Manuseio do bigeminismo atrial / Handling of atrial bigeminism

INTRODUÇÃO: As ectopias atriais podem manifestar-se de diversas formas desde a ausência de sintomas até síncope. Descrevemos um caso de bigeminismo atrial bloqueado com prolongamento do intervalo QT e consequente Torsades de Pointes. Relato de caso: Paciente do sexo feminino, 75 anos, foi admitida no serviço de pronto atendimento devido a queixa de episódios recorrentes de síncope em posição sentada após sensação inespecífica de mal-estar, dispneia e turvação visual associado a liberação esfincteriana. ECG na admissão revelou ritmo sinusal e ectopias supraventriculares frequentes, motivo pelo qual iniciou-se terapia com amiodarona. Holter de 24h demonstrou bigeminismo atrial bloqueado e prolongamento do intervalo QT seguido por episódios de Torsade de Pointes e fibrilação ventricular. Realizado implante de marcapasso provisório seguido por ablação do foco arritmogênico em região de anel triscuspídeo. A paciente evoluiu com melhora da sintomatologia e Holter de controle demonstrou ausência de arritmias.

Ablação de via acessória situada entre o apêndice atrial direito e o miocárdio ventricular: relato de caso / Accessory pathway ablation between the right atrial appendage and the ventricular myocardium: case report

MÉTODOS: Trezentos e quatro pacientes consecutivos submetidos à polissonografia foram rastreados e 80 incluídos para realização de eletrocardiograma de 12 derivações e de alta resolução (ECGAR) e ecocardiograma bi e tridimensional. Foram divididos em grupos de acordo com: 1. Índice de Apneia-Hipopneia [AOS- (<15 eventos/h) e AOS+ (≥15 eventos/h)]; 2. Saturação mínima de 02 (SatMin) [>90%, 80-90% e <80%]; e 3. Tempo total de saturação de O2 <90% (T90) [<1minuto, 1-60minutos e >60minutos]. RESULTADOS: A idade média foi de 60,8±11,1 anos (60% do sexo feminino) e o IMC médio 31,95±6,5 kg/m². O grupo AOS+ apresentou menor fração de esvaziamento passivo do átrio esquerdo (FEPAE) comparado com AOS-. SatMin<80% à maior duração de onda P no ECGAR e menor strain de conduto em relação a SatMin>90%. T90 >60minutos à maior duração de onda P-ECGAR, P-máxima, P-média e P na derivação DII, menor intervalo Tinício-Tpico e menor FEPAE quando comparado ao grupo <1minuto. T90 1-60minutos à maior duração dos intervalos QT em DII e V5 e Tpico-Tfim, em relação ao grupo <1minuto. . Não houve diferenças entre os grupos quanto aos volumes atriais e demais variáveis eletrocardiográficas e funcionais. Após ajuste dos dados para idade, sexo e comorbidades, houve perda de significância estatística das variáveis funcionais. CONCLUSÃO: A presença de AOS associou-se apenas à menor FEPAE, sem alterações nas demais variáveis analisadas. O aumento no T90 associou-se ao aumento de variáveis de duração de P e de dispersão da repolarização, além da menor FEPAE. O strain de conduto foi menor e a duração da P-ECGAR maior em SatMin <80%. Os achados refletem a associação entre AOS, hipoxemia, disfunção diastólica ventricular e remodelamento atrial e a relevância da avaliação, não só da presença de AOS, mas também de índices de hipoxemia nestes pacientes.

Ablação de fibrilação ventricular desencadeada por extrassístole ventricular da cúspide coronariana esquerda: relato de caso / Ablation of ventricular fibrillation triggered by ventricular extrasystole of the left coronary cusp: case report

