The duty to treat in the context of the Covid-19 pandemic / El deber de tratar en el contexto de la pandemia de covid-19 / O dever de tratar no contexto da pandemia de covid-19

Abstract The duty to treat has been at the center of the moral and public debate surrounding the physician-patient relationship, especially in epidemics. The topic of discussion may be the physician who "fights" (the "hero physician"), the contaminated professional, the doctor who refuses to treat or the resigning physician. This may increase potential conflicts between the physicians' individual values and those of their patients, conflicts that can have personal and social consequences. Doctors implicitly assume that treating patients may generate risks for his/her own well-being, but none should accept risks related to insufficient protective equipment or inappropriate protocols, or other external causes that unjustifiably increase them. Everybody involved in healthcare has the duty to minimize the risks imposed on the patient; otherwise not only physicians are at risk, but also patients and society, which could receive less healthcare or even develop other diseases.

Resumen El deber de tratar está en el centro del debate moral y público que rodea la relación médico-paciente, especialmente en epidemias. El tema de discusión puede ser el médico que "lucha" (el "médico héroe"), el médico contaminado, el médico que se niega a tratar o el médico que renuncia. Este aumento de posi-bles conflictos entre los valores del profesional y del paciente puede tener consecuencias personales y sociales. Todo médico acepta, implícitamente, que su trabajo puede poner en riesgo su bienestar, pero ningún profisional debe aceptar los riesgos causados por un equipo de protección insuficiente, por pro-tocolos inapropiados u otras causas externas. Todos los involucrados tienen el deber de minimizar los riesgos al paciente, ya que de lo contrario no solo el médico está en riesgo, sino también toda la socie-dad, visto que los pacientes pueden recibir menos atención médica o desarrollar más enfermedades.

Resumo O dever de tratar está no centro do debate moral e público sobre a relação médico-paciente, especialmente em epidemias. O tópico da discussão pode ser o médico que "luta" (o "médico herói"), o profissional contaminado, aquele que se recusa a tratar ou se demitiu. Este aumento de potenciais conflitos entre os valores individuais do profissional e os do paciente podem ter consequências pessoais e sociais. Qualquer médico aceita, implicitamente, que o tratamento do enfermo pode gerar riscos para o próprio bem-estar, mas nenhum profissional deve aceitar riscos causados por equipamento de proteção insuficiente ou protocolos inadequados ou outras causas externas que os aumentem sem motivos justificáveis. Todos os envolvidos no cuidado à saúde devem minimizar os riscos impostos ao enfermo; caso contrário, não apenas o profissional está em risco, mas também os pacientes e a sociedade, que podem receber menos cuidados de saúde ou ainda desenvolver outras doenças.

Primary aortoduodenal fistula: first you should suspect it

ABSTRACT A 59 year-old patient was admitted with upper gastrointestinal bleeding. The clinical exam showed mild hypotension and blood samples revealed acute anemia (hemoglobin = 7.5 g/dl). Emergency computed tomography showed an infrarenal abdominal aortic aneurysm and extravasation of the arterial contrast material toward the digestive tract. The patient was transported to the operating room for emergency laparotomy, which showed an aortoduodenal fistula. After proximal and distal aortic vascular control, the two anatomical structures were dissected with duodenorrhaphy, patch repair of the aortic tear and omentum interposition. The postoperative recovery was uneventful, with discharge after 12 days.

