Guía de práctica clínica para el manejo inicial del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST. Guía en versión extensa / Clinical practice guideline for the initial management of persistent ST-segment elevation acute myocardial infarction. Guide in extensive version

La presente publicación en versión extensa, describe las recomendaciones para el manejo infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas, con el fin de contribuir a reducir la mortalidad, mejorar la calidad de vida, y reducir las complicaciones de los pacientes con esta condición, la población a la cual se aplicará la GPC:, o sea los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntoma. El infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) es una emergencia médica, producto de la oclusión de las arterias coronarias, que conllevan a la isquemia miocárdica transmural, y que de persistir lleva a una lesión miocárdica o necrosis. Se ha reportado una mortalidad de la enfermedad del 23 % antes de llegar al hospital, 13% durante el ingreso hospitalario, y de 10% posterior al alta. Lo cual, inclusive, puede aumentar en ausencia de tratamiento entre un 5 a 10% (2). En el caso de Perú, se ha reportado una por IMCEST de aproximadamente 9%, pero con una incidencia de insuficiencia cardíaca posinfarto fue de 28% y de choque cardiogénico de 12% (3). Esta alta tasa de mortalidad y morbilidad hace hincapié en la necesidad de garantizar una evaluación y manejo adecuado de la enfermedad. Por ello, el Seguro Social de Salud (EsSalud) priorizó la realización de la presente guía de práctica clínica (GPC) para establecer lineamientos basados en evidencia para gestionar de la mejor manera los procesos y procedimientos asistenciales de la presente condición

Guía de práctica clínica para el manejo inicial del infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST. Guía en versión corta / Clinical Practice Guideline for the Initial Management of Persistent ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. Short Guideline

La publicación en versión corta, describe las recomendaciones para el manejo infarto agudo de miocardio con elevación persistente del segmento ST (IMCEST) dentro de las primeras 12 horas de inicio de los síntomas, con el fin de contribuir a reducir la mortalidad, mejorar la calidad de vida, y reducir las complicaciones de los pacientes con esta condición.

Historia de la seguridad social en el Perú: 1936 - 2021 / History of social security in Peru: 1936 - 2021

En estos 200 años de Independencia del Perú, el Seguro Social de Salud ­ EsSalud celebra sus 85 años de gestión institucional, realizando una cobertura de prestaciones de salud, económicas y sociales a más de 11 millones de asegurados, asumiendo un reto difícil y delicado por la actual pandemia que nos ha llevado a replantear nuevas estrategias de gestión y coordinación con otras entidades públicas y privadas, así como fortalecer nuestras buenas prácticas institucionales que nos permitan cumplir el objetivo de servir a nuestros asegurados y a la sociedad peruana. A lo largo de nuestra historia las diferentes gestiones han identificados sus fortalezas, oportunidades, debilidades y amenazas, las cuales han exigido renovar y establecer nuevos mecanismos y políticas institucionales para mejorar y modernizar la seguridad social, como lo fue en su momento la contratación de personal administrativo y asistencial; construcción de hospitales; funcionamiento de escuelas de enfermeras, nutricionistas, laboratoristas; construcción de viviendas; otorgamiento de préstamos hipotecarios; cobertura de prestaciones pensionarias; protección con subsidios; funcionamiento de centros de adulto mayor, rehabilitación profesional y social, medicina complementaria, centros de salud especializados y otros hasta nuestras actuales funciones misionales. Es en este contexto, que nos satisface presentar este resumen de nuestra historia institucional para que la sociedad y las futuras generaciones conozcan de la importancia social que hemos desarrollado a lo largo de éstas décadas, así como para fortalecer nuestra identidad institucional en nuestros asegurados, funcionarios, servidores y personal de apoyo que día a día escriben la historia de la seguridad social en el Perú

Breve historia de la Escuela de Enfermería de la Caja Nacional de Seguro Social (1939-1973) / Brief history of the School of Nursing of the National Social Security Fund (1939-1973)64

Desde 1936, cada 12 de agosto celebramos el nacimiento de la Seguridad Social en el Perú, que se inicia con la Ley N° 8433, Ley del Seguro Social Obligatorio, que crea la Caja Nacional de Seguro Social como uno de los pilares mediante el cual el Estado peruano asume el rol regulador del trabajo, previsión y asistencial social, basado en la justicia social y el progreso de la sociedad peruana. En esta oportunidad, queremos compartirles la historia de la Escuela de Enfermería de la Caja Nacional de Seguro Social que nuestros predecesores, en un contexto de déficit de enfermeras y construcción de hospitales, formaron con un importante capital humano de enfermeras para cooperar con el cuerpo médico y mejorar los servicios de los establecimientos de salud de la seguridad social, con la finalidad de brindar atención, recuperación y rehabilitación a los asegurados

Uso de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 / Use of dexmedetomidine compared with lidocaine and fentanyl for weaning from mechanical ventilation in COVID-19 patients

