Celulitis y erisipela: manejo en atención primaria / Cellulitis and erysipelas: Management in primary care

La celulitis y la erisipela son importantes causas de morbilidad e ingresos hospitalarios. La erisipela tiene una presentación clínica característica y se asocia típicamente a Streptococcus pyogenes y con menor frecuencia a estreptococos de los grupos B, C y G. Los factores de riesgo principales para desarrollar erisipela son linfedema y lesiones cutaneas locales. Una elevación de antistreptolisina O es indicativa de infección estreptocóccica, pero sólo se observa en 40 por ciento de los casos. El tratamiento de elección es penicilina G o amoxicilina y su duración y vía de administración estßn determinadas por la severidad del cuadro clínico. La celulitis es, en oposición, una infección cutanea y subcutanea sin límites precisos y tiene una etiología más amplia, incluyendo S. pyogenes y Staphylococcus aureus. La resistencia de este último a penicilina exige de un esquema terapeutico basado en cloxacilina, cefalosporina anti estafilocóccicas (p ej cefazolina), clindamicina o combinaciones con inhibidores de b-lactamasas. El surgimiento de infecciones invasoras por S. pyogenes obliga al reconocimiento precoz de esta condición; claves para su sospecha son la presencia de hipotensión, un deterioro general rßpido, la necrosis tisular y existencia de un rash. Estas infecciones debieran ser manejadas con antimicrobianos parenterales, medidas de sostÚn general y un debridamiento quirúrgico agresivo

Resistencia de streptococcus pneumoniae a penicilina y su asociación con factores clínicos y epidemiológicos / Resistance of streptococcus pneumoniae to penicillin: clinical and epidemiological aspects

Background: Penicillin and third generation cephalosporin resistant pneumococcal isolates have emerged in Chile, mainly in the pediatric population. These isolates complicate therapeutic alternatives, specially among patients with central nervous system infections. Aim: To assess the frequency of penicillin and third generation cephalosporin resistance among isolates obtained from pediatric patients with invasive pneumococcal infections, and to study serotypes and clinical risk factors associated with resistance. Material and methods: Microbiological isolates obtained from children between April 1994 and May 1999 with pneumococcal invasive infections, were serotyped and analyzed according to their susceptibility to penicillin and cefotaxime by E-test and broth microdilution testing. Potential risk factors studied included patient's age, previous antibiotic use or admissions, comorbidity, and serotypes. Results: Seventy eight patients were studied. Penicillin-resistant pneumococcal isolates were detected in 35.9 percent of cases (21.8 percent with intermediate and 14.1 percent with high level resistance) without significant variation among different clinical conditions. Most of the high level penicillin-resistant pneumoccocal isolates had MIC ü4 µg/mL (8 out of 11 strains). One third of penicillin-resistant isolates also expressed cefotaxime resistance. Multivariate analysis indicated an age ²36 months (OR=6.8; IC 95 percent: 1.4 to 33.5) and serotype 14 (OR=6.3; IC 95 percent: 1.7 to 23.3) as factors associated with penicillin resistance. Conclusions: One third of the invasive pneumococcal isolates obtained from pediatric patients were resistant to penicillin. Risk factors involved a younger age and pneumococcal isolates belonging to serotype 14

Manejo de la faringoamigdalitis estreptocóccica en pacientes adultos o adolescentes / Management of streptococcal pharyngitis in adult or adolescent patients

La faringitis estreptocóccica es una importante causa de morbilidad y frecuente fuente de mal uso de antimicrobianos. No más de 10 a 15 por ciento de los adultos que consultan por odinofagia aguda y fiebre tiene una faringitis causada por Streptococcus pyogenes. Una terapia innecesaria expone a los pacientes a reacciones alérgicas, otros eventos adversos e incrementos en los costos de salud. En países como Chile, donde la enfermedad reumática ha declinado considerablemente, la confirmación de S. pyogenes por tests rápido o cultivo faríngeo es la aproximación clínica más lógica. Los tests rápidos para diagnóstico etiológico tienen una buena sensibilidad (80 a 90 por ciento) y especificidad (95 a 99 por ciento). Estos tests pueden ser efectuados a un costo razonable y los resultados negativos pueden ser confirmados mediante cultivo. Diversas opciones terapéuticas están disponibles hoy en día para erradicar a S. pyogenes de la faringe, un marcador subsidiario de eficacia en la prevención de enfermedad reumática. Estas alternativas no mejoran significativamente la eficacia obtenida con penicilina V oral, tienen similar frecuencia de eventos adversos y se caracterizan por un significtivo incremento de costos. Por otra parte, los esquemas terapéuticos basados en amoxicilina oral o penicilina G benzatina intramuscular tienen similar costo que el tratamiento estándar. Tratamientos abreviados efectuados con diversos fármacos durante 5 ó 6 días, tienen eficacia similar que esquemas estándares pero no reducen el costo total de tratamiento

