Bile duct injury repair in a patient with situs inversus totalis / Tratamento de lesão de via biliar em paciente com situs inversus totalis

ABSTRACT BACKGROUND: Bile duct injury (BDI) causes significant sequelae for the patient in terms of morbidity, mortality, and long-term quality of life, and should be managed in centers with expertise. Anatomical variants may contribute to a higher risk of BDI during cholecystectomy. AIMS: To report a case of bile duct injury in a patient with situs inversus totalis. METHODS: A 42-year-old female patient with a previous history of situs inversus totalis and a BDI was initially operated on simultaneously to the lesion ten years ago by a non-specialized surgeon. She was referred to a specialized center due to recurrent episodes of cholangitis and a cholestatic laboratory pattern. Cholangioresonance revealed a severe anastomotic stricture. Due to her young age and recurrent cholangitis, she was submitted to a redo hepaticojejunostomy with the Hepp-Couinaud technique. To the best of our knowledge, this is the first report of BDI repair in a patient with situs inversus totalis. RESULTS: The previous hepaticojejunostomy was undone and remade with the Hepp-Couinaud technique high in the hilar plate with a wide opening in the hepatic confluence of the bile ducts towards the left hepatic duct. The previous Roux limb was maintained. Postoperative recovery was uneventful, the drain was removed on the seventh post-operative day, and the patient is now asymptomatic, with normal bilirubin and canalicular enzymes, and no further episodes of cholestasis or cholangitis. CONCLUSIONS: Anatomical variants may increase the difficulty of both cholecystectomy and BDI repair. BDI repair should be performed in a specialized center by formal hepato-pancreato-biliary surgeons to assure a safe perioperative management and a good long-term outcome.

RESUMO RACIONAL: As lesões de via biliar (LVB) impõem sequelas significativas ao paciente em termos de morbidade, mortalidade e qualidade de vida a longo prazo, devendo ser manejadas em centros especializados. Variantes anatômicas podem contribuir para um maior risco de LVB durante colecistectomia. OBJETIVOS: Relatar paciente com lesão de via biliar associado a situs inversus totalis. MÉTODOS: Paciente do sexo feminino, 42 anos, com histórico prévio de situs inversus totalis e LVB inicialmente reparada simultaneamente à lesão, há 10 anos, por um cirurgião não especializado. Ela foi encaminhada a um centro especializado devido a episódios recorrentes de colangite e um padrão laboratorial colestático. Colangiressonância revelou uma grave estenose anastomótica. Devido à sua idade jovem e colangites recorrentes, foi submetida a uma revisão cirúrgica da hepaticojejunostomia com técnica de Hepp-Couinaud. Até onde sabemos, este é o primeiro relato de reparo de LVB em um paciente com situs inversus totalis. RESULTADOS: A hepaticojejunostomia realizado prèviamente foi desfeita e refeita empregando a técnica de Hepp-Couinaud, alta na placa hilar, com uma ampla abertura na confluência dos ductos biliares em direção ao ducto hepático esquerdo. A alça de roux anterior foi mantida. A recuperação pós-operatória transcorreu sem intercorrências, o dreno foi removido no sétimo dia pós-operatório, e a paciente está agora assintomática, com bilirrubina e enzimas canalículares normais, e sem mais episódios de colestase ou colangite. CONCLUSÕES: Variantes anatômicas podem aumentar a dificuldade tanto da colecistectomia quanto do reparo de LVB, o qual deve ser realizado em um centro especializado por cirurgiões hepatobiliares para garantir um manejo perioperatório seguro e um bom resultado a longo prazo.

Evaluación de 20 años de experiencia y calidad de vida en pacientes con tratamiento quirúrgico para la enfermedad quística del hígado / Evaluation of 20 years of experience and quality of life in surgically treated patients with cystic liver disease

