, embora a administração de fluidos seja uma das intervenções mais comumente realizada em pacientes graves, o tipo de fluido mais apropriado para ser utilizado permanece controverso e incerto. De acordo com os estudos clínicos mais recentes, os cristaloides são os fluidos de escolha para serem utilizados na ressuscitação inicial de pacientes com choque séptico. As soluções cristaloides balanceadas possuem vantagens teóricas em relação as não balanceadas, porém ainda não há evidências suficientes para indicá-las como tratamento de primeira escolha. Além disso, albumina humana parece ser uma alternativa segura e efetiva quando grandes quantidades de fluidos são necessárias para o restabelecimento da estabilidade hemodinâmica. O uso de soluções de hidroxetilamido deve ser evitado em pacientes sépticos, devido ao maior risco de desenvolvimento de insuficiência renal aguda, necessidade de terapia de substituição renal e aumento de mortalidade. O objetivo deste estudo foi apresentar uma revisão narrativa da literatura sobre os principais tipos de fluidos e os problemas mais importantes na ressuscitação inicial de pacientes com choque séptico.

How to choose the therapeutic goals to improve tissue perfusion in septic shock / Como escolher os alvos terapêuticos para melhorar a perfusão tecidual no choque séptico

The early recognition and treatment of severe sepsis and septic shock is the key to a successful outcome. The longer the delay in starting treatment, the worse the prognosis due to persistent tissue hypoperfusion and consequent development and worsening of organ dysfunction. One of the main mechanisms responsible for the development of cellular dysfunction is tissue hypoxia. The adjustments necessary for adequate tissue blood flow and therefore of oxygen supply to metabolic demand according to the assessment of the cardiac index and oxygen extraction rate should be performed during resuscitation period, especially in high complexity patients. New technologies, easily handled at the bedside, and new studies that directly assess the impact of macro-hemodynamic parameter optimization on microcirculation and in the clinical outcome of septic patients, are needed.

O reconhecimento e o tratamento precoce da sepse grave e do choque séptico é a chave para o sucesso terapêutico. Quanto maior o atraso no início do tratamento, pior é o prognóstico, em decorrência da hipoperfusão tecidual persistente, e do consequente desenvolvimento e agravamento das disfunções orgânicas. Um dos principais mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento da disfunção celular é a hipóxia. A adequação do fluxo sanguíneo tecidual e, consequentemente, da oferta de oxigênio à demanda metabólica, de acordo com a avaliação do índice cardíaco e da taxa de extração de oxigênio, deve ser realizada durante a ressuscitação, principalmente nos pacientes de alta complexidade. Novas tecnologias, de fácil manuseio à beira do leito, e novos estudos, que avaliem diretamente o impacto da otimização dos parâmetros macro-hemodinâmicos na microcirculação e no desfecho clínico dos pacientes sépticos, são necessários.

Comparative analysis of survival between elderly and non-elderly severe sepsis and septic shock resuscitated patients / Análise comparativa da sobrevida de idosos e não idosos com sepse grave ou choque séptico ressuscitados

Objective To compare outcomes between elderly (≥65 years old) and non-elderly (<65 years old) resuscitated severe sepsis and septic shock patients and determine predictors of death among elderly patients.Methods Retrospective cohort study including 848 severe sepsis and septic shock patients admitted to the intensive care unit between January 2006 and March 2012.Results Elderly patients accounted for 62.6% (531/848) and non-elderly patients for 37.4% (317/848). Elderly patients had a higher APACHE II score [22 (18-28)versus 19 (15-24); p<0.001], compared to non-elderly patients, although the number of organ dysfunctions did not differ between the groups. No significant differences were found in 28-day and in-hospital mortality rates between elderly and non-elderly patients. The length of hospital stay was higher in elderly compared to non-elderly patients admitted with severe sepsis and septic shock [18 (10-41)versus 14 (8-29) days, respectively; p=0.0001]. Predictors of death among elderly patients included age, site of diagnosis, APACHE II score, need for mechanical ventilation and vasopressors.Conclusion In this study population early resuscitation of elderly patients was not associated with increased in-hospital mortality. Prospective studies addressing the long-term impact on functional status and quality of life are necessary.