Enfoque diagnóstico de las neumonías adquiridas en la comunidad en pacientes adultos / Diagnosis of community acquired pneumonia in adult patients

Un amplia diversidad de agentes etiológicos se asocia a la neumonía adquirida en la comunidad, los que se distribuyen en forma variable de acuerdo a las estaciones del año, exposiciones epidemilógicas específicas o co-morbilidad del paciente. A pesar de esta variabilidad, S. pneumoniae constituye un agente etiológico predominante que explica aproximadamente dos tercios de los casos. Otros agentes frecuentes e importantes son M. pneumoniae y C. pneumoniae, agentes virales y H. influenzae. El diagnóstico de una neumonía adquiridaen la comunidad requiere la confirmación radiológica para detectar su extensión, complicaciones y causas alternativas del síndrome. Sin embargo, el diagnóstico etiológico está limitado por la diversidad de agentes, el costo de los exámenes o su carácter invasor. A pesar de ello, estos exámenes deben ser especialmente considerados en pacientes graves, en inmunocomprometidos o aquellos que no respnden a un tratamiento empírico inicial. En años recientes se han desarrollado pruebas serológicas para el diagnóstico de agentes atípicos y la detección directa de agentes virales, de antígenos de S. pneumoniae y de L. pneumophila, que han facilitado el trabajo diagnóstico, incluso en pacientes de manejo ambulatorio. En registros centralizados nacionales no se han detectado aún aislamientos de S. pneumoniae afectados a infecciones pulmonares que ean resistentes a la penicilina, aunque series reportadas desde hospitales de referencia ya la han notificado en una baja magnitud. La experiencia acumulada en otros países indica que la resistencia ante este compuesto no se asocia a fracaso terapéutico de penicilina en pacientes con NAC causadas por S. pneumoniae, siempre y cuando la CIM para penicilina no supere los 4 µg/ml. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación y macrólidos se presenta todavía en forma infrecuente

Utilidad de la medición de permeabilidad alveolocapilar con TC99m-DTPA en el compromiso pulmonar de pacientes portadores del virus de inmunodeficiencia adquirida / Value of Tc99m-DTPA alveolar permeability in lung involvement detection of patients with HIV infection

Se evaluó la utilidad de la medición de permeabilidad alveolocapilar con Tc99m -DTPA en pacientes VIH positivo con posible compromiso pulmonar e infección por pneumocystis carinii (PC) . Se incluyeron 20 pacientes con síntomas respiratorios y 4 con síntomas sistémicos usando como control a un grupo de 11 asintomáticos con similar valor de linfocitos CD, todos con suspensión de tabaco previa. Se realizaron radiografía de tórax, hemograma, esputo inducido y/o fibrobroncoscopía, obteniéndose confirmación de presencia o ausencia de PC en 16 pacientes sintomáticos y 3 asintomáticos. Para detección de PC la sensibilidad fue 78 por ciento, la especificidad 40 por ciento y la seguridad diagnóstica 58 por ciento. Para procesos inflamatorios pulmonares los valores fueron 85 por ciento, 60 por ciento y 79 por ciento, respectivamente. Cuatro de seis pacientes falsos positivos para PC tenían cuadros que explicaban la alteración del DTPA. Concluyendo, el DTPA es sensible pero poco específico para detectar infección pulmonar por PC, siendo superior para procesos inflamatorios

Caracterización molecular de cepas de streptococcus pyogenes aisladas de cuadros invasores basada en el polimorfismo del regulón vir / Molecular characterization of streptococcus pyogenes from invasive infections based on vir-regulon polymorphism

