Fingolimode no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha terapêutica com betainterferona ou glatirâmer / Fingolimode in the treatment of recurrent remitting multiple sclerosis after failure of betainterferone or glatiramer therapy

A eslerose múltipla é uma doença inflamatória desmielinizante que comumente causa alterações visuais, fadiga, parestesias, disfunções fonoaudiólogicas, problemas de equilíbrio e coordenação. Estima-se acometer proximadamente 15/100.000 habitantes no Brasil. O tratamento segundo o protocolo clínico e diretrizesdo Ministério da Saúde (PCDT) inclui como alternativas, betainterferonas, acetato de glatirâmer, natalizumabe e fingolimode. A terapia é iniciada com uma das betainterferonas ou acetato de glatirâmer. Pacientes com falha terapêutica a ambos os tratamentos podem fazer uso do natalizumabe. Já o fingolimode, foi incorporado ao SUS após recomendação da Conitec do ano de 2013, apresenta-se como uma quarta opção de tratamento aos pacientes que não estejam aptos ao uso do natalizumabe. Tal recomendação teve suporte não apenas nos dados de ensaios clínicos, como também com o surgimento de relatos de casos e seguimento pós-terapêutico sugerindo um risco aumentado de bradicardia nas primeiras horas de uso e a ocorrência de alguns casos de uma reação extremamente grave, a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP). Neste contexto, novos dados podem auxiliar a avaliação do posicionamento das terapias para EMRR no SUS. Pergunta: O fingolimode é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com escleros e múltipla remitente- recorrente quando utilizado anteriormente ao natalizumabe após falha ao uso de betainterferona ou acetato de glatirâmer? A evidência atualmente disponível sobre efetividade e segurança do fingolimode frente ao natalizumabe, betainterferonas e acetato de glatirâmer é baseada em estudos de revisão sistemática com comparação indireta de ensaios clínicos e estudos observacionais em contexto de vida real com tempos de seguimento relevantes.Seus dados sugerem que o fingolimode não seja uma opção superior ao natalizumabe em termos de efetividade, mas com potenciais benefícios clínicos frente às terapias disponíveis nas primeiras linhas de tratamento (betainterferonas e glatirâmer).Tais evidências com maior validade externa devem ser consideradas com cautela devido às relevantes perdas e potencial confundimento residual. O seguimento por longo prazo tem demonstrado ser uma opção com risco de LMP muito menor que o natalizumabe, assim como apresenta um perfil de segurança consistente com as previsões em bula desde que seja realizado o monitoramento rígido no início do tratamento e acompanhamento terapêutico. Os membros da CONITEC presentes na 52ª reunião do plenário do dia 02/02/2017 deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação do fingolimode no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha terapêutica com betainterferona ou glatirâmer, conformerevisão e atualização do Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, considerando critérios de atividade da doença. A Portaria Nº 14, de março de 2017 - Torna pública a decisão de incorporar o fingolimode no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha terapêutica com betainterferona ou glatirâmer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Ampliação de uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para o tratamento da brucelose humana / Expansion of use of the drugs doxycycline, streptomycin and rifampicin for the treatment of human brucellosis

Contexto: No período de 2013 a 2016 foram registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), 1.493 notificações de brucelose humana e observou-se que a partir de 2015, houve um aumento considerável no número de notificações. Esse comportamento crescente reforça a necessidade de implementação de ações específicas, incluindo a implantação de um sistema de vigilância e a garantia de acesso a diagnóstico e tratamento adequados e oportunos. Considerando que o Ministério da Saúde já adquire doxiciclina, rifampicina e estreptomicina para atender à demanda de outros programas (tuberculose e hanseníase, por exemplo), este relatório visa avaliar a ampliação de uso dos referidos medicamentos no SUS, para tratamento da brucelose humana. Pergunta: O uso da doxiciclina, rifampicina e estreptomicina é eficaz e seguro para o tratamento de pacientes com brucelose humana? Evidências científicas: Foram selecionadas três revisões sistemáticas que embasaram a recomendação de ampliação de uso dos medicamentos avaliados e, em geral, os resultados demonstraram que, na comparação de doxiciclina+rifampicina versus doxiciclina+estreptomicina, para os desfechos avaliados, não houve diferença entre os grupos. Avaliação de Impacto Orçamentário: O impacto orçamentário da ampliação de uso dos tratamentos analisados para a brucelose humana será entre R$ 26.046,72 e R$ 31.473,12 por ano, dependendo da percentagem de pacientes que seguirá cada um dos esquemas de tratamento analisados. Estes valores representam um aumento de 2,9% a 3,5% nos valores gastos na última compra feita pelo Ministério da Saúde. Considerações finais: Com base nos resultados das revisões sistemáticas apresentadas, sugere-se que inicialmente seja recomendada a ampliação de uso dos seguintes medicamentos que já estão incluídos na Rename, para tratamento da brucelose humana: (i) doxiciclina 100mg comprimido; (ii) sulfato de estreptomicina 1g pó para solução injetável; (iii) rifampicina 300mg cápsula; e (iv) rifampicina 20mg/mL suspensão oral. Recomendação da Conitec: os membros da CONITEC, presentes na 52ª reunião ordinária, realizada nos dias 1 e 2 de fevereiro de 2017, deliberaram por unanimidade recomendar a ampliação de uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para tratamento de brucelose humana. Decisão: Ampliar o uso dos medicamentos doxiciclina, estreptomicina e rifampicina para tratamento da brucelose humana, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE - MS nº 13 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 50, de 14 de março de 2017.

Medicamentos tópicos para otite externa aguda / Topical medicines for acute external otitis

Contexto:Otite externa aguda é uma inflamação que ocorre na orelha externá-pavilhão e canal auditivos. Essa condição clínica é caracterizada pelo acometimento da pele e do tecido subcutâneo, sendo a infecção bacteriana a principal causa. O paciente com essa doença tem inflamação no local, acompanhada de intensa dor e secreção. Além disso, experimenta dificuldades de audição, que deixam de existir com a cura da condição clínica. São alternativas terapêuticas para pacientes com otite externa aguda a assepsia (remoção de cerume e limpeza local), aplicação tópica de antibióticos, anti-inflamatórios esteroides e anestésicos, além da administração por via oral de analgésicos e antibióticos. Há no Brasil diversas apresentações farmacêuticas registradas para o tratamento da otite externa aguda. Contudo, nenhuma delas integra a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais - RENAME. Pergunta: Qual alternativa terapêutica é mais eficaz/efetiva e segura para o tratamento de pacientes com otite externa aguda? Evidências científicas: Evidências clínicas: foi realizada revisão sistemática para sintetizar as evidências disponíveis sobre eficácia/efetividade e segurança de alternativas terapêuticas para o tratamento de pacientes com otite externa aguda. Foram incluídos dois estudos que avaliam alternativas terapêuticas disponíveis no Brasil. Um dos estudos aponta que a utilização de ciprofloxacino 2 mg/mL se mostrou mais eficaz em curar a doença em menos tempo que a associação entre polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL, hidrocortisona 10 mg/mL. O outro estudo concluiu que tanto ciprofloxacino 2 mg/mL associado a hidrocortisona 10 mg/mL quanto polimixina B 10.000 UI, neomicina 3,5 mg/mL, hidrocortisona 10 mg/mL são semelhantes em resolver o quadro de dor entre seis e sete dias. Para ampliar a análise, nova seleção de estudos foi feita incluindo a avaliação de medicamentos com equivalentes classes farmacêuticas no Brasil. Foram incluídos doze estudos. Foi notada maior eficácia da utilização de quinolona em relação à associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide em relação à cura em sete a dez dias de acompanhamento. Avaliação de custo - efetividade: foi realizada avaliação de custo - efetividade em virtude da diferença na eficácia entre quinolona e a associação entre não quinolonas e anti-inflamatório esteroide. Os preços considerados para as alternativas foram os Preços Fabrica definidos pela Câmara de Regulação do Mercado de Medicamentos ­ CMED. Foi construída árvore de decisão para avaliar o desfecho de cura clínica em sete a dez dias. O custo foi representado pelo valor monetário do medicamento e a efetividade pela cura clínica em sete a dez dias. Avaliação de Impacto Orçamentário: Compreendendo o período entre os anos de 2017 e 2021, foram consideradas as projeções populacionais calculadas pelo IBGE, as taxas de atendimentos de pacientes com otite externa aguda e a cobertura da atenção básica pelo SUS no Brasil. Considerando a perspectiva de financiamento pelo Componente Básico da Assistência Farmacêutica, além do impacto orçamentário total, foram calculados o impacto orçamentário médio por município e por habitante. Discussão: São escassos os estudos sobre alternativas terapêuticas disponíveis no Brasil. A avaliação por classes farmacêuticas deve se dar com cautela, haja vista a pequena quantidade de estudos disponíveis e a heterogeneidade entre eles. Por meio da evidência disponível, pouco se sabe sobre os efeitos atribuídos a cada princípio ativo. Para a seleção de medicamentos antimicrobianos, pode ser importante avaliar, em vez de uma infecção isolada, um conjunto de infecções para verificar os potenciais benefícios e riscos de se optar por um determinado medicamento. Deliberação final: Por recomendar a incorporação da associação entre sulfato de polimixina B 10.000 UI, sulfato de neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e cloridrato de lidocaína 20 mg/mL, apresentada em frasco com 5 mL, para otite externa aguda. Decisão: Incorporar a associação de sulfato de polimixina B 10.000 UI, sulfato de neomicina 3,5 mg/mL, fluocinolona acetonida 0,25 mg/mL e cloridrato de lidocaína 20 mg/mL, apresentada em frasco com 5 mL, para otite externa aguda no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. Decisão dada pela Portaria SCTIE-MS nº15 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 58, de 24 de março de 2017.