Objetivo Comparar os resultados obtidos com a ressuscitação de idosos (≥65 anos) e não idosos (<65 anos) com sepse grave ou choque séptico e determinar os preditores de óbito em pacientes idosos.Métodos Estudo de coorte retrospectivo com 848 pacientes com sepse grave ou choque séptico admitidos na unidade de terapia intensiva entre janeiro de 2006 e março de 2012.Resultados Pacientes idosos representaram 62,6% (531/848) e não idosos 37,4% (317/848) dos pacientes. Pacientes idosos apresentaram maior escore APACHE II [22 (18-28) versus 19 (15-24); p<0,001] em comparação com pacientes não idosos, embora o número de disfunções orgânicas não tenha sido diferente entre os grupos. Não se observaram diferenças significativas na mortalidade hospitalar e em 28 dias entre pacientes idosos e não idosos, embora o tempo de internação hospitalar tenha sido superior nos pacientes idosos, em comparação com não idosos [18 (10-41) versus 14 (8-29) dias, respectivamente; p=0,0001]. Foram preditores de óbito entre pacientes idosos a idade, o local do diagnóstico, o escore APACHE II e a necessidade de ventilação mecânica e vasopressores.Conclusão A ressuscitação de pacientes idosos com sepse grave ou choque séptico não associou-se ao aumento de mortalidade hospitalar. Estudos prospectivos são necessários para avaliação do impacto a longo prazo no estado funcional e qualidade de vida dos pacientes idosos ressuscitados.

Feasibility of transitioning from APACHE II to SAPS III as prognostic model in a Brazilian general intensive care unit. A retrospective study / Viabilidade da transição do APACHE II para o SAPS III como modelo prognóstico em uma unidade de terapia intensiva geral no Brasil. Um estudo retrospectivo

CONTEXT AND OBJECTIVE: Prognostic models reflect the population characteristics of the countries from which they originate. Predictive models should be customized to fit the general population where they will be used. The aim here was to perform external validation on two predictive models and compare their performance in a mixed population of critically ill patients in Brazil. DESIGN AND SETTING: Retrospective study in a Brazilian general intensive care unit (ICU). METHODS: This was a retrospective review of all patients admitted to a 41-bed mixed ICU from August 2011 to September 2012. Calibration (assessed using the Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test) and discrimination (assessed using area under the curve) of APACHE II and SAPS III were compared. The standardized mortality ratio (SMR) was calculated by dividing the number of observed deaths by the number of expected deaths. RESULTS: A total of 3,333 ICU patients were enrolled. The Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test showed good calibration for all models in relation to hospital mortality. For in-hospital mortality there was a worse fit for APACHE II in clinical patients. Discrimination was better for SAPS III for in-ICU and in-hospital mortality (P = 0.042). The SMRs for the whole population were 0.27 (confidence interval [CI]: 0.23 - 0.33) for APACHE II and 0.28 (CI: 0.22 - 0.36) for SAPS III. CONCLUSIONS: In this group of critically ill patients, SAPS III was a better prognostic score, with higher discrimination and calibration power. .

