Asma grave y de difícil control

Resumen Introducción: El objetivo de este artículo es describir características, comorbilidades y fenotipos de pacientes con asma grave (AG) y asma de difícil control (ADC). Materiales y métodos: Estudio descriptivo trasversal de pacientes evaluados en el Consultorio de Asma de Difícil Control en el Hospital Británico en el período de un año. Se registró la edad, género y datos antropométricos, edad de diagnóstico, VEF1 al comienzo del seguimiento y exacerbaciones previas. Se evaluó control de síntomas con cuestionarios de Asthma Control Test y Asthma Control Quiestionnarie. Se registraron comorbilidades y se evaluó el perfil inflamatorio de los pacientes según biomarcadores medidos en sangre y muestra de esputo inducido. Resultados: 40 pacientes 20 ADC y 20 AG, no hubo diferencias significativas entre la edad, IMC, edad de comienzo de síntomas, control de los síntomas ni VEF1 al comienzo del seguimiento. En los pacientes con AG eran más frecuentes las crisis. Las comorbi lidades más comúnmente halladas fueron la obesidad, SAHOS y enfermedad por reflujo gastroesofágico, los trastornos psiquiátricos fueron más frecuentes en AG. El fenotipo más frecuente hallado fuel el TH2 alérgico. Discusiones y conclusión: no resulta fácil la clasificación en ambos grupos y muchas veces se encuentran con características solapadas. Las comorbilidades son frecuentes en ambos grupos siendo la obesidad, el SAHOS y la enfermedad por reflujo las más frecuentes. Lograr identificar el fenotipo de asma para dirigir el tratamiento.

Difficult-to-Treat and Severe Asthma

Abstract Introduction: The purpose of this article is to describe the characteristics, comorbidities and phenotypes of patients with difficult-to-treat asthma (DTA) and severe asthma (SA). Materials and Methods: Descriptive, cross-sectional study of patients evaluated at the Difficult-to-Treat Asthma Clinic of the Hospital Británico within the period of one year. We registered the age, gender and anthropometric data, age of diagnosis, FEV1 at the beginning of follow-up and previous exacerbations. We evaluated symptom control with the Asthma Control Test and the Asthma Control Questionnaire. We registered the comorbidities and evaluated the inflammatory profile of patients according to blood biomarker measurements and induced sputum sample. Results: Forty patients, 20 DTA and 20 SA. There weren't any significant differences regarding age, BMI, age of onset of symptoms, symptom control or FEV1 at the beginning of follow-up. Crises were more common in SA patients. The most commonly found co morbidities were obesity, OSAHS and gastroesophageal reflux disease. Psychiatric disorders were more common in SA patients. The most commonly found phenotype was allergen-reactive TH2. Discussion and Conclusion: it is not easy to classify both groups, and many times there are overlapping characteristics. Comor bidities are frequent in both groups: obesity, OSAHS and reflux disease are the most common conditions. Being able to identify the asthma phenotype in order to target the treatment.

Síndrome de apneas e hipopneas obstructivas del sueño posicional / Positional Obstructive Sleep Apnea/Hypopnea Syndrome

La posición del cuerpo influye en la frecuencia y duración de apneas e hipopneas en los individuos con apneas obstructivas del sueño. La posición en decúbito supino es en la que más frecuentemente se registran eventos obstructivos y por lo tanto mayores valores en los indicadores de severidad. Aunque existen diferentes definiciones y clasificaciones, el síndrome de apneas del sueño posicional representa el 60% de todos los pacientes evaluados en una unidad de sueño, y su diferenciación tiene por objetivo determinar cuáles serán los candidatos que se beneficiarían de terapia posicional. Hasta el momento no hay una definición aceptada universalmente y la evidencia del beneficio clínico del rol de clasificar a los pacientes con apneas posicionales es aún controvertida en numerosos aspectos. La terapia posicional se basa en disminuir el tiempo en supino y la severidad de los eventos obstructivos, herramienta de la que se beneficiaría una importante proporción de los pacientes. La CPAP es el tratamiento más eficaz y se recomienda en formas severas y moderadas con manifestaciones clínicas y antecedentes cardiovasculares. En este grupo la terapia posicional podría recomendarse como tratamiento coadyuvante.