INTRODUÇÃO: A ablação por cateter para FV surgiu como uma estratégia nos pacientes nos quais um batimento ectópico é identificado como gatilho. Descrevemos um caso de ablação de FV com sucesso, desencadeada por EV's com origem na cúspide coronariana esquerda (CCE). Relato de caso: Uma mulher de 73 anos com MCP dilatada não isquêmica (FEVE de 20%) e CDI implantado há 9 anos devido a FV induzida em EEF, foi admitida em nosso serviço por choque apropriado. ECG demonstrou EV's frequentes com morfologia de BRE e eixo inferior. Holter 24h revelou EV's monomórficas frequentes (19%) e 68 episódios de TVNS. A interrogação do dispositivo mostrou um episódio de EV desencadeando TV rápida que logo degenerou em FV. Realizada telemetria do CDI concomitante à gravação de ECG, confirmando que as ectopias espontâneas e as que desencadeavam os episódios de TV/FV eram exatamente da mesma morfologia. A paciente foi encaminhada para ablação por cateter. O mapeamento do VE foi realizado por via de acesso retroaórtica. A ativação mais precoce foi registrada na CCE com potenciais precedendo o QRS da extrassístole em 50ms. A energia de RF (potência 50W, temperatura 60°C) foi aplicada no VE em posição subcúspide (Fig.1), com eliminação imediata dos batimentos ectópicos. O Holter 24h foi repetido 2 meses após o procedimento e não mostrou arritmias ventriculares. A paciente evoluiu bem, com resolução dos sintomas e melhora da classe funcional. Discussão: O ECG desempenha um papel importante na identificação da origem das EV's. No presente caso, foram observadas EV's com morfologia de BRE e achados sugestivos de local de origem em VSVE / cúspide coronariana. As cúspides coronarianas esquerdas representam 5-8% do total de sítios focais de extrassístoles ventriculares. Este é o primeiro caso relatado de FV desencadeada por extrassístoles decorrentes da cúspide coronariana esquerda e com resolução completa dos sintomas e densidade da arritmia durante o acompanhamento. Conclusões: Descrevemos um caso de FV desencadeada por EV tratada com sucesso com ablação por RF. A raridade da FV relacionada à cúspide coronariana esquerda é o principal destaque deste caso.

Abordagem cirúrgica da taquicardia ventricular instável associada a aneurisma de ventrículo esquerdo: resultados da evolução hospitalar / Surgical approach to unstable ventricular tachycardia associated with left ventricular aneurysm: results of hospital evolution

INTRODUÇÃO: O aneurisma de VE (ANEUVE) é uma complicação pós IAM e da doença de Chagas. É causa de arritmias, ICC e tromboembolismo. O CDI está indicado para prevenção da morte súbita arrítmica na ausência de causas removíveis. O ANEUVE pode ser ressecado cirurgicamente e, quando, aplica-se outras abordagens (endoaneurismorrafia, reconstrução do VE, revascularização miocárdica e ablação do foco arritmogênico) pode abolir o circuito da arritmia, melhorar a função ventricular e com isso o prognóstico dos pacientes (P). Objetivo: Apresentar a experiência da fase hospitalar da aneurismectomia de VE com TV instável. Métodos: Revisaram-se os prontuários de 14 P com ANEUVE e TVS hemodinamicamente instável (10P com ICo, 4P DCh; média de idade 60±5,6a, variando entre 52 e 70 a; média da FEVE 35±10%). Após a aneurismotomia, procedeu-se a indução da TV com estimulação ventricular programada (EVP) seguida de mapeamento endocárdico. Após a localização da área alvo realizou-se a ablação com cateter com RF (Cardioablate®). Nova EVP era realizada e, em caso de não indução da TV a cirurgia era complementada com a endoaneurismorrafia e reconstrução do VE com retalho de pericárdio. A revascularização miocárdica era a etapa final caso indicada. Antes da alta hospitalar, os P eram submetidos à EVP. Sendo negativa recebiam alta, em tratamento clínico, em caso positivo submetiam-se ao implante do CDI. Resultados: O ANEUVE localizou-se predominantemente na região anterior. A trombose ventricular foi observada em 3/14P (21%). A TV foi induzida e ablacionada com RF em 14/14 casos (100%). Em apenas 1P (7%) a TV foi reinduzida após a aneurismectomia. Houve tendência de melhora da FE no PO em 12/14P (35±9,8 vs. 39±7,7%; p=0,156). Em 13/14P (93%) a TV não mais foi induzida. Um P (7%) morreu por choque séptico, ainda internado. Um P implantou CDI devido a reindução de TV. Os outros P receberam alta estáveis. Conclusões: a) a aneurismectomia com abordagens para TVS é conduta eficaz em P com risco de MS; b) a comprovação do sucesso terapêutico pode ser demonstrada ainda na cirurgia e confirmada antes da alta com a EVP; c) a conduta utilizada evitou o implante de CDI na maioria dos casos.

