Efectividad y seguridad del uso de alfa-cetoanálogos en el manejo de la enfermedad renal crónica avanzada: recomendaciones para la práctica clínica / Effectiveness and safety of the use of alpha-keto analogues in the management of advanced chronic kidney disease: clinical practice recommendations

Resumen Introducción: la dieta con restricción de proteínas parece tener un papel importante en la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) y la aparición anticipada de síntomas urémicos, además la suplementación de aminoácidos esenciales ofrece aparente seguridad para lograr restricciones agresivas de proteínas. Objetivo: realizar una revisión de la literatura para establecer las recomendaciones de uso práctico sobre la dieta con restricción de proteínas en la ERC avanzada. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda estructurada rápida de la literatura en la que se incluyeron revisiones sistemáticas y metaanálisis, de los cuales se extrajeron las respuestas de las preguntas con estructura PICOT diseñadas a priori. Los resultados fueron sometidos a consenso para generar recomendaciones prácticas. Resultados: se incluyeron 6 revisiones sistemáticas de la literatura con una evaluación de calidad moderada. Según los hallazgos, una dieta muy baja en proteínas con suplementación de alfa-cetoanálogos beneficia a los pacientes que ingresan a diálisis o son sometidos a trasplante renal, además reduce la progresión de la enfermedad. No obstante, se requiere de ensayos clínicos con mejor calidad que consideren aspectos como la calidad de vida. Conclusiones: aunque la evidencia es de baja calidad, se establece que la dieta muy baja en proteínas y suplementada con alfa-cetoanálogos en pacientes adecuadamente seleccionados reduce el deterioro de la tasa de filtración glomerular y parece reducir el ingreso a diálisis. Por tanto, se recomienda hacer un seguimiento estricto y periódico en el que se vigilen las medidas antropométricas y el perfil de riesgo de desnutrición.

Abstract Introduction and objective: The protein-restricted diet appears to play an important role in the progression of chronic kidney disease and the early onset of uremic symptoms, the supplementation of essential amino acids offers apparent security in achieving aggressive protein restrictions. The objective of this document is to carry out a literature review to inform practical use recommendations on this behavior in advanced Renal Disease (CKD). Materials and methods: A quick structured search of the literature is carried out, with the selection of systematic reviews and meta-analyzes, from which the answers to the questions with a PICOT structure designed a priori are extracted. The results were submitted to consensus to generate practical recommendations. Results: six systematic reviews of the literature were included, with a moderate quality evaluation, the extraction of the information reports an apparent benefit of the very low protein diet with supplementation of alpha-keto-analogues on admission to dialysis or kidney transplantation and a consistent reduction of disease progression. Better clinical trials that integrate outcomes such as quality of life are required. Conclusions: With low quality of evidence, the very low protein diet, supplemented with alpha-keto analogues, in the properly selected patient, reduces the deterioration of the glomerular filtration rate, seems to reduce admission to dialysis. Regular strict monitoring is recommended, with monitoring of anthropometric measures and malnutrition risk profile.

Consenso colombiano de expertos sobre recomendaciones informadas en la evidencia para la prevención, el diagnóstico y el manejo de la lesión renal aguda por SARS-CoV-2/COVID-19 / Colombian consensus of experts on recommendations informed in the evidence for the prevention, diagnosis and management of acute kidney injury by SARS-CoV-2/COVID-19

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Abstract Introduction: Acute kidney injury is a frequent complication in patients with COVID-19 and its occurrence is a potential indicator of multi-organ dysfunction and disease severity. Objective: Develop, through an expert consensus, evidence-based recommendations for the prevention, diagnosis, and management of acute kidney injury in patients with SARS CoV2 / COVID-19 infection. Materials and methods: Based on a rapid systematic review in Embase and Pubmed databases and documents from scientific societies, we made preliminary recommendations and consulted with an expert group through an online tool. Then we defined agreement after at least 70 % consensus approval. Quality evidence was evaluated according to the type of document included. The strength of the recommendations was graded as strong or weak. Results: Fifty clinical experts declared their conflict of interest; the consultation took place between May 2 and 29, 2020. The range of agreement ranged from 75.5 % to 100 %. Recommendations for prevention, diagnosis and management of acute kidney injury in patients with SARS CoV2 infection are presented. Conclusions: Although the good quality information available regarding acute kidney injury in patients with COVID-19 is scarce, the recommendations of clinical experts will guide clinical decision-making and strategies around patients with this complication, guaranteeing care focused on the people, with high quality standards, and the generation of safety, health and wellness policies for multidisciplinary care teams.