INTRODUCCIÓN: Uno de los mayores intereses en el campo de la salud y en torno a la pandemia de COVID-19 es el desarrollo de estrategias para reducir la transmisión de la infección por SARS-CoV-2, incluyendo la protección de los trabajadores de salud, grupo de riesgo frente a la infección por este virus (Ng et al. 2020). La extubación es un procedimiento generador de aerosoles debido a la respuesta refleja del sistema respiratorio durante esta actividad, manifestada como la presencia de tos en algunos pacientes a los que se les realiza destete del ventilador mecánico (Brewster et al. 2020). Realizar la extubación requiere la proximidad de los trabajadores de salud con los pacientes, los cuales, incluyendo los casos de pacientes con COVID-19, suelen seguir siendo infecciosos al momento de la extubación (Brewster et al. 2020, Zhou et al. 2020, Ng et al. 2020), por lo que realizar esta actividad incrementaría la probabilidad de transmisión de esta infección viral. Ante ello, diversos grupos relacionados a la anestesiología señalan como útil el empleo de medicación que reduzca la generación de tos durante la extubación, que, junto a otras medidas de protección, disminuiría la probabilidad de transmisión de la infección por SARS-CoV-2 (Brown et al. 2020, Cook et al. 2020, D'Silva et al. 2020, Tan Li et al 2020). En EsSalud, se dispone de lidocaína y fentanilo, medicamentos descritos en la literatura científica como útiles para reducir la tos en pacientes a los que se les realizará el destete de la ventilación mecánica. Sin embargo, algunos especialistas argumentan que estos agentes sedantes podrían causar depresión respiratoria, retraso en el despertar e incrementar el riesgo de delirio si son administrados por periodos largos. Adicionalmente, los especialistas argumentan que dexmedetomidina es una alternativa que ofrecería la ventaja un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, además de reducir la incidencia de tos durante la extubación, estos efectos facilitarían la extubación del paciente y disminuiría la transmisión del SARS-CoV-2 al equipo médico tratante en la UCI. En ese sentido, el presente documento tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica invasiva en pacientes con COVID-19. TECNOLOGÍA DE INTERÉS: Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes (mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral) y analgésicos, produciendo además un efecto simpaticolítico al disminuir la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. METODOLOGÍA: Se buscó la evidencia disponible al 24 de agosto del 2020 en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda en sitios web pertenecientes a grupos que realizan evaluaciones de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo: The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Institute for Quality and Efficiency in Healthcare (IQWiG), Haute Authorité de Santé (HAS), Institute for Clinical and Economic Review (ICER) y el portal BRISA (Base Regional de Informes de Evaluación de Tecnologías en Salud de las Américas). Adicionalmente, se realizó búsqueda de evidencia en sitios web de organizaciones internacionales en anestesiología o de instituciones que estén desarrollando protocolos para el manejo de pacientes con COVID-19. RESULTADOS: En la búsqueda de la evidencia no se identificaron estudios que evalúen la eficacia y seguridad de dexmedetomidina, comparado con lidocaína y fentanilo, para el destete de ventilación mecánica invasiva, en pacientes con COVID-19. Sin embargo, se identificaron: tres GPC o consensos de expertos elaborados por la Safe Airway Society, Alfred ICU y la Difficult Airway Society e instituciones colaboradoras; una RS con metaanálisis en red realizada por Tung et al., así como dos ensayos clínicos controlados, aleatorizados (ECA) que no fueron incluidos en la RS. Se debe precisar que esta RS y estos ECA no fueron realizados en la población de interés del presente reporte breve (pacientes con COVID-19); por lo que fueron incluidos como evidencia indirecta. CONCLUSIONES: En el presente documento, se evaluó la mejor evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con lidocaína y fentanilo para destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19. Se encontraron: tres GPC o consensos de expertos, una RS y dos ECA. La RS y los ECA incluidos aportan al reporte breve como evidencia indirecta; al no haber sido desarrollados en pacientes con COVID-19. Las guías de la Safe Airway Society (SAS), Alfred ICU y de la Difficult Airway Society (DAS) e instituciones colaboradoras que fueron elaboradas para dar recomendaciones para el proceso de extubación en pacientes con COVID-19, hacen mención a dexmedetomidina (SAS, Alfred ICU), opioides como el fentanilo (SAS y DAS) y la lidocaína (SAS, DAS) para reducir la tos durante el proceso de extubación, aunque precisan la ausencia de evidencia sobre el uso de este medicamentos en pacientes con COVID-19, señalando que se debe evaluar el balance riesgo-beneficio para el uso de los mismos. En general, las recomendaciones descritas en estos documentos proceden de consensos por opinión de expertos, y no establecen una preferencia de un medicamento sobre los otros. En cuanto a los resultados de la RS con MA en red de Tung et al., y los ECA de Kothari et al., y Hu et al., no han podido encontrar evidencia que apoye la hipótesis que el efecto de la dexmedetomidina sea superior al de lidocaína y fentanilo sobre el manejo de la tos (esto es, no se encontraron diferencias entre estos). Estos resultados deben ser interpretados con cautela debido a que la población de estudio de los mismos no son pacientes COVID-19. No obstante, la información que proporcionan puede ayudar a tener una idea del efecto que se podría esperar con el uso de cada uno de los medicamentos mencionados, tanto en eficacia como en seguridad. Al respecto, frente a una ausencia de diferencia entre dexmedetomidina en comparación con lidocaína y fentanilo, se tiene evidencia que la primera tiene un mayor riesgo de bradicardia que los dos últimos. Esto se condice con la literatura previa acerca de dicho medicamento (dexmedetomidina), donde además se describe que los adultos mayores y personas con comorbilidades presentan una mayor proporción de eventos de bradicardia atribuibles al uso de dexmedetomidina lo que, siendo que estos grupos poblacionales son los más afectados por COVID-19, sería esperable una mayor presencia de bradicardia como evento adverso en pacientes con COVID-19 que reciben dexmedetomidina, lo que llama a la precaución cuando se considera el uso de esta tecnología en estos pacientes. De este modo, la mejor evidencia disponible a la fecha (24 de agosto del 2020), procedente de tres GPC o consensos de expertos, una RS con metaanálisis en red y dos ECA, apunta a que el balance de riesgo-beneficio del empleo de dexmedetomidina comparado con el uso de lidocaína o fentanilo, en la reducción de la tos durante el destete de ventilación mecánica en pacientes con COVID-19 es de alta incertidumbre, especialmente por el hecho que la dexmedetomidina está asociada a un mayor riesgo de reacciones adversas frente a los otros dos medicamentos, especialmente en lo referente a bradicardia. Por ello, con este cuerpo de evidencia, el IETSI no ha encontrado sustento técnico que pueda apoyar una recomendación a favor del uso de dexmedetomidina por sobre el de lidocaína o fentanilo en pacientes COVID-19 para reducir la tos al momento de la extubación.