Aprovação da Diretriz Brasileira para o tratamento percutâneo do aneurisma de aorta abdominal / Approval of the Brazilian Directive for the percutaneous treatment of abdominal aortic aneurysm

A presente proposta de Diretriz Nacional para o Tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal é fruto de uma parceria entre o Ministério da Saúde e o Instituto Nacional de Cardiologia. A proposta foi avaliada pela Subcomissão Técnica de Avaliação de PCDT da CONITEC e apresentada aos membros do Plenário da CONITEC, em sua 47ª Reunião Ordinária, que recomendaram favoravelmente ao texto. A Diretriz Brasileira para o Tratamento do Aneurisma de Aorta Abdominal segue agora para consulta pública a fim de que se considere a visão da sociedade e se possa receber as suas valiosas contribuições, que poderão ser tanto de conteúdo científico quanto um relato de experiência. Gostaríamos de saber a sua opinião sobre a proposta como um todo, assim como se há recomendações que poderiam ser diferentes ou mesmo se algum aspecto importante deixou de ser considerado. Aos 10 (dez) dias do mês de novembro de 2016, reuniu-se a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde ­ CONITEC, regulamentada pelo Decreto nº 7.646, de 21 de dezembro de 2011, e os membros presentes deliberaram por unanimidade recomendar a aprovação da Diretriz Brasileira para o Tratamento Percutâneo do Aneurisma de Aorta Abdominal. Foi assinado o Registro de Deliberação n ̊ 222/2016. A Portaria Nº 488, de 6 de março de 2017 - prova as Diretrizes Brasileiras para o tratamento de Aneurisma da Aorta Abdominal.

Levetiracetam em monoterapia para epilepsia focal em pacientes com falha no tratamento com carbamazepina / Levetiracetam monotherapy for focal epilepsy in patients failing treatment with carbamazepine

Contexto: A epilepsia é uma doença cerebral crônica causada por diversas etiologias e caracterizada pela recorrência de crises epilépticas não provocadas. O tratamento disponível no Sistema Único de Saúde (SUS) atualmente inclui as drogas antiepiléticas fenobarbital, fenitoína, primidona, topiramato, lamotrigina, carbamazepina e valproato de sódio, indicadas no Protocolo Clínico do Ministério da Saúde (MS). Pergunta: O uso do levetiracetam em monoterapia é tão eficaz e seguro quanto as demais drogas antiepilépticas (lamotrigina) e topiramato) disponíveis no SUS, por meio do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica - CEAF, para o tratamento de pacientes com epilepsia focal após a falha no tratamento com carbamazepina? Evidências científicas: Não há evidências clínicas para o uso do levetiracetam em monoterapia em crises epiléticas focais para a pergunta de pesquisa estabelecida na presente solicitação de avaliação. Avaliação econômica: Foi apresentada uma análise de custo-minimização seguindo a premissa de que o levetiracetam não possui superioridade clínica sobre os medicamentos oferecidos pelo SUS. Porém o custo de tratamento do levetiracetam é maior do que os tratamentos disponíveis no sistema público. Deliberação final: A análise do conteúdo de todas a contribuições da consulta pública não trouxe elementos que pudessem alterar a recomendação de não incorporação. Assim, os membros da CONITEC recomendaram por unanimidade a não incorporação no SUS do levetiracetam em monoterapia para epilepsia focal em pacientes com falha no tratamento com carbamazepina. Decisão: Não incorporar o levetiracetam em monoterapia para epilepsia focal em pacientes com falha no tratamento com carbamazepina, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE-MS nº 9 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 38, de 22 de fevereiro de 2017.

Insulinas análogas de ação rápida para Diabetes Mellitus Tipo 1 / Analogous Fast-acting Insulins for Type 1 Diabetes Mellitus

O Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) refere-se a um conjunto de alterações metabólicas que se apresenta com hiperglicemia constante em função da deficiência na produção de insulina pelo pâncreas. Indivíduos com DM1 dependem da administração de insulinas exógenas para manter os níveis de glicose no sangue na faixa da normalidade. Quando não devidamente controlado, o DM1 pode provocar episódios graves de hipoglicemia e cetoacidose a curto prazo, assim como alterações micro e macrovasculares a longo prazo. Não há dados específicos sobre a prevalência de DM1 na população brasileira, mas estima-se que mais de 600.000 pessoas vivem hoje com esta condição. O Ministério da Saúde dispõe de linha de cuidado para DM, com o objetivo de controlar a glicemia e desenvolver o autocuidado nos pacientes. Parte da estratégia inclui a prescrição de insulinas em esquema intensivo. Estão à disposição a insulina humana NPH, para a manutenção basal da glicemia, e a insulina humana regular, de ação rápida, a ser administrada cerca de 30 minutos antes das refeições. Pergunta: O uso de insulinas análogas de ação rápida é eficaz, seguro e custo efetivo em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 quando comparado à insulina humana regular? Evidências clínicas:A partir da evidência apresentada pelo demandante e avaliação suplementar conduzida pela Secretaria-Executiva da CONITEC, a melhor evidência atualmente disponível sobre o uso das insulinas análogas de ação rápida para pessoas com DM1 é baseada em estudos com alto risco de viés, pouco tempo de seguimento, acompanhamento de poucos pacientes e patrocínio das empresas produtoras das insulinas. Os resultados com superioridade estatística foram observados apenas em desfechos substitutos e com alta heterogeneidade. Não há evidência disponível para eventos micro e macrovasculares a longo prazo com utilização de insulinas análogas de ação rápida. Não foi observada superioridade das insulinas análogas de ação rápida para crianças e adolescentes em quaisquer desfechos comparadas à insulina humana regular. Identificou-se benefício superior apenas com a utilização da insulina lispro em adultos, na qual a incidência de episódios de hipoglicemia grave passou de 1 episódio de hipoglicemia grave a cada 10 meses para 1 episódio a cada 18 meses. Em crianças, as insulinas análogas apresentaram tanto menor quanto maior risco de episódios de hipoglicemia grave. Avaliação econômica: O demandante apresentou uma avaliação econômica de custo-utilidade comparando todo o grupo de insulinas análogas de ação rápida à insulina humana regular, na perspectiva do SUS, por meio de um modelo de árvore de decisão com três desfechos clínicos finais: sem hipoglicemias, hipoglicemias eventuais e hipoglicemias frequentes. A população-alvo incluía todos os pacientes com DM1, horizonte temporal de um ano e custos diretos apenas com a aquisição dos medicamentos. Os resultados da avaliação econômica variaram entre R$ 61.551,52 e R$ 170.045,37 por QALY ganho. Diante da não comprovação de superioridade dessas insulinas análogas, o adequado seria a condução de uma análise de custo-minimização, em que a intervenção de menor custo seria dominante em relação às demais. Avaliação de Impacto Orçamentário: O impacto orçamentário incremental em 5 anos estimado pelo método do demandante foi entre R$ 242 milhões e R$ 404 milhões, com a variação dependente da dose recomendada. A taxa de difusão utilizada foi de 30%, 40%, 60%, 80% e 100%, o que foi considerada subestimada, uma vez que se trata de medicamentos com longo tempo de mercado, grande experiência dos prescritores e expectativa dos pacientes. Também é importante apontar que a apresentação de 3 mL seria a mais adequada, uma vez que com a dose média praticada haveria desperdício de metade do frasco-ampola de 10 mL. Recomendação final: Os membros do Plenário da CONITEC, em sua 51ª reunião ordinária, deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação de insulina análoga de ação rápida para o tratamento da Diabetes Mellitus Tipo 1, mediante negociação de preço e conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 227/2016. Decisão: Incorporar insulina análoga de ação rápida para o tratamento da Diabetes MellitusTipo 1, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE-MS nº 10 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 38, de 22 de fevereiro de 2017.

Cirurgia bariátrica por laparoscopia / Laparoscopic bariatric surgery

O Brasil e o mundo passaram por um processo de transição demográfica e epidemiológica com o envelhecimento populacional e uma maior incidência das doenças crônicas em detrimento às infecciosas. A obesidade é considerada uma doença crônica e um importante fator de risco para agravos como diabetes mellitus, hipertensão, problemas cardiovasculares e pulmonares e ainda de doenças das articulações. A obesidade é mensurada por índice de massa corpórea, de forma que são consideradas obesas as pessoas com IMC acima de 30 Kg/m2 e obesos mórbidos aqueles com IMC acima de 40 Kg/m. O tratamento mais eficaz para o manejo da obesidade mórbida atualmente é a cirurgia bariátrica, procedimento que consiste na modificação do trato gastrintestinal para que os alimentos sejam ingeridos em menor quantidade ou menos absorvidos e também capaz de modificar o padrão de secreção de hormônios que controlam a fome e a saciedade. O Sistema Único de Saúde oferece hoje toda uma linha de cuidado ao obeso que está organizada e estruturada na rede de atenção à saúde das pessoas com doenças crônicas e inclui ações de promoção, prevenção e assistência à saúde coordenada pela atenção básica e articuladas com atendimento de alta complexidade. A cirurgia bariátrica é oferecida como serviço de alta complexidade em hospitais credenciados no SUS, que atualmente chegam ao número de 74 em 21 estados. Os indivíduos com indicação para o tratamento cirúrgico da obesidade são aqueles com obesidade grau III e obesidade grau II com comorbidades, conforme os critérios estabelecidos por meio da Portaria GM/MS nº 425/2013 - diretrizes gerais para a cirurgia bariátrica. Na Tabela do SUS encontram-se hoje várias modalidades de cirurgia bariátrica pela via laparotômica (aberta) entre as quais a mais frequentemente realizada é a gastroplastia com derivação em Y de Roux, técnica considerada padrão-ouro para o tratamento de obesidade mórbida em função de apresentar uma razão entre riscos e benefícios muito favorável. Atualmente as cirurgias bariátricas são conduzidas em sua maioria pela via laparoscópica, que apesar do maior custo, é menos invasiva e proporciona um pós-operatório menos complicado e com recuperação mais rápida das atividades de rotina. Pergunta: "A gastroplastia com derivação intestinal em Y-de-Roux por laparoscopia é mais ou tão eficaz e segura quando comparada à gastroplastia com derivação intestinal em Y-de-Roux por laparotomia para o tratamento de obesidade grave?" Evidências científicas: Conduziu-se uma busca estruturada na literatura a fim de avaliar de forma comparativa a eficácia e a segurança das formas aberta e laparoscópica da cirurgia bariátrica em Y de Roux. Foram encontradas seis revisões sistemáticas, cinco estudos controlados e randomizados e sete estudos observacionais e séries de casos. De maneira geral, tanto os resultados provenientes de revisões sistemáticas quanto de estudos observacionais convergem para as conclusões de que os procedimentos cirúrgicos por laparoscopia estão relacionados a um menor tempo de permanência hospitalar, menor volume de sangue necessário durante a cirurgia, menor dor no pós-operatório, menor tempo de afastamento das atividades laborais, menor necessidade de UTI, menor incidência de hérnias incisionais, menor incidência de infecção na ferida cirúrgica e vazamento de anastomoses (pontos no trato gastrintestinal), menor incidência de complicações pulmonares. As taxas de mortalidade são baixas para ambos os procedimentos e sistematicamente mais baixas nos braços dos estudos que se submeteram à forma laparoscópica. Avaliação econômica: O elemento de maior custo no procedimento laparoscópico é o material cujos preços brasileiros e os internacionais apresentam grande discrepância, chegando a variações de até 390% a mais para os preços captados no mercado nacional e dessa forma há uma grande margem para a variação de preços. O Ministério da Saúde mantém outras formas de financiamento para os hospitais públicos e privados sem fins lucrativos além do ressarcimento por procedimento realizado, podendo -se manter o mesmo valor de procedimento ressarcido para a forma aberta. Avaliação de Impacto Orçamentário: A proposta é que se mantenha o mesmo valor de procedimento (ressarcimento) para a forma aberta. A previsão é que a maioria dos procedimentos que antes eram conduzidos pela forma laparotômica passe a ser conduzida pela via laparoscópica gerando impacto mínimo ao sistema. Deliberação final: Os membros da CONITEC presentes na 4ª reunião extraordinária do plenário do dia 12/01/2017 deliberaram, por unanimidade, recomendar a incorporação da gastroplastia com derivação intestinal em Y-de-Roux por laparoscopia para obesidade moderada com cormorbidades e obesidade grave ou obesidade grau III e obesidade grau II com comorbidades. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 231/2017. A Portaria Nº5, de 31 de janeiro de 2017 - Torna pública a decisão de incorporar o procedimento de cirurgia bariátrica por videolaparoscopia no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Tofacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave com resposta inadequada a um ou mais medicamentos modificadores do curso da doença / Tofacitinib for the treatment of adult patients with moderate to severe active rheumatoid arthritis with inadequate response to one or more disease modifying drugs