Cardiomiopatia hipertrófica: importância dos eventos arrítmicos em pacientes com risco de morte súbita / Hypertrophic cardiomyopathy: the importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden cardiac death

OBJETIVO: Pretende-se avaliar em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e risco de MSC, submetidos a implante de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI): a) ocorrência de eventos arrítmicos; b) ocorrência de eventos clínicos e correlações com eventos arrítmicos; c) ocorrência de terapia de choque do CDI e correlações clínico-funcionais; d) preditores clínico-funcionais de prognóstico. MÉTODOS: Foram estudados 26 pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e fatores de risco de MSC, submetidos a implante de CDI no período de maio de 2000 a janeiro de 2004 (seguimento médio = 20 meses). Quatorze pacientes (53,8 por cento) eram do sexo feminino e a idade média foi de 42,7 anos. Em 16 pacientes (61,5 por cento), a indicação do CDI foi para prevenção primária de morte súbita cardíaca, e em 10 (38,5 por cento), para prevenção secundária. Vinte pacientes (76,9 por cento) apresentavam síncope prévia ao implante de CDI, metade desses relacionados a fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sustentada; 15 (57,7 por cento) tinham história de morte súbita familiar; 12 pacientes (46,2 por cento), taquicardia ventricular não-sustentada ao Holter de 24 horas; e 5 (19,2 por cento) apresentavam o septo interventricular com espessura maior que 30 mm. RESULTADOS: No seguimento foram registrados no CDI 4 terapias de choque em arritmias potencialmente letais (3 pacientes com taquicardia ventricular sustentada e 1 paciente com fibrilação ventricular). Ocorreu um óbito por provável acidente vascular cerebral tromboembólico. Quatro pacientes tiveram recorrência de síncope sem evento arrítmico registrado pelo CDI. A análise estatística demonstrou significância da precocidade do choque do CDI em pacientes cujo septo interventricular tinha espessura maior que 30 mm. CONCLUSÃO: 1- ocorrência de eventos arrítmicos em 50 por cento dos pacientes: a maioria (62 por cento) foi taquicardia ventricular, sustentada (31 por cento) e não-sustentada (31 por cento); nos outros pacientes...

OBJECTIVE: It is controversial the correlation between complex ventricular arrhythmia of hypertrophic cardiomyopathy and cardiac sudden death (CSD). In patients with hypertrophic cardiomyopathy and at risk for CSD that have been undergone implantable cardioverter-defibrillator (ICD) implantation, we evaluated: a- occurrence of arrhythmic events; b- clinical event occurrence and its correlation with arrhythmic events; c- ICD shock therapy occurrence and clinical-functional correlation; d- prognosis clinical-functional predictors. METHODS: Twenty-six patients have been studied. They presented hypertrophic cardiomyopathy and risk factors for CSD. These patients underwent ICD implantation, period May, 2000 through January, 2004 (average follow-up - 19 months). Fourteen patients (53.8 percent) were female and the mean age was 42.7. Sixteen patients (61.5 percent) ICD was performed due to primary prevention for sudden death and ten (38.5 percent) secondary prevention. Twenty patients (76.9 percent) had had syncope, previus to ICD implantation, half of them associated with ventricular fibrillation or sustained ventricular tachycardia; 15 had had family sudden death; 12 patients (46.2 percent) presented non-sustained ventricular tachycardia at 24-hour Holter and 5 (19.2 percent) showed the ventricular septum thickness larger than 30 mm. RESULTS: During the follow-up, 4 shocks therapy were recorded by ICD in potentially lethal arrythmias (3 sustained ventricular tachycardia and 1 ventricular fibrillation). There was one death, due to likely stroke. Four patients had syncope recurrence, with no arrhythmic event recorded by ICD. The statistical analysis has showed precocity significance of ICD shock, in patients whose ventricular septum thickness was larger than 30 mm. CONCLUSION: 1- arrhythmic events have occurred in 50 percent of the patients. Most of those events (62 percent) were ventricular tachycardia, 31 percent sustained tachycardia and 31 percent non-sustained ...