Body position during sleep time influences the frequency and duration of apneas and hypopneas in individuals who suffer from obstructive sleep apnea. Individuals in supine position show higher frequency of obstructive events and therefore, higher values in severity indexes. Though there are different definitions and classifications, the positional sleep apnea syndrome represents 60% of all patients evaluated in a sleep unit, and differentiating it aims to determine which candidates will benefit from positional therapy. There is no universally accepted definition and the evidence of the clinical benefit of classifying patients with positional sleep apnea is still controversial in many aspects. Positional therapy has the purpose of decreasing supine time and the severity of obstructive events. A significant proportion of patients would benefit from this treatment. The continuous positive airway pressure (CPAP) is the most effective treatment and is recommended for severe and moderate forms with clinical manifestations and cardiovascular history. In this group, positional therapy could be recommended as adjuvant treatment.

Normativa: técnica de esputo inducido en enfermedades inflamatorias broncopulmonares / Technical Guidelines for Induced Sputum in Bronchopulmonary Inflammatory Diseases

Las enfermedades broncopulmonares se asocian a diversos mecanismos inflamatorios de las vías aéreas. Evaluar y comprender el perfil inflamatorio de estos pacientes podría contribuir a conocer la etiología y así optimizar el tratamiento. El esputo inducido es una técnica mínimamente invasiva, por lo que su implementación resulta de interés en la práctica habitual. Aunque el estudio del esputo inducido ha demostrado utilidad y seguridad, los centros que desarrollan esta técnica en la Argentina son escasos. Con el objetivo de estandarizar el procedimiento de recolección y análisis de muestras de esputo inducido en pacientes con enfermedades inflamatorias broncopulmonares, se desarrolló esta guía consensuada por los centros con experiencia en esta técnica en nuestro país. Es nuestra intención difundir esta técnica, mínimamente invasiva, para su aplicación en servicios especializados. Esta guía de procedimientos detalla los materiales que son requeridos, los métodos y los estándares de calidad y seguridad tanto para los pacientes como para los operadores.

Bronchopulmonary diseases are associated with different inflammatory mechanisms of the airways. Assessing and understanding the inflammatory profile of these patients could contribute to the understanding of the etiology and thus optimize the treatment. Induced sputum is a minimally invasive technique, so its implementation is of interest in the usual practice. Although the studies of induced sputum have shown usefulness and safety, the centers that develop this technique in Argentina are scarce. With the aim of standardizing the procedure that includes the collection and analysis of induced sputum samples in patients with bronchopulmonary inflammatory diseases, some centers in our country with experience in this technique achieved a consensus on the development of this Guide. It is our intention to disseminate this minimally invasive technique for its application in specialized services. This procedure guide details the necessary materials and methods and quality and safety standards for both patients and operators.

Proteinosis alveolar secundaria: reporte de un caso / Proteinosis alveolar secundaria: case report

La proteinosis alveolar es un enfermedad caracterizada por el acúmulo anormal de surfactante en el espacio alveolar lo que conlleva a disrupción en el intercambio gaseoso. Su fisiopatogenia es variada y en los adultos la forma secundaria es la más frecuente. Presentamos el caso de una paciente con leucemia mieloide aguda en tratamiento compasivo con gemtuzumab ozogamicina, e infecciones respiratorias a repetición que se presenta con disnea progresiva y tos seca. Luego de descartar causa embólica y cardíaca, se realiza tomografía que evidencia opacidades en vidrio esmerilado de distribución difusa y engrosamiento de septos, por lo que ante la sospecha de infección se realiza lavado broncoalveolar que revela líquido blanquecino evidenciando en la citología inclusiones en macrógrafos PAS positivo. Con el diagnóstico de proteinosis alveolar secundaria a enfermedad de base, se reinició tratamiento quimioterápico. Presentó progresión de infiltrados y mayor requerimiento de oxígeno falleciendo pocos días después. (AU)

Adenocarcinoma pulmonar sincrónico y linfoma primario de tejido linfoide asociado a mucosa pulmonar / Synchronous pulmonary adenocarcinoma and primary lymphoma of lung mucosa-associated lymphoid tissue

Los linfomas derivados del tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT) son entidades poco frecuentes, de bajo grado de malignidad con escaso o nulo compromiso ganglionar y representan cerca del 80% de los linfomas primarios pulmonares. La aparición sincrónica con adenocarcinoma de pulmón es un hallazgo extremadamente infrecuente. Presentamos el caso de un hombre de 68 años, ex-tabaquista, en quien durante el seguimiento de un nódulo pulmonar se identificó un segundo nódulo y la biopsia quirúrgica confirmó el diagnóstico de ambas neoplasias.

The lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), are uncommon entities, of low grade of malignancy with very infrequent or no lymph node involvement. They represent about 80% of the primary pulmonary lymphomas. The synchronous appearance with lung adenocarcinoma is an extremely rare finding. We present the case of an ex-smoker 68-year-old man, in whom, in the follow-up of a pulmonary nodule, a second pulmonary nodule was found. The surgical biopsy confirmed the diagnosis of both neoplasms.

Hipertensión pulmonar como presentación en mieloma múltiple / Pulmonary hypertension as presentation in multiple myeloma

El mieloma múltiple es una enfermedad oncohematológica, que representa el 15% de las enfermedades hematológicas malignas. La edad media de aparición es entre los 65-70 años, siendo muy poco frecuente en pacientes jóvenes; 2% son menores de 40 años. Presentamos el caso de una mujer de 36 años con antecedente de tabaquismo de 20 paquetes año. Consultó por disnea asociada a signos de insuficiencia cardíaca derecha, anemia, proteinuria, elevación de reactantes de fase aguda y patrón sugestivo de restricción moderadamente grave en la espirometría y caída de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLco). El ecocardiograma doppler evidenció dilatación de cavidades derechas y signos de hipertensión pulmonar que se confirmó con cateterismo cardiaco derecho. En busca de la etiología se arribó al diagnóstico de mieloma múltiple.

Multiple myeloma is a hematologic disease, which accounts for 15% of hematologic malignancies. The average age of onset is between 65-70 years and is very rare in young patients, as 2% are under 40 years old. We present a case of 36-year-old women with history of 20 pack years (p/y) smoking, who complaints of dyspnea associated with signs of right cardiac overload, anemia, proteinuria, elevated acute phase reactants and spirometry pattern suggestive of moderately-severe restriction and severe drop in diffusing capacity for carbon monoxide (DLCO). Echocardiogram evidence dilated right heart cavities and signs of pulmonary hypertension which is confirmed by right heart catheterization. In search of the etiology we arrive to the diagnosis of multiple myeloma.

Monitoreo de la ventilación domiciliaria crónica: Experiencia basada en un modelo de hospital de día / Monitoring of chronic home ventilation. Experience based on a day hospital model

Introducción: La ventilación mecánica domiciliaria representa un estándar de cuidados en la insuficiencia de la bomba ventilatoria. El modelo de atención podría ser determinante de deficiencias en el control de calidad de este tratamiento. Material y métodos: Con la finalidad de monitorear el cumplimiento de la ventilación mecánica domiciliaria y optimizar su eficacia, propusimos un programa mediante hospital de día conducido por médicos neumonólogos y kinesiólogos respiratorios. Se diseñó un estudio descriptivo sobre una base de datos de recolección sistemática. Participaron pacientes consecutivos con ventilación no invasiva o asistencia respiratoria mecánica invasiva asistidos en el Servicio de Neumonología entre julio de 2014 y diciembre de 2016. Resultados: Participaron 94 pacientes; 52 hombres (55%), edad 64.4 ± 15.9 años; el 50% presentaban obesidad o sobrepeso (índice de masa corporal 28.6 ± 8.46 kg/m²). Recibían ventilación mecánica domiciliaria 80 pacientes (84%); no invasiva en 77 casos e invasiva en tres (4%). Se admitieron para evaluar la indicación de ventilación mecánica domiciliaria 14 pacientes (14.8%). Los modos de ventilación no invasiva utilizados fueron; bilevel S/T: 59 (62.7%), presión de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS average volume-assured pressure support ventilation); 4 (4.2%), presión positiva continua en la vía aérea (CPAP (continuous positive airway pressure): 6 (6.4%), servo-ventilación: 1 (1%). Tres pacientes recibían ventilación volumétrica. La media de cumplimiento fue de 8.1 horas. Cuatro pacientes no utilizaban el dispositivo. Permanecieron hipercápnicos el 42.5%. Se cambió la programación en 37 pacientes (46.2%), modo ventilatorio en 2 (2.5%) y se suspendió la ventilación en dos (2.5%). En pacientes individuales los ajustes fueron clínicamente significativos. Conclusión: El programa permitió mejorar el entrenamiento e identificar un alto porcentaje de ventilación mecánica domiciliaria ineficaz, permitiendo ajustes en la modalidad de tratamiento.

