Impacto del ejercicio en la neuropatía autonómica cardiovascular / Impact of exercise on cardiovascular autonomic neuropathy

Resumen La neuropatía autonómica cardiovascular asociada a diabetes es una seria complicación de la diabetes mellitus (DM), que se relaciona con gran carga de morbilidad e incremento significativo de la mortalidad. Tiene un amplio espectro de alteraciones, que van desde taquicardia en reposo, a intolerancia al ejercicio e isquemias silentes. El tratamiento de estas complicaciones es variado, pues intervienen muchos factores tanto en su génesis como en su control, por lo que se han buscado varias estrategias que puedan impactar en su evolución. El ejercicio es considerado como una estrategia de primera línea para el manejo de la DM, así como en la prevención y tratamiento de la neuropatía autonómica cardiovascular, puesto que disminuye su incidencia y evolución en el tiempo. Para prescribir de forma segura y efectiva el ejercicio en pacientes con neuropatía autonómica cardiovascular, los prestadores de servicios de salud deben entender la fisiopatología de la enfermedad, sus manifestaciones clínicas y su comportamiento durante el ejercicio, con lo cual se podrá estructurar un programa individualizado para las necesidades de cada paciente. Se realizó una búsqueda de la literatura en bases de datos (PubMed, MEDLINE, EMBASE, Scopus), con los términos MESH neuropatías diabéticas + diabetes mellitus + terapia por ejercicio, determinando que realizar ejercicio aeróbico de moderada intensidad disminuye la incidencia y progresión de la neuropatía autonómica cardiovascular, favorece el control de síntomas y disminuye el riesgo de mortalidad. Otros tipos de ejercicio, como el entrenamiento de fuerza y el aeróbico intermitente de alta intensidad, también demostraron mejoría, pero la evidencia en cuanto a su uso aun es limitada.

Abstract Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy (CAN) is a serious complication of diabetes mellitus, which is associated with a high burden of morbidity and a significant increase in mortality. Cardiovascular autonomic neuropathy can manifest through a wide spectrum of alterations, ranging from resting tachycardia to exercise intolerance, and the presence of silent ischemia. The treatment of this complication varies, as there are many factors involved in both its genesis and control; therefore, various strategies have been sought to affect its course. Exercise is considered a first-line strategy for the management of diabetes mellitus and its usefulness in the prevention and management of CAN has also been proven, reducing its incidence and progression over time. In order to safely and effectively prescribe exercise in patients with CAN, healthcare providers need to understand the pathophysiology of the disease, its clinical manifestations and their behavior during exercise, to be able to structure an individualized program for the patients. A database literature search was carried out in PubMed, MEDLINE, EMBASE, and Scopus using the MESH terms diabetic neuropathies + diabetes mellitus + exercise therapy, where it was determined that performing moderate aerobic exercise decreases the incidence and progression of CAN, favors the control of symptoms and is associated with a decrease mortality risk. Other types of exercise such as strength training and high intensity intermittent training have also shown improvement; nevertheless there is still limited evidence regarding their use.

Obesidad y fibrilación auricular / Obesity and atrial fibrillation

Resumen La obesidad ha aumentado en proporciones epidémicas en el mundo y cada vez es mayor su asociación con otras condiciones como la hipertensión, la apnea obstructiva del sueño y la diabetes mellitus. De acuerdo con los efectos adversos que tiene la obesidad sobre la estructura, función y hemodinámica cardiovascular, no es sorprendente que en el contexto de obesidad, la mayoría de enfermedades cardiovasculares aumenten su frecuencia, incluida la hipertensión, la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca, adicional al incremento significativo del riesgo de presentar fibrilación auricular de novo y su recurrencia. Factores cardíacos estructurales y, probablemente, cardiometabólicos explican gran parte de este efecto. Se realizó una búsqueda de artículos y estudios científicos en bases de datos (PubMed, Medline, EMBASE), y concluyó que la obesidad contribuye en gran parte al riesgo de fibrilación auricular. La literatura proporciona evidencia sólida a favor de incorporar el ejercicio como una estrategia complementaria para el manejo de la fibrilación auricular, demostrando que niveles más altos de actividad física dentro del rango óptimo pueden ser beneficiosos.

Abstract Obesity has increased in epidemic proportions worldwide and is increasingly associated with other conditions such as hypertension, obstructive sleep apnea and diabetes. Considering the adverse effects that obesity has on cardiovascular hemodynamicsm structure and function, it is not surprising that in the context of obesity most cardiovascular diseases increase in frequency, including hypertension, coronary artery disease and heart failure, in addition to the significant increase in the risk of de novo atrial fibrillation and its recurrence. Structural cardiac factors, and probably cardiometabolic factors, account for much of this effect. A search for articles and scientific studies in databases (PubMed, Medline, EMBASE) was carried out, concluding that obesity contributes significantly to the risk of atrial fibrillation. The literature provides solid evidence in favor of incorporating exercise as a complementary strategy for atrial fibrillation management, demonstrating that higher levels of physical activity within the optimal range can be beneficial.

aVR: la derivada olvidada / aVR: the forgotten lead

Resumen La derivada aVR es frecuentemente olvidada al interpretar un electrocardiograma. Esto se explica en gran medida debido a que no aporta información específica sobre el ventrículo izquierdo. Sin embargo, tiene gran utilidad en términos tanto de diagnóstico como de pronóstico en múltiples condiciones clínicas, como el síndrome coronario agudo, la pericarditis, la disección aórtica, la intoxicación por antidepresivos tricíclicos, las arritmias y múltiples trastornos de la conducción cardiaca. El objetivo de este artículo es resaltar la importancia clínica de esta derivada y así incentivar su evaluación sistemática en la práctica clínica.

Abstract aVR lead is a frequently forgotten derivative when interpreting an electrocardiogram. This may be largely explained by the fact that it does not provide specific information on the left ventricle. However, it is very useful in terms of both, diagnosis and prognosis, of different clinical entities such as acute coronary syndrome, pericarditis, aortic dissection, tricyclic antidepressants intoxication, arrhythmias and multiple cardiac conduction disorders. The main purpose of this article is to highlight the clinical importance of aVR lead and thus encourage its use in clinical practice.