Indicações de marcapasso e cardioversor-desfibrilador implantável nas miocardiopatias hipertróficas / Pacemaker and implantable cardioverter-defibrillator in hypertrophic cardiomyopathy

O tratamento dos pacientes com miocardiopatia hipertrófica pode ser realizado com controle clínico sem medicação na ausência de sintomas e fatores de mau prognóstico para morte súbita. A maioria dos pacientes que apresentam sintomas é controlada com o uso de medicação como betabloqueadores , inibidores dos canais de cálcio, amiodarona, disopiramida e losartan. Quando o tratamento clínico não consegue os resultados almejados, existem quatro tipos de intervenção: a cirurgia de ressecção endocárdica da região hipertrofiada, com ou sem troca do aparelho valvar mitral; a alcoolização da artéria coronária septal ou ramos, que causaria infarto do miocárdio localizado na região hipertrofiada; e outras duas opções de tratamento intervencionistas - implante de marcapasso atrioventricular sentindo o átrio e deflagrando em ventrículo nos pacientes com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo e gradiente de repouso maior que 30 mmHg ou provocado com com provas farmacológicas ou esforço maior que 55 mmHg. A despolarização artificial ventricular beneficia um grupo de pacientes. Como as séries de estudos da literatura não demonstraram parada cardíaca por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sincopal ou que tenham fatores preditivos como morte súbita familiar pela miocardiopatia hipertrófica, síncopes recorrentes de etiologia não identificada, e hipertrofia maior que 30 mm

Cardiomiopatia hipertrófica: importância dos eventos arrítmicos em pacientes com risco de morte súbita / Hypertrophic cardiomiopathy: the importance of arrhythmic events in patients at risk for sudden cardiac death

Vinte e seis pacientes com cardiomiopatia hipertrófica e fatores de risco de morte súbita, foram submetidos a implante de cardioversor-desfibrilador implantável de dupla-câmara, com seguimento médio de 19 meses. Observou-se quatro choques em arritmias letais, 4 pacientes apresentaram TVNS e 5 taquiarritmias supraventriculares. Ocorreu um óbito.Conclusões: Observamos: TPSV em 19,2 por cento; TVNS em 15,4 por cento e TVS∕FV em 15,4 por cento. Nenhuma variável clínica ou demográfica, discriminou o comportamento clínico ou funcional pós-implante de CDI; a recorrência de síncope pós implante de CDI, não se associou à presença de eventos arrítmicos e a hipertrofia maior que 30 mm se associou à choque precoce do CDI (p=0,003). /During 19 months of average follow-up period, we followed 26 patients with hypertrophic cardiomyopathy and high risk for sudden death, all treated by dual chamber implantable cardioverter-defibrillator. 4 patients had received appropriate ICD discharge, 4 patients with NSVT and 5 supraventricular arrhythmias. One death had occurred. Conclusions: we observed: supraventricular arrhythmias in 19,2 per cent; NSVT in 15,4 per cent and VT∕VF in 15,4 per cent. The clinical or demographic outcomes did not suggest any clinical or functional results after ICD implantation; syncope may occur after ICD implantation and no arrhythmias recordered by intracardiac electrograms and left-ventricular-wall thickness greater than 30 mm is associated with early ICD shocks (p=0,003)...

Estimulação cardíaca artificial nas miocardiopatias / Hypertrophic cardiomyopathy and non ischemic dilated cardiomyopathy treated by cardiac pacing