A pesar del aumento de infecciones invasoras por Streptococcus pyogenes: fasceitis necrozante (FN) y síndrome de shock tóxico (SST) en nuestro medio, su caracterización generalmente se limita a identificación de especie y prácticamente no existen estudios moleculares. La literatura describe diversos métodos para tipificar S pyogenes (MLEE, PFGE y secuenciación de emm) que resultan complejos. Una alternativa es la técnica basada en el polimorfismo del regulón vir (emm, emm I, scp A, vir R) que es más sencilla y permite correlacionar los virRLFP con los serotipos M. Objetivo: caracterizar S. pyogenes aislados de cuadros invasores mediante vir-RFLP para establecer relaciones entre cepas locales y extranjeras. Materiales y Métodos: se estudiaron 30 cepas de S. pyogenes aisladas de pacientes con cuadros invasores (SST/FN: 8; infecciones de piel y tejidos blandos: 13; infecciones de cavidades estériles: 9) mediante Long PCR-RFLP (amplificación regulón vir con partidores VUF y SBR, seguido de digestión con HaeIII). Resultados: 28/30 (93 por ciento) cepas presentaron regulones entre 4,2 - 7,8 Kb y dos entre 1,5 -1,6 Kb. Se establecieron 14 patrones vir-RFLP y 3 grupos génicos. Dos grupos génicos presentaron patrones similares a los descrito para los serotipos M y se asociaron a una determinada evolución clínica: grupo I, similar a M1 y asociado a infecciones de cavidades estériles; grupo III, similar a M3 y asociado a SST/FN. El grupo II fue heterogéneo en relación a los serotipos, pero concentró las cepas aisladas de infecciones de piel y tejidos blandos. Conclusiones: Las cepas de S. pyogenes aisladas de cuadros severos presentan gran diversidad génica. Sin embargo, tienden a agruparse según serotipos y a asociarse a una determinada evolución clínica destacándose la asociación entre vir-RFLP, tipo serotipo M3 y SST/FN. Las dos cepas con amplicones pequeños constituyen un hallazgo interesante, que requiere mayor investigación

Cambios epidemiológicos de las salmonelosis en Chile: desde salmonella typhi a salmonella enteritidis / Changes in epidemiological patterns of salmonellosis in Chile: since salmonella typhi to salmonella enteritidis

Chile ha experimentado un cambio epidemiológico en la última década con la desaparición progresiva de la fiebre tifoidea causada mayoritariamente por Salmonella typhi y la emergencia epidémica de Salmonella enteritidis, un agente de diarrea sin tratamiento específico eficaz y ligado estrechamente a productos avícolas contaminados e inadecuadamente preparados. La fiebre tifoidea ha disminuido su importancia debido al desarrollo humano experimentado en Chile que ha significado un alto grado de cobertura de agua potable y de manejo de excretas, en conjunto con un mayor nivel de educación, factores que limitan la contaminación del ambiente por este agente y la adquisición de él por huéspedes susceptibles. A pesar de este notable avance, un nuevo serotipo de salmonela ha irrumpido en Chile, denominado enteritidis, que ha logrado aprovechar el nuevo escenario logrado con la industrialización avícola donde miles de aves ahora conviven en pequeños espacios facilitando la infección cruzada entre ellas. La contaminación intermitente de huevos por vía transovárica o superficial permite la llegada de este agente en forma errática pero persistente al ser humano. Este nuevo escenario y la ausencia de un tratamiento antimicrobiano eficaz para este agente, obligan a que nuestro país adopte nuevas estrategias de prevención que involucran a productores, distribuidores y consumidores de productos avícolas

Manejo ambulatorio del síndrome diarreico agudo en adultos / Management of acute diarrheic syndrome in adults

La diarrea continúa siendo un problema epidemiológico debido a la emergencia de resistencia bacteriana y la identificación de nuevos agentes causales. La mayoría de los casos de diarrea evolucionan en forma autolimitada requiriendo sólo manejo dietético, analgesia, e indicaciones simples. Datos obtenidos en estudios randomizados apoyan el beneficio del uso de loperamida como agente anti diarreico. La terapia de rehidratación oral es útil en el manejo de adultos con cólera. Los pacientes con curso prolongado de diarrea, disentería y síndromes coleriformes, como así también los huéspedes inmunosuprimidos, requieren de un estudio etiológico que incluya leucocitos fecales, copro-cultivo, detección de parásitos y, en casos especiales, la búsqueda de Campylobacter spp, Vibrio spp y las diferentes categorías de Escherichia coli enteropatógena. El conocimiento actual apoya el empleo de antimicrobia-nos en Shigella spp, Vibrio, cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia y en diarrea del viajero. La terapia antimicrobiana no ha demostrado ser útil en la infección gastrointestinal por Campylobacter sp ni en salmonelosis no tíficas. Las quinolonas pueden ser empleadas como terapia empírica inicial o tras la identificación del patógeno causal. Diversas alternativas están disponibles para la terapia de la enteropa-rasitosis, incluyendo metronidazol y dosis única de tinidazol

