Fístula pouchvaginal luego de coloproctectomía y pouch ileal con anastomosis ileoanal. Manejo y evolución / Pouch-vaginal fistula afer proctocolectomy and ileal pouch anal anastomosis. Management and evoluton

Antecedentes: la fistula pouchvaginal es una complicación posoperatoria infrecuente luego de co-loproctectomía con reservorio ileal y, en ocasiones, consttuye una de las causas de fracaso de esta operación. Su aparición se asocia a numerosos factores. Puede cerrar espontáneamente o manteniendo la ileostomía y en ciertos casos requiere varias cirugías. Objetvo: presentar la prevalencia de fistula pouchvaginal, factores asociados con su aparición, tratamientos y resultados. Lugar de aplicación: Unidad de Proctología. Hospital de Gastroenterología "Dr. Carlos Bonorino Udaondo". Diseño: estudio retrospectvo descriptvo observacional. Medida de evaluación: significación estadística test exacto de Fisher. Pacientes y métodos: desde 1987 hasta 2012 fueron operadas 262 mujeres a las que se les realizó coloproctectomía y pouch ileal; tempo medio de seguimiento 87,8 meses (r: 0,3-252). Revisión de base de datos e historias clínicas consignando prevalencia de fistula pouchvaginal; momento de aparición como precierre o poscierre de ileostomía; dificultad técnica; complicación posoperatoria asociada; enfermedad de Crohn no sospechada; anastomosis manual o mecánica; cierre espontáneo; permanencia de la ileostomía; si se realizó cirugía, éxito o fracaso terapéutico. Resultados: 28 pacientes con fistula pouchvaginal (10,3%), edad media de 30,5 años (r: 17-58); en 9 pacientes hubo cambio de diagnóstico desde colits ulcerosa hacia enfermedad de Crohn, en el 42,8% apareció antes del cierre de ileostomía; el 57% tuvo complicaciones posoperatorias asociadas; en el 25% hubo dificultades técnicas; 5 casos cerraron manteniendo la ileostomía y 3 con conducta expectante luego del cierre; 16 pacientes fueron operadas; 10 reileostomías y 17 cirugías anovaginales; 4 pacientes recibieron inmunosupresores, 2 de ellos cerraron, el tratamiento fue exitoso en el 48% de los casos, aunque 8 pacientes conúan con propuestas de tratamiento. Fue estadísticamente significatva la aparición de fistula pouchvaginal en pacientes con enfermedad de Crohn y con complicaciones asociadas en especial sepsis pélvica. Conclusión: los factores relacionados con la aparición de fistula pouchvaginal fueron la enfermedad de Crohn y la sepsis pélvica, el mayor porcentaje de éxitos se obtuvo con tratamiento conservador.

Prevención del cáncer colorrectal: impacto de la implementación de un registro de poliposis familiar / Colorectal cancer screening: impact of a poliposis register

Antecedentes: La PAF es una enfermedad hereditaria caracterizada por la presencia de cientos de pólipos adenomatosos colorrectales con un riesgo cercano al 100% de cáncer. El establecimiento de Registros organizados ha demostrado ser de utilidad tanto en la prevención como en la detección precoz de CCR en este grupo. Objetivos: Evaluar el impacto de la citación sistemática en la disminución de la incidencia de CCR en individuos con riesgo para PAF. Comparar el estadio tumoral al momento del diagnóstico, la edad y la sobrevida a los 5 y 10 años entre individuos citados (IC) y de consulta espontánea (CE). Pacientes y métodos: Análisis retrospectivo de la base de datos del Registro de Poliposis del Hospital Dr. Carlos Bonorino Udaondo, constituido en 1995. Dividiendo a la población en dos grupos G1: desde 1975 a 1995 y G2: desde 1995 al 2010. Análisis del número de pacientes con cáncer al momento del diagnostico en los IC y CE en ambos periodos. En aquellos que presentaban adenocarcinoma se analizo la edad de aparición, el estadio tumoral y la sobrevida a los 5 y 10 años. Resultados: Hasta 1995 habia registrados 137 pacientes con PAF; IC 45 de ellos 20% (9) presentaban cáncer al momento del diagnóstico y de los CE el 57%. Desde 1995 a la fecha hay 1804 individuos registrados, 458 con PAF (308 familias). IC 418 detectándose PAF con CCR en 11 (2.6%) y 211 fueron CE encontrando PAF con CCR en 99 (46,9%). En el grupo de IC con CCR el 75% de ellos presentaban estadios tumorales tempranas (El 58.3%, EII 6.7%), en los CE solo el 57,8% fueron estadios tempranas. Conclusiones: Desde que se estableció el Registro y se efectuó una citación sistemática de familiares, la frecuencia de CCR ha disminuido considerablemente entre IC (2.8% vs 20%) con diferencias estadísticamente significativas. El Registro además permitió efectuar un diagnostico precoz de enfermedad en los IC con una disminución de los porcentaje de estadios tardios.