Contexto: A AR é uma doença crônica e progressiva, caracterizada pela inflamação da membrana sinovial das articulações. Observa-se um infiltrado linfocítico nas regiões perivasculares e proliferação de células, com consequente angiogênese, hiperplasia sinovial e formação de pannus que levam à destruição articular, cartilagínea e óssea, durante a progressão da AR. O caráter crônico e progressivo da doença pode levar a importante limitação funcional, com perda de capacidade laboral e de qualidade de vida, resultando em significativo impacto pessoal e social, com elevados custos diretos e indiretos. O tratamento precoce de pacientes com AR inicial está associado com uma maior probabilidade de alcance da remissão da doença. Para os pacientes com AR estabelecida, espera-se com o tratamento alcançar a baixa atividade da doença, incluindo a redução da dor e do edema articular, a interrupção do dano ósseo-cartilaginoso, bem como a prevenção de incapacidades e redução da morbimortalidade. Pergunta: O uso de tofacitinibe é eficaz e seguro em pacientes adultos com AR que não obtiveram resposta adequada ao tratamento com metotrexato (MTX) ou outros medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) sintéticos convencionais ou biológicos quando comparado às opções disponíveis atualmente no SUS? Evidências científicas: Em revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados de fase II e III, tofacitinibe demonstrou melhor eficácia em comparação com MTX e similaridade com os MMCD biológicos para os desfechos ACR 20 e 50, HAQ e redução ou remissão do DAS ou DAS 28. Em relação à segurança não houve diferenças entre tofacitinibe, MTX e MMCD biológico para descontinuação devido a eventos adversos e eventos adversos sérios. No entanto, os pacientes do grupo tofacitinibe apresentaram significativamente menor média de contagem de neutrófilos, aumento da creatinina sérica, aumento de colesterol. LDL (lipoproteína de baixa densidade), maior variação percentual de colesterol LDL e HDL (lipoproteína de alta densidade) e um maior risco de aumento da ALT (alanina aminotranferase) e AST (aspartatoamino transferase) versus placebo ou placebo + MTX. Estudo de comparação indireta realizada pelo demandante mostrou que para ACR20 em 12 semanas, certolizumabe apresentou maior ficácia do que Tofacitinibe. Em 24 semanas e para os demais desfechos observados não foram encontradas diferenças significativas. Para descontinuação por eventos adversos sérios, etanercepte exibiu menor risco de apresentar descontinuação do tratamento do que Tofacitinibe. Também não foram encontradas diferenças com relação a outros eventos adversos. Em estudos observacionais o risco de herpes-zoster foi significativamente maior em usuários de tofacitinibe, sendo aproximadamente o dobro quando comparado ao uso de MMCD biológicos. O risco de perfuração no trato gastrointestinal inferior, foi significantemente superior em usuários de tofacitinibe e tocilizumabe quando comparado aos medicamentos inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF). As taxas de incidência de câncer observadas permaneceram estáveis ao longo do tempo, não havendo associação entre duração do tratamento com tofacitinibe e risco geral de câncer. Porém, estudos de longo prazo são necessários para avaliar a correlação entre o uso do medicamento e a incidência de câncer. Avaliação econômica: Como o demandante não encontrou diferenças significativas entre Tofacitinibe e os demais biológicos foi feita uma análise de minimização de custos em dois cenários: cenário base ­ que considera apenas os medicamentos; cenário alternativo ­ considera todo o tratamento e inclui custo da medicação, medicamentos concomitantes, administração, acompanhamento e cadeia fria. Para o custo de tofacitinibe 5 mg considerou-se o valor proposto pelo fabricante, de R$ 1.593,18, sem ICMS, para a apresentação de 60 comprimidos (equivalente a um mês de tratamento). A avalição econômica apresenta algumas limitações: 1. O demandante considera que há similaridade com os biológicos em termos de efetividade e segurança, mas há potencial superioridade do certolizumabe em comparação com Tofacitinibe; 2. O demandante considera a necessidade de uso concomitante de MTX em associação com todos os biológicos, mas não com Tofacitinibe. 3. A bula do medicamento sugere o uso concomitante com estatinas e tal custo não foi incluído na análise; 4. Estudos observacionais apontam para uma maior ocorrência de eventos adversos em pacientes em uso de Tofacitinibe em comparação com os demais biológicos, em especial a herpes-zoster. Tal custo não foi incluído na análise. Avaliação de impacto orçamentário: A análise de impacto orçamentário foi dividida entre os cenários base (custo medicamentoso) e cenário alternativo (custo de tratamento), e a população elegível baseou-se em dados do mundo real. O demandante considerou market share progressivo de 2 a 16% em 5 cinco anos. Considerando apenas o custo do medicamento (cenário base), a análise de impacto orçamentário para a inclusão proposta do tofacitinibe no SUS evidencia uma potencial economia de R$64,2 milhões em 5 anos se o produto for incluído na lista de produtos desonerados de PIS e COFINS. Considerando o custo do tratamento (cenário alternativo) a análise de impacto orçamentário feita pelo demandante para a inclusão do tofacitinibe no SUS evidencia uma potencial economia que pode chegar a R$ 73,5 milhões em 5 anos se o produto for incluído na lista de produtos desonerados de PIS e COFINS. Deliberação Final: Aos 30 (trinta) dias do mês de novembro de 2016, os membros da CONITEC recomendaram a incorporação do tofacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde e condicionado à negociação de preço. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 241/2016. A Portaria Nº 8, de 1º de fevereiro de 2017 - Torna pública a decisão de incorporar o citrato de tofacitinibe para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide ativa moderada a grave no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Certolizumabe pegol para o tratamento da doença de Crohn moderada a grave / Certolizumab pegol for the treatment of moderate to severe Crohn's disease

Contexto: A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória crônica intestinal, caracterizada por inflamação focal, assimétrica, transmural e, ocasionalmente, granulomatosa. Afeta principalmente o trato gastrointestinal, sendo o íleo, cólon e região perianal as regiões mais acometidas. Apresenta-se em estágios bem definidos, a saber: remissão clínica, leve a moderada, moderada a grave e grave ou fulminante. O SUS oferece tratamento para a DC, preconizado por Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para essa condição. Os pacientes com DC moderada a grave devem iniciar o tratamento com corticosteroides, azatioprina, alopurinol ou metotrexato. Em caso de falha terapêutica ou intolerância aos esquemas terapêuticos inicialmente recomendados, deve-se introduzir então, os agentes anti-TNF. Nesse contexto, o demandante solicitou a incorporação do certolizumabe pegol no tratamento da DC moderada a grave, na mesma etapa de tratamento dos agentes anti-TNF já incorporados no SUS. Pergunta: O uso do certolizumabe pegol é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com doença de Crohn moderada a grave, com resposta inadequada ou contraindicação ao tratamento convencional quando comparado aos agentes anti-TNF adalimumabe ou infliximabe? Evidências científicas: Foram apresentadas revisões sistemáticas com metanálise de comparação indireta para os desfechos de eficácia e, revisão sistemática e estudo clínico aberto para as evidências de segurança. Os estudos concluíram que não há diferença significativa entre os agentes anti-TNF certolizumabe pegol, adalimumabe e infliximabe nos desfechos de indução e manutenção de remissão, assim como resposta clínica. Entretanto, os rankings de probabilidade sugerem o certolizumabe pegol como um tratamento menos efetivo que os demais em diferentes desfechos. Quanto aos desfechos de segurança, observa-se que para os três agentes anti-TNF estudados, a taxa de eventos adversos é importante, mas se mantém ao longo dos anos de acompanhamento. Ademais, em relação ao risco de infecções graves, o certolizumabe pegol apresentou risco semelhante, comparado ao adalimumabe e infliximabe. Avaliação econômica: Foi realizada uma avaliação econômica com um modelo de custo-minimização. Para a realização dos cálculos, foram considerados somente os custos de aquisição dos medicamentos. Os resultados demonstram que o certolizumabe pegol é 40% a 50% menos custoso que o adalimumabe e \r\no infliximabe, tanto no primeiro ano de tratamento quanto nos demais anos. Avaliação de Impacto Orçamentário: O demandante calculou o impacto orçamentário em um cenário base que considera uma divisão de mercado (market share) gradual de até 20% em 2021, considerando uma perspectiva de horizonte temporal de 5 anos. A quantidade de pacientes elegíveis foi estimada utilizando dados do \r\nDATASUS de pacientes portadores de DC que fazem uso de infliximabe ou adalimumabe. Os custos de tratamento considerados foram aqueles referentes ao tratamento de indução e manutenção e os preços já utilizados nas compras do ministério da saúde. O impacto orçamentário resultante da incorporação do certolizumabe pegol seria de economia de aproximadamente 60,3 milhões de reais em 5 anos após a incorporação. Discussão: Os resultados apresentados sugerem que o certolizumabe pegol é tão eficaz e \r\nseguro quanto o infliximabe e o adalimumabe. Ademais, os gastos com medicamentos biológicos serão potencialmente reduzidosno cenário de incorporação desse agente. Decisão: Incorporar o certolizumabe pegol para o tratamento da doença de Crohn moderada a grave, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas \r\ndo Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. A decisão foi dada pela Portaria SCTIE\r\n-MS nº 1publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 4, de 5 de janeiro de 2017. A Portaria Nº 1, de 4 de janeiro de 2017 - Torna pública a decisão de incorporar o certolizumabe pegol para o tratamento da doença de Crohn moderada a grave, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Veruprevir, ritonavir, ombitasvir e dasabuvir para o tratamento de hepatite C crônica causada por infecção pelo genótipo 1 do HCV / Veruprevir, ritonavir, ombitasvir and dasabuvir for the treatment of chronic hepatitis C caused by HCV genotype 1 infection

