Restoration of Elbow Flexion in Traumatic Upper Brachial Plexus Palsy in Adults: Outcome with Intraplexus Distal Nerve Transfers in 78 Patients

Objective To present the functional outcomes of distal nerve transfer techniques for restoration of elbow flexion after upper brachial plexus injury. Method The files of 78 adult patients with C5, C6, C7 lesions were reviewed. The attempt to restore elbow flexion was made by intraplexus distal nerve transfers using a fascicle of the ulnar nerve (group A, n » 43), or a fascicle of themedian nerve (group B, n » 16) or a combination of both (group C, n » 19). The result of the treatment was defined based on the British Medical Research Council grading system: muscle strength < M3 was considered a poor result. Results The global incidence of good/excellent results with these nerve transfers was 80.7%, and for different surgical techniques (groups A, B, C), it was 86%, 56.2% and 100% respectively. Patients submitted to ulnar nerve transfer or double transfer (ulnar þ median fascicles transfer) had a better outcome than those submitted to median nerve transfer alone (p < 0.05). There was no significant difference between the outcome of ulnar transfer and double transfer. Conclusion In cases of traumatic injury of the upper brachial plexus, good and excelent results in the restoration of elbow flexion can be obtained using distal nerve transfers.

Prognostic value of thumb pain sensation in birth brachial plexopathy / Valor prognóstico da sensibilidade dolorosa do polegar na plexopatia braquial relacionada ao parto

OBJECTIVE: To evaluate the prognostic value of absent thumb pain sensation in newborns and young infants with birth brachial plexopathy. METHODS: We evaluated 131 patients with birth brachial plexopathy with less than two months of age. Pain sensation was evoked by thumb nail bed compression to evaluate sensory fibers of the upper trunk (C6). The patients were followed-up monthly. Patients with less than antigravity elbow flexion at six months of age were considered to have a poor outcome. RESULTS: Thirty patients had absent thumb pain sensation, from which 26 showed a poor outcome. Sensitivity of the test was 65% and specificity was 96%. CONCLUSION: Evaluation of thumb pain sensation should be included in the clinical assessment of infants with birth brachial plexopathy.

OBJETIVO: Avaliar o valor prognóstico da hipoestesia dolorosa no polegar em recém-nascidos e lactentes jovens com plexopatia braquial obstétrica. MÉTODOS: Avaliamos 131 pacientes com plexopatia braquial obstétrica com menos de dois meses de idade. A sensação dolorosa foi provocada pela compressão do leito ungueal do polegar para avaliar fibras sensitivas do tronco superior (C6). Os pacientes foram seguidos mensalmente. Prognóstico desfavorável foi atribuído aos pacientes sem força antigravitacional para flexão do cotovelo aos seis meses de idade. RESULTADOS: Trinta pacientes apresentaram hipoestesia dolorosa do polegar, dos quais 26 tiveram prognóstico desfavorável. A sensibilidade do teste foi de 65% e a especificidade 96%. CONCLUSÃO: A avaliação da sensibilidade dolorosa do polegar deve ser incluída na avaliação clínica de pacientes com plexopatia braquial obstétrica.

Management of desmoid-type fibromatosis involving peripheral nerves / Tratamento da fibromatose tipo desmoide envolvendo nervos periféricos

Desmoid-type fibromatosis is an uncommon and aggressive neoplasia, associated with a high rate of recurrence. It is characterized by an infiltrative but benign fibroblastic proliferation occurring within the deep soft tissues. There is no consensus about the treatment of those tumors. We present a surgical series of four cases, involving the brachial plexus (two cases), the median nerve and the medial brachial cutaneous nerve. Except for the last case, they were submitted to multiple surgical procedures and showed repeated recurrences. The diagnosis, the different ways of treatment and the prognosis of these tumoral lesions are discussed. Our results support the indication of radical surgery followed by radiotherapy as probably one of the best ways to treat those controversial lesions.