El tratamiento quirúrgico en la enfermedad quística del hígado, debe ser reservado para pacientes con sintomatología importante. El tipo de tratamiento quirúrgico depende del tamaño y localización del o de los quistes. En pacientes con hígado poliquístico y hepatomegalia masiva puede estar indicado el trasplante hepático, con buenos resultados en la supervivencia y calidad de vida (CV). Objetivo: observar la evolución en un periodo de 20 años, en tres grupos de pacientes con Enfermedad Quística del Hígado (EQ), que se sometieron a tratamiento quirúrgico y determinar la calidad de vida de los mismos. Material y método: en un periodo de 20 años fueron operados 44 pacientes. Los casos se distribuyeron en quistes simples (24 casos), hígado poliquístico (13 casos), cistadenomas (siete casos). Mediante el cuestionario SF-36 (de un año) se evaluó la autopercepción de la CV a través de ocho dominios, agrupados en dos categorías mayores: subescalas de salud física (PCS) y de salud mental (MCS). Resultados: el dolor abdominal fue el principal síntoma e indicación de cirugía. La fenestración fue el procedimiento quirúrgico que con mayor frecuencia se realizó. Respecto a la calidad de vida, no se reportaron diferencias significativas en la distribución por diagnóstico y se consideró como buena en todo el grupo. El seguimiento promedio postoperatorio fue de 39 meses. Conclusión: el manejo quirúrgico en la EQ debe ser reservado para pacientes con síntomas secundarios a un crecimiento exagerado o complicaciones, como ruptura, infección y hemorragia. Las opciones terapéuticas se deben individualizar en cada paciente. Los resultados de calidad de vida son buenos después del tratamiento quirúrgico.

Técnicas quirúrgicas en el trasplante hepático [simposio] / Surgical techniques [symposium]

Objetivo. Describir las técnicas quirúrgicas empleadas actualmente en el trasplante de hígado. Sede. Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán". Resultado. En la actualidad, la técnica quirúrgica del trasplante hepático es un procedimiento que se emplea en forma rutinaria en los centros quirúrgicos de alta especialidad donde existe un programa de trasplante de órganos. Sin embargo, ciertos principios continúan siendo válidos y el cirujano de trasplante debe respetarlos, de este modo el conocimiento de la anatomía normal y las variantes anatómicas de presentación más frecuente, una buena exposición y el contar con instrumental adecuado, son aspectos básicos para todo trasplante. En la actualidad los retos que enfrentan los grupos quirúrgicos dedicados a este terreno son: la selección correcta de donadores y receptores, la inmunosupresión y el control de las infecciones de todo tipo: bacteriana, micóticas y virales. Las técnicas empleadas en la actualidad son el trasplante hepático ortotópico y su variante denominada "Piggy bag", y el trasplante hepático auxiliar. Conclusión. La técnica quirúrgica en trasplante hepático es un procedimiento que ha sido ampliamente dominado por los cirujanos de trasplantes especializados en el hígado

Transplante hepático. Experiencia en el Instituto Nacional de la Nutrición "Salvador Zubirán" [simposio] / Liver transplantation: Experience at the National Institute of Nutrition \"Dr. Salvador Zubirán\" [symposium]

Antecedentes. Dos años después de que el trasplante hepático fue aceptado como medida terapéutica para el tratamiento de enfermedades hepáticas terminales e irreversibles, se inició el programa de transplante hepático en nuestro instituto. Objetivo. Revisión de los resultados de transplante hepático en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán. Método. Revisión retrospectiva de los expedientes de los pacientes en quienes se ha realizado un transplante hepático. Resultados. En 18 pacientes se han practicado 20 trasplantes. En ocho casos (44 por ciento) se ha podido operar a los pacientes lográndose buena calidad de vida postoperatoria. Los dos pacientes retrasplantados fallecieron en el primer mes postoperatorio. Al momento actual, se encuentran vivos cuatro pacientes a los 4, 16, 72 y 108 meses de postoperatorio. Conclusiones. El desarrollo de programa de trasplante hepático ha sido lento y difícil, pero es tangible que paulatinamente los resultados han mejorado y se ha logrado rehabilitar adecuadamente a algunos pacientes. Es indispensable realizar esfuerzos para reforzar las incipientes y débiles campañas de donación, así como la obtención de subsidios que faciliten el manejo postoperatorio de estos pacientes

Evaluación a largo plazo de una variente de trasección esofágica en la operación de Sugiura-Futagawa / Long term evaluation of a variant of oesophageal transection in Suigiura Futagawa operation

Se presenta la experiencia a largo plazo (5 años) con una variante de la transección esofágica en la operación de Sugiura-Futagawa. La variante coloca un surgete continuo en toda la circunferencia de el cilindro mucosos sin abrirlo, que oblitera los plexos varicosos. Fueron operados treinta pacientes, quince del sexo femenino, con edad promedio de 43 años. Veintiséis pacientes en Child-Pugh A y cuatro en B. Dieciocho con cirrosisi hepática, siete con hipertensión idiopática y una fibrosis portal congénita. La mortalidad operatoria fue de 6 por ciento y la recurrencia de hemorragia del 10 por ciento. En un caso se presentó fístula (3 por ciento) y un caso de dehiscencia (3 por ciento) con escape controlado. Un caso de estenosis postoperatoria que requirió dilatación. La frecuencia de fístula y estenosis con la transección propuesta es inferior a la reportada en la literatura de transecciones, con frecuencia equiparable de recurrencia de hemorragia