CONTEXTO E OBJETIVO: Modelos prognósticos refletem as características da população dos países de onde eles são originários. Modelos preditivos devem ser customizados para se adequar à população geral onde eles serão utilizados. O objetivo aqui foi de realizar a validação externa de dois modelos preditivos e comparar o seu desempenho em uma população mista de pacientes graves no Brasil. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo retrospectivo em uma unidade de terapia intensiva geral brasileira. MÉTODOS: Este é um estudo retrospectivo de todos os pacientes internados em uma unidade de terapia intensiva (UTI) mista com 41 leitos entre agosto de 2011 e setembro de 2012. A calibração (avaliada com o teste de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit) e a discriminação (avaliada como a área sob a curva) do APACHE II e do SAPS III foram comparados. A razão de mortalidade padronizada (SMR) foi calculada pela divisão do número de óbitos observados pelo número de óbitos esperados. RESULTADOS: Um total de 3.333 pacientes internados na UTI foi registrado. O teste de Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit demonstrou boa calibração para todos os modelos em relação a mortalidade hospitalar. Para a mortalidade intra-hospitalar, há um ajuste pior do APACHE II em pacientes clínicos. A discriminação foi melhor para o SAPS III para mortalidade na UTI e no hospital (P = 0,042). A SMR para toda a população foi de 0,27 (intervalo de confiança [IC]: 0,23-0,33) para APACHE II e de 0,28 (IC: 0,22-0,36) para SAPS III. CONCLUSÕES: Neste grupo de pacientes graves, o SAPS III é o melhor escore prognóstico, com a maior discriminação e poder de calibração. .

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2 / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT) - representadas pelo seus Comitê de Ventilação Mecânica e Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, baseado nas evidencias existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas visando distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer revisão extensa da literatura mundial sobre cada subtema. Reuniram-se todos no Forum de Ventilação Mecânica na sede da AMIB em São Paulo, em 03 e 04 de agosto de 2013 para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

A importância de se avaliar a função dos ventrículos direito e esquerdo na síndrome do desconforto respiratório agudo / The importance of evaluating right and left ventricular function in acute respiratory distress syndrome

Este artigo de revisão examina as evidências que ligam a síndrome de desconforto respiratório agudo com a hipertensão arterial pulmonar e a consequente interferência sobre a performance ventricular. Destaca-se a importância de se avaliar as alterações do ventrículo direito e esquerdo à luz da fisiopatologia, somados ao impacto no desfecho clínico. Uma ampla busca no PubMed foi realizada utilizando os descritores válidos do Medical Subject Headings (MeSH) da seguinte maneira: “Ventricular Function, Right”[MeSH] OR “Ventricular Function, Left”[MeSH] AND “Respiratory Distress Syndrome, Adult”[MeSH], com a finalidade de seleção de artigos que abordem esse tema, incluindo revisões. Os autores fazem considerações sobre a importância de uma “visão protetora ampla”, não somente aquelas restritas às ações terapêuticas sobre a injúria pulmonar, que envolvem, por exemplo, diferentes estratégias ventilatórias menos lesivas, mas também destacam a importância de se identificar e manusear precocemente os desequilíbrios cardiocirculatórios presentes nesse cenário.

This review article examines the best scientific evidence related to acute respiratory distress syndrome and acute pulmonary hypertension, with an emphasis on how right ventricular function should be managed in this scenario, especially in terms of its effect on left ventricular function. We conducted a search of the Medline (PubMed) database, employing search strings such as “Ventricular Function, Right”[MeSH] OR “Ventricular Function, Left”[MeSH]) AND “Respiratory Distress Syndrome, Adult”[MeSH]. A broad range of articles were identified, and we selected the main articles highlighting the subject under study, including other review articles. On the basis of the data reviewed, we believe that it is crucial to adopt a “wider view of protection” that is not restricted to therapeutic interventions for pulmonary injury such as distinct open-lung strategies, that cause less harm. In addition, the early identification and monitoring of cardiovascular dysfunction, often present in these settings, is of great importance.