Consenso Paraguayo de Hipertensión Arterial 2015

Este consenso fue ideado por el Director del Programa Nacional de Prevención Cardiovascular del M.S P. y B.S. (Paraguay) a raíz de que se necesitaba un documento actualizado que sirva como guía a los profesionales de la salud de todos los niveles de atención incluyendo a las diferentes especialidades, que tratan la hipertensión arterial y sus complicaciones agudas y crónicas. A través del convenio entre el Programa Nacional de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Paraguaya de Cardiología de realizar actualizaciones de las Guías o documentos para difusión de manejo de patologías cardiovasculares y factores de riesgo asociados, se ha decidido elaborar y lanzar este material, que será utilizado como guía oficial en todo el territorio nacional. Con mesas de trabajo de varios días y la colaboración de representantes de sociedades científicas afines y asesores internacionales se ha logrado esta guía. Se presentan recomendaciones para facilitar el manejo de los pacientes con hipertensión arterial y sus complicaciones, con el propósito de disminuir la morbimortalidad cardiovascular. Han sido elaboradas según las evidencias científicas y conocimiento de expertos, con un enfoque práctico y sencillo. Todos los participantes aprobaron las decisiones finales. Los autores reconocen que la publicación y difusión de directrices serán siempre una guía práctica y que permitirá a los médicos ampliar los conocimientos con las recomendaciones propuestas, detectar precozmente el daño de órganos blancos y mejorar la calidad de vida de los pacientes hipertensos.

This consensus was conceived by the Director of the National Program of Cardiovascular Prevention of the M.S P. y B.S. (Ministry of Public Health and Social Welfare, Paraguay) because an updated document was necessary as a guide for health professional of all care levels including different specialties that treat arterial hypertension and its acute and chronic complications. Through this consensus between the National Program of Cardiovascular Prevention and the Paraguayan Cardiology Society of updating Guides or documents for the dissemination of the management of cardiovascular pathologies and associated risk factors it was decided to elaborate and launch this material that will be used as an official guide in the national territory. This guide was achieved after working tables held during several days and the collaboration of representatives of related scientific societies and international advisers. Recommendations for facilitating the management of patients with arterial hypertension and its complications are presented in order to reduce the cardiovascular morbidity and mortality. They have been elaborated according to scientific evidence and knowledge of experts with a practical and simple approach. All the participants approved the final decisions. The authors recognize that the publications and dissemination of guidelines will always be a practical guide that will allow physicians to increase their knowledge with the proposed recommendation in order to early detect the damage of target organs and improve the quality of life of the hypertensive patients.

Caracterización de la trombolisis con estreptoquinasa en pacientes con infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST / Characterization of thrombolysis with streptokinase in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation

Objetivo: Evaluar la reperfusión miocárdica y establecer la tasa de mortalidad en los pacientes que presentan infarto con elevación del segmento ST (IAMEST), tratados con trombolisis. Métodos: Se incluyeron todos los pacientes con IAMEST que se presentaron a la emergencia del Hospital Roosevelt, que tuvieran menos de 12 horas del inicio del dolor precordial y no tuviera contraindicaciones para administrar Trombolisis. Se registró electrocardiograma (EKG), biomarcadores cardiacos, la presencia de dolor precordial todos al inicio y al final del la trombólisis, así como complicaciones. Resultados: El 58% de la población estudiada fue de sexo femenino. Los principales factores de riesgo fueron diabetes mellitus (39%) e hipertensión arterial (33%). El 97% de los pacientes tuvieron lavado enzimático. La mortalidad de pacientes con IAM fue de 12%. Conclusiones: Se obtuvo evidencia de reperfusión en un alto porcentaje de pacientes. La población femenina fue la más afectada y la mortalidad reportada es mayor que en otros países de Latinoamérica en pacientes tratados con trombólisis.