Desempeño del método de suma de discos comparado con el método bidimensional en la estimación cuantitativa del derrame pericárdico / Performance of the method of disks compared to the bidimensional method in the quantitative estimation of pericardial effusion

Resumen Introducción: La ecocardiografía bidimensional es la técnica más efectiva para el diagnóstico del derrame pericárdico, gracias a sus altas sensibilidad y especificidad. Objetivo: Analizar la superioridad del método de suma de discos comparado con el método bidimensional en la estimación del derrame pericárdico por medio de ecocardiografía, tomando como referencia el volumen de líquido pericárdico extraído por pericardiocentesis o cirugía abierta. Método: Estudio retrospectivo de seguimiento de una cohorte basado en registros médicos y archivos de ecocardiografía. Se empleó un diseño pareado en el que cada imagen fue leída por el método bidimensional y por el método de suma de discos. Se incluyeron derrames pericárdicos graves, definidos clínicamente o por parámetros ecocardiográficos, que requirieran drenaje. El desempeño de los métodos de estimación bidimensional y de suma de discos, tomando como referencia la extracción por intervención, se cuantificó mediante áreas bajo la curva operador-receptor (auROC). Resultados: Se analizaron 40 registros, tomando como referencia el volumen obtenido por extracción; con un auROC de 0.81 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0.73-0.89), el desempeño diagnóstico del método de suma de discos fue significativamente mayor (p = 0.0335) que el del método bidimensional (auROC: 0.73; IC95%: 0.63-0.83). La estimación realizada por el método de suma de discos subestimó en promedio 51.3 ml (IC95%: −156.2-53.5). Conclusiones: En pacientes con derrame pericárdico e indicación de drenaje o taponamiento cardíaco, el método de suma de discos es superior en comparación con el método bidimensional en el estudio ecocardiográfico para la estimación cuantitativa del derrame pericárdico, ya que discrimina mejor respecto al método bidimensional.

Abstract Introduction: Two-dimensional echocardiography is the most effective technique for diagnosing pericardial effusion due to its high sensitivity and specificity. Objective: The superiority of the method of disks was compared with the bidimensional method in the estimation of pericardial effusion by echocardiography, taking as reference the volume of pericardial fluid removed by pericardiocentesis or open surgery. Method: Retrospective follow-up study of a cohort, based on medical records and echocardiography files. A paired design was used, each image was read by the bidimensional method and by the method of disks. Severe pericardial effusions defined clinically or by echocardiographic parameters, that required drainage were included. The performance of the bidimensional and disks estimation methods, taking the volume removed as a reference, was quantified using areas under the receiver operating characteristic curve (auROC). Results: 40 records were analyzed, taking as a reference the volume obtained by extraction, with an auROC of 0.81 (95% CI: 0.73-0.89) the diagnostic performance of the disks method was significantly higher (p = 0.0335) than the bidimensional method (auROC 0.73, 95% CI: 0.63-0.83). The estimate made by the disks method underestimated an average of 51.3 ml (95% CI: -156.2-53.5). Conclusions: In patients with pericardial effusion with indication of cardiac drainage or tamponade, the disks method is superior in comparison with the bidimensional method in the echocardiographic study of the quantitative estimation of pericardial effusion, discriminating better than the bidimensional method.

Cierre percutáneo de orejuela en paciente con antecedente de cierre percutáneo de comunicación interauricular / Left atrial appendage closure in a patient with prior atrial septal defect occlusion

Resumen La fibrilación auricular es la arritmia más prevalente en la práctica clínica, y se asocia con una morbimortalidad significativa, la cual, en parte, se explica por el riesgo de fenómenos embólicos. En la actualidad, el uso de anticoagulantes es el estándar de manejo en aquellos pacientes con riesgo embólico significativo (dado por un puntaje ≥ 2 en la escala CHA2DS2Vasc). Sin embargo, algunos pacientes tienen contraindicaciones que impiden recibir este tipo de tratamiento a largo plazo, en cuyo caso se considera el cierre percutáneo de la orejuela como medida para la disminución del riesgo de embolia. Al requerir una punción transeptal, la presencia de dispositivos de cierre de defectos del septo interauricular dificulta el procedimiento de manera significativa. Se presenta el caso de una paciente con contraindicación absoluta para recibir anticoagulantes debido a sangrado gastrointestinal y antecedente de cierre percutáneo de comunicación interauricular sometida a cierre percutáneo de orejuela como alternativa terapéutica a la anticoagulación.

Abstract Atrial fibrillation is the most prevalent arrythmia in clinical practice, associated with a significant morbimortality explained, in part, by the high risk of embolic phenomena. The use of anticoagulation is the standard of care in those patients with increased embolic risk (given by a score ≥ 2 in the CHA2DS2Vasc scale). However, some patients have contraindications to receiving this treatment long-term, in which case percutaneous left atrial appendage occlusion can be considered as a means of decreasing their embolic risk. Because the procedure requires transeptal puncture, the presence of devices for atrial septal defect closure can difficult the technique. We present the case of a patient with absolute contraindication to anticoagulation therapy given gastrointestinal bleeding, with history of percutaneous closure of interauricular communication, who was treated with percutaneous left atrial appendage occlusion as an alternative to oral anticoagulants.

Síndrome coronario agudo en edad temprana. Descripción de una cohorte ¿Se está estratificando adecuadamente el riesgo? / Acute coronary syndrome at early age. Description of a cohort. Is the risk being properly stratified?