Most small bowel cancers are revealed by a complication / A maioria dos cânceres de intestino delgado são revelados por uma complicação

ABSTRACT Objective To characterize the pattern of primary small bowel cancers in a tertiary East-European hospital. Methods A retrospective study of patients with small bowel cancers admitted to a tertiary emergency center, over the past 15 years. Results There were 57 patients with small bowel cancer, representing 0.039% of admissions and 0.059% of laparotomies. There were 37 (64.9%) men, mean age of 58 years; and 72 years for females. Out of 57 patients, 48 (84.2%) were admitted due to an emergency situation: obstruction in 21 (38.9%), perforation in 17 (31.5%), upper gastrointestinal bleeding in 8 (14.8%), and lower gastrointestinal bleeding in 2 (3.7%). There were 10 (17.5%) duodenal tumors, 21 (36.8%) jejunal tumors and 26 (45.6%) ileal tumors. The most frequent neoplasms were gastrointestinal stromal tumor in 24 patients (42.1%), adenocarcinoma in 19 (33.3%), lymphoma in 8 (14%), and carcinoids in 2 (3.5%). The prevalence of duodenal adenocarcinoma was 14.55 times greater than that of the small bowel, and the prevalence of duodenal stromal tumors was 1.818 time greater than that of the small bowel. Obstruction was the complication in adenocarcinoma in 57.9% of cases, and perforation was the major local complication (47.8%) in stromal tumors. Conclusion Primary small bowel cancers are usually diagnosed at advanced stages, and revealed by a local complication of the tumor. Their surgical management in emergency setting is associated to significant morbidity and mortality rates.

RESUMO Objetivo Caracterizar o padrão de neoplasias malignas primárias do intestino delgado em um hospital terciário de Leste Europeu. Métodos Estudo retrospectivo de pacientes com câncer de intestino delgado, internados em um hospital terciário e de emergência, ao longo dos últimos 15 anos. Resultados Foram avaliados 57 pacientes com neoplasias malignas gastrintestinais, o que representou 0,039% das admissões e 0,059% das laparotomias realizadas. Total de 37 (64,9%) pacientes masculinos, média de idade de 58 anos, e de 72 anos para mulheres. Dentre os 57 pacientes, 48 (84,2%) foram internados em situação de emergência: obstrução intestinal em 21 (38,9%), perfuração em 17 (31,5%), hemorragia digestiva alta em 8 (14,8%), e hemorragia digestiva baixa em 2 (3,7%). Houve 10 (17,5%) tumores duodenais, 21 (36,8%) jejunais e 26 (45,6%) ileais. As neoplasias mais frequentes foram tumor estromal gastrintestinal, em 24 (42,1%) pacientes, adenocarcinoma em 19 (33,3%), linfoma em 8 (14%) e carcinoides em 2 (3,5%). A prevalência de adenocarcinoma duodenal foi 14,55 vezes maior do que a do intestino delgado, e a prevalência de tumores estromais duodenais foi 1,818 vez maior do que a do intestino delgado. A obstrução intestinal foi complicação do adenocarcinoma em 57,9% dos casos, e a perfuração foi a principal complicação local (47,8%) dos tumores estromais. Conclusão As neoplasias malignas primárias do intestino delgado foram geralmente diagnosticadas em estado avançado e reveladas por uma complicação local do tumor. O tratamento cirúrgico em situação de emergência está associado à significativa morbimortalidade.

New technologies in biomedicine. Opinions of young Romanian physicians / Nuevas tecnologías en biomedicina. Opiniones de médicos jóvenes de Rumania / Novas tecnologias em biomedicina. Opiniões de jovens médicos romenos

Aim. The purpose of this article is to summarize the way young medical professionals view these modern biomedical procedures and their moral acceptability. Materials and methods. A survey, filled in online, analyzing items in four main areas: genetic techniques, cloning, stem cell research, and assisted reproduction. Results. Genetics related items. Most subjects agreed that the right to the genetic material should be a fundamental human right and that genetic engineering should be used if it could lead to the elimination os severe genetic diseases like cystic fibrosis and thalassemia. The least acceptance rate was obtained for techniques that would either change physical traits (like eye or hair color) or augment them. Assisted reproductive techniques. Most subjects agreed that the prenatal screening should be mandatory, and if the screening detects a severe congenital malformation the physician should recommend therapeutic abortion. Cloning. Most subjects disagreed that cloning of any type, either therapeutic or reproductive, using human, animal, or vegetal genetic material. Stem cell research. Most subjects agreed with the collection and storage of cord blood stem cells and the use of adult stem cells, and most of them disagreed with the creation of embryos specifically for obtaining stem cells. Conclusions. Even if the national legislation in this area is very scarce, the responses have usually identified the highly controversial techniques. If however the national legislation has elements similar to the items from the survey, they tended to take the respective items as morally acceptable without trying to analyze them critically.