Políticas de conflictos de intereses y requisitos para su declaración en las revistas cardiovasculares nacionales de la Sociedad Europea de Cardiología / Conflict of interest policies and disclosure requirements among european society of cardiology national cardiovascular journals

Las revistas biomédicas utilizan la declaración de posibles conflictos de intereses para garantizar la credibilidad y la transparencia del proceso científico. Sin embargo, las revistas no abordan la declaración de conflictos de intereses de manera sistemática ni uniforme. Recientes esfuerzos editoriales conjuntos han abierto el camino a la aplicación de herramientas uniformes para la declaración de conflictos de intereses. En este artículo se presenta una visión integral sobre cuestiones clásicas relacionadas con los conflictos de intereses desde un punto de vista editorial. Además, a partir de los datos de un estudio transversal basado en el empleo de un cuestionario estandarizado, se comentan nuevas apreciaciones sobre las políticas y los actuales procedimientos editoriales relativos a los conflictos de intereses en las diversas revistas cardiovasculares nacionales de la Sociedad Europea de Cardiología.

Disclosure of potential conflicts of interest is used by biomedical journals to guarantee credibility and transparency of the scientific process. Conflict of interest disclosure, however, is not systematically nor consistently dealt with by journals. Recent joint editorial efforts paved the way towards the implementation of uniform vehicles for conflicts of interest disclosure. This paper provides a comprehensive editorial perspective on classical conflict of interest-related issues. New insights into current conflicts of interest policies and practices among European Society of Cardiology national cardiovascular journals, as derived from a cross-sectional survey using a standardized questionnaire, are discussed.

Cambios del esquema antibiótico en neumonía adquirida en la comunidad. Valor del cultivo de esputo en pacientes ingresados al Hospital de San José, Bogotá D.C. / Changes in antimicrobial regimes to treat community-acquired pneumonia: value of sputum culture in patiens admitted to the San José Hospital, Bogotá D. C.

Introducción: la utilidad del Gram y cultivo de esputo para el manejo y seguimiento de los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es aun controversial. Objetivo: describir la frecuencia de cambio del manejo antibiótico de acuerdo con el resultado del cultivo de esputo en enfermos hospitalizados con NAC. Tipo de estudio: descriptivo de corte transversal. Métodos: pacientes ingresados al servicio de medicina interna del Hospitalde San José con diagnóstico clínico y radiológico de NAC que no requirieran manejo en UCI. Se incluyeron 86 casos en un período de cuatro meses a quienes se les aplicó al ingreso la escala de pronóstico CURB 65, la presencia o no de comorbilidades, la positividad del Gram y cultivo de esputo, la estancia hospitalaria y el cambio de antibiótico de acuerdo con el resultado del cultivo de esputo si la muestra era significativa. Resultados: el promedio de edad de la población fue 58.8 años (DS 21.7). El 45% tenía comorbilidades al ingreso y el 37% algún tipo de complicación asociada con la NAC. En la escala de CURB-65 el 52% tenía un punto, dos puntos el 27%, tres el 3.5 % y con cuatro el 2%. La respuesta a la terapia antibiótica se observó en el 85% y la frecuencia del cambio antibiótico según el reporte de cultivo ocurrió en el 10% (6/62). La mediana de días de estancia hospitalaria fue de cinco. El 95% egresó del hospital y el 5% restante fue trasladado a otro servicio. Conclusiones: el Gram y cultivo de esputo son ayudas diagnósticas de bajo costo y útiles en pacientes con NAC clasificados segúnlas escalas de severidad de alto riesgo o neumonías severas, en donde el aislamiento del germen es crucial paradirigir la terapia antibiótica; en neumonías no severas no han demostrado mayor utilidad ya que pocas veces hay aislamiento del germen y no generan cambios en el manejo del paciente. Se debe asegurar la adecuada toma y procesamiento para aumentar la probabilidad de aislamiento.