Resumen Objetivo: Describir las características demográficas, ecocardiográficas y angiográficas, así como la presentación clínica, los hábitos, los antecedentes y los desenlaces de pacientes menores de 50 años atendidos por síndrome coronario agudo (SCA). Método: Estudio observacional, retrospectivo y descriptivo, con análisis univariado y bivariado, que incluyó información de pacientes atendidos en una clínica de tercer nivel de la ciudad de Medellín, Colombia. Resultados y conclusiones: Se identificaron 127 casos, de los que el 79.5% eran hombres y el tipo de SCA más frecuente fue el infarto agudo de miocardio (IAM) no ST (43%), seguido por el IAM ST (23%). Los factores de riesgo más prevalentes fueron el sobrepeso, la obesidad y las alteraciones del perfil lipídico (triglicéridos elevados y colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad bajo). Se encontró baja prevalencia en tabaquismo y diabetes mellitus. El 78% de los casos tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, con presencia de trastornos segmentarios en la ecocardiografía basal en un 55%. El 20% tenían enfermedad coronaria grave de tres o más vasos. La coronaria más comprometida fue la arteria descendente anterior (58.2%). Las escalas de riesgo GRACE, Killip-Kimball y TIMI clasificaron a los pacientes en bajo riesgo, siendo congruentes con los pacientes estudiados intrahospitalariamente, pues se encontró una mortalidad del 0%; sin embargo, debe primar el criterio clínico al tomar decisiones sobre el método de estratificación y el ámbito hospitalario o ambulatorio. Se plantea la necesidad de establecer protocolos para una evaluación funcional y estructural de la microcirculación coronaria en pacientes con cuadro clínico sugestivo, electrocardiograma y pruebas de inducción de isquemia positivas a pesar de tener coronariografía sin lesiones epicárdicas.

Abstract Objective: To describe the demographic, echocardiographic, angiographic characteristics, clinical presentation, habits, history, and outcomes of patients younger than 50 years attended for acute coronary syndrome (ACS). Method: An observational, retrospective and descriptive study was performed, with univariate and bivariate analysis that included information of patients treated at a third level clinic in Medellín, Colombia. Results and conclusions: 127 cases were identified where 79.5% were men and the most frequent type of ACS was NSTEMI (43%) followed by STEMI (23%). The most prevalent risk factors were overweight, obesity, and changes in the lipid profile (high triglycerides and low HDL), with low prevalence in smoking and diabetes mellitus. 78% of the cases had preserved LVEF with the presence of segmental contractility disorders on baseline echocardiography in 55% of the patients. 20% had severe coronary heart with 3 or more vessel disease. The most frequently compromised coronary artery was the LAD (58.2%). GRACE, Killip-Kimball and TIMI risk scales classified the patients as low risk, being congruent with the hospitalized patients with a mortality rate of 0%; However, clinical criteria should prevail when making decisions about the stratification method and the place (in-hospital or outpatient setting). The need to establish protocols for a functional and structural evaluation of coronary artery microcirculation in patients with a suggestive clinical history, ECG, and positive ischemia induction tests, despite having coronary angiography without epicardial lesions, is demanded.

Miocinas: su rol en la obesidad y en las enfermedades cardiometabólicas / Myokines: their role in obesity and cardiometabolic diseases

Resumen Introducción: La obesidad es uno de los principales problemas de salud pública en el mundo. Se considera detonante de múltiples enfermedades cardiometabólicas, como el infarto agudo de miocardio, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus tipo 2 y el accidente isquémico cerebral. Es interesante conocer diversos factores fisiopatológicos que no dependen solo de la adiposidad, sino también de la masa muscular. Al entender que el músculo como órgano endocrino corresponde al 40% del peso corporal, las miocinas, como sustancias propias de este órgano liberadas desde la contracción, cobran importancia por su efecto antiinflamatorio y cardioprotector, y suponen un esfuerzo mayor para, a partir de su comprensión, realizar una prescripción adecuada del ejercicio. Objetivo: Estudiar las funciones de las miocinas como sustancias reguladoras de diversos procesos metabólicos, fundamentales en la homeostasis corporal. Método: Se hizo una revisión de tema, resultado de la revisión crítica de la literatura disponible sobre las miocinas, sus funciones y los efectos de la actividad física y el ejercicio en su liberación y acción. Conclusiones: El estudio de las miocinas viene en aumento y cobra relevancia clínica. Los efectos antiinflamatorios y cardioprotectores de las miocinas dependen del tipo de entrenamiento y de las cargas aplicadas al músculo una vez ha sido sometido a diferentes tipos de estímulo (aeróbico/anaeróbico, fuerza). Por tanto, la prescripción correcta del ejercicio es crucial en la modulación de estos mediadores: la optimización de su efecto, el acondicionamiento físico y el mantenimiento del peso adecuado.

Abstract Introduction: Obesity is one of the main public health problems worldwide being considered as a trigger for multiple cardiometabolic diseases such as acute myocardial infarction, high blood pressure, type 2 diabetes mellitus, cerebral ischemic accident among others. For this reason, it is of interest to know the various pathophysiological factors which depend not only on adiposity but also on muscle mass. Taking into account that the muscle as an endocrine organ corresponds to 40 % of the body weight, the importance that myokines charge as substances of this organ with an anti-inflammatory and cardioprotective character and which are released from muscle contraction is an additional study to perform an adequate Prescription of the exercise. Objective: To study the functions of myokines as regulatory substances in various metabolic processes, being essential in body homeostasis. Method: It is presented a topic review article, the result of a critical review of the available literature on myokines, their functions and the effects of physical activity and exercise on their release and action. Conclusions: that the study of myokines is increasing and is becoming more important clinical. The anti-inflammatory and cardioprotective effects of myokines depend on the type of training and loads applied to the muscle once subjected to different types of stimulation (aerobic/anaerobic, strength). Therefore, the proper prescription of exercise becomes crucial in the physical conditioning and in the maintenance of the appropriate weight.