Comparison of lactate values obtained from different sites and their clinical significance in patients with severe sepsis / Comparação de valores de lactato obtidos em diferentes sítios e sua importância clínica em pacientes com sepse grave

CONTEXT AND OBJECTIVE: The ideal site for lactate collection has not been clearly established. This study aimed to evaluate associations between lactate levels in arterial blood (Lart), peripheral venous blood (Lper) and central venous blood (Lcen) in patients with severe sepsis or septic shock. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional analytical study in an tertiary university hospital. METHOD: Samples from patients with a central venous catheter and from healthy volunteers (control group) were collected. Blood was drawn simultaneously for measurements of Lart, Lper and Lcen, and the first sample was collected less than 24 hours after the onset of organ dysfunction. The results were analyzed using Pearson correlation, Bland-Altman and McNemar tests. RESULTS: A total of 238 samples were collected from 32 patients. The correlation results were r = 0.79 (P < 0.0001) for Lart/Lper and r = 0.84 (P < 0.0001) for Lart/Lcen. Bland-Altman showed large limits of agreement: -3.2 ± 4.9 (-12.8 to 6.4) and -0.8 ± 5.9 (-12.5 to 10.8), for Lper and Lcen respectively. In the control group, there was greater correlation (r = 0.9009, P = 0.0004) and agreement: -0.7 ± 1.2 (-3.1 to 1.7). Regarding clinical intervention, there was good agreement between Lart/Lcen (96.3 percent; three disagreements), with worst results for Lart/Lper (87.0 percent) with 10 cases of disagreement (P = 0.04). In eight patients (80.0 percent) Lper was higher than Lart. CONCLUSION: Lcen, and not Lper, can replace Lart with good correlation and clinical agreement. Lper tends to overestimate Lart, thus leading to unnecessary therapeutic interventions.

CONTEXTO E OBJETIVO: O sítio ideal de coleta do lactato não está claramente estabelecido. Este estudo objetivou avaliar a associação dos valores de lactato do sangue arterial (Lart), venoso periférico (Lper) e venoso central (Lcen) em pacientes com sepse grave ou choque séptico. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal analítico em hospital universitário terciário. MÉTODOS: Amostras de pacientes com cateter venoso central e voluntários sadios (grupo controle) foram coletadas. O sangue foi obtido de forma simultânea para medida do Lart, Lper and Lcen, sendo a primeira amostra coletada no máximo 24 horas após o início da disfunção orgânica. Resultados foram analisados usando a correlação de Pearson, os testes de Bland-Altman e McNemar. RESULTADOS: Um total de 238 amostras foi coletado em 32 pacientes. Resultados da correlação: r = 0.79 (P < 0,0001) para Lart/Lper e r = 0.84 (P < 0,0001) para Lart/Lcen. Bland-Altman mostrou largos limites de concordância, -3.2 ± 4.9 (-12.8 to 6.4) and -0.8 ± 5.9 (-12.5 to 10.8), para Lper e Lcen, respectivamente. No grupo controle, houve uma maior correlação (r = 0.9009, P = 0,0004) e concordância: -0.7 ± 1.2 (-3.1 to 1.7). No que se refere à intervenção clínica, houve boa concordância Lart/Lcen (96.3 por cento, três não concordantes), com resultados piores encontrados para Lart/Lper (87.0 por cento) com 10 casos não concordantes (P = 0,04). Em oito pacientes (80.0 por cento) Lper foi mais elevado que Lart. CONCLUSÃO: Lcen, e não Lper, pode substituir Lart com boa correlação e concordância clínica. Lper tende a superestimar Lart, assim levando a intervenç ões terapêuticas desnecessárias.

Intubação orotraqueal: avaliação do conhecimento médico e das práticas clínicas adotadas em unidades de terapia intensiva / Orotracheal intubation: physicians knowledge assessment and clinical practices in intensive care units