Objetivo. El propósito de este artículo es recoger la forma en que jóvenes profesionales médicos ven los procedimientos biomédicos modernos y su aceptabilidad moral. Materiales y métodos: Una encuesta, rellenada online, que analiza elementos en cuatro áreas principales: técnicas genéticas, clonación, investigación con células madre y reproducción asistida. Resultados: Elementos relacionados con la genética: La mayoría de los sujetos acepta que el derecho a material genético debería ser un derecho humano fundamental y que la ingeniería genética debería usarse si pudiese eliminar enfermedades genéticas severas como la fibrosis quística y la talasemia. Se obtuvo una frecuencia de aceptación menor para técnicas que pudieran o cambiar características físicas (como el color de los ojos o del pelo) o aumentarlas. Técnicas de reproducción asistida: La mayoría de los sujetos acepta que el examen de detección prenatal debiera ser mandatorio y si se detecta una deformación congénita severa, el médico debería recomendar aborto terapéutico. Clonación: La mayoría de los sujetos no acepta clonación de ningún tipo, terapéutica o reproductiva, usando material genético humano, animal o vegetal. Investigación con células madre: La mayoría de los sujetos acepta recoger y almacenar células madre del cordón umbilical y el uso de células madre adultas y está en desacuerdo con la creación de embriones específicamente para obtener células madre. Conclusiones: aunque la legislación nacional en esta área es muy escasa, las respuestas por lo general han identificado las técnicas altamente controversiales. Sin embargo, si la legislación nacional tiene elementos similares a los temas de la encuesta, se tiende a tomarlos respectivamente como moralmente aceptables sin tratar de analizarlos críticamente.

Objetivo. A proposta deste artigo é sumarizar o modo de ver dos jovens profissionais médicos sobre procedimentos biomédicos modernos e sua aceitação moral. Materiais e métodos. Uma pesquisa de opinião realizada online, analisou ítens de quatro principais áreas: técnicas genéticas, clonagem, pesquisa com células-tronco, e reprodução assistida. Resultados. Itens relacionados à Genética. A maioria dos sujeitos concordaram que o direito ao material genético deveria ser um direito humano fundamental e que a engenharia genética poderia ser usada se puder levar à eliminação de doenças genéticas severas como a fibrose cística e a talassemia. A menor taxa de aceitação foi obtida para técnicas que pudessem modificar o aspecto físico individual (como olho e cor do cabelo) ou aumentá-los. Técnicas de reprodução assistida. A maioria dos sujeitos concordaram que a seleção pré-natal (screening) deverá ser impositiva, e que se o "screening" detetar uma severa malformação congênita o médico deveria recomendar o aborto terapêutico. Clonagem. A maioria dos sujeitos discordaram da clonagem de qualquer tipo, terapêutica ou reprodutiva, com material genético de uso humano, animal, ou vegetal. Pesquisa com células-tronco. A maioria dos sujeitos concordaram com a obtenção e estocagem de células-tronco de sangue do cordão umbilical e a utilização de células-tronco adultas , e a maioria deles discordaram da criação de embriões especificamente para a obtenção de células-tronco. Conclusões. Mesmo que a legislação nacional na área seja muito escassa, as respostas usualmente identificaram as técnicas como altamente controversas. Quando a legislação nacional oferece elementos semelhantes aos ítens obtidos pela pesquisa de opinião, eles tenderiam a tomar os respectivos ítens como moralmente aceitáveis sem tentar analisá-los criticamente.