Disección coronaria espontánea / Spontaneous coronary artery dissection

Resumen La disección coronaria espontánea es la separación de capas de la pared de una arteria coronaria epicárdica secundaria a hemorragia intramural, con o sin desgarro de la íntima, no asociada con aterosclerosis, traumatismo o iatrogenia. Esta enfermedad ha emergido como causa de síndrome coronario agudo e infarto agudo de miocardio en personas jóvenes, principalmente mujeres, cuya prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares es menor en comparación con el síndrome coronario agudo por aterosclerosis. Su diagnóstico se hace con síntomas clínicos, exclusión de causas secundarias, arteriografía coronaria y a veces, con la ayuda de imágenes intra o extravasculares. En la mayoría de los casos el manejo es conservador, con algunas excepciones en donde se requiere intervención percutánea o quirúrgica. Se presenta el caso de un paciente masculino de mediana edad con disección coronaria espontánea, quien se presentó con un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Abstract Spontaneous coronary dissection is the separation of layers of the wall of an epicardial coronary artery secondary to intramural bleeding, with or without tear of the intima, not associated with atherosclerosis, trauma or iatrogenia. This condition has emerged as a cause of acute coronary syndrome and acute myocardial infarction in young people, occurring mainly in women, whose prevalence of cardiovascular risk factors is lower compared to acute coronary syndrome due to atherosclerosis. Diagnosis is made with clinical symptoms, exclusion of secondary causes, coronary arteriography and, in some cases, the help of intra- or extravascular images is required. In most cases the management is conservative, with some exceptions where percutaneous or surgical intervention is required. We present the case of a middle-aged male with spontaneous coronary dissection, who presents with an acute myocardial infarction with ST segment elevation.

Resonancia magnética cardiaca: utilidad de la secuencia de realce tardío 3D (RT-3D) en electrofisiología / Cardiac magnetic resonance: usefulness of the 3D late enhancement sequence (RT-3D) in electrophysiology

Resumen La resonancia magnética cardiaca permite una evaluación integral del corazón, provee información de funcionalidad, anatómica y de caracterización tisular, y permite la valoración de la perfusión miocárdica. Entre las secuencias de caracterización tisular se encuentra el realce tardío, el cual ocurre en corazones con fibrosis, trastornos infiltrativos o procesos agudos como miocarditis o infarto agudo de miocardio. Para el área de la electrofisiología, la resonancia magnética cardiaca aporta una gran ayuda en el abordaje diagnóstico de las miocardiopatías isquémicas y no isquémicas, y apoyo para definir el pronóstico de los pacientes con miocardiopatías de acuerdo con la presencia o no de fibrosis miocárdica; además, como parámetro adicional ha demostrado utilidad para la adecuada toma de decisiones en el implante de cardiodesfibriladores en prevención primaria y el implante de terapia de resincronización cardiaca. También ha probado ser de utilidad como guía en la terapia de ablación de la aurícula y el ventrículo izquierdos, y el seguimiento posablación de venas pulmonares para detectar líneas discontinuas de ablación.

Abstract Cardiac magnetic resonance imaging allows a comprehensive evaluation of the heart, provides information on functionality, anatomy, tissue characterization and allows the evaluation of myocardial perfusion. Tissue characterization sequences include late enhancement, which occurs in hearts with fibrosis, infiltrative disorders, or in acute processes such as myocarditis or acute myocardial infarction. In the area of electrophysiology, cardiac magnetic resonance imaging is of great assistance in the diagnostic approach of ischemic and non-ischemic cardiomyopathies, supports in defining the prognosis of patients with cardiomyopathies according to the presence or absence of myocardial fibrosis, and also as an additional parameter that has been shown to be useful for taking adequate decisions in the implantation of cardioverter defibrillators in primary prevention and the implantation of cardiac resynchronization therapy. It has also proven to be useful as a guide in ablation therapy for the left atrium and left ventricle and its post-ablation monitoring of pulmonary veins to detect discontinuous lines of ablation.

Cardiomiopatía hipertrófica apical: revisión de la literatura y presentación de caso / Apical hypertrophic cardiomyopathy: literature review and presentation of case

Resumen La cardiomiopatía hipertrófica apical es una forma poco común de cardiomiopatía hipertrófica que se caracteriza por un compromiso, casi exclusivo, del ápice ventricular izquierdo, y se distingue por la morfología de as de picas en la ventriculografía. La heterogeneidad y la variabilidad en la presentación de esta patología y de su curso clínico hacen que sea un diagnóstico fácilmente omitido. Describimos el caso clínico de un paciente con cardiomiopatía hipertrófica apical que debutó con dolor precordial típico y síncope de origen cardiogénico. El propósito de este reporte es revisar las características principales de una afección poco frecuente, incluyendo su epidemiologia, diagnóstico, pronóstico y tratamiento, y así facilitar al personal médico el momento en que se enfrente a ella en la práctica clínica.

Abstract Apical hypertrophic cardiomyopathy is an uncommon form of hypertrophic cardiomyopathy characterized by a compromise of the left ventricular apex and is distinguished by the ace morphology in the ventriculography. The heterogeneity and variability in the presentation of this pathology and the clinical course, make a diagnosis easily omitted. We describe a clinical case of a patient with apical hypertrophic cardiomyopathy that debuted with precordial pain and syncope of cardiogenic origin. The purpose of this report is to review the main characteristics of a rare pathology, epidemiology, diagnosis, prognosis and treatment and thus, to provide medical personnel with the approach of this pathology in clinical practice.

Síncope como manifestación clínica del bloqueo aurículo-ventricular paroxístico y respuesta al implante de marcapasos bicameral / Syncope as a clinical manifestation of paroxysmal atrioventricular block and response to bicameral pacemaker implantation

Resumen El síncope es el principal síntoma que presentan los pacientes con bloqueo aurículo-ventricular completo paroxístico y puede obedecer a una serie de etiologías intrínsecas o extrínsecas. Los bloqueos son causa de disfunción importante, con alta carga de morbilidad, incluso en pacientes sin cardiopatía isquémica o anomalía estructural de base. Se presenta el caso de una paciente con corazón estructuralmente normal, quien ingresó para estudio de síncope y durante el monitoreo Holter de 24 horas se documentó bloqueo aurículo-ventricular completo paroxístico, por lo cual se procedió al implante de un marcapasos bicameral, con muy buena respuesta a la intervención. Los bloqueos aurículo-ventricular completos pueden ser paroxísticos o permanentes y la única forma de diferenciarlos son los hallazgos electrocardiográficos. Es muy importante realizar el diagnóstico de bloqueo aurículo-ventricular completo, bien sea paroxístico o definitivo, porque el único tratamiento es el implante de un dispositivo de estimulación eléctrica cardíaca.