Introduction: the applicability of sputum Gram stain and culture to define management and follow-up of patients with community-acquired pneumonia (CAP) remains controversial. Objective: to describe the frequency of changes in antimicrobial therapy based on results of sputum culture in hospitalized patients with CAP. Type of study: this is a descriptive cross sectional study. Methods: patients admitted to the Internal Medicine Department at the San José Hospital with radiologic and clinic diagnosis of CAP who did not require ICU care were selected. Eighty-six (86) cases in a four-month period were included. They were graded with the CURB-65 prediction scale upon admission considering comorbid factors, positive sputum Gram stain and culture, hospital stay and change of antimicrobial therapy based on the result of the sputum culture when sample was substantial. Results: the mean age of the study population was 58,8 years (SD 21,7). Forty-five percent (45%) had comorbidities upon admission and 37% had some type of complication associated to CAP. In the CURB-65 scale 52% rated one point, 27% rated two points, 3,5 % three points and 2% four points. Response toantimicrobial therapy was observed in 85% and a change of antimicrobial regime based on culture results occured in 10% (6/62). The median number of days in hospital was five. Ninety-five percent (95%) were discharged from the hospital and the remaining 5% were transferred to another department. Conclusions: sputum Gram stain and culture are low-cost diagnostic tools and are useful in patients with CAP classified acording to the high-risk severity scales or severe pneumonias, in which isolation of the pathogen is crucial to tailor antimocrobial therapy; in non-severe pneumonias they have not shown mayor applicability for in a very small number of cases the etiologic organism is isolated and no changes in patient management are generated...

Síncope en paciente joven sin cardiopatía orgánica de base y de etiología no determinada: cardiodesfibrilador implantable como terapia de primera elección / Unexplained syncope in a young patient without structural heart disease: implantable cardioverter-defibrillator as first line option

El sincope representa un problema frecuente e importante en la practica clínica diaria. En la mayoría de los casos son de buen pronóstico. Sin embargo, podrían ser el único signo de alarma de un eventual episodio de muerte súbita. Esta posibilidad nos debe impulsar a un estudio exhaustivo buscando probables causas. Presentamos el caso de una adolescente con episodios sincopales a repetición que presentaba una hermana gemela con mismas características de eventos sincopales, quien presento un evento de muerte súbita. En ambos casos a pesar de los estudios básicos cardiologicos y neurológicos que resultaron dentro de rango normal, no se pudo determinar la causa. Con el antecedente familiar de primera línea de muerte súbita se indico la colocación de un cardiodesfibrilador implantable. En el seguimiento se documentaron varios episodios de sincope desencadenados por fibrilación ventricular, que fueron terminados por el desfibrilador

Taquicardia auricular focal y extrasístoles auriculares frecuentes: aspectos electrofisiológicos, implicancia clínica y ablación percutánea exitosa con catéter por radiofrecuencia / Focal atrial tachycardia and frequent atrial premature contractions: electrophysiológical aspects, clínical implications and successful percutaneous catheter radiofrequency ablation

Existe una información muy limitada acerca de las propiedades del sustrato y el origen de la taquicardia auricular focal. Debido a la ubicación sub-endocárdica de la taquicardia auricular focal, la mayoría de las taquicardias auriculares focales pueden ser eliminadas exitosamente mediante ablación con catéter por radiofrecuencia. Una mujer de 45 años sin cardiopatía orgánica presentaba varios episodios documentados no sostenidos de taquicardia auricular y fibrilación auricular paroxística y extrasístoles supraventriculares muy frecuentes y sintomáticas. El mapeo endocárdico detallado y meticuloso de la secuencia de activación auricular localizó al sitio de origen de la taquicardia auricular focal en las cercanías de la crista terminalis. La taquicardia auricular se indujo fácilmente y en forma reproducible mediante la estimulación auricular programada con extraestímulos simples. A través de un catéter cuadripolar de radiofrecuencia introducido en la aurícula derecha y adecuadamente posicionado en la unión de la vena cava superior y la parte posterior alta de la aurícula derecha se procede a la emisión de radiofrecuencia previo análisis meticuloso de los electrogramas endocárdicos e intervalos de conducción. Ya con la primera emisión de energía por radiofrecuencia se eliminan por completo las extrasístoles auriculares y la taquicardia auricular focal y se torna no inducible. La curación definitiva generada por la ablación por radiofrecuencia de la taquicardia auricular focal tiene una alta efectividad y ha proporcionado un cambio drástico, total y beneficioso en la calidad de vida de nuestra paciente. El análisis detallado y meticuloso de los electrogramas endocárdicos y los intervalos de conducción y la secuencia de activación auricular en ritmo sinusal e intra-taquicardia mediante el estudio electrofisiológico permitió la interrupción y curación exitosa de la taquicardia auricular focal y de las extrasístoles auriculares frecuentes