Influenza: una revisión de su quimioprofilaxis y terapéutica anti viral / Influenza: chemoprophylaxis and antiviral treatment

Diferentes agentes antivirales están disponibles para ser utilizados de manera profiláctica o terapéutica en las infecciones por el virus influenza. Los inhibidores de la neuraminidasa viral tienen la ventaja de actuar eficazmente sobre el virus A y B de la influenza, logrando un mejor espectro antiviral que la actividad restringida sobre el virus A presente en amantadina y rimantadina. El espectro antiviral de estas moléculas junto a la evidencia disponible en los diversos ensayos de eficacia clínica, respaldan el uso de estos fármacos para acortar la enfermedad y disminuir la severidad y complicaciones de la influenza. La eficacia de zanamivir y oseltamivir para este propósito es similar y ambas presentan reacciones adversas menores propias de la vía de administración nasal u oral que debe emplearse en cada caso. No obstante estas ventajas, el costo de estos medicamentos es elevado y limita su aplicación hacia el escenario terapéutico, especialmente en pacientes de alto riesgo. En situaciones donde la limitación económica es importante, amantadina en dosis apropiada, puede todavía ser considerada como una alternativa costo-efectiva para el manejo de los pacientes con influenza o para la intervención en grupos de riesgo no vacunados

Influenza: profilaxis mediante la inmunización activa / Influenza: prophylaxis through active immunization

Las alternativas médicas disponibles para enfrentar las infecciones por el virus influenza se han optimizado por el desarrollo de vacunas más seguras y mejor toleradas que las alternativas de inmunización originales. La eficacia de la inmunización activa para este virus ha sido demostrada en varios ensayos clínicos que han indicado un claro beneficio para la población vacunada y que alcanza eficacias superiores a 70 por ciento en la población general y al menos 50 por ciento en los pacientes sobre 65 años de edad. Las formulaciones parenterales constituyen actualmente la alternativa predominante en el mercado (ya sea con virus totales, fragmentados o con antígenos purificados) y pueden ser aplicadas universalmente, incluso en pacientes inmunosuprimidos, porque contienen virus inactivados. Las alternativas con virus atenuados están en desarrollo, no están aún disponibles y podrían estar contraindicadas en algunos pacientes inmunosuprimidos. Su ventaja radica en su aplicación nasal que podría facilitar su adherencia en las campañas de inmunización

Comparación de reacción de polimerasa en cadena, látex y antibiograma para detección de staphylococcus aureus meticilina resistente / Comparison of polymerase chain reaction, latex and disk diffusion for detection of methicillin resistant staphylococcus aureus

Un adecuado control de las infecciones por Staphylococcus aureus meticilina resistente requiere de un diagnóstico microbiológico rápido y confiable. El mecanismo más importante de resistencia a meticilina (oxacilina) en este agente es la expresión de PBP2a, codificada por el gen mecA. Nuevas técnicas como la aglutinación por látex para la detección de PBP2a y la reacción de la polimerasa en cadena (RPC) para la detección del gen mecA (gold standard), permiten su identificación con mayor rapidez que mediante el antibiograma (ATB). Objetivo: Compararel rendimiento para la detección de SAMR del Kit comercial de aglutinación por látex (Denka Seiken Co., Ltd.) y del ATB versus el gold standard (RPC). Material y métodos: Se analizaron 73 cepas de S. aureus de pacientes hospitalizados en el Hospital Parroquial San Bernardo. Resultados: 34/73 cepas resultaron positivas para mecA y PBP2a resistente por ATB. Dos cepas fueron negativas por RPC y látex, pero resistente por ATB, comprobándose otro mecanismo de resistencia. El resto, 37/73 (50,6 por ciento) correspondió a cepas sensibles, que resultaron negativas por técnica de látex y RPC. Se obtuvo sensibilidad de 100 por ciento para ATB y látex y especificidades de 94,9 y 100 por ciento, respectivamente. Conclusión: La técnica comercial de aglutinación por látex presenta excelente rendimiento para la detección de resistencia mediada por PBP2a. Las cepas negativas requieren ATB

Diagnóstico de neumonía asociada a ventilación mecánica / Diagnosis of pneumonia associated to mechanical ventilator