Background: Familial adenomatons polyposis (FAP) is an autosomal dominant inherited disease characterized by hundreds of adenomatous polyps in the large intestine. Nearly 100% affected untreated will have colorectal cancer. The establishment of a Poliposis Registry has demonstrated decrease considerably CCR in FAP. Objetives: The aim of the present study was to evaluate changes in the incidence all CRC, before and after the establishment of the registry. Evaluate tumoral staging, aged and survival rate at 5 and 10 years in call-up patient (CP) and probans (P) with CCR. Patients and methods: A retrospective analysis of Hospital Udaondo Registry database was done. The Registry was established in 1995. The patíents were divided in two groups. G1: since 1975 until 1995 and G2 between 1995 and 2010. Results: At 1995 The Hospital Udaondo Registry included 137 patients with FAP; CP 45 - 9 with CCR (20%) and P with CCR 57% at the diagnosis moment. Since 1995 until 2010 has been included 1804 persons, 458 with FAP. Call-up Patients 418. 11 with PAF and CCR (2.8%) and 211 probans. 99 with CCR (46.9%). 75% of the CP with CCR had early stage (El 58.3%. EII 16.7%) while in the P only 57,8% were early stage. Conclusions: Since the establishment of the registry, the frequency of CRC has decreased considerably (2.8% vs 20%).

Poliposis adenomatosa familiar: importancia de la pesquisa en los ascendientes: presentación de casos / Familial adenomatous polyposis (FAP): the importance of searching cases in past relatives: presentation of cases

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es responsable de menos de 1 por ciento de todos los cánceres colorrectales pero resulta ser el mejor modelo de prevención debido a que la detección precoz de la enfermedad y su tratamiento (colectomía o coloproctectomía) abortan la secuencia adenoma carcinoma. El riesgo de cáncer colorrectal (CCR) en este grupo es del 100 por ciento siendo la edad media de presentación temprana (30 años) por lo cual la pesquisa mediante colonoscopías comienza a los 10-12 años continuándose en forma anual o bienal. En este tipo de enfermedades la confección de un árbol familiar exacto es indispensable para evaluar el grado de afectación familiar. Todos los familiares de primer grado de un paciente afectado deberán estudiarse independientemente de su edad. Se presentan dos casos de familias con PAF clásica diagnosticada en individuos jóvenes (< 40 años) en los cuales sus madres mayores de 60 oligosintomáticas eran las portadoras del gen defectuoso, los cuales han resultado en el refuerzo de las conductas indicadas.

Familial Adenomatous Polyposis (FAP) is responsible of less than 1 per cent of all colorectal cancers. However, it represents the best setting to apply prevention strategies such as early detection of the disease and subsequent application of surgical treatment (colectomy or proctocolectomy). As a consequence, the initiation of the adenoma-carcinoma sequence is stopped. The risk of colorectal cancer (CRC) occurence in this group is 100 per cent, being the mean age of presentation 30. Surveillance with colonoscopies starts at 10-12. Since then, a colonoscopy must be done every 1-2 years. In FAP, building a family tree is important to evaluate the extention and familiar involvement of the disease. Every first degree relative of a given patient should undergo a colonoscopy regerdless of their age. We present two cases of families with clasic FAP diagnosed in young individuals (< 40 years), in which their oligosymptomatic mothers (>60 years) were carriers of the malfunctioning gene. Surveillance and diagnostic strategies were triggered by these cases.

Resultados funcionales a largo plazo luego de la coloproctectomía con reservorio ileal en pacientes con y sin complicaciones postoperatorias / Long term functional outcomes after ileoanal pouch in patients with and without postoperative complications