Introduction: Home mechanical ventilation (HMV) represents a standard of care for chronic ventilatory pump failure. The care model could be determinant in deficiencies in the control of quality of HMV. Material and methods: In order to monitoring compliance during home mechanical ventilation and optimize its effectiveness, we proposed a program through a day hospital conducted by pulmonology doctors and respiratory physiotherapist. A descriptive study was designed on a systematic collection database. Participants were consecutive patients with NIV or mechanical invasive ventilation (MIV) assisted in the Pulmonology Service between July 2014 and December 2016. Results: During 30 months we included 94 patients; 52 men (55%), age 64.4 ± 15.9 years and BMI of 28.6 ± 8.46 kg / m². Fifty percent were obese or overweight. 80 were found with HMV (84%) noninvasive (NIV) in 77 cases and invasive in three (4%). 15 patients (16%) were admitted to evaluate indication of VMD. The NIV modes used were; Bilevel S / T: 59 (62.7%), AVAPS; 4 (4.2%), CPAP: 6 (6.4%), servo-ventilation: 1 (1%). Three patients received volumetric ventilation. The mean compliance objectively measured was 8.1 hours. Four patients did not use the device. Remained with hypercapnia 42.5%. The setting was changed in 37 patients (46.2%), ventilatory mode in 2 (2.5%) and HMV was suspended in two (2.5%). In individual patients adjustments were clinically significant. Conclusion: This program allowed to improve the training and to identify a high percentage of patients with ineffective HMV, allowing adjustments in the modality of treatment.

Monitoring of Chronic Home Ventilation: Experience based on a Day Hospital Model

Introduction: Home mechanical ventilation (HMV) represents a standard of care for ventilatory pump failure. The standard of care could be a determinant of deficiencies in the quality control of the treatment. Materials and Methods: In order to monitor compliance during home mechanical ventilation and optimize its effectiveness, we proposed a program through a day hospital conducted by pulmonologists and respiratory physiotherapists. A descriptive study was designed basing on a systematic collection database. Participants were consecutive patients with noninvasive ventilation or invasive mechanical respiratory assistance treated in the Pulmonology Service between July 2014 and December 2016. Results: 94 patients were included: 52 men (55%), age 64.4 ± 15.9 years, where 50% were obese or overweight (body mass index of 28.6 ± 8.46 kg / m²). 80 patients (84%) received home mechanical ventilation: noninvasive in 77 cases and invasive in three cases (4%). 14 patients (14.8%) were admitted to evaluate the indication of home mechanical ventilation. The following noninvasive ventilation modes were used: Bilevel S/T, 59 (62.7%); average volume-assured pressure support ventilation (AVAPS), 4 (4.2%); continuous positive airway pressure (CPAP), 6 (6.4%); servo-ventilation, 1 (1%). Three patients received volumetric ventilation. Mean compliance was 8.1 hours. Four patients did not use the device. 42.5% of patients remained hypercapnic. The setting was changed in 37 patients (46.2%), ventilatory mode was set in 2 (2.5%) and ventilation was suspended in two (2.5%). Adjustments in individual patients were clinically significant. Conclusion: This program let us improve training and identify a high percentage of patients with ineffective home mechanical ventilation, allowing for adjustments in the modality of treatment.