Cáncer primario de hígado / Cancer of the liver

Se analizan los aspectos epidemiológicos y patogénicos del carcinoma primario del hígado, destacando en su etiología la participación viral (virus B y C). Se enfatiza además la metodología diagnóstica, donde los métodos de imagen tienen un sitio preponderante, no sólo diagnóstico sino también en la factibilidad terapéutica. La terapéutica resectiva tiene una sobrevida a un año entre 60 y 80 por ciento, y a los cinco años del 20 al 40 por ciento. Eventos favorables para la resección son tumores no mayores de 5 cm (aunque en hígados no cirróticos, no existen límites de dimensión) encapsulados y sin invasión vascular. El margen de resección debe ser mayor de 1 cm. En los hígados cirróticos, debe haber además una buena función hepática (Child A-B) y no debe realizarse una resección mayor. La hipertensión portal con antecedentes de hemorragia es un factor pronóstico negativo. El trasplante hepático recientemente ha demostrado utilidad para los tumores pequeños no sintomáticos (incidentales). Para tumores mayores a 5 cm y sintomáticos, los resultados a largo plazo son malos con recidiva invariable del tumor

Enfermedad metastásica de hígado. Enfoque quirúrgico / Liver metastasis: Surgical perspective

Aproximadamente la mitad de los pacientes con carcinoma colorrectal desarrollan mestástasis y de éstos, aproximadamente el 10 por ciento es posible tratarlos quirúrgicamente. El tratamiento quirúrgico (resectivo) es actualmente la primera opción terapéutica para los tumores metastásicos del hígado. Se obtiene una sobrevida del 20 al 40 por ciento a cinco años. La evaluación preoperatoria es crítica y se hace fundamentalmente con métodos de imagen. El mejor resultado se obtiene en pacientes con metástasis únicas, en las cuales es posible la resección total de la lesión (®curativa¼). Los factores que afectan negativamente las resecciones son: más de cuatro lesiones, margen quirúrgico menor a 1 cm. Además de estos tumores, las metástasis de tumores neuroendocrinos son susceptibles de este tipo de tratamiento, siendo necesaria la individualización de cada caso. Esta conducta es aplicable también para otro tipo de metástasis. Los tratamientos adyuvantes como la quimioembolización y/o quimioterapia intraarterial, pueden tener valor terapéutico al igual que la crioterapia

Perspectivas de la cirugía en hipertensión portal hemorrágica / Perspectives for surgery in bleeing portal hypertension

La cirugía para hipertensión portal hemorrágica ha evolucionado notoriamente en las últimos 20 años. Los procedimientos quirúrgicos de elección son los preservadores de flujo portal: derivaciones selectivas y devascularizaciones esófago-gástricas (Sugiura-Futagawa). En la actualidad, las derivaciones totales tienen indicaciones restringidas; las portosistémicas de bajo diámetro aún están en período de evaluación; la cirugía de urgencia es muy discutida y cuestionada por algunos grupos. Las derivaciones intrahepáticas, ocupan ya un lugar importante dentro del armamentarium terapéutico, así también es reconocido el lugar de la farmacoterapia y la escleroterapia. El transplante hepático se reserva para aquellos pacientes con falla hepática irreversible. La selección adecuada del paciente es fundamental, obteniéndose los mejores resultados con un procedimiento electivo en pacientes con buena función hepática, para lograr una mejor calidad de vida y sobrevida

Complicaciones de la esplenectomía en la operación de Sugiura-Futagawa / Splenectomy complications in the Surgiura-Futagawa procedure

Evaluar las complicaciones de esplenectomía en la operación de Sugiura-Futagawa. Antecedentes. La esplenectomía en hipertensión portal tiene mayores dificultades y probablemente se asocia a una mayor morbimortalidad. Método. Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, transversal y descriptivo para analizar las complicaciones secundaria a esplenectomía en pacientes con hipertensión porta hemorrágica, tratada con la operación de Sugiura-Futagawa. Resultados. Se revisaron 155 expedientes de pacientes operados, con edad promedio de 42 años, 81 del sexo masculino y 74 del femenino. En 87 casos se demostró cirrosis hepática, en 39 fibrosis portal, en 23 cirrosis biliar primaria y en 6 hipertensión portal idiopática (hígado normal). Estos pacientes no recibieron inmunización preoperatoria contra neumococo; sin embargo, recibieron profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera y segunda generación. Se encontraron complicaciones en 16 casos (10.3 por ciento), trece de ellas atribuibles al procedimiento quirúrgico (peritonitis 3.9 por ciento, colecciones subfrénicas 1.9 por ciento, pseudoquiste pancreático 1.9 por ciento y fístula pancreática 0.6 por ciento y tres atribuibles a la ausencia de bazo (1.9 por ciento, manifestadas como choque séptico. Conclusión. La frecuencia de complicaciones relacionadas con esplenectomía en la operación de Sugiura-Futagawa es baja. El índice de infección relacionado con la ausencia de bazo es también bajo. La esplenectomía en la operación se Sugiura.Futagawa no es un factor contribuyente de consideración a la morbilidad postoperatoria