Abstract Syncope is the main symptom presented by patients with paroxysmal complete atrioventricular block, and it may be due to several intrinsic or extrinsic etiologies. AV blocks are a major cause of dysfunction, with a high burden of disease, even in patients without ischemic heart disease or underlying structural abnormality. The case of a patient with a structurally normal heart is presented, who was admitted for a syncope study and during a 24-hour Holter monitoring, a paroxysmal complete AV block was documented, which led to the implantation of a bicameral pacemaker and had a very good response to the procedure. Complete AV blocks can be paroxysmal or permanent, and the only way to differentiate them is by electrocardiographic findings. It is very important to make the diagnosis of complete AV block, either paroxysmal or permanent, because the only treatment is the implantation of a cardiovascular implantable electronic device.

Rehabilitación cardiaca: una transformación acelerada durante la pandemia de COVID-19 / Cardiac rehabilitation: an accelerated transformation during the COVID-19 pandemics

Resumen La rehabilitación cardiaca es un tratamiento valioso para pacientes con enfermedades cardiacas establecidas, y en general para personas con riesgo cardiovascular elevado. La prescripción de la rehabilitación cardiaca debe ser progresiva y con metas individualizadas. Tradicionalmente se inicia en entornos hospitalarios luego de eventos cardiovasculares agudos y se continúa de manera ambulatoria en instituciones de menor complejidad. Se realizó una revisión no sistemática de la literatura sobre la evolución de la rehabilitación cardiaca en el tiempo, su relevancia en el cuidado de los pacientes con enfermedad cardiovascular, las diferentes modalidades en la prestación de este servicio con la tendencia a la rehabilitación cardiaca en casa y la telerrehabilitación, y su transformación acelerada durante la pandemia de COVID-19. Es fundamental garantizar la continuidad en el acceso, así como la suficiente participación de los pacientes en programas remodelados de rehabilitación cardiaca, capaces de transgredir hábitos en la prestación del servicio y de superar las barreras que puede representar la situación actual para la entrega de una atención de alta calidad.

Abstract Cardiac rehabilitation is a valuable treatment for patients with established heart disease, and in general, for people with high cardiovascular risk. The prescription of cardiac rehabilitation must be progressive and with individualized goals. Traditionally, it is performed in hospital settings after an acute cardiovascular event and it's continued as outpatient basis in less complex institutions. A non-systematic review of literature was conducted in terms of the evolution of cardiac rehabilitation over time, it's relevance in cardiovascular disease patient's care, different access modalities, including the evolving tendency towards home based cardiac rehabilitation and tele-rehabilitation, as well as its accelerated transformation during the COVID-19 pandemics. It is essential to guarantee continuity of access as well as sufficient participation of patients in restructured cardiac rehabilitation programs, capable of surpassing service delivery habits and overcoming the barriers that the current situation may represent for the delivery of a high-quality care.

Efecto del programa de rehabilitación cardiaca en la calidad de vida de pacientes con enfermedad coronaria / Effect of cardiac rehabilitation program on the quality of life of patients with coronary heart disease

Resumen Objetivo: Evaluar el efecto del programa de rehabilitación cardiaca en la calidad de vida, la clase funcional y la tolerancia al ejercicio de pacientes con enfermedad coronaria en un centro médico de la ciudad de Medellín. Método: Estudio descriptivo, longitudinal, comparativo antes y después, del cambio en la calidad de vida, la clase funcional y la tolerancia al ejercicio de pacientes con enfermedad coronaria sometidos a rehabilitación cardiaca. Resultados: Completaron 12 sesiones de rehabilitación 41 pacientes, de los que 28 eran hombres (68.3%), con una edad promedio de 61.59 ± 9.5 años. La frecuencia cardiaca máxima lograda tuvo una reducción estadísticamente significativa (p < 0.0001). Tanto la clase funcional como la capacidad funcional no presentaron cambios significativos con el programa de rehabilitación; el peso y el índice de masa corporal tampoco se modificaron. Posterior al programa de rehabilitación se observó una mejoría significativa en los dominios de función física, dolor, salud general, vitalidad y salud mental. Conclusiones: Luego del programa de rehabilitación se observaron mejorías en la calidad de vida de los participantes, en los dominios físicos, de dolor, salud general, vitalidad y salud mental.

Abstract Objective: To assess the effect of a cardiac rehabilitation program on the quality of life, functional status and exercise tolerance of patients with coronary heart disease in a medical center in the city of Medellín. Method: A descriptive, longitudinal study comparing the change in quality of life, functional status and exercise tolerance of patients with coronary heart disease undergoing cardiac rehabilitation. Results: Twelve rehabilitation sessions were completed by 41 patients, 28 were men (68.3%). The mean age was 61.59 ± 9.5 years. The maximum heart rate had a statistically significant reduction (p < 0.0001). Both functional status and functional capacity did not show a significant change with the rehabilitation program, weight and body mass index were neither modified. Significant improvement was observed in the domains of physical function, pain, general health, vitality and mental health after the rehabilitation program. Conclusions: The rehabilitation program improved quality of life, physical and pain domains, vitality and mental health of participants.

