Ventilación de alta frecuencia oscilatoria en pediatría / High frequency oscillatory ventilation in pediatrics

Mechanical ventilation (MV) is a usual therapy for the management of critically ill children. However its inappropriate use can produce lung injury. Today, the evidence recommends protective ventilation such as strategie low tidal volumes (VT) that minimize injury and thus, high frequency oscillatory ventilation (HFOV) would have a theoretical role. HFOV allows gas exchange using low tidal volumes (1 – 2 ml/kg) and supraphysiologic respiratory frequencies. In pediatrics it comprises 3 – 30 percent of mechanically ventilated patients, most of the time as a rescue therapy in refractory respiratory failure cases where conventional mechanical ventilation fails. Many aspects of HFVO in children remain unclear, theoretical benefits has no solid clinical basis, when is the best time to initiate (early vs rescue mode), which are the optimal settings, and how to monitor lung mechanics. This review examines HFVO theoretical bases, suggest recommendations for its use and considers the available evidence to understand the aspects that are still unclear.

La ventilación mecánica (VM) constituye un apoyo frecuente en el manejo de niños críticamente enfermos, quienes pueden requerirla por diferentes etiologías, entre ellas el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Sabemos que a pesar de ser un soporte vital, su uso inapropiado puede producir daño inducido por ventilación mecánica (DIVM). En la actualidad, la evidencia recomienda las estrategias de “ventilación protectora”, bajos volúmenes corrientes, que minimicen este daño y es ahí donde la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO) tendría un rol teórico. La VAFO permite el intercambio gaseoso usando pequeños volúmenes corrientes (VT) 1-2 ml /kg y frecuencias respiratorias supra fisiológicas, con la consiguiente disminución del riesgo de atelectrauma, manteniendo el “pulmón abierto” y en la zona de seguridad de la curva presión-volumen. Su uso en pediatría oscila entre el 3 y el 30 por ciento de los pacientes ventilados, la mayoría de las veces como terapia de rescate frente a la falla de la ventilación convencional (VMC) en insuficiencia respiratoria refractaria. Muchos aspectos de la VAFO en pediatría no han sido totalmente esclarecidos; su efecto protector teórico permanece aún sin bases sólidas en el escenario clínico, quienes se benefician de su uso, cuál es el mejor momento para iniciarla (temprana o rescate), cuales son los valores óptimos del oscilador y como monitorear la mecánica pulmonar en VAFO. La presente revisión pretende repasar los conceptos teóricos de la VAFO, formular recomendaciones para su uso y considerar la evidencia disponible que nos permitan dilucidar las interrogantes antes mencionadas.

Introducción precoz de fórmulas lácteas en la alimentación del niño / Early introduction of dairy formula in infant feeding

En 365 niños nacidos entre junio y octubre de 1980, controlados en el Consultorio Andes, durante 1986 y 1987, se estudiaron la frecuencia, características y factores asociados a la introducción de fórmulas lácteas en el primer mes de vida. También se analizó, utilizando el método de la tabla de vida, la duración de la lactancia natural en los niños que no recibieron fórmulas comparándolos con aquellos que sí lo hicieron. En lo principal, 22,5% de los lactantes recibio "relleno" (82/365), indicado por personal de salud en 80% de los casos (66/82), presuntamente por bajo incremento ponderal. La introducción precoz de fórmulas lácteas influyó negativamente en la duración total de la alimentación natural cuya mediana fue apenas superior a 3 meses en estos niños contra 10 meses en aquellos que recibían exclusivamente leche materna al mes de edad. Las características de los niños y madres con mayor probabilidad de iniciar lactancia mixta precoz fueron edad materna de 35 años y más, lactancia anterior menor de 6 meses, ilegitimidad, primogenitura o número de orden cuarto hijo o posterior, peso bajo al nacer y hospitalización en la etapa de recién nacido. No mostraron influencia significativa el nivel de introducción, la ocupación, el deseo del embarazo, el estado de nutrición de las madres en el último trimestre de gestación, la duración del intervalo intergenésico, el tipo de parto, el sexo y la edad gestacional del niño. La edad de un mes podría ser crítica para la definición de la lactancia materna. El empleo de tablas de vida en el estudio de la lactancia natural puede ser de gran utilidad práctica

Enfoque actual del traumatismo de colon / Current approach to traumatism of the colon

Frente a todo paciente traumatizado se debe establecer inicialmente el índice de trauma. El diagnóstico de trauma abdominal complicado se realiza por el antecedente, el examen físico y por procedimientos diagnósticos auxiliares. Como norma se puede efectuar sutura primaria o resección y sutura primaria si se encuentra un índice de trauma mayor o igual a 10 y un índice de trauma abdominal menor o igual a 25; si han transcurrido menos de 12 horas del trauma; si la contaminación peritoneal es leve o moderada; si no hay hipotensión y el contenido de deposiciones del colon distal es leve o moderado. Si algunos de estos índices se encuentra alterado se puede efectuar la sutura exteriorizada del colon, sutura primaria y colostomía proximal, exteriorización de la lesión o bien resección y colostomía

Manejo de los sistemas de drenaje pleural / Management of pleural drainage systems

El amplio uso de los drenajes pleurales en las diversas patologías del tórax (neumotórax, hemotórax, síndrome de ocupación pleural, etc.) implica el buen conocimiento de los sistemas de drenaje aspirativos y no aspirativos. Sus complicaciones están dadas por la infección, la obstrucción, la hemorragia y la filtración. Para un buen manejo del drenaje pleural es importante capacitar al personal, mantener el sistema bajo asepsia rigurosa y si el procedimiento no funciona, cambiar todo el sistema, incluído el tubo de drenaje pleural

Acceso venoso central / Central venous access

El acceso venoso central es un procedimiento de rutina en el campo de la Medicina de urgencia o intensiva. Sus indicaciones en situaciones de urgencia son el paro circulatorio y el shock y en situaciones programables cuando se desea medir la presión venosa central, la cateterización cardiopulmonar y alimentación parenteral, etc. La vía de acceso puede ser central o periférica, verificando la posición del catéter por estudio radiológico. Sus contraindicaciones están dadas por el enfisema pulmonar, la mediastinitis, la esofagitis, las deformaciones de tórax, las infecciones locales. Las complicaciones resultan de la punción con lesión de arteria, nervio y hematomas. A consecuencia del catéter suelen producirse hemotórax, extrasistolias, perforación miocárdica y embolias. Para prevenir la morbilidad es necesario que la indicación deba ser clara y precisa; la elección de una vía adecuada; una punción atraumática con técnica aséptica y el control radiológico de la punta del catéter