Introducción: La coloproctectomía con reservorio ileal es la opción quirúrgica de elección en pacientes con colitis ulcerosa (CU). Las complicaciones postoperatorias on frecuentes pero los resultados definitivos son considerados, en general, buenos. Objetivo: nuestro objetivo fue evaluar los resultados funcionales a largo plazo de una serie consecutiva de pacientes con pouch ileal (PI) y establecer su relación con las complicaciones postoperatorias. Pacientes y métodos: incluimos 144 pacientes categorizados en 2 grupos: I- pacientes sin complicaciones postoperatorias (n: 71); y II- pacientes con complicaciones postoperatorias (n: 73). Los pacientes fueron seguidos por un tiempo medio de 3,8 años (rango 1-15 años). Evaluamos: número de deposiciones, capacidad de discriminación entre gases y materiafecal, inhibición voluntaria de la defecación, requerimiento de medicación antidiarreica y grado de incontinencia. Resultados: los resultados funcionales fueron similares entre los dos grupos con respecto al número de deposiciones, a la necesidad de tomar antidiarreicos, a la discriminación anal y a la inhibición voluntaria de la defecación por más de 5 hs. Se observó una mayor tendencia a presentar escapes en los pacientes con complicaciones (34%) respecto de aquellos sin ellas (20%; p<0.08 NS). Comparado con el grupo II, los escapes en el grupo I estaban significativamente relacionados con el incumplimiento de la dieta (p<0.01). La infección pélvica fue la complicación más frecuente en los pacientes con incontinencia (56%). Conclusiones: nuestro estudio demostró que la mayoría de los parámetros funcionales a largo plazo no son influenciados por la ocurrencia de complicaciones postoperatorias, con excepción de una tendencia a la incontinencia, más frecuentemente asociada con la infección pélvica.

Background: the proctocolectomy with ileal pouch (IP) has become the gold standard for surgical treatment for ulcerative colitis (UC). The postoperative complications are frequent but the definitive outcome is acceptable. Aim: our aim was to evaluate the long term functional outcome in a series of consecutive patients with IP and o establish its relation with postoperative complications. Patients and methods: we included 144 patients categorized in two groups: I- patients without postoperative complications (n: 71); II- patients with postoperative complications (n: 73). Patients were followed for a median time of 3.8 years (range 1-15). We evaluated: stool frequency, anal discrimination between gas and stool, voluntary evacuation inhibition, requirement of antidiarrheal medications and presence of incontinence. Results: the functional outcome was similar between the two groups in terms of stool frequency, medication use, anal discrimination and the voluntary inhibition of evacuation for more than 5 hours. A trend to present seepage was seen in patients with complications (34%) more than in those without them (20%; p<0.08 NS). Compared with group II, seepage in group I was significantly related with dietary lapses (p<0.01). The most frequent complication in incontinent patients was pelvic sepsis (56%). Conclusions: our study showed that most of long-term functional parameters are not influenced by the presence of postoperative complications. However, a trend for incontinence seems to be related to postoperative complications, more frequently with pelvic sepsis.

Actualización del registro de poliposis del Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo / Up to date Dr. Carlos Bonorino Udaondo Hospital's poliposis register

Antecedentes: La poliposis adenomatosa familiar (PAF) es una enfermedad hereditaria autosómica dominante con características genéticas y clínicas deteminantes que nos permiten modificar su evolución natural (el 100 por ciento de los pacientes portadores del gen APC mutado desarrollaran cáncer colorrectal de no ser operados). En los últimos años se ha descripto que tanto el Peutz Jeghers como la poliposis juvenil tienen potencial maligno variable. Objetivos: Actualizar y demostrar que un registro es capaz de hacer detección precoz de estas enfermedades preneoplásicas y consecuentemente disminuir la prevalencia de cáncer en estos grupos. Material y métodos: Se registraron 843 individuos, pertenecientes a 172 familias (157 con diagnóstico de PAF, 8 con poliposis juvenil y 7 con Peutz Jeghers), durante un período comprendido entre comienzos del año 1995 y abril de 2003. Resultados: En el año 2003 el Registro del Hospital de Gastroenterología cuenta con 330 pacientes con diagnóstico de PAF (235 vivos), 11 con poliposis juvenil y 9 con Peutz Jeghers. Se encuentran en riesgo 475 individuos. Las manifestaciones extracolónicas observadas fueron: 38 poliposis gástrica sobre 126 pacientes estudiados; 25 poliposis duodenal (5 de ellos adenomatosos); hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina en 14 (de 47 pacientes); osteomas en 21 (de 76); 11 lipomas; 10 tumores desmoides; 16 quistes epidermoides. De los individuos registrados que fueron citados sólo en 14 de ellos se diagnóstico cáncer (5,36 por ciento). Se realizaron en el mismo lapso 205 cirugías. De ellas 189 fueron colorrectales: 117 colectomías totales con ileorrectoanastomosis, 27 coloproctectomías con pouch ileal y 34 coloproctectomías con ileostomía definitiva, 3 Ravitch, 3 Soave y 5 proctectomías. Se analizó genéticamente a 78 casos índices, identificando la mutación en 39 de ellos. Conclusiones: Registrar en forma ordenada y metódica a los pacientes con síndromes polipósicos hereditarios nos permite citar a los familiares en riesgo en forma precoz, disminuyendo la prevalencia de cáncer colorrectal en la PAF. Del mismo surge también la necesidad de realizar la pesquisa de adenomas duodenales ya que es la segunda causa de muerte en los pacientes colectomizados.