Uso de concentradores de oxígeno de uso hospitalario en el contexto de COVID-19 / Use of hospital use oxygen concentrators in the context of COVID-19

INTRODUCIÓN La hipoxemia, (una disminución anormal de la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial por debajo de 60 mmHg), es una condición presente en diversas condiciones clínicas, incluyendo COVID-19. Para el tratamiento de la hipoxemia, se requiere la administración de oxígeno medicinal (también denominado oxígeno suplementario), gas que forma parte de la lista modelo de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El oxígeno medicinal no solo tiene el objetivo de revertir la hipoxia tisular (daño fisiológico causado por falta de oxígeno en un determinado tejido) sino que también aumenta las probabilidades de sobrevida en pacientes afectados con esta condición. Por ello, la OMS señala que es necesario que en los establecimientos de salud se cuente con un suministro seguro de oxígeno, siendo necesario que figure en los presupuestos de asistencia sanitaria y exista en los establecimientos de salud (OMS 2016). En Perú, el oxígeno medicinal está considerado en el grupo de medicamentos denominados gases medicinales. La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas (DIGEMID), señala que el oxígeno medicinal debe tener una concentración de entre 99 a 100 % de O2 (MINSA 2018). Sin embargo, en el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha autorizado el uso del oxígeno medicinal de concentración no menor al 93 % (Presidente de la República 2020). Cabe precisar que la definición de oxígeno medicinal al 93 % contempla al oxígeno extraído del aire mediante un proceso de tamizado molecular (U.S. Pharmacopeia 2018). TECNOLOGÍA DE INTERÉS: La OMS señala que los concentradores de oxígeno representan una opción adecuada y favorable para suministrar oxígeno para el tratamiento de pacientes en países en desarrollo, especialmente cuando los cilindros y otros sistemas convencionales son inapropiados o no estén disponibles. También señala que los concentradores de oxígeno pueden ser considerados como una fuente de este gas medicinal aun disponiéndose de suministro de oxígeno por los métodos convencionales cuando el acceso a este gas pueda verse reducido por la falta de accesorios, suministro eléctrico y la escasez de personal calificado (OMS 2016). METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la literatura hasta el día 9 de julio de 2020 con respecto al uso de concentradores de oxígeno en el contexto de COVID-19. Para ello se emplearon las bases de datos bibliográficas: PubMed, Medline vía OVID y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual avanzada en el motor de búsqueda Google, y en páginas web de sociedades o instituciones tales como: Organización Mundial de la Salud. RESULTADOS: Como resultado de la búsqueda, no se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas o estudios primarios que evalúen el uso de concentradores de oxígeno en el contexto de COVID-19. Tampoco se han publicado series que describan la experiencia de uso de este dispositivo médico en el contexto de la pandemia por COVID-19. A la fecha, se han publicado documentos técnicos de la OMS respecto al empleo de tecnologías sanitarias para suplir la necesidad de oxígeno en el tratamiento de pacientes con COVID-19 y una guía de la National Health Service del Reino Unido donde se describe al concentrador de oxígeno entre las alternativas de suministro de oxígeno para uso en pacientes con COVID-19 que requieren oxigenoterapia. CONCLUSIONES: En el contexto de la emergencia sanitaria nacional debido a la pandemia de COVID-19, la alta demanda de administración de oxígeno suplementario para la atención de un grupo rápidamente creciente de pacientes, impone la necesidad de explorar el uso de alternativas tecnológicas sanitarias que puedan servir como suministro de este gas en aras de resguardar la salud pública y la vida de la población. Así, se ha realizado el presente reporte breve el cual informa acerca del uso hospitalario de los concentradores de oxígeno, sus características tecnológicas y sus usos para oxigenoterapia, a la luz de la literatura técnica disponible al 9 de julio de 2020. De acuerdo con los documentos técnicos incluidos en el presente reporte breve, es razonable proponer que los concentradores de oxígeno constituyen una alternativa viable en entornos de escasos recursos o disponibilidad limitada de otras fuentes de oxígeno más avanzadas. Siendo que tienen una capacidad limitada de proveer flujos y concentraciones de oxígeno, la utilidad de este equipo médico estaría orientada principalmente para la oxigenoterapia de bajo flujo, la misma que debe ser prescrita por el equipo médico tratante de acuerdo con las necesidades del paciente.