OBJETIVOS: Avaliar o conhecimento médico sobre as técnicas de intubação e identificar as práticas mais realizadas. MÉTODOS: Estudo prospectivo, envolvendo três diferentes unidades de terapia intensiva de um hospital universitário: da anestesiologia (ANEST), da pneumologia (PNEUMO) e do pronto socorro (PS). Todos os médicos que trabalham nessas unidades e que concordaram em participar do estudo, responderam um questionário contendo dados demográficos e questões sobre intubação orotraqueal. RESULTADOS: Foram obtidos 85 questionários (90,42 por cento dos médicos). ANEST teve maior média de idade (p = 0,001), com 43,5 por cento sendo intensivistas. Foi referido uso da associação hipnótico e opióide (97,6 por cento) e pré oxigenação (91,8 por cento), mas apenas 44,6 por cento referiram utilização de coxim suboccipital, sem diferença entre as UTIs. Na ANEST, referiu-se maior uso de bloqueador neuromuscular (p < 0,000) e maior cuidado com estômago cheio (p = 0,002). O conhecimento sobre sequência rápida foi restrito (nota média - 2,20 ± 0,89, com p = 0,6 entre as unidades de terapia intensiva. A manobra de Sellick era conhecida por (97,6 por cento), mas 72 por cento usaram-na inapropriadamente. CONCLUSÕES: O conhecimento médico sobre intubação orotraqueal em terapia intensiva não é satisfatório, mesmo entre profissionais qualificados para tal procedimento. É necessário avaliar se há concordância entre as respostas dos questionários e as práticas clínicas efetivamente adotadas.

OBJECTIVES: To assess the physician’s knowledge on intubation techniques and to identify the common practices. METHODS: This was a prospective study, involving three different intensive care units within a University hospital: Anesthesiology (ANEST), Pulmonology (PULMO) and Emergency Department (ED). All physicians working in these units and consenting to participate in the study completed a questionnaire with their demographic data and questions on orotracheal intubation. RESULTS: 85 completed questionnaires were retrieved (90.42 percent of the physicians). ANEST had the higher mean age (p=0.001), being 43.5 percent of them intensivists. The use of hypnotic and opioid association was reported by 97.6 percent, and pre-oxygenation by 91.8 percent, but only 44.6 percent reported sub-occipital pad use, with no difference between the ICUs. On ANEST an increased neuromuscular blockade use was reported (p<0.000) as well as increased caution with full stomach (p=0.002). The rapid sequence knowledge was restricted (mean 2.20 ± 0.89), p=0.06 between the different units. The Sellick maneuver was known by 97.6 percent, but 72 percent used it inappropriately. CONCLUSIONS: Physicians knowledge on orotracheal intubation in the intensive care unit is unsatisfactory, even among qualified professionals. It is necessary to check if the responses to the questionnaire and actual clinical practices agree.

Accuracy of different methods for blood glucose measurement in critically ill patients / Acurácia de diferentes métodos para mensuração de glicemia em pacientes graves

Context and objective: Although glucometers have not been validated for intensive care units, they are regularly used. The aim of this study was to compare and assess the accuracy and clinical agreement of arterial glucose concentration obtained using colorimetry (Agluc-lab), capillary (Cgluc-strip) and arterial (Agluc-strip) glucose concentration obtained using glucometry and central venous glucose concentration obtained using colorimetry (Vgluc-lab). Design and setting: Cross-sectional study in a university hospital. Method: Forty patients with septic shock and stable individuals without infection were included. The correlations between measurements were assessed both in the full sample and in subgroups using noradrenalin and presenting signs of tissue hypoperfusion. RESULTS: Cgluc-strip showed the poorest correlation (r = 0.8289) and agreement (-9.87 ± 31.76). It exceeded the limits of acceptable variation of the Clinical and Laboratory Standards Institute in 23.7 percent of the cases, and was higher than Agluc-lab in 90 percent of the measurements. Agluc-strip showed the best correlation (r = 0.9406), with agreement of -6.75 ± 19.07 and significant variation in 7.9 percent. For Vgluc-lab, r = 0.8549, with agreement of -4.20 ± 28.37 and significant variation in 15.7 percent. Significant variation was more frequent in patients on noradrenalin (36.4 percent versus 6.3 percent; P = 0.03) but not in the subgroup with hypoperfusion. There was discordance regarding clinical management in 25 percent, 22 percent and 15 percent of the cases for Cgluc-strip, Vgluc-lab and Agluc-strip, respectively. Conclusion: Cgluc-strip should be avoided, particularly if noradrenalin is being used. This method usually overestimates the true glucose levels and gives rise to management errors. CLINICAL TRIAL REGISTRATION: ACTRN12608000513314 (registered as an observational, cross-sectional study).