Resección transanal de los adenomas vellosos del recto: análisis retrospectivo / Transanal excision of rectal villous adenomas: retrospective analysis

Antecedentes: Los adenomas vellosos (AV) de recto, son neoplasias con potencial de malignización y elevada frecuencia de residuos y/o recurrencias. Objetivos: 1. Comunicar la experiencia obtenida con la resección transanal (RTA), 2. Demostrar adecuado acceso quirúrgico, baja tasa de residuos y/o recurrencias, complicaciones, y corta estadía hospitalaria, 3. Determinar el índice de transformación maligna. Lugar: Hospital de Gastroenterología. Servicio de Coloproctología. Diseño: Estudio observacional retrospectivo. Población: Se evalúan 94 pacientes con AV de recto sometidos a RTA en 17 años (1981-1998). Femenino 52,12 por ciento, edad media 61,7 años. Método: Seguimiento: primer control al mes, cada tres meses durante dos años y cada 6 meses hasta 5 años. Se analizaron: edad, sexo, tamaño, morfología, residuos y/o recurrencias y relación con transformación maligna. Epiinfo 6,0, considerando significativas las p < 0,05. Resultados: La media del tamaño fue 4,52 cm. Diez p[ediculados, 84 sesiles; con transformación maligna 3 y 32 respectivamente (p > 0,05). La concordancia entre biopsia y estudio histopatológico postresección fue 29 por ciento (p < 0,05). Se encontró tendencia lineal entre progresión de cambios displásicos-cáncer y propensión a recurrencia (p < 0,05). El tamaño medio de los adenomas sin residuos ni recurrencia fue 4,27 cm, con residuos 5,33 cm y con recurrencias 5,64 cm, p > 0,05. Conclusiones: 1. La RTA fue segura, sin mortalidad, con una morbilidad del 8 por ciento, 10 por ciento de residuos y 14 por ciento de recurrencias cuyo tamaño no fue predisponente. 2. La biopsia prequirúrgica es ineficaz; la conducta definitiva depende del estudio histológico de la pieza. 3. Existió tendencia entre progresión de cambios displásicos-cáncer y propensión a recurrencias. 4. El índice de transformación maligna fue 37,3 por ciento sin relación entre tamaño, morfología, residuos y/o recurrencias, sí con el sexo femenino y mayores de 50 años. 5. Residuos y recurrencias pueden ser tratadas con nueva RTA. 6. Aún en presencia de cáncer la RTA es considerada curativa (Tis-T1). 7. Estadía hospitalaria baja, 1,3 días

Prevención y Screening del cáncer colorrectal: ¿estamos haciendo lo correcto? / Prevention and Screening in colorectal cancer: are we doing things right?

Antecedentes: El cáncer colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cáncer en la Argentina, afecta en forma similar a mujeres y hombres y determina más de 5000 muertes anuales. La mayoría de los pacientes (65 por ciento) se presentan con enfermedad avanzada y la sobrevida a 5 años es del 60 por ciento. Cuando las lesiones son localizadas la tasa de sobrevida alcanza el 80-90 por ciento. Los estudios para screening actualmente disponibles son efectivos y precisos para la detección del CCR temprano y de su precursor premaligno el pólipo adenomatoso. Alrededor del 75 por ciento de los casos de cáncer colorrectal se presentan en personas sin factores de riesgo agregados y los restantes en la población con riesgo superior al promedio. Este último grupo incluye personas con: historia familiar de cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, poliposis adenomatosa familiar o cáncer hereditario familiar no asociado a poliposis, historia personal de CCR o pólipos y aquellas con colitis ulcerosa crónica o enfermedad de Crohn de larga evolución. La detección temprana del CCR y la resección de los adenomas mediante los métodos de screening tanto en la población de riesgo promedio como elevado son las más importantes estrategias para disminuir la incidencia y la mortalidad. Todas las estrategias de screening del cáncer colorrectal han demostrado ser costo-efectivas. Basados en los datos científicos disponibles y en la esperiencia clínica en los Estados Unidos y Europa proponemos una guía de recomendaciones para el screening y vigilancia en el CCR en nuestro país tanto en la población con riesgo promedio como en aquella con riesgo elevado.