Uso de dióxido de cloro para el tratamiento de pacientes con diagnóstico de COVID-19 / Use of chlorine dioxide for the treatment of patients diagnosed with COVID-19

INTRODUCCIÓN: Como se ha mencionado previamente en otros reportes breves, SARS-CoV-2 es el virus responsable de ocasionar la enfermedad conocida como COVID-19 (coronavirus disease 2019), enfermedad actualmente declarada pandemia (Dondurei et al. 2009; Zhao et al. 2020). A la fecha no se cuenta con ninguna vacuna o terapia antiviral específica para la infección por SARS-CoV-2, lo cual limita el control de la infección. Se conoce que algunos pacientes infectados que desarrollan COVID-19, presentan enfermedad moderada o severa, en la cual se observa daño pulmonar agudo y en algunos casos compromiso multiorgánico, con una marcada respuesta inflamatoria, que puede ocasionar la muerte del paciente (Fu, Cheng, y Wu 2020). TECNOLOGÍA DE INTERÉS: El dióxido de cloro (ClO2) es un gas de color amarillento-rojizo que se descompone rápidamente en el aire y es soluble en el agua. Al entrar al contacto con el aire, la luz solar rompe las moléculas de dióxido de cloro formando cloro gaseoso y oxígeno. Por otro lado, al entrar en contacto con el agua, durante la oxidación de la materia orgánica, el dióxido de cloro se reduce al ión clorito. A estos iones de clorito también se les conoce coloquialmente como "clorito" los cuales, de manera similar al dióxido de cloro, son sustancias muy reactivas. Su alta reactividad permite la eliminación de bacterias y otros microorganismos que puedan encontrarse en el agua. Es por ello, por lo que el dióxido cloro se utiliza dentro del proceso de potabilización del agua (donde el clorito y el clorato suelen ser productos secundarios de desinfección más comunes de la reacción del dióxido de cloro con compuestos orgánicos disueltos en el agua). Adicionalmente, el dióxido de cloro también es utilizado como blanqueador en fábricas de papel y se ha utilizado como agente descontaminante de superficies en zonas públicas. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de dióxido de cloro y derivados en pacientes con diagnóstico de COVID-19, para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library, y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de los estudios previamente identificados. Además, debido a lo reciente de la enfermedad y a la necesidad de contar con la evidencia más actualizada, se consideró las bases de datos de medRxiv, bioRxiv y www.preprints.org, para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. Por último, se revisó los registros de ensayos clínicos de www.clinicaltrials.gov y el International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de la WHO, para poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún. RESULTADOS: Los documentos con respecto al uso de dióxido de cloro y derivados son bastante escasos. Así, en la búsqueda sistemática rápida realizada con la estrategia de búsqueda descrita previamente, se identificaron cinco artículos en total, de los cuales solo dos mencionan el uso de dióxido de cloro o derivados en el contexto de COVID-19 (Kály-Kullai et al. 2020; Karnik-Henry 2020). Por otro lado, no se identificó ningún artículo en versión de pre-publicación, ni registros de ensayos clínicos con respecto al uso de dióxido de cloro como agente de prevención o tratamiento frente a COVID-19. Con respecto a los dos artículos identificados en la búsqueda sistemática rápida, ninguno de dichos artículos supone evidencia científica puesto que no son investigaciones ni clínicas ni de ciencias básicas con respecto al uso de dióxido de cloro o derivados en la prevención o tratamiento de COVID-19. CONCLUSIONES: A la fecha, no existe evidencia científica que permita sustentar el uso de dióxido de cloro o derivados como agentes terapéuticos en el contexto de COVID-19. De hecho, existen reportes de reacciones adversas serias por ingesta de éstas sustancia. Así, debido a la falta de evidencia científica a la fecha (19 de julio 2020) y a los reportes de eventos adversos serios por el consumo de altas concentraciones de estas sustancias, se recomienda no usar dióxido de cloro o derivados para el prevención o tratamiento del COVID-19.

Pulsioxímetro para uso domiciliario en pacientes con COVID-19 catalogados inicialmente como casos leves y con factores de riesgo / Pulse oximeter for home use in patients with COVID-19 initially classified as mild cases and with risk factors

INTRODUCCIÓN. La actual pandemia de COVID-19 constituye un reto sin precedentes para los sistemas de salud a nivel mundial. A medida que los médicos brindan atención cada vez a más pacientes con COVID-19 se ha notado y descrito en la literatura un fenómeno conocido extraoficialmente como "hipoxemia silenciosa" o "hipoxemia feliz". Este fenómeno poco común hace referencia a una disonancia entre los valores de saturación de oxígeno en sangre y la ausencia de síntomas relacionados con la dificultad respiratoria (taquipnea o respiración rápida, disnea, tiraje intercostal, fatiga, sofocación, hambre de aire, entre otros). En otras palabras, a pesar de no experimentar ningún síntoma o presentar únicamente síntomas generales leves (dolor de cabeza, tos leve, dolor de garganta, pérdida del olfato, entre otros), llama la atención que algunos pacientes no presenten síntomas de dificultad respiratoria notables a pesar de presentar bajos niveles de oxígeno en sangre (hipoxemia) (Tobin, Laghi, and Jubran 2020; Couzin-Frankel 2020). Inclusive, algunos autores han repo

Lineamientos para el retorno progresivo a las actividades laborales en el contexto de pandemia por COVID - 19 / Guidelines for the progressive return to work activities in the context of the COVID pandemic-19