A estimulação cardíaca artificial é uma das opções de tratamento associado ao tratamento farmacológico nas cardiomiopatias hipertróficas e nas cardiomiopatias dilatadas não-isquêmicas, seja na modalidade de marcapasso cardíaco de dupla-câmara tradicional, de marcapasso com ressincronização ventricular ou de cardioversor-desfibrilador implantável. Na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva, o marcapasso cardíaco de dupla-câmara programado em modo DDD está indicado nos casos refratários ao tratamento farmacológico com gradiente de via de saída do ventrículo esquerdo importante. Os cardioversores-desfibriladores implantáveis são indicados nos pacientes que apresentam fatores preditivos importantes para morte súbita cardíaca ou que foram recuperados de eventos arrítmicos potencialmente fatais. A indicação de marcapasso ressincronizador ventricular em pacientes com cardiomiopatia dilatada não-isquêmica evoluindo com insuficiência cardíaca apesar de medicação atual otimizada é benéfica quando há bloqueio de ramo esquerdo e complexos QRS de duração igual ou maior que 150 ms. Os cardioversores-desfibriladores estão indicados em pacientes que já foram recuperados de eventos potencialmente fatais, e talvez, num futuro próximo, em todo paciente candidato a ressincronizador ventricular o cardioversor-desfibrilador será acoplado, já que esses pacientes têm função ventricular deprimida (fração de ejeção abaixo de 35 por cento).

Estimulação ventricular bifocal no tratamento da insuficiência cardíaca com miocardiopatia dilatada / Right ventricular bifocal stimulation in treatment of heart failure with dilated cardiomyopathy

INTRODUÇÃO: O alargamento do QRS pela estimulação ventricular artificial (EVa) convencional prejudica a contratilidade cardíaca e a função mitral. OBJETIVO: Propôr um modo alternativo de EVa com QRS mais estreito, com 2 eletrodos em ventrículo direito(VD) e testá-lo frente à EVa convencional. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Cinco pacientes com indicação para implantação de marcapasso definitivo(MP), 4M/1F, idade média de 52,2 anos, portadores de ICC (III/IV) por miocardiopatia dilatada (Chagas 4, Indeterminada 1), AC 3+/4+, FA crônica com BAV, foram submetidos a implante de MP endocárdico com 2 eletrodos em VD, o primeiro na área do feixe de His (septal) e o segundo, convencional, na ponta do VD. O gerador foi Biotronik Dromos DR (único com AV mínimo de 15ms). O eletrodo septal foi conectado à saída atrial e o de ponta à saída ventricular. Após 2 semanas, os pacientes foram avaliados ecocardiograficamente, na mesma sessão, em 3 modos de estimulação na mesma freqüência: modo "AAI" (septal), modo VVI (convencional) e modo "DDT" com intervalo AV=15ms (estimulação bifocal no VD quase simultânea). RESULTADOS: As médias dos parâmetros estudados estão na tabela abaixo: (ver texto) CONCLUSÃO: Sob o ponto de vista ecocardiográfico, a comparação imediata no mesmo paciente dos 3 modos de estimulação revelou: 1-O modo convencional foi o de pior rendimento hemodinâmico; 2-O modo bifocal mostrou o melhor resultado com aumento médio da FE em 6,8 porcento e do DC em 0,6 l/min, redução média do AE em 7,5 cm2, redução média da área de refluxo mitral em 7,6 cm2 e redução média na duração do QRS em 61 ms, (p < 0,03), sendo a melhor EVa na miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca, insuficiência mitral funcional e indicação de MP

Estimulaçäo ventricular direita bifocal no tratamento da miocardiopatia dilatada com insuficiência cardíaca / Right ventricular bifocal stimulaton in the treatment of dilated cardiomyopathy with heart failure

OBJECTIVE: To describe a new more efficient method of endocardial cardiac stimulation, which produces a narrower QRS without using the coronary sinus or cardiac veins. METHODS: We studied 5 patients with severe dilated cardiomyopathy, chronic atrial fibrillation and AV block, who underwent definitive endocardial pacemaker implantation, with 2 leads, in the RV, one in the apex and the other in the interventricular septum (sub pulmonary), connected, respectively, to ventricular and atrial bicameral pacemaker outputs. Using Doppler echocardiography, we compared, in the same patient, conventional (VVI), high septal ("AAI") and bifocal ("DDT" with AV interval @ 0) stimulation. RESULTS: The RV bifocal stimulation had the best results with an increase in ejection fraction and cardiac output and reduction in QRS duration, mitral regurgitation and in the left atrium area (p < or = 0.01). The conventional method of stimulation showed the worst result. CONCLUSION: These results suggest that, when left ventricular stimulation is not possible, right ventricular bifocal stimulation should be used in patients with severe cardiomyopathy where a pacemaker is indicated.