Titulaciones de CPAP autoajustable domiciliarias y correlación entre un algoritmo automático y la fórmula de Hoffstein / Auto-adjusting CPAP Titrations at Home and Correlation between an Automatic Algorithm and the Hoffstein Formula

Introducción: La presión positiva en la vía aérea (CPAP) ha demostrado ser eficaz en el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHOS). La presión efectiva se adquiere tradicionalmente con polisomnografía (PSG). El desempeño de estrategias no convencionales, como la CPAP autoajustable (APAP) y fórmulas de titulación (Ft) varía según la población donde se aplican. Objetivo: Describir la titulación con APAP y correlacionar la presión media en la vía aérea (Pmed), la Pef y la presión por Ft de Hoffstein y Mateikas (Fhoff). Resultados: Incluimos 192 pacientes; 52 mujeres (27%) y 140 hombres, edad; 60.2 años ± 11.7 e IMC de 33.8 ± 6.7 kg/m². El índice de apneas e hipopneas (IAH) fue: 33.1 ± 16.6 en mujeres y 36.5 ± 16 en varones (p > 0.24) y 190 casos (98.9%) presentaron IAH > 15 ev/hora. El cumplimiento medio con APAP fue: 380 minutos ± 101 mujeres y 370 ± 91.2 en hombres (p > 0.54). Menos del 10% de la población tuvo criterios de inaceptabilidad del registro. Hallamos correlación entre Pmed y la Pef; rho: 0.73 (IC95% 0.57-0.84) p < 0.001. Sin embargo entre Pef y Fhoff; β: 0.519 y r²: 0.269 (p < 0.001) existió subestimación por Fhoff: - 1.98 cm H2O (IC95% 1.48-2.49) e índice de correlación intraclase: 0.60 (IC95%: 0.47-0.80) p < 0.0001. Conclusiones: Una elevada proporción de pacientes titulan en domicilio con APAP sin vigilancia y con criterios de aceptabilidad. No hallamos adecuada correlación entre Fhoff y Pef en nuestra población.

Introduction: Continuous positive airway pressure (CPAP) has proven to be effective in the treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS). Effective pressure is traditionally acquired with a polysomnography (PSG). The performance of unconventional strategies, such as auto-adjusting positive airway pressure (APAP) and titration formulas (Tf) varies according to the population where they are applied. Objective: To describe the APAP titration and correlate the mean airway pressure (Mean p), the Eff p and the Hoffstein and Mateika Tf pressure (Hoff f). Results: We included 192 patients, 52 female (27%) and 140 male; age, 60.2 years old ± 11.7 and BMI (body mass index) of 33.8 ± 6.7 kg/m². The apnea-hypopnea index (AHI) was: 33.1 ± 16.6 in females and 36.5 ± 16 in males (p > 0.24); and 190 cases (98.9%) had an AHI > 15 ev/hour. Mean compliance with APAP was: 380 minutes ± 101 in females and 370 ± 91.2 in males (p > 0.54). Less than 10% of the population presented unacceptability criteria. We found a correlation between the Mean p and the Eff p; rho: 0.73 (95% CI [confidence interval] 0.57-0.84) p < 0.001. However, between the Eff p and the Hoff f β: 0.519 and r²: 0.269 (p < 0.001) there was an underestimation by Hoff f: - 1.98 cm H2O (95% CI, 1.48-2.49) and intraclass correlation index: 0.60 (95% CI: 0.47-0.80) p < 0.0001. Conclusions: A high proportion of patients titrate at home with APAP without supervision and with acceptability criteria. We did not find a suitable correlation between the Hoff f and the Eff p in our population.

Auto-adjusting CPAP Titrations at Home and Correlation between an Automatic Algorithm and the Hoffstein Formula

Introduction: Continuous positive airway pressure (CPAP) has proven to be effective in the treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS). Effective pressure is traditionally acquired with a polysomnography (PSG). The performance of unconventional strategies, such as auto-adjusting positive airway pressure (APAP) and titration formulas (Tf) varies according to the population where they are applied. Objective: To describe the APAP titration and correlate the mean airway pressure (Meanp), the Effp and the Hoffstein and Mateika Tf pressure (Hofff). Results: We included 192 patients, 52 female (27%) and 140 male; age, 60.2 years old ± 11.7 and BMI (body mass index) of 33.8 ± 6.7 kg/m2. The apnea-hypopnea index (AHI) was: 33.1 ± 16.6 in females and 36.5 ± 16 in males (p > 0.24); and 190 cases (98.9%) had an AHI > 15 ev/hour. Mean compliance with APAP was: 380 minutes ± 101 in females and 370 ± 91.2 in males (p > 0.54). Less than 10% of the population presented unacceptability criteria. We found a correlation between the Meanp and the Effp; rho: 0.73 (95% CI [confidence interval] 0.57-0.84) p < 0.001. However, between the Effp and the Hofff ß: 0.519 and r2: 0.269 (p < 0.001) there was an underestimation by Hofff: - 1.98 cm H2O (95% CI, 1.48-2.49) and intraclass correlation index: 0.60 (95% CI: 0.47-0.80) p < 0.0001. Conclusions: A high proportion of patients titrate at home with APAP without supervision and with acceptability criteria. We did not find a suitable correlation between the Hofff and the Effp in our population