Contexto: A hepatite C é uma doença sistêmica crônica caracterizada por processo inflamatório hepático crônico que se inicia alguns meses depois da infecção e, ao longo de décadas leva a dano celular contínuo, comprometimento do funcionamento hepático e a quadros clínicos de fibrose, cirrose e carcinoma hepatocelular. Além disso, a doença se caracteriza por manifestações sistêmicas extra-hepáticas de natureza predominantemente linfoproliferativa, como a crioglobulinemia. O Ministério da Saúde elaborou e disponibilizou, em julho de 2015, Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para o tratamento da doença e o SUS faz a oferta de toda a linha de cuidado prevista no referido protocolo, que inclui além do diagnóstico, o tratamento por meio de medicamentos com associações entre antivirais de ação direta para todos os genótipos do vírus da hepatite C. O medicamento em análise nesse relatório, uma associação entre três antivirais de ação direta, é indicada para o tratamento de hepatite C causada por infecção pelo genótipo 1 em indivíduos não tratados previamente ou em falhos de tratamento prévio com peguinterferon e ribavirina. Pergunta: "A terapia 3D + RBV é mais eficaz para aumentar as taxas de resposta virológica sustentada em pacientes com hepatite C (Genótipo 1) em comparação com a associação de medicamentos proposta pelo Relatório de Recomendação da CONITEC N° 164 (simeprevir + sofosbuvir e daclatasvir + sofosbuvir)". Evidências científicas: Entre a última avaliação da CONITEC e a elaboração desse relatório foi publicada uma série de estudos observacionais envolvendo o tratamento com Viekira Pak® em países como Israel, Espanha e Estados Unidos, relatando-se taxas de RVS12, em pacientes com e sem cirrose, acima de 90%. Além disso, foram publicados estudos clínicos com pacientes com doença renal grave em estágios 4 e 5, para os quais se obtiveram taxas acima de 90%. Não foram publicados estudos de comparação direta entre Viekira Pak® e os medicamentos incorporados ao SUS. Em consensos de Sociedades Médicas de diversos países publicados. entre 2015 e 2016 o medicamento é indicado para o tratamento de hepatite C crônica pelo genótipo 1 em indivíduos com e sem cirrose. Avaliação econômica: O demandante realizou uma análise de custo minimização comparando o tratamento com ViekiraPak® e os tratamentos preconizados no PCDT de hepatite C do Ministério da Saúde. O custo do tratamento para monoinfectados pelo genótipo 1 seria 16% menor que o tratamento incorporado atualmente ao SUS. Em monoinfectados pelo genótipo 1 e com fibrose F3 essa diminuição seria maior, de 29%. Para indivíduos monoinfectados pelo genótipo 1 com cirrose essa diferença diminui para 6%. Deliberação final: Os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 06/10/2016 deliberaram, por unanimidade recomendar a incorporação do ombitasvir, veruprevir, ritonavir, e dasabuvir para o tratamento de Hepatite C crônica causada pelo genótipo 1 em indivíduos com fibrose avançada e cirrose no SUS, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 214/2016. Decisão: A decisão de incorporação foi publicada no DOU nº 231, de 2 de dezembro de 2016 por meio da Portaria N° 40 de 30 de novembro de 2016.

Ampliação de uso do exame para tipificação do alelo HLA-B, para pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) com indicação de uso do antirretroviral Abacavir (ABC) / Extension of the use of the HLA-B allele-typing test for people living with HIV / AIDS (PLHA) with indication for use of the antiretroviral Abacavir (ABC)

O Comitê Técnico Assessor em Terapia Antirretroviral em Adultos e Crianças reuniu-se para avaliar novas recomendações de Tratamento Antirretroviral (TARV), considerando como base as referências bibliográficas atuais sobre o tema e recomendações internacionais. O Comitê recomenda a realização de exame de tipificação do alelo HLA-B para avaliação de presença de HLA-B*5701 em pacientes HIV com indicação de uso do antirretroviral Abacavir (ABC). O Abacavir (ABC) é um antirretroviral da classe dos inibidores da transcriptase reversa análogo de nucleosídeo e faz parte das opções de tratamento de primeira linha em Pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA). Essa recomendação se mantém atual e permanece no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV, que está em fase de atualização e será submetido à Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), incluindo a recomendação de tipificação do HLA-B*5701. O exame para a tipificação de HLA está incorporado no SUS desde 2008, no entanto está vinculado ao Grupo 05 - Transplantes de órgãos, tecidos e células. Como por exemplo o procedimento 05.01.04.003-0, com a seguinte descrição: consiste na tipificação de HLA-A, B ­ classe I, por sorologia ou por teste molecular com técnicas de baixa resolução por DNA. A importância da ampliação do uso do teste de tipificação genética para detecção da presença de HLA-B*5701 está em garantir segurança no uso do Abacavir (ABC) no que diz respeito a efeitos adversos quando esse for indicado e evitar a não adesão ao tratamento. Pessoas com HLA-B*5701 positivo não deverão ter indicação para uso do Abacavir (ABC) no esquema de ARV pelo risco da síndrome de hipersensibilidade devendo ser indicada outras opções da mesma classe. Em relação à descontinuidade do uso do Abacavir (ABC) em decorrência de reação adversa foram notificados, através do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (SICLOM), 164 e 128 casos nos anos de 2015 e 2016 respectivamente. O Percentual de troca atribuído exclusivamente ao ABC foi de 1,63% e 1,38% em 2015 e 2016. Com base na projeção de pacientes que iniciarão TARV com Abacavir (ABC) em 2017 a expectativa deste Departamento é realizar a aquisição de aproximadamente 1.100 exames. Os membros da CONITEC presentes, em sua 50ª reunião ordinária, realizada nos dias 30 de novembro e 01 de dezembro de 2016, deliberaram por unanimidade recomendar a aprovação da ampliação de uso do exame para tipificação do alelo HLA-B, para pessoas vivendo HIV/Aids (PVHA) com indicação de uso do antirretroviral Abacavir (ABC). Foi assinado o Registro de Deliberação n° 244/2016. O tema será encaminhado para a decisão do Secretário da SCTIE. A Portaria Nº 48, de 22 de dezembor de 2016 - Torna pública a decisão de ampliar o uso do exame para tipificação do alelo HLA-B, para pessoas vivendo com HIV/Aids (PVHA) com indicação de uso do antirretroviral abacavir (ABC), no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Abatacepte para o tratamento da artrite reumatoide moderada a grave após falha aos MMCDs sintéticos / Abatacept for the treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis after failure of synthetic MMCDs