GENERALIDADES: Objetivo y población de las recomendaciones: Brindar a los empleadores recomendaciones generales de medidas preventivas y prácticas seguras para la prevención de contagio de COVID - 19 en centros laborales. Población a la cual se aplicará las recomendaciones: Empleados que retornan a sus centros laborales en contexto de pandemia por COVID - 19. Usuarios y ámbito de las recomendaciones: Usuarios de las recomendaciones clínicas. Estos lineamientos están dirigidos a los empleadores y autoridades administrativas de Institutos y centros especializados de EsSalud en contexto de pandemia por COVID - 19. Ámbito de las recomendaciones clínicas: El presente documento es de aplicación en centros laborales. MÉTODOS: a. Búsqueda y selección de protocolos, guías de práctica clínica y documentos técnicos prévios: El 05 de junio de 2020 se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica, y documentos técnicos nacionales e internacionales que brinden orientaciones para el retorno seguro a los centros laborales en contexto de pandemia por COVID - 19. Se consideró tomar como principal fuente de información a aquellos documentos que brindaron recomendaciones para la prevención de la transmisión e infección por COVID - 19 en centros laborales. b. Formulación de recomendaciones: Se revisaron los documentos previamente seleccionados que describieron ampliamente los procedimientos y consideraciones a tener antes del retorno a las actividades laborales, así como las actividades preventivas durante el desarrollo de las actividades laborales. Posteriormente se adaptaron al contexto del Seguro Social de Salud ­ EsSalud aquellos documentos cuyas recomendaciones estaban en concordancia con lo establecido en los documentos técnicos locales. DEFINICIONES OPERATIVAS: Centro laboral: Unidad productiva en el que se desarrolla la actividad laboral de una organización con la presencia de trabajadores. Desinfección: Reducción por medio de sustancia químicas y/o métodos físicos del número de microorganismos presentes en una superficie o en el ambiente, hasta un nivel que no ponga en riesgo la salud. EPP: Equipo de Protección Personal. Limpieza: Eliminación de suciedad e impurezas de las superficies utilizando agua, jabón, detergente o sustancias químicas. Puestos de trabajo con riesgo de exposición a SARS-CoV-2 (COVID-19): Son aquellos puestos con diferente nivel de riesgo, que depende del tipo de actividad que realiza, por ejemplo, la necesidad de contacto a menos de 1 metro con personas que se conoce o se sospecha que estén infectadas con el virus del SARS-CoV-2, o el requerimiento de contacto repetido o prolongado con personas que se conoce o se sospecha que estén infectadas con el virus SARS-CoV-2. Empleador: Persona natural, jurídica, privada o pública, que emplea a uno o varios trabajadores. Trabajador: Persona que tiene vínculo laboral con el empleador; y a toda persona que presta servicios dentro de un centro laboral, cualquiera sea la modalidad contractual, incluyendo al personal de contratas, subcontratas, tercerización de servicios, entre otros. Trabajo en modalidad mixto: Hace referencia a la combinación de trabajo presencial con trabajo remoto, alternando las modalidades en atención a las necesidades de la entidad. Trabajo presencial: Se refiere a las tareas o funciones desempeñadas por un servidor con presencia física en el centro de labores, como consecuencia de una prestación laboral. Trabajo remoto: Es la prestación de servicios sujeta a subordinación, con la presencia física del servidor en su domicilio o lugar de aislamiento domiciliario, utilizando cualquier medio o mecanismo que le posibilite realizar sus funciones fuera del centro laboral, siempre que la naturaleza de las labores lo permita. RECOMENDACIONES EN EL CENTRO LABORAL: 1. Información y sensibilización del riesgo de transmisión e infección por COVID ­ 19. Difusión de mensajes clave: Difundir mensajes charlas informativas, paneles informativos, distribución de material informativo y de recordatorio como afiches o por medios electrónicos. Medidas de prevención de riesgo de infección por COVID ­ 19: Medidas generales de higiene. Limpieza del ambiente laboral. Equipos de protección individual. Medidas de control de riesgo de infección por COVID - 19: Lavado y desinfección de manos obligatorio. Medidas de protección personal. Vigilancia de salud del trabajador.

Uso de la luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficies hospitalarias en el contexto de SARS-CoV-2 / Use of ultraviolet light to disinfect hospital environments or surfaces in the context of SARS-CoV-2