Características clínicas, demográficas y epidemiológicas de una cohorte de pacientes con síndrome de Takotsubo entre 2011 y 2016 en Medellín, Colombia / Clinical, demographic and epidemiological characteristics of a cohort of patients with Takotsubo's syndrome from 2011 to 2016 in Medellin, Colombia

Resumen Introducción: El síndrome de Takotsubo es una disfunción ventricular aguda de carácter temporal, usualmente reversible, secundaria a eventos estresantes que comprometen el eje cerebro-corazón. Objetivo: describir las características clínicas, epidemiológicas y desenlaces de una cohorte de pacientes con síndrome de Takotsubo en Medellín-Colombia. Materiales y métodos: Estudio observacional, descriptivo, ambispectivo, realizado en una cohorte de pacientes. Se revisaron las historias clínicas de pacientes que ingresaron al servicio de urgencias de una institución de tercer nivel de complejidad de la ciudad de Medellín entre enero de 2011 y diciembre de 2016 con diagnóstico de síndrome de Takotsubo. Se diseñó un cuestionario para recolectar variables demográficas, clínicas, de laboratorio e imagenológicas. Se obtuvieron medidas de frecuencia y análisis estadístico con el programa SPSS versión 21. Resultados: El 66,7% de los pacientes fueron mujeres, la mortalidad fue del 11,1% y la recurrencia del 5,6%. La mayoría de los casos tuvieron un desencadenante conocido (94,5%), siendo la infección el más frecuente (44,4%). El 77,8% de los pacientes presentó disnea al ingreso y el 27,8% requirió uso de algún vasopresor. El promedio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo inicial fue del 34.17+7.8 con evidencia de mejoría en el control, promedio luego del control= 54,81+10.2. Discusión y conclusiones: El síndrome de Takotsubo es una condición infrecuente, las mujeres son la población más afectada y la mayoría de los casos obedece a un factor desencadenante. La mortalidad reportada está dentro de lo esperado y se evidenció un buen pronóstico a mediano plazo. MÉD.UIS. 2020;34(1):27-33.

Abstract Introduction: Takotsubo syndrome is an acute, usually reversible, temporal ventricular dysfunction secondary to stressful events that compromise the brain-heart axis. The study's objective is to describe the clinical, epidemiological characteristics and outcomes of a cohort of patients with Takotsubo syndrome in Medellin-Colombia. Methods: Observational, descriptive, ambispective study performed in a cohort of patients. We reviewed the medical records of patients who entered the emergency department of a third-level complex institution of Medellin between January 2011 and December 2016 with Takotsubo syndrome diagnosis. A questionnaire was designed to collect demographic, clinical, laboratory, and imaging variables. Frequency measures and statistical analyses were obtained with the SPSS version 21 program. Results: 66.7% of the patients were women, mortality was 11.1%, and recurrence was 5.6%. The majority of the cases had a known trigger (94.5%), being the infection the most frequent (44.4%), 77.8% of the patients presented dyspnea on admission, and 27.8% required the use of vasopressor. The mean baseline left ventricular ejection fraction was 34.17 + 7.8 with evidence of improvement in control, average after control = 54.81 + 10.2. Discussion and conclusions: Takotsubo syndrome is an uncommon condition. Women are the most affected population and most cases are due to a secondary cause. The reported mortality is within expectations, and a good medium-term cardiac prognosis was evidenced. MÉD.UIS. 2020;34(1):27-33.

Comunicación interventricular post-infarto agudo de miocardio: una complicación inusual pero mortal / Ventricular septal defect after acute myocardial infarction: an unusual but life-threatening complication

Resumen Introducción: la revascularización temprana ha reducido la presencia de complicaciones mecánicas del infarto agudo de miocardio; la comunicación interventricular suele ocurrir entre el tercer y quinto día después del infarto. Se presenta el caso de un paciente poco usual y en quien los síntomas predominantes fueron principalmente gástricos. Descripción: paciente masculino de 65 años, con historia de hipertensión arterial, tabaquismo activo y consumo frecuente de alcohol, quien consultó por síntomas gastrointestinales y dolor torácico de características atípicas. En el examen físico se encontró un soplo holosistólico de predominio en los focos de la base. El electrocardiograma documentó QS en pared inferior, sin alteraciones del segmento ST-T, biomarcadores positivos y el ecocardiograma encontró disfunción sistólica, aneurisma del segmento basal y medio de la pared inferior con comunicación interventricular con flujo de izquierda a derecha. Fue llevado a coronariografía diagnóstica encontrándose enfermedad severa de dos vasos y luego fue intervenido quirúrgicamente para corrección de aneurisma ventricular, comunicación interventricular y bypass coronario. Conclusión: reconocer las manifestaciones clínicas atípicas del infarto agudo de miocardio y un examen físico bien realizado permiten identificar problemas muy serios, como las complicaciones mecánicas del infarto.

Abstract Introduction: early coronary revascularization has reduced the occurrence of mechanical complications of acute myocardial infarction; ventricular septal defect (interventricular communication) usually occurs between the third and fifth days after the event. We present an unusual case where the predominant symptoms were mainly gastrointestinal. Description: A 65-year-old male patient with a history of high blood pressure, active smoking and frequent alcohol consumption, consulted for gastrointestinal symptoms and chest pain with atypical characteristics. In the physical examination a holosystolic murmur with predominance in the foci of the base was found, the electrocardiogram documented QS in the inferior wall without alterations of the ST-T segment, positive cardiac biomarkers and the echocardiogram reported systolic dysfunction, basal and middle segment aneurysm of the lower wall, with ventricular septal defect with left to right flow. A diagnostic coronary angiography was performed founding two vessel severe disease, then the patient was surgically intervened for ventricular aneurysm correction, ventricular septal defect and coronary bypass. Conclusion: Recognizing the atypical clinical manifestations of acute myocardial infarction and a well-performed physical examination make it possible to identify serious problems such as the mechanical complications of infarction.