Contexto: A artrite reumatóide (AR) é uma doença autoimune inflamatória e crônica, caracterizada por sinovite periférica e manifestações extra-articulares. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Reumatoide, o tratamento terapêutico deve ser iniciado com os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs) sintéticos. Os MMCDs biológicos só devem ser iniciados se a atividade da doença permanecer moderada ou alta, após 6 meses de tratamento com MMCDs sintéticos. Os MMCD biológicos disponibilizados no SUS são: os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe), abatacepte intravenoso, tocilizumabe e rituximabe. O tratamento com MMCDs biológicos deve ser iniciado por um medicamento da classe dos anti-TNF. No caso de falha ou contraindicação absoluta aos anti-TNF, os outros biológicos (abatacepte, tocilizumabe e rituximabe) são recomendados. O demandante solicitou a incorporação do abatacepte subcutâneo para tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, com resposta inadequada/falha a pelo menos dois esquemas diferentes de MMCDs sintéticos, na mesma linha dos anti-TNF. Pergunta: O uso do abatacepte é eficaz e seguro em pacientes com artrite reumatoide (AR) quando comparado ao uso de adalimumabe, etanercepte, infliximabe, certolizumabe pegol, golimumabe, rituximabe e tocilizumabe? Evidências científicas: Foram avaliadas duas comparações de múltiplos tratamentos (MTC) e dois ensaios clínicos de comparação direta entre os MMCDs biológicos. Nas comparações diretas, o abatacepte SC demonstrou a não inferioridade quando comparado ao adalimumabe SC, e demonstrou melhores eficácia e segurança do que o infliximabe, embora o estudo não tenha tido poder para avaliar a comparação entre abatacepte e infliximabe. Nas comparações indiretas realizadas pelas MTC, o abatacepte demonstrou similaridade de eficácia e segurança em relação aos demais biológicos. Avaliação econômica: O demandante fez um estudo de custo-minimização, considerando eficácia similar do uso dos medicamentos biológicos após falha dos MMCDs sintéticos. De acordo com sua análise, e com o preço proposto, a incorporação do abatacepte na mesma linha dos anti-TNF gerará economia em relação ao adalimumabe, etanercepte, infliximabe e golimumabe. Decisão: Não incorporar o abatacepte para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide moderada a grave, migrando para a 1ª linha de tratamento com biológico, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide será adequado para alinhar os MMCD biológicos após a falha da 1ª etapa do tratamento com agentes MMCD sintéticos. Decisão dada pela Portaria SCTIE-MS nº 38 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 230, de 1º de dezembro de 2016. A Portaria Nº 38, de 30 de novembro de 2016 - Torna pública a decisão de não incorporar o abatacepte para o tratamento de pacientes adultos com artrite reumatoide moderada a grave, migrando para a 1ª linha de tratamento com biológico, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Antibiótico inalatório (tobramicina) para colonização das vias aéreas em pacientes com fibrose cística / Inhaled antibiotic (tobramycin) for colonization of the airways in patients with cystic fibrosis

Contexto: Os pacientes com fibrose cística apresentam infecções respiratórias recorrentes, também chamadas de exacerbações, causadas por bactérias, em especial a Pseudomonas aeruginosa. As infecções geram piora da função pulmonar e reduzem sua qualidade de vida. A proposta avaliada é o uso da tobramicina em nebulização para reduzir as exacerbações respiratórias. Pergunta: Nos pacientes com fibrose cística o uso de tobramicina inalatória reduz infecções respiratórias ou impacta em outros desfechos importantes para o paciente? Evidências científicas: Foi realizado monitoramento do horizonte tecnológico na base Cortellis e revisão da literatura priorizando revisões sistemáticas nas bases PubMed e biblioteca Cochrane. Não foram localizadas evidências de impacto em desfechos importantes para o paciente. O uso inalatório do antibiótico pode induzir broncoespasmos. Decisão: Incorporar a tobramicina inalatória para o tratamento da infecção crônica por Pseudomonas aeruginosa das vias aéreas em pacientes com fibrose cística, conforme Protocolo do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 36 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 207, de 27 de outubro de 2016.

Radioterapia intraoperatória de tumores de mama / Intraoperative radiotherapy of breast tumors

O objetivo deste relatório é descrever a análise crítica, realizada pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) do Instituto Nacional de Cardiologia (INC/MS), em parceria com o Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE/MS), sobre as evidências científicas de eficácia e segurança da técnica de radioterapia intraoperatória de mulheres submetidas à mastectomia parcial, visando a avaliar a sua incorporação no Sistema Único de Saúde. Contexto: O Câncer de mama nos estádios iniciais sem acometimentos linfático axilar (0, I ou II com N0) pode ser tratado com mastectomia parcial sem esvaziamento axilar associada à radioterapia. A radioterapia intraoperatória em dose única apresenta-se como uma opção de tratamento, substituindo a radioterapia que leva de 5 a 7 semanas. Pergunta: A técnica de radioterapia intraoperatória é mais eficaz e segura do que radioterapia externa conformada tridimensional, em mulheres submetidas à mastectomia parcial. Evidências Científicas: Os dados da literatura demonstram um aumento na recorrência local do tumor em cerca de 2%. O risco relativo estimado de recorrência local da radioterapia intraoperatória, quando comparada à radioterapia externa conformada tridimensional foi de 2,83 (IC95% 1,23-6,51). A radioterapia intraoperatória apresentou melhores desfechos cosméticos e redução na toxicidade grave. Os estudos de qualidade de vida mostraram pequenos ganhos, e os estudos de preferências mostraram uma aceitação de risco de recorrência em 2,3% para o uso radioterapia intraoperatória, frente ao maior conforto na dose única. Considerações Finais: Recomendação forte contra a incorporação. As evidências científicas demonstram um aumento absoluto na recorrência local do tumor em cerca de 2% com a utilização da radioterapia intraoperatória. Ademais, ao refazer o modelo econômico apresentado pelo demandante, o procedimento proposto não seria custo-efetivo para o contexto do SUS. Deliberação Final: Na 48ª reunião, realizada no dia 01 de setembro de 2016, o plenário da CONITEC recomendou a não incorporação da radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II com N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, ressaltando, porém que, conforme incluído na 23ª edição do Manual de Bases Técnicas ­ Oncologia, do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), o uso de técnica de radioterapia intraoperatória (em dose única e antes do fechamento da ferida operatória) imediatamente adjuvante à exérese do tumor por mastectomia conservadora pode ser autorizada, registrada e faturada conforme explicitado no Manual. Decisão: Não incorporar a radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II II\tcom N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 32 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Ampliação de uso dos medicamentos antirretrovirais dolutegravir (DTG) e darunavir (DRV), já disponibilizados pelo Ministério da Saúde para o tratamento da infecção pelo HIV / Expansion of use of anti-retroviral drugs dolutegravir (DTG) and darunavir (DRV), already available by the Ministry of Health for the treatment of HIV infection