A fibromatose do tipo desmoide é uma lesão tumoral agressiva e rara, associada a alto índice de recorrência. É caracterizada pela fibroblástica infiltrativa, porém benigna, que ocorre no interior de tecidos moles profundos. Não existe consenso com relação ao tratamento desses tumores. Apresentamos uma série cirúrgica de quatro casos comprometendo o plexo braquial (dois casos), o nervo mediano e o nervo cutâneo medial do braço. Com exceção do último caso, todos foram submetidos a múltiplos procedimentos cirúrgicos e apresentaram recorrências repetidas. São discutidos o diagnóstico, as diferentes formas de tratamento e o prognóstico dessas lesões tumorais. Nossos resultados apoiam o conceito de que cirurgia radical seguida por radioterapia é uma das melhores formas de se tratar essas controvertidas lesões.

Surgical treatment of adult traumatic brachial plexus injuries: an overview / Tratamento cirúrgico das lesões traumáticas do plexo braquial em adultos: uma visão geral

Traumatic injuries to the brachial plexus in adults are severely debilitating. They generally affect young individuals. A thorough understanding of the anatomy, clinical evaluation, imaging and electrodiagnostic assessments, treatment options and proper timing of surgical interventions will enable nerve surgeons to offer optimal care to patients. Advances in microsurgical technique have improved the outcome for many of these patients. The treatment options offer patients with brachial plexus injuries the possibility of achieving elbow flexion, shoulder stability with limited abduction and the hope of limited but potentially useful hand function.

As lesões traumáticas do plexo braquial em adultos são severamente debilitantes e, em geral, afetam indivíduos jovens. Uma ampla compreensão da anatomia, da avaliação clínica, dos estudos eletrodiagnósticos e por imagem, das opções de tratamento e do momento apropriado para o tratamento cirúrgico irá permitir que o cirurgião de nervos ofereça o tratamento ideal ao paciente. Os avanços na técnica microcirúrgica melhoraram os resultados para muitos desses pacientes. As opções de tratamento oferecem aos pacientes com lesões do plexo braquial a possibilidade de obter flexão do cotovelo, estabilidade do ombro com abdução limitada e a esperança de função limitada mas potencialmente útil da mão.

Uso da nanotecnologia no reparo das lesões traumáticas de nervos / Nanotechnology and repair of peripheral nerve injuries

A nanotecnologia tem permitido avanços revolucionários nos últimos anos em diversas áreas da Ciência, incluindo a medicina, onde o impacto de novas aquisições se faz presente também na neurocirurgia.Trabalhos experimentais têm demonstrado diversas possibilidades do uso de artefatos obtidos a partir da nanotecnologia no tratamento das lesões traumáticas de nervos periféricos. Isto inclui desde a construção de dispositivos semi-sintéticos que substituem a estrutura de um nervo até a manipulação direta dos axônios. O objetivo deste estudo é apresentar ao neurocirurgião uma revisão sobre as principais técnicas de manufatura de nanomateriais e suas aplicações atuais e futuras no manejo das patologias traumáticas dos nervos periféricos.

Over the last several years, nanotechnology has made possible revolutionary advances in several áreas of Science, including medicine, where the impact of new acquisitions also has occurred in neurosurgery.Experimental researchs have demonstrated several possibilities for the treatment of peripheral nerve traumatic lesions with artefacts obtained from nanotechnology. This have included the construction of semi-synthetic devices that replace the structure of the nerve and the direct manipulation of axons. The goal of this study is to present a review to the neurosurgeon about nanomaterials manufacture techniques and its current and future applications in peripheral nerve injury.

Avaliação de fatores prognósticos da deambulação em crianças com mielomeningocele / Prognostic factors influencing ambulation in children with myelomeningocele

Objetivo: caracterizar o grau de acometimento neurológico, estabelecendo uma correlação entre o nível funcional da lesão e a aquisição da marcha, além de identificar os fatores que interferem nessa capacidade. Método: foram avaliadas prospectivamente vinye e oito crianças portadoras de mielomeningocele operadas com idade igual ou superior a três anos. Foram determinados o nível funcional da lesão, a aquisição ou não da marcha e os fatores associados por meio das medidas do grau de força muscular nos membros inferiores, presença de deformidades articulares, ocorrência de contratura da musculatura flexora e trato iliotibial, eficácia da reação de equilíbrio e presença de hidrocefalia tratada. Resultados: todos os fatores avaliados, exceto a hidrcefalia, foram relacionados de forma significativa à aquisição da marcha. Conclusão: a aquisição da marcha em crianças portadoras de mielomeningocele sofre influência de vários fatores, além do nível de acometimento neurológico, o que deve ser considerado no prognóstico e na programação terapêutica.