INTRODUCCIÓN: Con 196 515 casos positivos de SARS-CoV-2 al 7 de junio, el Perú enfrenta una sobredemanda de los pacientes con COVID-19 que requieren atención en servicios de salud (Ministerio de Salud 2020). Este escenario se ve reflejado en los 9583 pacientes hospitalizados, de los cuales 1062 se encuentran en una unidad de cuidados intensivos con ventilación mecánica (Ministerio de Salud 2020). Así se deben implementar una serie de procesos de desinfección en los ambientes de los servicios de salud destinados a reducir el riesgo de contagio entre pacientes y al personal de salud considerando que la vía principal de transmisión del SARS-CoV-2 en ambientes interiores es por vía aérea a partir de los portadores del virus (Setti et al. 2020). Como parte de las estrategias del sistema de salud para enfrentar al COVID-19 se expandió la oferta de camas hospitalarias y de unidades de cuidados intensivos; asimismo, se implementaron diversos ambientes para acoger a los pacientes con COVID-19 (Presidencia del Consejo de Ministros 2020). Los pacientes con COVID-19 pueden generar gotas y aerosoles al estornudar, toser y hablar que pueden diseminar al SARS-CoV-2 (World Health Organization 2020b), por lo tanto, la atención en entornos hospitalarios requiere un alto nivel de asepsia. Sin embargo, la escasez de recursos y de personal de salud durante la pandemia, se ha convertido en una limitante, por lo que es necesario evaluar cuáles son las medidas más efectivas y qué otras medidas de desinfección pueden ser empleadas para este fin. El 30 de marzo de 2020, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación publicó el Reporte Breve N° 15, en el cual se evaluó el uso de luz ultravioleta como sustituto a la presión negativa en unidades de cuidados intensivos, concluyendo hasta ese momento que, no se podía establecer si la luz ultravioleta inactiva al SARS-CoV-2 y que estudios previos en otros coronavirus han mostrados resultados positivos con la luz ultravioleta tipo C (Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación 2020). No obstante, es necesario evaluar si existe evidencia más actualizada y si es posible emplear la luz ultravioleta en otros ambientes hospitalarios. En tal sentido, el objetivo del presente reporte breve es identificar la mejor evidencia disponible acerca de la eficacia de la luz ultravioleta para ser usada como un procedimiento desinfección contra el SARS-CoV-2 en ambientes hospitalarios y sus recomendaciones de uso. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura el día 7 de junio de 2020 con respecto al uso de la luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficies hospitalarias en el contexto de SARS-CoV-2. Para ello se emplearon las bases de datos bibliográficas: PubMed, Medline vía OVID y Embase. Asimismo, se realizó una búsqueda manual avanzada en Google, y en páginas web de las principales sociedades o instituciones especializadas, tales como la World Health Organization (WHO) ((https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html). Se consideró la revisión de las listas de referencias de los estudios selecionado. RESULTADOS: No se encontraron guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnologías sanitarias, revisiones sistemáticas o estudios primarios en las bases de datos bibliográficas que evalúen la eficacia de la luz ultravioleta para ser usada como un procedimiento de desinfección contra el SARS-CoV-2 en ambientes hospitalarios. A la fecha se han publicado una serie de experiencias acerca de medidas implementadas ante el COVID-19 y una guía de la Organización Mundial de la Salud donde se describen algunas medidas que deben implementarse en áreas de evaluación y tratamiento de pacientes COVID-19 en servicios de salud. La información contenida en estos documentos sobre luz ultravioleta es muy puntual y no brinda mayores detalles técnicos acerca de las características de los equipos y condiciones de operatividad de los equipos. CONCLUSIÓN: No se han encontrado estudios que determinen la eficacia de la luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficie hospitalarios. No obstante, tal como fue descrito en el Reporte Breve N° 15 del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, existen estudios in vitro que muestran que la luz ultravioleta tiene la capacidad de inhibir el crecimiento en los coronavirus MERS y SARS, los cuales tienen un componente genético es similar al SARS-CoV-2. El uso de la luz ultravioleta en entornos hospitalarios ha sido descrito en publicaciones de experiencias realizadas en China, que reportan su uso como un procedimiento de desinfección de ambientes hospitalarios que se realiza durante 20 a 60 minutos sin tener mayores detalles sobre el tipo de luz ultravioleta empleada, fuentes de luz empleadas y área de cobertura de la fuente de luz ultravioleta según tipo de área hospitalaria. Es importante mencionar que la irradiación de luz ultravioleta para la desinfección de ambientes o superficies hospitalarias requiere que las salas estén sin pacientes o personal de salud por el daño potencial que puede ocasionar la sobreexposición en piel y ojos (Yan et al. 2020, Barnard, Eadie, and Wood 2020, Talbot et al. 2002). Por lo tanto, con la evidencia disponible a la fecha (7 de junio de 2020), no es posible establecer si la luz ultravioleta es eficaz para inactivar al virus SARS-CoV-2; sin embargo, experiencias previas y una guía de la Organización Mundial de la Salud incluyen a la luz ultravioleta de tipo C como una media de desinfección luego de un procedimiento de limpieza manual en ambientes destinados a la atención de pacientes con COVID-19. Futuras investigaciones son necesarias para determinar la eficacia de la luz ultravioleta en SARS-Cov-2 dados los resultados previos de los estudios con otros coronavirus.

Síntesis rápida de evidencia: ventilación prona en síndrome de distrés respiratorio agudo y COVID-19 / Use of ultraviolet light to disinfect hospital environments or surfaces in the context of SARS-CoV-2