Contexto e objetivo: Apesar de glicosímetros não serem validados para unidades de terapia intensiva (UTI), seu uso é corriqueiro. O objetivo foi avaliar a acurácia e concordância clínica entre a glicemia arterial por colorimetria (glicA-lab), glicemias capilar (glicC-fita) e arterial (glicA-fita) por glicosimetria, e venosa central por colorimetria (glicV-lab). Tipo de estudo e local: Estudo transversal realizado em hospital universitário. Método: Foram incluídos 40 pacientes com choque séptico e indivíduos estáveis, sem infecção. A correlação entre medidas foi avaliada tanto na amostra global quanto nos subgrupos em uso de noradrenalina e com sinais de hipoperfusão tecidual. Resultados: A glicC-fita mostrou pior correlação (r = 0,8289) e concordância (-9,87 ± 31,76). Esta superou os limites aceitáveis de variação do Clinical and Laboratory Standards Institute em 23,7 por cento dos casos, sendo maior que a glicA-lab em 90 por cento das vezes. A glicA-fita teve a melhor correlação (r = 0,9406), com concordância de -6,75 ± 19,07 e variação significativa em 7,9 por cento. Para a glicV-lab, obteve-se r = 0,8549, concordância de -4,20 ± 28,37 e variação significativa em 15,7 por cento. Variação significativa foi mais frequente em pacientes com noradrenalina (36,4 por cento versus 6,3 por cento, P = 0,03), mas não nos com hipoperfusão. Houve discordância de conduta clínica em 25 por cento, 22,5 por cento e 15 por cento dos casos para glicC-fita, glicV-lab e glicA-fita, respectivamente. CONCLUSÃO: O uso de glicC-fita deveria ser evitado, principalmente se há uso de noradrenalina. Geralmente, este método superestima a glicemia real e acarreta erros de conduta. Registro de ensaio clínico: ACTRN12608000513314 (registrado como estudo observacional transversal).

Saturação venosa central e mista de oxigênio no choque séptico: existe diferença clinicamente relevante? / Central and mixed venous oxygen saturation in septic shock: is there a clinically relevant difference?

INTRODUÇÃO: A medida da saturação venosa central de oxigênio (SvcO2) tem sido proposta como alternativa a saturação venosa mista (SvO2), com grau de concordância variável nos dados atualmente disponíveis. Esse estudo objetivou avaliar as possíveis diferenças entre a SvO2 e a SvcO2 ou saturação venosa atrial de oxigênio (SvaO2), com ênfase na interferência do débito cardíaco, e o impacto delas no manejo clínico do paciente séptico. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional em pacientes com choque séptico monitorizados com cateter de artéria pulmonar. Foi obtido sangue simultaneamente para determinação da SvcO2, SvO2 e SvaO2. Realizado testes de correlação linear (significativos se p<0,05) e análise de concordância (Bland-Altman) entre as amostras e nos subgupos de débito cardíaco. Além disso, foi avaliada a concordância entre condutas clínicas baseadas nessas medidas. RESULTADOS: Foram obtidas 61 medidas de 23 pacientes, mediana de idade de 65,0 (49,0-75,0) anos, APACHE II médio de 27,7±6,3. Os valores médios encontrados foram 72,20±8,26 por cento, 74,61±7,60 por cento e 74,64±8,47 por cento para SvO2, SvcO2 e SvaO2. O teste de correlação linear mostrou baixa correlação tanto entre a SvO2 e a SvcO2 (r=0,61, p<0,0001) quanto entre a SvO2 e a SvaO2 (r=0,70, p<0,0001). As concordâncias entre SvcO2/SvO2 e SvaO2/SvO2 foram, respectivamente, de -2,40±1,96 (-16,20 e 11,40) e -2,40±1,96 (-15,10 e 10,20), sem diferença nos subgrupos de débito cardíaco. Não houve concordância na conduta clínica em 27,8 por cento dos casos, tanto entre SvcO2/SvO2 como de SvaO2/SvO2. CONCLUSÃO: Esse estudo mostra que a correlação e a concordância entre SvO2 e SvcO2 é baixa e pode levar a condutas clínicas diferentes.