Wrist immobilization after carpal tunnel release: a prospective study / Avaliação prospectiva da imobilização do pulso após descompressão cirúrgica do nervo mediano no túnel do carpo

This prospective study evaluates the possible advantages of wrist imobilization after open carpal tunnel release comparing the results of two weeks immobilization and no immobilization. Fifty two patients with idiopathic carpal tunnel syndrome were randomly selected in two groups after open carpal tunnel release. In one group (A, n=26) the patients wore a neutral-position wrist splint continuosly for two weeks. In the other group (B, n=26) no wrist immobilization was used. Clinical assessment was done pre-operatively and at 2 weeks follow-up and included the two-point discrimination test at the second finger and two questionnaires as an outcome measurement of symptoms severity and intensity. All the patients presented improvement in the postoperative evaluations in the three analyzed parameters. There was no significant difference between the two groups for any of the outcome measurements at the final follow-up. We conclude that wrist immobilization in the immediate post-operative period have no advantages when compared with no immobilization in the end result of carpal tunnel release.

Neste estudo prospectivo avaliamos se há vantagens na imobilização pós-operatória do pulso após a cirurgia para o tratamento da síndrome do túnel do carpo comparando este tratamento com a ausência de imobilização. Cinqüenta e dois pacientes portadores de síndrome do túnel do carpo idiopática foram randomizados em dois grupos após a cirurgia. Em um grupo (grupo A, n=26) os pacientes utilizaram uma tala em posição neutra para imobilização do pulso por duas semanas. No outro grupo (B, n=26), nenhum tipo de imobilização foi adotada. A avaliação foi realizada antes da cirurgia e repetida após duas semanas e incluiu a mensuração da sensibilidade discriminatória no segundo dedo e dois questionários que avaliaram a gravidade e intensidade dos sintomas. Em todos os pacientes houve melhora nos parâmetros avaliados. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos considerando os parâmetros avaliados. Concluímos que a imobilização do pulso no período pós-operatório imediato não apresenta vantagens quando comparada com a ausência de imobilização após a descompressão cirúrgica do nervo mediano no punho.

Classificação das fraturas tóraco-lombares baseada em investigação por imagem: avaliação de 33 casos / Classification of thoracolumbar spine fractures based on a complete imaging investigation in 33 patients

As fraturas das regiões torácica e lombar da coluna vertebral constituem amplo espectro de diferentes tipos de lesões resultantes de mecanismos fisiopatológicos distintos. A fim de se reduzir as controvérsias existentes a respeito da conduta destas lesões é necessária a utilização de uma classificação que permita a sua correta caracterização. Neste estudo avaliamos retrospectivamente 33 pacientes portadores de fraturas tóraco-lombares com o objetivo de categorizar e avaliar os fatores relacionados a esta patologia. O mecanismo de trauma mais freqüente foi queda de altura, presente em 24 casos. Na maioria dos pacientes (57,6 por cento) as fraturas localizaram-se na transição tóraco-lombar (T12-L1) e o quadro neurológico mais freqüente foi o déficit sensitivo-motor completo abaixo da lesão, em 45,45 por cento dos casos. A apresentação neurológica foi mais grave nos pacientes com lesões torácicas em relação às lesões lombares (teste de Fischer, p=0,039). Uma correlação positiva foi observada entre a severidade do quadro neurológico e a gravidade da lesão segundo a classificação de Magerl (r de Pearson=0,85, p<0,001). Concluímos que as fraturas tóraco-lombares são lesões graves considerando a apresentação neurológica inicial e que é necessária a utilização de uma classificação ampla e adequada como a utilizada no presente estudo.