Eritrocitosis secundaria a cardiopatía congénita como causa de pseudohipercalemia / Secundary erithrocitosis from congenital heart disease as a cause of pseudohiperkalemia

Resumen El potasio es, sin lugar a duda, uno de los componentes más importantes del balance hidroelectrolítico, además de ser uno de los exámenes de laboratorio más solicitados en el ámbito clínico. La hipercalemia se define por un valor sérico mayor a 5.5 mEq/L y su principal diagnóstico diferencial es la pseudohipercalemia o hipercalemia espuria. Esta se define como elevación del potasio solo en componente sérico y no plasmático con una diferencia mínima de 0.5 mEq/L. Entre las causas de pseudohipercalemia se encuentran factores mecánicos, químicos, contaminantes, temperatura y tiempo de procesamiento de la muestra. Se reporta el caso de un paciente masculino de 22 años de edad, con antecedentes de cardiopatía cianosante, que cursa con elevación espuria de potasio en suero, con aumento aislado severo del hematocrito y trombocitopenia concomitante, que luego mostraría valores normales en plasma.

Abstract Potassium is, without a doubt, one of the most important components of hydroelectrolitic balance, as well as being one of the most requested laboratory exams in the clinical setting. Hyperkalemia is defined as serum value above 5.5 mEq/L, and its main differential diagnosis is pseudohyperkalemia or spurious hyperkalemia. This conditioned is defined as an elevation of potassium levels exclusively in serum and not in plasma, with a minimal difference of 0.5 mEq/L between these measurements. Some of the causes of pseudohyperkalemia include mechanical factors, chemicals, contaminants, temperature and the time of sample processing. It is reported the case of a 22-year-old male with history of cyanotic heart disease that presented with a spurious elevation of serum potassium, with a severe increment in hematocrit and concomitant thrombocytopenia, that would later show normal levels in plasma.

Compromiso cardiovascular secundario a tumor carcinoide metastásico / Cardiovascular compromise secondary to metastatic carcinoid tumor

Resumen Los tumores carcinoides son neoplasias pertenecientes a la familia de tumores neuroendocrinos y presentan baja incidencia en la población en general; sin embargo, hasta el 50 % pueden debutar con compromiso cardiovascular. Se presenta el caso de un paciente, sin antecedentes cardiovasculares quien presentó signos y síntomas sugestivos de falla cardiaca derecha. Se le realizó ecocardiografía transtorácica que evidenció compromiso de ambas válvulas cardíacas derechas por tumor neuroendocrino metastásico, llevando al diagnóstico de sindrome carcinoide. Con el fin de tener presente dicha entidad en la práctica diaria de la cardiología clínica se revisan datos claves de abordaje diagnóstico y terapéutico.

Abstract Carcinoid tumors are neoplasms belonging to the neuroendocrine tumor family and have a low incidence in the general population; however, up to 50% may debut with cardiovascular involvement. We present the case of a patient, without a cardiovascular history, who presented signs and symptoms suggestive of right-sided heart failure. A transthoracic echocardiography was performed, which evidenced the involvement of both right heart valves by a metastatic neuroendocrine tumor, leading to the diagnosis of carcinoid syndrome. In order to take this entity into account in the daily practice of clinical cardiology, key data of diagnostic and therapeutic approach are reviewed.

Oxigenoterapia en COVID-19: herramientas de uso previo a la ventilación mecánica invasiva. Guía simple / Oxygen therapy in COVID-19: practical considerations prior to invasive mechanical ventilation. Simple guide

Resumen Los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda secundario a COVID-19, tienen una forma de presentación atípica, con una discrepancia entre una mecánica pulmonar aceptable y una hipoxia marcada. Cada uno de los métodos de oxígeno suplementario usados en la práctica clínica en pacientes con COVID-19 tiene descritas sus indicaciones, ventajas y desventajas. La cánula nasal es el sistema más común y se recomienda en casos de hipoxia leve. El sistema Venturi, que utiliza fracción inspirada de oxígeno exacta con flujos más altos de oxígeno y, la máscara de no re-inhalación, que normalmente se usa ante la falta de respuesta con los dispositivos anteriores, tiene riesgo de producir aerosoles y transmitir la infección. Otra herramienta muy útil es la cánula de alto flujo, la cual es bien tolerada, reduce el trabajo respiratorio, ayuda a prevenir la intubación, es ideal en caso de no tener ventiladores disponibles y cuando los métodos de oxígeno suplementario sean insuficientes para lograr las metas de saturación de oxígeno. En cuanto a la ventilación mecánica no invasiva, existen reportes donde se usa; sin embargo, si el paciente no responde a los tratamientos mencionados, debe ser candidato a ventilación mecánica invasiva sin retraso. Los criterios de intubación orotraqueal son tanto clínicos como gasimétricos. Las metas de saturación de oxígeno son, en general 90- 96 %, y no se debe retrasar la intubación y la ventilación mecánica en caso de tener la indicación. Son necesarios más estudios que evalúen la eficacia clínica de los distintos métodos de oxigenación y de soporte ventilatorio no invasivo en estos pacientes.

Abstract Patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) secondary to COVID-19 have an atypical presentation, with a discrepancy between acceptable lung mechanics and pronounced hypoxia. Each of the supplemental oxygen methods used in clinical practice in patients with COVID-19 infection has its indications, advantages, and disadvantages. The nasal cannula is the most common system, recommended in cases of mild hypoxia. Venturi system using accurate FiO2 with higher oxygen flow, and the non-rebreather mask that would normally be used in the absence of response with the above-mentioned devices, are at risk of aerosolizing and transmitting infection. A very useful tool is the high-flow nasal cannula, which is well tolerated, can decrease the patient's work of breathing, and can reduce the rate of tracheal intubation. It could be useful in the absence of available ventilators and when other supplemental oxygen methods are insufficient to achieve SatO2 goals. There are reports where non-invasive ventilation is used, however, it is recommended that if the patient is candidate to invasive ventilation support, it must be initiated without delay. Indications for endotracheal intubation are both clinical and gasimetric, saturation goals are generally 90-96 %, and endotracheal intubation with mechanical ventilation should not be delayed if indicated. Further studies are needed in order to assess the clinical efficacy of supplemental oxygen devices for non-invasive respiratory support in these patients.