Contexto: A infecção pelo HIV atualmente é considerada uma doença de caráter crônico. Quando diagnosticada e tratada precocemente, observa-se impacto significativo na redução da morbimortalidade. Apesar dos inúmeros avanços na terapia antirretroviral (TARV), ainda se observam elevadas taxas de falha virológica. Destacam-se, dentre suas principais causas, a má adesão à TARV e a resistência virológica. Entre os principais motivos que comprometem a adesão, destacam-se fatores relacionados à tolerabilidade, posologia, interações medicamentosas e eventos adversos relacionados às medicações. Outra causa importante de falha virológica é o surgimento de cepas resistentes aos antirretrovirais (ARV). A resistência aos ARV pode ser causada pela seleção de mutantes durante o uso irregular da TARV (resistência secundária), ou por cepas resistentes transmitidas diretamente de um indivíduo para outro (resistência transmitida) potencialmente comprometendo a resposta ao tratamento. Estudo elaborado em 2015 para a Organização Mundial de Saúde (OMS) comparou a efetividade de esquemas antirretrovirais mais modernos com os tradicionalmente usados por pessoas vivendo com HIV e AIDS virgens de tratamento. As conclusões do estudo foram que a eficácia e segurança dos antirretrovirais melhoraram substancialmente com a introdução de novas classes de ARV, como a dos inibidores de integrase. Evidências científicas: Demonstrou-se por meio de estudo recente conduzido pelo Ministério da Saúde um aumento expressivo na taxa global de resistência no Brasil aos tratamentos de primeira linha quando comparado a estudos realizados anteriormente. A mutação mais encontrada nesse estudo foi a K103N/S, que confere resistência a efavirenz. Isso demonstra que o uso maciço desse ARV em 1ª linha de tratamento antirretroviral resulta em importante impacto na seleção desta mutação e aponta para uma menor efetividade de esquemas que utilizam efavirenz em 1ª linha. Por meio de metanálise elaborada em 2015 compararam-se a efetividade de esquemas antirretrovirais mais modernos com os tradicionalmente usados por pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) virgens de tratamento. As conclusões do estudo foram que a eficácia e segurança dos antirretrovirais melhoraram substancialmente com a introdução de novas classes de ARV, como a dos inibidores de integrase. Demonstrou-se na revisão sistemática que o uso do dolutegravir (DTG) ou raltegravir para pacientes virgens de tratamento melhorou a eficácia e tolerabilidade em comparação aos regimes com efavirenz, e sugeriu-se que ambos devam ser considerados como 1ª linha de tratamento. Além disso, já se preconiza em importantes guidelines internacionais o uso de medicamentos da classe dos inibidores de integrase para compor esquemas de 1ª linha há alguns anos. O uso de darunavir vem demonstrando que o medicamento dispõe de alta afinidade pela HIV-1 protease, alta eficácia e alta barreira genética. Apresenta-se, dessa maneira, como uma ótima opção para 2ª linha de tratamento, como já se preconizam em importantes guidelines internacionais. Decisão: A CONITEC deliberou, por unanimidade, recomendar a incorporação do dolutegravir e darunavir para o tratamento da infecção pelo HIV, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria nº 35, republicada no DOU nº 193, página 40, no dia 06 de outubro de 2016.

Fumarato de dimetila no tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente após a 1ª falha terapêutica / Dimethyl fumarate in the treatment of relapsing-remitting multiple sclerosis after the 1st treatment failure

Contexto: A Eslerose Múltipla é uma doença inflamatória desmielinizante, que, consequentemente, causa alterações visuais, fadiga muscular, parestesia, disfunções fonoaudiólogicas e problemas de equilíbrio e coordenação. Estima-se acometer aproximadamente 15/100.000 habitantes no Brasil. O tratamento segundo o protocolo clínico e diretrizes (PCDT) vigente inclui como alternativas, as betainterferonas, o acetato de glatirâmer, o natalizumabe e o fingolimode. Embora muitos pacientes apresentem melhora com o uso dos tratamentos atualmente disponíveis na primeira linha de tratamento (betainterferonas e glatirâmer), cuja via de administração é injetável, uma proporção considerável não responde, progredindo para estágios mais avançados da doença ou descontinuando o tratamento. Neste contexto, o fumarato de dimetila, via oral, poderia representar uma opção de tratamento para a EM após 1ª falha terapêutica. Pergunta: O uso do fumarato de dimetila (monoterapia) é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com esclerose múltipla após 1ª falha terapêutica quando comparado ao uso das betainterferonas e do acetado de glatirâmer? Evidências científicas: Foram encontrados dois ensaios clínicos randomizados, estudo CONFIRM e estudo DEFINE que foram sintetizados em uma metanálise realizada pela Cochrane Colaboration, que tinham como grupo controle o uso de placebo. Além dos 2 estudos originais, 6 estudos post-hoc com análise de subgrupos foram publicados. Há moderada evidência da eficácia que o fumarato de dimetila diminui a taxa de recidiva e o número de recidivas no período dos 2 anos de acompanhamento quando comparados com placebo. No entanto, não há comparações diretas consistentes entre o fumarato de dimetila e o uso de imunomoduladores. Há um estudo de comparação indireta, que demonstrou superioridade do fumarato de dimetila, no entanto, o estudo apresenta heterogeneidade entre os estudos envolvidos. Assim o grau de incerteza da superioridade do FDM ainda é alto em relação a sua superioridade em relação ao imunomoduladores. Decisão: Não incorporar o fumarato de dimetila para o tratamento da esclerose múltipla recorrente-remitente (EMRR), após 1ª falha de tratamento e/ou falta de aderência ou intolerância às formas parenterais (intramuscular ou subcutânea) de GLA e IFNß, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 33 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Crosslinking corneano para ceratocone / Crosslinking corneano para ceratocone

Contexto: O ceratocone consiste em doença degenerativa do olho com incidência de 1 caso a cada 2.000 pessoas, que ocasiona deformidade da córnea e progressiva perda da acuidade visual, com impacto na qualidade de vida do paciente. O crosslinking consiste em procedimento terapêutico minimamente invasivo que visa bloquear a evolução do ceratocone, prevenindo ou adiando a realização de transplante de córnea. Aumenta a força biomecânica pela fotopolimerização altamente localizada do estroma corneal. Este procedimento não é ofertado pelo SUS, no entanto, tem sido utilizado por várias instituições privadas no país. Esta realidade tem gerado demanda crescente de solicitação de crosslinking ao sistema público, tanto por via administrativa, quanto judicial. Pergunta: Qual a efetividade do crosslinking corneano na estabilização do ceratocone e prevenção de piora progressiva da acuidade visual? Evidências científicas: Foram identificados 152 estudos sendo que, após a seleção, oito foram incluídos neste parecer: três revisões sistemáticas (duas com metanálise), quatro ensaios clínicos controlados randomizados e um controlado não randomizado.Foram identificadas 5 avaliações de tecnologia em saúde, sendo três do Canadá, uma da Argentina e uma da Suécia. A revisão da literatura demonstrou que o crosslinking corneano é um procedimento efetivo na \r\nestabilização do ceratocone, bloqueando sua progressão que é evidenciada pelas medidas de curvatura da córnea (nível moderado de evidência pelo GRADE e desfecho classificado como importante). Dos oito estudos, sete demonstraram redução das medidas da ceratometria (Kmax e/ou Kmed) nos pacientes submetidos a crosslinking, com diferença estatisticamente significativa em relação ao pré-operatório e ao grupo controle. A acuidade visual, desfecho crítico, também apresentou nível moderado de evidência a favor do \r\ncrosslinking. Apenas um estudo analisou ocorrência de transplante de córnea no acompanhamento de casos e controles. Todos os estudos negaram ocorrência de eventos adversos ou complicações graves ou permanentes. A análise das cinco avaliações de tecnologia em saúde sobre crosslinking evidenciou que, de forma geral, foram cautelosas na indicação do procedimento. Discussão: O crosslinking corneano é um \r\nprocedimento minimamente invasivo, de baixo custo e com risco reduzido de complicações. Há evidências de nível moderado sobre a sua eficácia na estabilização do ceratocone pelo acompanhamento das medidas de curvatura da córnea e de acuidade visual. Além disso, deve ser levada em consideração a possibilidade de que com o tratamento sendo feito no ínicio da doença ocorrer uma diminuição da quantidade de transplantes de córnea. Em 2014 o SUS realizou 4.234 transplantes de córnea em consequência do Ceratocone, representando no SUS 31% dos casos de transplantes de córnea e um investimento de R$8.764.380,00 \r\n(dados do CID - Classificação Internacional de Doenças). Decisão: Incorporar o crosslinking corneano para o tratamento da ceratocone, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 30 \r\npublicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Rivastigmina via transdérmica (adesivo) para o tratamento de pacientes com demência leve e moderadamente grave do tipo Alzheimer / Rivastigmine via transdermal (patch) for the treatment of patients with mild and moderately severe Alzheimer's dementia