The thoracolumbar spine fractures constitute a wide spectrum of resultant lesions, with distinct injury mechanisms. In order to reduce the controversies concerning about the management of these fractures, a universally accepted classification is necessary. In this study we evaluated retrospectively 33 patients with thoracolumbar spine fracture, with the goal of categorize and evaluate the factors related to this pathology. A complete radiological investigation, complaining of plain radiography, computed tomography and magnetic ressonance imaging, was used to classify these fractures. Fall was the more common mechanism, present in 24 cases. In 57.6 percent of the patients, the fractures located at thoracolumbar transition (T12-L1) and the more frequent neurological presentation was total deficit, present in 45.45 percent. The neurological presentation was more serious in patients with thoracic lesions regarding lumbar lesions (Fischer's test, p=0.039). A positive correlation was observed between severity of the neurological presentation and gravity of the lesion according to Magerl's classification (Pearson's method, r=0.85, p<0.001). In conclusion, thoracolumbar spine fractures are serious lesions considering the initial neurological presentation; a wide and accurate classification, as we used, is necessary to describe these injuries and may help resolve some of the controversies concerning the management of these lesions.

Utilização das células-tronco no tratamento das lesões traumáticas de nervos: artigo de revisão / Therapeutic use of stem cells in traumatic peripheral nerve lesions: a review

Numerosas pesquisas avaliam a utilização de de células-tronco em uma grande variedade de lesões e patologias resultando na expansão do conhecimento atual da biologia dessas células. No sistema nervoso periférico, apesar de restrita às investigações experimentais, a utilização dessa terapêutica mostra resultados promissores em diversas linhas de pesquisa. Nas lesões traumáticas de nervos, essas células podem repor os neurônios motores e/ou sensitivos ou incrementar a população das células de Scwann, tornando a regeneração mais eficiente. A presente revisão analisa as possibilidades do uso das células-tronco aplicadas no reparo de nervos e sua regeneração.

Mecanismos básicos da regeneração de nervos / Basic mechanisms of peripheral nerve regeneration

Um grande número de pacientes portadores de lesões de nervos é tratado por meio de intervenção cirúrgica. Embora nos últimos anos evoluções constantes tenham sido obtidas na elucidação dos mecanismos básicos da regeneração de nervos, esse progresso ainda não foi incorporado de forma eficaz às situações clínicas. Neste estudo apresentamos uma revisão dos mecanismos básicos da regeneração de nervos. O conhecimento desses mecanismos é o primeiro passo para que terapêuticas adjuvantes sejam desenvolvidas e adicionadas rotineiramente à cirurgia no tratamento das lesões traumáticas de nervos.

Importância da monitoração intra-operatória de potenciais de ação de nervos no tratamento dos neuromas em continuidade / The role of intraoperative nerve action potential recording in the treatment of neuromas in continuity

Cerca de 60 por cento a 70 por cento das lesões traumáticas de nervos resultam em um neuroma em continuidade. Os achados clínicos e eletromiográficos em geral não são suficientes na decisão da conduta mais adequada a ser tomada com essas lesões. Da mesma forma, o aspecto macroscópico e a palpação digital desses neuromas durante o ato cirúrgico nem sempre apresentam uma correlação direta com a função eletrofisiológica. Essas dificuldades muitas vezes induzem o cirurgião a uma decisão errônea quanto à necessidade ou não de ressecar a lesão. Por isso, o registro intra-operatório de potenciais de ação do nervo passou a ter um papel essencial na cirurgia dessas lesões traumáticas. A avaliação eletrofisiológica de neuromas em continuidade deve ser feita no mínimo 3 a 4 meses após a lesão. Após extensa neurólise externa, um eletrodo estimulador é posicionado no segmento do nervo proximal à lesão e um eletrodo é posicionado no segmento distal à lesão. O estímulo aplicado deverá gerar um potencial de ação que, em condições de regeneração adequadas, irá atravessar a lesão e será captado pelo eletrodo de registro. Uma resposta registrável através de um neuroma em continuidade indica que a lesão em princípio era predominantemente neuropráxica ou axoniotmética e que, portanto, apresenta uma alta probabilidade de recuperação funcional (> 90 por cento), sem necessidade de outra conduta cirúrgica, além da extensa neurólise externa previamente realizada. Por outro lado, as lesões em continuidade sem resposta condutora no nervo devem ser cirurgicamente ressecadas e as extremidades do nervo lesado devem ser aproximadas por sutura término-terminal ou com a interposição de enxertos. O uso rotineiro da avaliação eletrofisiológica intra-operatória de lesões em continuidade aumenta a compreensão pelo cirurgião da possibilidade de regeneração e do potencial de recuperação do nervo. Os resultados dessa avaliação irão definir com precisão a necessidade ou não de se ressecar uma lesão em continuidade.