Lethal pulmonary thromboembolism associated with decreased thyroid hormone levels

Thyroid pathology is rarely involved in the pathogenesis of sudden death in young people. We report here the cases of two young patients with decreased levels of thyroid hormones whose death was caused by an increased thrombotic status, with venous thrombosis and pulmonary thromboembolism. In both cases the thyroid pathology was not considered as the underlying cause of death as the association between this condition and venous thrombosis is still debatable. However its presence may be considered a circumstantial factor, which could increase the severity of the disease and subsequently the lethality rate in pulmonary thromboembolism. An increased awareness for hypothyroidism or subclinical hypothyroidism in clinical practice may lead to a decrease in mortality secondary to thromboembolic disease. Also, increased awareness for thyroid pathology during forensic autopsy in sudden deaths may lead to potentially significant results, that could explain some of the sudden death with an unknown cause, and decrease the number of the so called blank autopsies.

Consentimento informado e competência em pediatria: opiniões de uma amostra de médicos romenos em treinamento / Informed consent and competence in pediatrics: opinions from a sample of Romanian physicians in training

OBJETIVOS: Analisar o ponto de vista de médicos em treinamento a respeito do consentimento informado como autorização autônoma em pediatria e discutir os efeitos limitantes da norma de competência nesse campo. MÉTODOS: Foi realizado um estudo multi-institucional com 158 residentes de medicina com o intuito de analisar o ponto de vista de médicos em treinamento a respeito do consentimento informado como autorização autônoma em pediatria. A participação no estudo foi voluntária, e os participantes eram provenientes de uma área geográfica limitada (Bucareste e arredores). RESULTADOS: A maioria dos respondentes concordou totalmente que um paciente entre 16 e 18 anos deve tomar decisões médicas informadas sobre qualquer tipo de procedimento (inclusive os referentes a escolhas reprodutivas); enquanto que pacientes entre 14 e 16 anos devem ser autorizados a tomar decisões médicas informadas apenas a respeito de procedimentos menores. A maioria concordou que transplantes de medula óssea devem ser permitidos entre irmãos se aprovados por ambos, enquanto que a maioria não concorda com o transplante de órgãos sólidos. A participação de crianças em estudos clínicos deve ser permitida apenas se a criança concordar. CONCLUSÕES: As respostas obtidas em nosso estudo sobre o consentimento informado aproximam-no mais do sentido de autorização autônoma do que do sentido de autorização efetiva. Portanto, a intuição moral dos participantes é mais bioética e menos jurídica, o que, embora maximize os benefícios do paciente, está associado a um aumento no risco de responsabilidade. No entanto, visto que as gerações mais novas tornam-se cada vez mais precoces, é preciso reavaliar os dogmas tradicionais a respeito da competência.

OBJECTIVES: To assess the views of physicians in training regarding the informed consent as autonomous authorization in pediatrics and to discuss the limiting effects of the competence norm in this field. METHODS: We conducted a multi-institutional survey with 158 medical residents in order to assess the views of physicians in training regarding the informed consent as autonomous authorization in pediatrics. The study was conducted with volunteer participants, from a limited geographical area (Bucharest and surrounding areas). RESULTS: Most respondents strongly agreed that a patient aged 16-18 years should make informed medical decisions regarding any type of procedures (including reproductive choices), whilst those aged 14-16 should be allowed to take informed medical decisions regarding minor procedures only. Most participants agreed that transplant procedures involving bone marrow should be allowed between siblings if they approve, whilst most disagreed allowing solid organ transplantation. The involvement of children in clinical studies should only be allowed if the children agree. CONCLUSIONS: The responses obtained in our study regarding the informed consent put it closer to the autonomic authorization sense than the effective authorization sense. Therefore, respondents' moral intuition is more bioethical and less legal, which, even if maximizing the patient's benefit, is associated with an increased liability risk. However, since the newer generations become more and more precocious, a reanalysis of the classical competence dogmas should be conducted.