Contexto: A doença de Alzheimer (DA) é um distúrbio neurodegenerativo progressivo crônico caracterizado por uma deterioração global e não reversível no funcionamento do cérebro, implicando perda de memória e déficit motor e discursivo. No Brasil, a prevalência de demência na população com mais dos 65 anos foi de 7,1%, sendo que a DA foi responsável por 55% dos casos. A taxa de incidência foi 7,7 por 1.000 pessoas-ano no estudo de São Paulo e 14,8 por 1.000 pessoas-ano no estudo do Rio Grande do Sul. Os fármacos considerados de primeira escolha são os inibidores da colinesterase. Dentre esses, encontra-se a rivastigmina, disponível no SUS na sua apresentação por via oral. Atualmente, a rivastigmina como tratamento por via transdérmica está registrada no País, mas não está disponível no SUS. Pergunta: O uso de rivastigmina adesivo transdérmico é eficaz e seguro no tratamento de pacientes com doença de Alzheimer quanto comparado com rivastigmina oral? Evidências científicas: Um ensaio clínico randomizado, duplo cego, com quatro braços: placebo, Exelon Patch 10, Exelon Patch 20 e cápsula oral 6mg 2xdia, que estudou mais de 1000 voluntários, foi apresentado como evidência científica. Os resultados do estudo demonstram que a apresentação via transdérmica (Exelon Patch 10) se mostrou superior ao placebo e tão eficaz quanto a apresentação via oral e que os adesivos poderiam apresentar redução de efeitos adversos gastrointestinais. Os dados corroboram outros estudos que avaliaram o adesivo transdérmico e que também demonstraram eficácia e segurança comparável entre as duas formas farmacêuticas (oral e transdérmica) do medicamento. Mais atenção deve ser dada ao tamanho do efeito que estas drogas tem gerado de eficácia no tratamento da doença de Alzheimer. Conclusão: Os resultados apresentados nos ensaios clínicos sugerem que a rivastigmina via transdérmica é tão eficaz e segura quanto a rivastigmina via oral. Entretanto, o tamanho do efeito apresentado é de difícil mensuração, sendo baseado em variações pontuais de pequena magnitude de uma escala específica. O impacto orçamentário para a incorporação da tecnologia diminui significativamente caso seja adotado um preço para o Patch 5 equivalente a Rivastigmina 1,5mg (duas vez ao dia) e para o Patch 10 equivalente a Rivastigmina 3mg (duas vez ao dia), que seriam as doses equivalentes de tratamento inicial e de manutenção. Decisão: Incorporar a rivastigmina adesivo transdérmico para o tratamento de demência para Doença de Alzheimer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 31 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Tocilizumabe em monoterapia na segunda etapa de tratamento da artrite reumatoide moderada a grave / Tocilizumab monotherapy in the second stage of treatment of moderate to severe rheumatoid arthritis

Contexto: A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune inflamatória e crônica, caracterizada por sinovite periférica e manifestações extra-articulares. De acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da Artrite Reumatoide, o tratamento terapêutico deve ser iniciado com os medicamentos modificadores do curso da doença (MMCDs) sintéticos. Os MMCDs biológicos só devem ser iniciados se a atividade da doença permanecer moderada ou alta, após 6 meses de tratamento com MMCDs sintéticos. Os MMCD biológicos disponibilizados no SUS são: os anti-TNF (certolizumabe pegol, golimumabe, infliximabe, etanercepte, adalimumabe), abatacepte, tocilizumabe e rituximabe. O tratamento com MMCDs biológicos deve ser iniciado por um medicamento da classe dos anti-TNF. No caso de falha ou contraindicação absoluta aos anti-TNF, os outros biológicos (abatacepte, tocilizumabe e rituximabe) são recomendados. Nesse contexto, o demandante solicitou a incorporação do tocilizumabe em monoterapia no tratamento da artrite reumatoide moderada a grave, como na etapa com biológicos em pacientes com contraindicação aos MMCDs sintéticos, ou seja, mesma etapa de tratamento dos agentes biológicos anti-TNF já incorporados no SUS. Pergunta: O uso do tocilizumabe em monoterapia é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com artrite reumatoide moderada a grave e com contraindicação aos MMCDs sintéticos, quando comparado a um medicamento biológico da classe dos anti-TNF (certolizumabe pegol, etanercepte ou adalimumabe)? Evidências científicas: Foram apresentadas evidências de comparação direta e indireta. Os estudos de comparação indireta concluem que o uso de biológicos anti-TNF em monoterapia apresenta desempenho inferior ao seu uso combinado com MMCD sintético e retratam uma potencial superioridade do tocilizumabe frente aos demais comparadores com base nos dados dos rankings de probabilidade de ser o melhor tratamento. Todavia, tais estudos possuem limitações importantes que reduzem a confiança sobre a interpretação de suas estimativas. Dentre as evidências submetidas, destaca-se um ensaio clínico randomizado com baixo risco de viés que comparou o tocilizumabe em monoterapia com o agente anti-TNF adalimumabe. Seus resultados mostram uma superioridade do tocilizumabe em relação ao adalimumabe de forma consistente em variados desfechos relevantes no acompanhamento da artrite reumatoide. Seu período de seguimento é um fator limitante sobre o uso em longo prazo, contudo, estudos de extensão e de farmacovigilância com seguimentos de até 5 anos tem apontado o tocilizumabe como um medicamento com um perfil de segurança estável e semelhante aos demais agentes biológicos na AR. Avaliação econômica: O demandante apresentou uma comparação de custos por resposta. A análise foi dividida em duas partes: a primeira se baseou em uma comparação direta com o adalimumabe; e a segunda foi baseada numa comparação indireta com o certolizumabe e etanercepte. As análises comparando o tocilizumabe com o adalimumabe e o etanercepte apontaram que o tratamento com tocilizumabe apresentou custos menores e uma eficácia maior. Já quando comparado ao certolizumabe, o tocilizumabe apresentou uma eficácia maior, mas também um custo de tratamento superior. Avaliação de Impacto Orçamentário: O demandante calculou o impacto orçamentário em dois cenários. O cenário base considera um market share de 50% para o tocilizumabe. Além desse, foi construído um sub-cenário com market share de 75% para o medicamento. A quantidade de pacientes elegíveis para os próximos 5 anos, foi estimada utilizando dados do IBGE, de estudos epidemiológicos e do DATASUS. Os custos de tratamento considerados foram aqueles referentes ao tratamento de manutenção. Foi feito uma análise de sensibilidade que também considerou os custos do tratamento de indução. O impacto orçamentário incremental em 5 anos, resultante da incorporação do tocilizumabe na 2º etapa de tratamento de artrite reumatoide em monoterapia para pacientes intolerantes e/ou contraindicados ao metotrexato, seria de economia de R$ 64.601.576,00. Decisão: Não incorporar o tocilizumabe para o tratamento da artrite reumatoide em pacientes que necessitem de medicamento modificador do custo da doença (MMCD) biológico em monoterapia, em 1ª linha de tratamento com biológico, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide será adequado no sentido do alinhamento de todos os MMCD biológicos em uma única etapa do tratamento. Dada pela Portaria SCTIE-MS nº 34 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.