Neumonía intersticial inducida por bloqueo androgénico máximo como tratamiento de cáncer de próstata avanzado: Report of one case / Fatal interstitial lung disease associated with maximum androgen blockade

Maximum androgen blockade is the standard endocrine treatment for advanced prostate cancer. Interstitial lung disease in different degrees of severity, with low mortality and excellent response to treatment may appear with its use. We report a 77 years old patient with advanced prostate cancer who developed severe and progressive respiratory failure associated to bilateral pulmonary infiltrates, attributed to the direct effect of maximum androgen blockade. Despite the therapeutic efforts, the patient died. Lung pathology revealed Usual Interstitial Pneumonia.

Relación entre el índice de masa corporal, sexo, edad y anormalidades respiratorias durante el sueño / Relationship between Body Mass Index, Sex, Age and Respiratory Abnormalities during Sleep

Introducción: Obesidad, sexo y edad constituyen factores que predisponen a padecer SAHOS. Con el objeto de conocer su impacto en los indicadores tradicionales de la poligrafía respiratoria (PR) se evaluaron las relaciones del índice de apneas/hipopneas (IAH), índice de desaturación (IDO) y el tiempo con menos de 90% de satuarción (T = < 90%) en pacientes clasificados según el índice de masa corporal (IMC), sexo y edad. Métodos: Estudio retrospectivo en 635 pacientes con SAHOS. Las variables IAH, IDO y T < 90% y sus relaciones en pacientes obesos y no obesos se analizaron utilizando el test de Kruskal-Wallis y el test de comparaciones múltiples de Dunns. Resultados: Se encontró un incremento en el IAH, relacionado con la edad en las mujeres, mientras que en los hombres fue dependiente del IMC. El tiempo de desaturación menor al 90% (T < 90%) se asoció a la obesidad en ambos sexos. La concordancia entre IAH e IDO fue mayor en aquellos pacientes con IMC < 30 y fue disminuyendo proporcionalmente al incremento del IMC tanto en hombres como en mujeres. La escala de Epworth reveló resultados similares en todos los grupos; sin embargo, el porcentaje de pacientes con alto riesgo en el cuestionario de Berlín resultó mayor en los obesos (p < 0.05). Conclusiones: Este estudio permitió comprender las diferencias del SAHOS entre hombres y mujeres, y reveló hallazgos que sugieren la importancia del rol de la oximetría en obesos. La relación entre los indicadores de la PR podría contribuir con la comprensión de la severidad del SAHOS y la obesidad.

Introduction: Obesity, sex and age are factors that predispose to obstructive sleep apnea (OSA). In order to understand its impact on the indicators of respiratory polygraphy (RP), this study evaluated the relationship of the apnea/hypopnea index (AHI), the desaturation index (ODI) and time of less than 90% saturation (T < 90%) in patients classifed by body mass index (BMI), sex and age. Methods: Retrospective study of 635 patients with OSA. The values of IAH, ODI and T <90% and their relationships in obese and non-obese patients were analysed using Kruskal-Wallis and Dunn's multiple comparisons tests. Results: We found an increase in the AHI, which was related to age in women and related to BMI in men. The T < 90% was associated with obesity in both, females and males. The agreement between IAH and IDO was higher in patients with BMI < 30 and it was decreasing proportionally with the increase of BMI, in both sexes. Epworth scale revealed similar results in all groups; however the percentage of high-risk obese patients in the Berlin questionnaire was higher than in non-obese patients (p < 0.05). Conclusions: This study contributes to understand the OSA differences between men and women, and the findings suggest the important role of oximetry in obese patients. The relationship between the indicators could contribute to better understand OSA severity and obesity.