Neuroma sintomático do nervo sural uma complicaçäo rara após a retirada do nervo: relato de caso / Symptomatic neuroma of the sural nerve a rare complication of the harvesting of the nerve for grafting: case report

A retirada do nervo sural para utilizaçäo como enxerto autólogo em cirurgias de nervos em geral produz sintomas de repercussäo clínica pouco intensa e de duraçäo fugaz. Raramente este procedimento leva a formaçäo de neuroma sintomático no coto proximal. Os sintomas deste tipo de complicaçäo frequentemente cessam após o tratamento clínico e o tratamento cirúrgico é reservado para os raros casos nos quais houve falha terapêutica. Neste estudo, apresentamos o caso de um paciente que foi submetido a tratamento cirúrgico desta patologia, com a utilizaçäo de uma variaçäo da anastomose centro-central, descrita para o tratamento de neuromas de cotos de amputaçäo. A utilizaçäo deste tratamento resultou na remissäo da sintomatologia dolorosa. Säo discutidas as diversas opçöes de tratamento cirúrgico para essa rara entidade

Tumor neuroectodérmico primitivo periférico originado em ramo do nervo ciático / Peripheral primitive neuroectodermal tumor arising in a branch of the sciatic nerve

Os autores relatam caso de tumor neuroectodérmico primitivo periférico originado de ramo do nervo ciático, em paciente de 17 anos, do sexo feminino. O tumor foi extirpado cirurgicamente e o tratamento foi complementado com rádio e quimioterapia. A lesão apresentava tanto um aspecto histológico característico, com células pequenas e arredondadas formando pseudo-rosetas, como um perfil imunoistoquímico compatível. Os tumores neuroectodérmicos primitivos de nervos periféricos são lesões raras, descritas em 36 casos da literatura. Neste relato são discutidas as principais características dessa lesão e enfatizada a importância de um tratamento cirúrgico agressivo associado à terapêutica adjuvante apropriada.

Surgical management of Guyon's canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist: report of two cases

Guyon's canal syndrome, an ulnar nerve entrapment at the wrist, is a well-recognized entity. The most common causes that involve the ulnar nerve at the wrist are compression from a ganglion, occupational traumatic neuritis, a musculotendinous arch and disease of the ulnar artery. We describe two cases of Guyon's canal syndrome and discuss the anatomy, aetiology, clinical features, anatomical classification, diagnostic criteria and treatment. It is emphasized that the knowledge of both the surgical technique and anatomy is very important for a satisfactory surgical result

Tumor dermóide intramedular associado a diastematomielia: relato de caso / Intraspinal dermoid tumor associated with diastematomyelia: case report

A associaçao de tumor dermóide intramedular e diastematomielia é rara, descrita anteriormente em 8 casos. Descrevemos novo caso, de um adulto portador desta associaçao que apresentou paraparesia crural progressiva e síndrome sensitiva nos membros inferiores, além de cifoescoliose tóraco-lombar. A exploraçao cirúrgica confirmou a ocorrência de um tumor dermóide intramedular além da diastematomielia identificados na ressonância magnética. Discutemos aspectos fisiopatológicos e clínicos e as características radiológicas destas patologias destacando a importância do diagnóstico precoce