Se recomienda el uso de criterios microbiológicos cuantitativos para el diagnóstico de la N A V M. a pesar de que las ventajas diagnósticas de esta estrategía sobre el uso exclusivo de criterios clínicos y radiológicos podría ser marginal, este enfoque permite al menos reunir información epidemiológica sobre la resistencia antimicrobiana prevalente en una unidad, reducir y racionalizar el uso de antimicrobianos y discriminar casos con mayor o menor probabilidad de N A V M. Se recomienda específicamente el uso del cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal. Esta modalidad de diagnóstico tiene una sensibilidad y especificidad comparables a las estrategias diagnósticas basadas en estudios fibrocoscópicos y tiene la ventaja de su universalidad de aplicación, bajo costo e independencia de equipos humanos y técnicos restringidos. Se recomienda informar los recuentos microbiológicos de todas las especies bacterianas potencialmente patógenas y que su lectura sea interpretada utilizando al menos dos puntos de corte (< 10 y >_ 10 UFC/ml). Este enfoque permite dar mayor flexibilidad al grupo tratante sobre la interpretación de la etiología polimicrobiana presente en algunos casos y sobre la desición de dirigir el estudio hacia causas potenciales y/o suspender el tratamiento antimicrobiano cuando el recuento sea muy bajo. El estudio microbiológico cuantitativo puede verse afectado por cambios recientes en el tratamiento antimicrobiano. No se recomienda su solicitud cuando este cambio ha sido efectuado en las últimas 72 horas. Es importante difundir las limitaciones de esta modalidad diagnóstica, la que está restringida por el uso reciente de antimicrobianos, por una sensibilidad y especificidad limitadas, y por estar restringida sólo hacia algunas etiologías bacterianas. El diagnóstico microbiológico cuantitativo de N A V M no excluye la realización de otros estudios tales como aquellos referidos al reconocimiento de ciertos agentes virales o bacterianos atípicos, los que pueden ser especialmente importantes en pacientes inmunocomprometidos o pediátricos. La información microbiológica reunida debe ser tabulada periódicamente para facilitar el diseño de esquemas terapéuticos empíricos iniciales y para monotorizar los cambios de la resistencia antimicrobiana en el tiempo

Salmonella enteritidis, un patógeno entérico ligado a la industria de los alimentos / Salmonella enteritidis, an enteric pathogen related to the industry of foods

Chile ha experimentado un cambio epidemiológico en la última década con la desaparición progresiva de la fiebre tifoidea, causada mayoritariamente por Salmonella Typhi y la emergencia epidémica de Salmonella Enteritidis, un agente de diarrea sin tratamiento antibiótico eficaz y ligado estrechamente a productos avícolas contaminados e inadecuadamente preparados. La fiebre tifoidea ha disminuido su importancia debido al desarrollo humano experimentado en Chile con un alto grado de cobertura de agua potable y de manejo de excretas que, en conjunto con un mayor nivel de educación, han limitado la contaminación del ambiente por este agente y la adquisición de él por huéspedes susceptibles. A pesar de este notable avance, un nuevo serotipo de Salmonella ha irrumpido en Chile, denominado Enteritidis, que ha logrado aprovechar el nuevo escenario obtenido con la industrialización avícola donde miles de aves convivenen pequeños espacios, facilitando la infección cruzada entre ellas. La contaminación intermitente de huevos, ya sea por vía transovárica o superficial, ha permitido la llegada de este agente en forma errática, pero persistente al ser humano. Este nuevo panorama obliga a que nuestro país adopte estrategias de prevención que involucran a productores, distribuidores y consumidores de productos avícolas

Infecciones intrahospitalarias: resistencia antibiótica / Intrahospital infections: antibiotic resistance

Los mecanismos moleculares de resistencia antibiótica en bacilos gram negativos (BGN) asociados a IIH han sido poco explorados en nuestro país. Esta publicación presenta resultados preliminares de un trabajoconjunto destinado a identificar fenotípica y genéticamente mecanismos de resistencia prevalentes ante antibióticos beta lactámicos en un conjunto de aislamientos de Pseudomonas aeruginosa y de Klebsiella pneumoniae. El estudio mediante determinación de concentraciones inhibitorias mínimas, construcción de perfiles de resistencia y comparación contra perfiles conocidos de resistencia asociados a beta lactamasas específicas, identificó para P. aeruginosa diferentes niveles de producción de AmpC, una beta lactamasa cromosomal, como el mecanismo más probable de multiresistencia observado. En contraste, la multiresistencia ante beta lactámicos en K. pneumoniae parece ser explicada por la presencia casi ubicua de beta lactamasas de espectro extendido en estos aislamientos, la mayor parte de ellas del tipo SHV. Estudios complementarios en una muestra de aislamientos de K. pneumoniae demostraron la presencia de integrones, aunque el tamaño de los cassettes genéticos insertados (1 Kb) no sugiere la inserción de un número importante de genes en su interior