Prevención primaria de la muerte súbita cardíaca: implicancia de la alternancia de la onda T a nivel de micro-voltaje para la identificación de pacientes en alto riesgo / Primary prevention of sudden cardiac death: implications of micro-volt T wave alternans for identifying patients at high risk

Las enfermedades coronarias y sus complicaciones suman el 80 por ciento de la muerte súbita cardíaca en los países occidentales. Un concepto común no muy acertado es que la muerte súbita cardíaca (MSC) es causada por un infarto masivo, sin embargo, sólo en un 20 por ciento se pudo constatar infarto masivo como causa de muerte. Por otra parte, la probabilidad de sobrevida en pacientes con MSC fuera del hospital es muy baja, sólo 2-5 por ciento. Estos resultados ominosos enfatizan la necesidad de estrategias dirigidas a la estratificación y consecuente prevención primaria de la MSC. Recientemente, la alternancia de la onda T de latido a latido ha sido reconocida como un marcador de inestabilidad eléctrica y para estratificar el riesgo. Varios estudios clínicos confirman que la alternancia de la onda T (TWA) producida ya sea por marcapaseo auricular, estrés farmacológico o ejercicio, es un predictor importante de susceptibilidad a taquicardia ventricular y fibrilación ventricular. Con un valor predictivo negativo del 90 por ciento, TWA puede seleccionar los pacientes que se beneficiarían de un cardiodesfibrilador implantable (CDI). Una de las limitaciones más importantes con los CDI es la inaplicabilidad a pacientes en fibrilación auricular, y la relativa alta frecuencia de resultados indeterminados, que de cierta forma podrían limitar su aplicación. El abordaje en prevención primaria debería ser individualizado de acuerdo a los factores de riesgo. La indicación de CDI continuará creciendo con el consecuente desafío de reducir costos y de mejorar la estratificación de los pacientes que podrían derivar el mayor beneficio

Síndrome de Wolff-Parkinson-White: ¿deberíamos replantearnos el tratamiento de los pacientes asintomáticos? / Wolff-Parkinso-White syndrome: ¿Should we reassess the treeatment of the asymptomatic patients?

La incidencia de muerte en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White se estima en aproximadamente 1 por 1000 pacientes por año. El gran desafío representa la identificación de los pacientes asintomaticos y sintomáticos con mayor riesgo de presentar muerte súbita. La conducción sobre la vía accesoria es independiente de la frecuencia, en contraste con la conducción sobre el nodo AV el cual es dependiente de la frecuencia, esta característica distintiva es un factor contribuyente para la potencial respuesta ventricular muy alta en casos de fibrilación auricular que podrían llevar a la muerte súbita. Se ha demostrado que el riesgo de muerte súbita en pacientes con WPW se halla en relación a los intervalos R-R durante los episodios de fibrilación auricular. En una serie de 25 pacientes que se presentaron con fibrilación ventricular, en todos se constato un intervalo R-R<250 milisegundos. En este sentido, factores hemodinamicos y metabólicos podrían contribuir en el desarrollo de fibrilación ventricular. El meritorio trabajo presentado por Pappone y col. el de mayor tamaño y tiempo de seguimiento en pacientes con Wolff Parkinson White asintomaticos, vuelve a escudriñar en conceptos aparentemente establecidos como ser el de indicar ablación solo en pacientes con episodios frecuentes y sintomáticos o en aquellos pacientes asintomaticos con antecedentes familiares de muerte súbita, pilotos comerciales y atletas profesionales. Se discute en este artículo la implicancia de sus hallazgos

Síncope asociado a taquicardia ventricular fascicular sin cardiopatía orgánica: ablación percutánea exitosa con catéter por radiofrecuencia / Syncope associated to fascicular ventricular tachycardia without organic cardiopathy: successful percutaneous catheter radiofrequency ablation