Bloqueo de rama alternante: reporte de una complicación inusual tras implante valvular aórtico transcatéter / Alternating bundle branch block: report of an unusual complication after transcatheter aortic valve implantation

Resumen Los trastornos de la conducción representan una potencial complicación de los reemplazos valvulares percutáneos. Los bloqueos alternantes de rama, aunque son inusuales, reflejan daño extenso del sistema His Purkinje con riesgo potencial de bloqueo auriculoventricular completo, por lo cual es importante su identificación y abordaje oportuno. Se presenta el caso de una paciente femenina de 82 años con múltiples comorbilidades y estenosis aórtica severa, en seguimiento médico desde hacía un año, en quien no se había realizado reemplazo quirúrgico por negativa de la paciente y por el alto riesgo intraoperatorio. Ingresó a la institución con un cuadro clínico de disnea progresiva de un mes de evolución, se realizó ecocardiograma transtorácico documentando estenosis aórtica crítica y fue llevada a implante valvular aórtico percutáneo. Por el alto riesgo de necesidad de marcapasos peri o postprocedimiento, se realizó seguimiento con monitoreo Holter, documentando bloqueo alternante de rama, el cual no progresó a bloqueo auriculoventricular completo luego de 72 horas de seguimiento, por lo que no se implantó marcapasos permanente. MÉD.UIS.2020;33(3): 37-42

Abstract Conduction disorders represent a potential complication of percutaneous valve replacements. Alternating bundle branch block, although unusual, reflect extensive damage of the His-Purkinje system with potential risk of complete atrioventricular block, therefore, its identification and timely approach is important. We present the case of an 82 years old female patient with multiple comorbidities and a medical history of severe aortic stenosis in medical follow-up for a year, in whom surgical replacement had not been conducted due to the patient's refusal and to the high surgical risk. She was admitted to the institution referring one month of progressive shortness of breath and an echocardiogram documented critical aortic stenosis. Percutaneous aortic valve implantation was performed. Due to her high risk of needing a peri or post-procedure pacemaker, Holter monitoring was performed, documenting alternating bundle branch block, which did not progress to complete atrioventricular block after 72 hours of follow-up, in consequence, a permanent pacemaker was not implanted. MÉD.UIS.2020;33(3): 37-42

Disfunción diastólica y relación con arritmias: un vínculo más allá de la fibrilación auricular / Diastolic dysfunction and its relationship with arrhythmias: more than just linked to atrial fibrillation

Resumen Introducción: La falla cardíaca es un problema de salud pública, cuya prevalencia aumenta con la edad. Hasta el 50% de los casos tiene fracción de eyección preservada. Pocos estudios evalúan arritmias en este tipo de población. Se conoce una asociación con fibrilación auricular, pero se ignora qué otro tipo de arritmias pueden estar presentes. Objetivo: Describir arritmias por medio de monitorización Holter de 24 horas en pacientes con disfunción diastólica. Materiales y métodos: Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo, en el que se evaluaron y compararon los parámetros de la monitorización Holter de 24 horas en pacientes con disfunción diastólica, provenientes de un solo centro y residentes en Medellín, durante el año 2017. Resultados: 67 pacientes tenían disfunción diastólica; la mayoría correspondió a mujeres (65.7%). El promedio de edad fue 71 años, el índice de masa corporal fue de 26,8 y las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (68,7%), fibrilación auricular (19,4%) y enfermedad coronaria (19,4%). El promedio de fracción de eyección fue de 58%; el 67,2% tenía disfunción diastólica tipo I y el promedio del volumen de la aurícula izquierda fue de 33 ml/m2. Las arritmias más frecuentes fueron taquicardia atrial no sostenida (40,3%), fibrilación auricular (10,4%), taquicardia ventricular monomórfica (7,5%) y taquicardia por reentrada intranodal (1.5%). Se presentó bloqueo AV de primer grado (22,4%) y bloqueo sinoatrial (1,5%). El promedio de variabilidad de la frecuencia cardíaca fue 126.23. Conclusiones: En pacientes con disfunción diastólica tipo I y II se documentaron varios tipos de arritmias más allá de la fibrilación auricular. No hubo alteraciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y tampoco en el tiempo de QTc. Dada la existencia de trasfondo fisiopatológico común, se debe evaluar en estudios futuros la relación entre arritmias y disfunción diastólica, además de su potencial tratamiento y modificación de su curso clínico.

Abstract Introduction: Heart failure is a public health problem, with a prevalence that increases with age. Up to 50% of cases have a preserve ejection fraction. Few studies have evaluated arrhythmias in this population type. It is known that there is an association with atrial fibrillation, but other types of arrhythmias that could be present are ignored. Objective: To describe arrhythmias using 24 hour Holter monitoring in patients with diastolic dysfunction. Materials and methods: An observational, descriptive, and retrospective study was performed in which the parameters from 24 hour Holter monitoring were evaluated and compared in patients with diastolic dysfunction from a single centre and resident in Medellin, during the year 2017. Results: A total of 67 patients had diastolic dysfunction, in which the majority (65.7%) were women. The mean age was 71 years, with a mean body mass index of 26.8. The most frequent comorbidities were arterial hypertension (68.7%), atrial fibrillation (19.4%), and coronary disease (19.4%). The mean ejection fraction was 58%; 67.2% had a type I diastolic dysfunction, and the mean atrial volume was 33 ml/m2. The most common arrhythmias were discontinuous atrial flutter (40.3%), atrial fibrillation (10.4%), monomorphic ventricular tachycardia (7.5%) and nodal re-entrant tachycardia (1.5%). First degree AV block (22.4%) and sinoatrial block (1.5%) were observed. The mean heart rate variability was 126.23. Conclusions: Several types of arrhythmias other than atrial fibrillation were documented in patients with type I and type II diastolic dysfunction. There were no changes in the heart rate variability or in the QTc time. Given the existence of a common pathophysiological background, further studies are needed in order to evaluate the relationship between arrhythmias and diastolic dysfunction, as well as any potential treatment and modification of its clinical course.