INTRODUCCIÓN: La actual pandemia de COVID-19 esta presentando un grave problema de salud pública, debido a su impacto tanto en la salud como en la economía de los ciudadanos. Si bien esta enfermedad se puede presentar de manera leve o inclusive asintomática, aproximadamente el 17% de los pacientes pueden llegar a presentar edema pulmonar, falla multiorgánica, y síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), lo que amerita una suplementación de oxigeno invasiva. El síndrome de distrés respiratorio agudo se define a traves de los criterios de Berlin, la cual aborda dimensiones como el tiempo, imagen de tórax, origen del edema, y la oxigenación. Se ha registrado que el 10% de los pacientes que ingresan a UCI pueden presentar SDRA, puediendo ser producido por sepsis y neumonía, con una mortalidad que varía entre el 30% y 40. Debido a la alta mortalidad en los pacientes que desarrollan SDRA, se ha evaluado la posibilidad de complementar el tratamiento estándar, basado en una ventilación mecánica a presión positiva, con otras forma posible para poder mejorar la oxigenación y sobrevivencia de los pacientes, en este caso surge la ventilación prona como una medida de bajo costo probablemente efectiva. La ventiación prona se basa en colocar al paciente en decúbito prono para mejorar el reclutamiento de las regiones dorsales pulmonares, aumentar el volumen final espiratorio, aumentar la expansión de la pared torácica, disminuir el shunt alveolar, y mejorar el volumen tidal. Ante la necesidad de establecer estrategias efectivas para mejorar la supervivencia en los pacientes COVID-19 que desarrollan SDRA, se realiza la presente síntesis rápida de evidencia sobre los artículos publicados que evalúen la efectividad y seguridad de la ventilación prona en los pacientes de SDRA, por cualquier etiología, y por COVID 19. MÉTODOS: Criterios de Elegibilidad: Criterios de Inclusion: Relacionados con el tema a tratar: Ventilación Prona en Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo y/o COVID-19. En población Adulta. Tipos de estudio: Revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis, y estudios observacionales. Idioma: Aquellos publicados en inglés, español. Publicados en los últimos 5 años. Criterios de Exclusion: Tipo de estudio: cartas al director, editoriales, comentarios, fichas técnicas e informes breves. RESULTADOS: Busqueda Bibliografica: Para la PICO 1 se identificó 56 revisiones sistemáticas (RS) publicadas como artículos científicos, de los cuales se excluyeron 27 mediante título y abstract por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 29 RS. De estas se excluyeron 23, debido a que tuvieron un fecha de búsqueda de estudios mayor de 5 años, incluyéndose sólo 6 RS. Para la PICO 2 inicialmente se realizó una búsqueda de revisiones sistemáticas, dentro de la cual no se identificó algún estudio que repondiera a la pregunta planteada, por lo que se procedió a realizar la búsqueda de estudios primarios. En ella se identificaron 39 estudios primarios, de los cuales se excluyeron 32 mediante título y abstract, por no abordar los criterios de la pregunta PICO, quedando un total de 6 estudios. De estos se excluyeron 4 debido a que no hacían las comparaciones entre la intevención y comparador o correspondían a un reporte de caso. Finalmente se incluyó sólo 2 estudios observacionales para la síntensis de evidencia. Evaluacion de Calidad: Se realizó una evaluación de la calidad de las revisiones sitemáticas utilizando la herramienta AMSTAR-2. De las 6 evaluadas, 1 tuvo una confianza alta, 3 moderada, y 2 tuvieron confianza baja o criticamente baja. Así mismo, la evaluación de los estudios no experimentales se realizó mediante el instrumento ROBINS-I, donde se evidenció un alto riesgo de sesgo para ambos estudios incluídos. Estudios que Evaluan Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: Para la PICO 1 se incluyeron seis revisiones sistemáticas, de las cuales sólo se selecionaron dos para la síntesis de evidencia, debido a que realizaban un análisis más complejo que abordaba la comparación de la ventilación prona con todas las estrategias ventilatorias. Se seleccionaron la RS con network meta-analisis de Wang 2016 (5) y Aoyama 2019. CONCLUSIONE: Pacientes con Sdra y uso de Ventilación Prona: El uso de la ventilación prona en SDRA tiene una base científica bastante grande, la cual se ha venido desarrollando y actualizando con el tiempo, que sugieren beneficios en aspectos de mortalidad frente a otras terapias ventilarias o en combinaciones. Se concluye que la ventilación prona disminuye la mortalidad a los 28 días efectividad cuando se compara con VMO ECMO y LPV en pacientes con SDRA moderado a severo y SDRA severo, respectivamente (evita 170 y 124 muertes más en 1000 pacientes, respectivamente). Así mismo, al combinar estrategias, la LVT+FiO2-HPEEP más la posición prona es considerada como una posible estrategias de ventilación óptima para pacientes con SDRA. No existe diferencias estadísticamente signficativas entre el uso de ventilación prona y otras estrategias de ventilación en cuanto a la seguridad para el riesgo de barotrauma en pacientes con SDRA. Los estudios seleccionados no han abordado otros outcomes de seguridad como las úlceras por presión y las movilizaciones del tubo orotraqueal, las cuales son las complicaciones más frecuentes reportadas en los pacientes que utilizan ventilación prona. Sólo un estudio ha diferenciado según la severidad del SDRA, incluyendo pacientes con SDRA de severidad moderada a severa y severa. Sin embargo, en ambos casos tuvieron una mayor proporción estudios con pacientes con SDRA severo. Por lo que es necesario la realización de futuros estudios que aborden o que hagan distinción de los resultados según subgrupos de severidad. Pacientes con Covid-19 y uso de Ventilación Prona: No se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que aborden la efectividad el uso de ventilación prona en pacientes COVID-19. Se han identificado dos estudios primarios tipo series de casos que han evaluado los cambios en la saturación de oxígeno, PaO2/FiO2, y compliance pulmonar antes y posterior al uso ventilación de prona. Los estudios incluidos presentan algunas limitaciones como que no han abordado outcomes de seguridad (como eventos adversos, etc.), presentan un alto riesgo de sesgo general, y sólo han includio muestras pequeñas de pacientes (<100 participantes). Así mismo, no han realizado un análisis estadístico ajustado por confusores. Ambos estudios sólo han reportado sus resultados descriptivamente, y en un caso se ha realizado una prueba de hipótesis. Con la evidencia disponible no es posible determinar la eficacia ni la seguridad del uso de la ventilación prona en pacientes con COVID-19.