INTRODUCTION: Central venous oxygen saturation (SvcO2) has been proposed as an alternative for mixed venous oxygen saturation (SvO2), with a variable level of acceptance according to available data. This study aimed to evaluate possible differences between SvO2 and SvcO2 or atrial venous saturation (SvaO2), with emphasis on the role of cardiac output and their impact on clinical management of the septic patient. METHODS: This is an observational, prospective study of patients with septic shock monitored by pulmonary artery catheter. Blood was obtained simultaneously for SvcO2, SvO2 and SvaO2 determination. Linear correlation (significant if p<0.05) and agreement analysis (Bland-Altman) were performed with samples and subgroups according to cardiac output. Moreover, agreement about clinical management based on these samples was evaluated. RESULTS: Sixty one measurements from 23 patients were obtained, median age of 65.0 (49.0-75.0) years and mean APACHE II of 27.7±6.3. Mean values of SvO2, SvcO2 and SvaO2 were 72.20±8.26 percent, 74.61±7.60 percent and 74.64±8.47 percent. Linear correlation test showed a weak correlation between SvO2 and SvcO2 (r=0.61, p<0.0001) and also between SvO2 and SvaO2 (r=0.70, p<0.0001). Agreements between SvcO2/SvO2 and SvaO2/SvO2 were -2.40±1.96 (-16.20 and 11.40) and -2.40±1.96 (-15.10 and 10.20), respectively, with no difference in the cardiac output subgroups. No agreement was found in clinical management for 27.8 percent of the cases, both for SvcO2/SvO2 and for SvaO2/SvO2. CONCLUSION: This study showed that the correlation and agreement between SvO2 and SvcO2 is weak and may lead to different clinical management.

The impact of duration of organ dysfunction on the outcome of patients with severe sepsis and septic shock

OBJECTIVES: This study aimed to assess the impact of the duration of organ dysfunction on the outcome of patients with severe sepsis or septic shock. METHODS: Clinical data were collected from hospital charts of patients with severe sepsis and septic shock admitted to a mixed intensive care unit from November 2003 to February 2004. The duration of organ dysfunction prior to diagnosis was correlated with mortality. Results were considered significant if p<0.05. RESULTS: Fifty-six patients were enrolled. Mean age was 55.6 ± 20.7 years, mean APACHE II score was 20.6 ± 6.9, and mean SOFA score was 7.9 ± 3.7. Thirty-six patients (64.3 percent) had septic shock. The mean duration of organ dysfunction was 1.9 ± 1.9 days. Within the univariate analysis, the variables correlated with hospital mortality were: age (p=0.015), APACHE II (p=0.008), onset outside the intensive care unit (p=0.05), blood glucose control (p=0.05) and duration of organ dysfunction (p=0.0004). In the multivariate analysis, only a duration of organ dysfunction persisting longer than 48 hours correlated with mortality (p=0.004, OR: 8.73 (2.37-32.14)), whereas the APACHE II score remained only a slightly significant factor (p=0.049, OR: 1.11 (1.00-1.23)). Patients who received therapeutic interventions within the first 48 hours after the onset of organ dysfunction exhibited lower mortality (32.1 percent vs. 82.1 percent, p=0.0001). CONCLUSIONS: These findings suggest that the diagnosis of organ dysfunction is not being made in a timely manner. The time elapsed between the onset of organ dysfunction and initiation of therapeutic intervention can be quite long, and this represents an important determinant of survival in cases of severe sepsis and septic shock.