Temas selectos: hígado, páncreas, vías biliares e hipertensión portal / Selected themes: liver, pancreas, biliary via and portal hypertension

Aportaciones realizadas por expertos en cuanto al diagnóstico y tratamiento de enfermedades del hígado, páncreas, vías biliares e hipertensión portal. Los artículos que conforman el presente documento, son resultado de las conclusiones obtenidas durante el 1§ Curso Internacional de la Clínica de Hipertensión Portal del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán realizado en 1977, mismo que fue actualizado en esta segunda edición con la información obtenida en el V Curso Internacional de la Clínica de Hipertensión Portal del Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán, llevado a cabo en 1993. Algunos de los temas tratados son: cirugía hepática, derivaciones totales para el tratamiento de hipertensión portal, manejo de la hemorragia aguda en hipertensión portal, complicaciones médicas después del trasplante hepático, cirrosis hepática, tumores endócrinos del páncreas y tratamiento quirúrgico del cáncer de vías biliares, entre otros.

Perfusión portal después de derivaciones selectivas y no selectivas en hipertensión portal / Portal perfusion after selective and non selective shunts in portal hypertension

Con objeto de comparar el flujo portal en el postoperatorio de las derivaciones selectivas y no selectivas de bajo diámetro, se llevó a cabo el siguiente estudio: en 23 pacientes, 12 de ellos con una derivación esplenorrenal distal (DERD) y 22 con una derivación meso-cava en H con injerto (DMC), fue determinado el flujo portal utilizando gamagrafía hepática. Se utilizó un sistema computarizado para la evaluación del flujo hepático, tanto arterial como venoso, con el método de Sarper (Ref. 13). En el grupo con DERD no se demostró encefalopatía ni resangrado, con todas las derivaciones permeables. El índice de perfusión portal preoperatorio fue de 38.26 (límite 25.2 a 62 por ciento) y en el postoperatorio de 13.7 por ciento (límite 0.8 a 31.7 por ciento) (p<0.05). En el grupo de DMC, se encontró un caso de encefalopatía (9 por ciento) y uno de resangrado (9 por ciento). El índice de perfusión portal preoperatorio fue de 28.13 por ciento (límite 12.4 a 55.7 por ciento) y en el postoperatorio de 10.57 por ciento (límite de 0.8 a 10.4 por ciento) (p<0.05). No se encontraron diferencias significativas al comparar ambos grupos (p>0.05). Se concluye que tanto las derivaciones selectivas como las no selectivas de bajo diámetro, ocurre disminución postoperatoria del flujo portal, más aparentemente en las no selectivas. Los dos procedimientos mantienen parcialmente el flujo portal y controlan adecuadamente el sangrado. La DMC de bajo diámetro constituye una excelente alternativa a las derivaciones selectivas, particularmente en los pacientes con hipertensión portal secundaria a cirrosis alcohólica

Tratamiento quirúrgico de la hipertensión portal en enfermos en edad avanzada / Surgical treatment for hemorrhagic portal hypertension of elderly patients