La taquicardia ventricular fascicular es una de las taquicardias ventriculares sin cardiopatía orgánica demostrable. Cuando la respuesta ventricular es muy alta e inclusive en ausencia de cardiopatía orgánica puede ocurrir hasta un colapso hemodinámico. Este es el caso de un hombre de 22 años sin cardiopatía orgánica que presentaba varios episodios documentados de taquicardia ventricular con serio compromiso hemodinámico, pre-síncope y síncope que motivaba su internación frecuentemente. El mapeo endocárdico meticuloso mediante el estudio electrofisiológico del septum interventricular por vía retrógrada demostró la presencia del potencial de Purkinje. La taquicardia ventricular se indujo fácilmente y en forma reproducible mediante la estimulación rápida ventricular y programada con extraestímulos ventriculares simples y dobles. Los síntomas presentados durante la taquicardia inducida fueron muy similares a los referidos durante la taquicardia clínica. A través de un catéter cuadripolar de radiofrecuencia introducido en el ventrículo izquierdo por vía retrógrada y adecuadamente posicionado en la zona inferoapical del septum interventricular izquierda se procede a la emisión de radiofrecuencia previo análisis meticuloso de los electrogramas endocárdicos e intervalos de conducción. En las zonas de fácil registro del potencial de Purkinje se procedió a varias emisiones de radiofrecuencia. A los 8 segundos de iniciada la emisión de radiofrecuencia intrataquicardia inducida termina la taquicardia y se torna no inducible

Muerte súbita cardíaca: ¿Es posible la prevención primaria? / Sudden cardiac death: Is primary prevention possible?

A pesar de los impresionantes avances en los campos de la prevención y tratamiento de las diversas enfermedades cardiovasculares, tal como los betabloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los agentes antiarrítmicos y los cardiodesfibriladores implantables, la muerte súbita cardíaca permanece aún como un problema de magnitud significativa. Los estudios recientes han validado la implantación profiláctica de cardiodesfibriladores implantables de dichas medidas a todos los candidatos lo hace prohibitivo. Por lo tanto, es necesario contar con mejores estrategias de estratificación de riesgos para predecir qué pacientes obtendrían el mejor beneficio

Aneurisma apical del ventrículo izquierdo en una miocardiopatía hipertrófica asimétrica asociado a taquicardia ventricular y coronarias normales: posibilidades diagnósticas y manejo terapéutico / Apical aneurysm of the left ventricle in a asymptomatic hypertrophic cardiomyopathy associated to ventricular tachycardia and normal coronaries: diagnostic possibilities and therapeutic management

La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad cardíaca compleja debida a alteraciones genéticas de las proteínas del sarcómero vardíaco. Es la enfermedad cardiovascular genética más frecuente, donde el mecanismo fisiopatológico principal es la disfunción diastólica. Reportamos el caso de un paciente con asociación de patologías no muy frecuente de, aneurisma apical del ventrículo izquierdo, coronarias normales y una miocardiopatía hipertrófica asimétrica, complicado con arritmias ventriculares siendo esta la complicación más temida debido a la posibilidad de producirse muerte súbita. De ahí la importancia en identificar aquellos pacientes con riesgos elevado para muerte súbita y tener una conducta más agresiva en éstos

Alternancia de la onda T a nivel de microvoltaje: identificador de riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía orgánica de base / T wave alternants at the microvolt level: risk marker for ventricular arrhythmias in patients with basal organic cardiopathy

La muerte súbita de origen cadíaco es una de las principales causas de muerte en los países occidentales. Recientemente, la alternancia de la onda T a nivel de micro-voltaje ha emergido como un método muy promisorio para la estratificación de riesgos de arritmias ventriculares. Varios estudios han demostrado la habilidad de este método para predecir inducibilidad de arritmias ventriculares con estimulación ventricular programada y también para episodios espontáneos de arritmias ventriculares con una alta sensibilidad y valor predictivo negativo. En este contexto, la alternancia de la onda T podría jugar un papel muy importante en el manejo de estos pacientes, pues nos permitiría direccionar mejor los pacientes hacia determinados estudios o tratamientos, y de esa forma guiar los recursos hacia los grupos en mayor riesgo