Se valoraron los expedientes clínicos de 32 enfermos mayores de 65 años sometidos a tratamiento quirúrgico para hipertensión portal hemorrágica. La principal enfermedad asociada fue diabetes mellitus en 10 casos. El electrocardiograma fue normal en 20 casos y alteraciones diversas en los restantes, que no contraindicaban ningún procedimiento. Las pruebas de función respiratoria fueron normales en 12. Diecinueve se encontraban en clase funcional A de Child, cinco en clase B y los restantes en clase C. La cirugía fue realizada electivamente en 23 casos, realizándose 13 cirugías derivativas (12 de ellas selectivas), dos procedimientos completos de Sugiura (abdominal y torácico), cinco procedimientos abdominales de Sugiura y uno torácico; en los dos casos restantes, procedimientos de desvascularización esofagogástrica distintos a los de Sugiura. Los enfermos con clase funcional A-B de Child tuvieron una mortalidad operatoria del 10%. El seguimiento promedio fue de 11.3 meses. De acuerdo a la distribución no paramétrica de Kaplan y Meier la sobrevida calculada a los 12 meses fue de 83%, 77% a los 24 meses, 65% a los 48 meses y 59% a los 72 meses. Se encontró evidencia de resangrado en dos casos y encefalopatía clínica en cuatro. En nueve la cirugía realizada fue urgente. Cinco de los enfermos se encontraban en clase C de Child, tres en clase B y uno en clase A. Se realizaron dos operaciones de Sugiura completas, tres tiempos torácicos, uno abdominal y un procedimiento de desvascularización distinto al de Sugiura y dos procedimientos derivativos. La mortalidad operatoria fue de seis enfermos. Se concluye que los enfermos mayores de 65 años pueden ser manejados quirúrgicamente para control de hipertensión portal hemorrágica siempre que se encuentren en buena clasificación funcional de Child y en forma electiva.

Adenocarcinoma in situ y adenocarcinoide de esofago originado en epitelio de Barrett: informe de un caso / Adenocarcinoma in situ and adenocarcinoid of the esophagus originating in Barrett's epithelium: report of a case

Se describe el caso de una lesión esofágica, manifestada por obstrucción y sangrado, que en le estudio postoperatorio histopatológico fue reportado como, adenocarcinoide y adenocarcinoma in situ, proveniente de epitelio de Barret. Se discute la naturaleza de la lesión y se hace énfasis en la rareza de la asociación de lesiones, siendo esta caso, hasta nuestro conocimiento, el primero descrito en la literatura que conjunta las lesiones

La operación de Sugiura: experiencia en el Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubiran / Sugiura's procedure: experience Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán

Se presentan 45 pacientes que fueron tratados con el procedimiento de Sugiura, habiéndose llevado a cabo un total de 68 cirugías. Se dividieron en dos grupos: 1) Situación de Urgencia y 2) Situación Electiva. La mortalidad operatoria global en los pacientes sometidos a cirugía de urgencia fue de 62%. La incidencia de hemorragia recurrente por ruptura de várices esofágicas y de encefalopatía fue de 0%. En el grupo de pacientes sometidos a cirugía electiva, la mortalidad operatoria global fue de 16.6%. No se presentó ningún caso de hemorragia recurrente por ruptura de várices esofágicas y la encefalopatía se presentó sólo en uno de los casos. Se concluye que al operación de Sugiura es un procedimiento efectivo para el control de la hemorragia por hipertensión portal en aquellos pacientes en los que no fue posible llevar a cabo una cirugía derivativa

Anormalidades del hiato esofágico en la operación de Sugiura / Abnormalities of the esophageal hiatus in sugiura's procedure

El procedimiento de Sugiura fue descrito en 1973 y consiste fundamentalmente en una desvascularización extensa con esplenectomía y transección esofáfica. Este procedimiento se lleva a cabo en dos tiempos quirúrgicos, siendo uno abdomínal y otro torácico. Independientemente del tiempo quirúrgico, la desvascularización del área cercana a la unión cardioesofágica produce una alteración en la anatomía del hiato esofágico; sin embargo, no se recomienda llevar a cabo alguna forma de reconstrucción hiatal que impida el reflujo gastroesofágico. Basados en las consideraciones previas realizamos un estudio en nuestra Institución en 45 pacientes operados con el procedimiento de Sugiura. El estudio comprende tanto revisión clínica como radiológica y endoscópica. Se diagnosticó alguna anormalidad del hiato esofágico antes de la cirugía en el 48,8% (22 casos) de los cuales el 18.18% presentaban manifestaciones clínicas de reflujo gastroesofágico. Después de la cirugía se encontraron sólo cinco pacientes con alteración hiatal; sin embargo, sólo uno presentó datos clínicos de reflujo. De los pacientes diagnosticados en el preoperatorio con anormalidades del hiato esofágico en dos casos persistió ésta (11%) y en otro (5.8%) había datos clínicos de reflujo. Las conclusiones son: 1. La operación de Sugiura en el 88% de los casos seguidos a largo plazo corrige las anormalidades hiatales pre-existentes; en el 21% de los casos con hiato normal produce anormalidades fácilmente controlables con medidas conservadoras. 2. La corrección de las anormalidades hiatales diagnosticadas previas a la cirugía probablemente están en relación a fibrosis periesofágica y diafragmática