Anticoagulación parenteral en el tratamiento de pacientes con COVID-19 / Parenteral anticoagulation in the treatment of patients with COVID-19

ACTUALIZACIÓN AL 26 DE JUNIO DE 2020: Desde la última actualización del presente reporte breve (20 de mayo de 2020) hasta el momento actual, se sigue difundiendo información en medios internacionales acerca de nuevos resultados de investigaciones sobre el uso de anticoagulantes parenterales en pacientes con COVID-19. En tal sentido, como parte de los reportes breves que viene publicando el IETSI, es necesario actualizar y revisar la evidencia disponible del uso de anticoagulantes parenterales, como las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), en pacientes con COVID-19, sea como tratamiento o profilaxis en cualquier contexto clínico de la enfermedad (ambulatorio, hospitalario y/o la UCI). Se realizó una búsqueda bibliográfica rápida de la literatura (hasta el 26 de junio de 2020) en relación a la eficacia y seguridad del tratamiento anticoagulante en el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19. Se debe precisar que, debido a la velocidad con la que se genera información sobre COVID-19 y el desfase entre la publicación de los artículos científicos y su indización en bases de datos, es posible que algunos estudios publicados no hayan podido ser identificados en versiones previas del documento. Por ello, para la búsqueda de nueva evidencia, no se consideró restricciones respecto a la fecha de publicación de los documentos. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática en MEDLINE a través de PubMed, en Cochrane Library, LILACS y en los repositorios de preimpresiones de publicaciones científicas medRxiv (medrxiv.org) y bioRxiv (bioRxiv.org). Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de instituciones líderes en salud e investigación como la Organización Mundial de la Salud (OMS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), sociedad de especialistas internacionales, entre otras. Adicionalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo relacionados al tema en las páginas web de registros de estudios clínicos del National Institutes of Health de los Estados Unidos (NIH) (www.clinicaltrials.gov), OMS (http://apps.who.int/trialsearch) y el registro de ensayos clínicos de China (http://www.chictr.org.cn). Para finalizar, se revisaron las referencias bibliográficas de los estudios previamente seleccionados; con la finalidad de encontrar documentos de relevancia para la presente revisión. A la fecha, no se dispone de ensayos clínicos que evalúen la eficacia y seguridad de los anticoagulantes en pacientes con COVID-19. Para este rporte breve, se identificaron 09 nuevos documentos (06 estudios observacionales [incluyendo una prepublicación] y 03 guías de práctica clínica) sobre el uso de anticoagulantes parenterales en el tratamiento o profilaxis de pacientes con COVID-19. Adicionalmente, en la página web del NIH (www.clinicaltrials.gov) se identificó un nuevo registro sobre un ensayo clínico fase III (respecto a los reportados anteriormente en versiones previas de este documento) que a la fecha viene reclutando participantes. El objetivo de este ensayo clínico es evaluar el empleo de rivaroxaban, comparado con heparina de bajo peso molecular (HBPM), en pacientes con presentación grave de COVID-19 (registrado el 04 de junio de 2020). ANÁLISIS: A la fecha 26 de junio, no existe evidencia publicada en bases de datos internacionales generada a partir de ensayos clínicos aleatorizados que permitan evaluar la eficacia y seguridad de los anticoagulantes para la profilaxis o el tratamiento de pacientes con COVID-19. Desde la última versión de este reporte breve, se han publicado seis estudios observacionales retrospectivos (uno de ellos es una preimpresión) sobre el uso terapéutico o profiláctico de los anticoagulantes en pacientes con COVID-19. Respecto a lo reportado en estos estudios, los resultados son contradictorios sobre el beneficio del uso de anticoagulantes en la reducción de muertes o formas graves de COVID-19 con el empleo. Además, se observa una alta incidencia de eventos trombóticos a pesar de uso de profilaxis antitrombótica. Dada su naturaleza retrospectiva, estos estudios presentan limitaciones metodológicas que limitan concluir el efecto de los anticoagulantes en la población de interés (pacientes con COVID-19). CONCLUSIONES (VERSIÓN 26 DE JUNIO DE 2020): A la fecha 26 de junio de 2020, no se dispone de evidencia científica generada en ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia y seguridad de la anticoagulación parenteral en pacientes con COVID-19. La evidencia disponible a la actualidad en torno al uso de anticoagulantes parenterales en pacientes con COVID-19 proviene únicamente de estudios observacionales retrospectivos que presentan diversas limitaciones metodológicas, lo que no permite una evaluación objetiva de la eficacia y seguridad de los anticoagulantes en pacientes con COVID-19, así como resultados contradictorios respecto a su potencial beneficio. Las recomendaciones realizadas en las GPC identificadas se sustentan principalmente en estudios realizados en población de pacientes hospitalizados en general y no en pacientes con COVID-19. Con ello, en base a lo descrito, la evidencia disponible hasta la fecha (26 de junio), las limitaciones metodológicas de los estudios observacionales retrospectivos disponibles a la actualidad, así como la falta de evidencia generada a partir de ensayos clínicos aleatorizados sobre la eficacia y seguridad de anticoagulantes en pacientes con COVID19, el IETSI mantiene la conclusión señalada en la versión previa de este documento, la que señala que no es posible justificar una recomendación a favor del uso de anticoagulantes en pacientes con COVID-19. Es menester permanecer atentos a los resultados de los ensayos clínicos actualmente en curso.

Ozonoterapia para el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19 / Ozone therapy for the treatment of adult patients with COVID-19

GENERALIDADES. La ozonoterapia (OT) se considera un tipo de medicina alternativa que consiste en administrar una mezcla de ozono (O3) y oxígeno (O2) al cuerpo bajo la hipótesis que tendría un efecto viricida, antioxidante e inmunomodulador. Se utiliza como tratamiento complementario en diversas enfermedades. Las concentraciones son de 1-5% de O3 más 95-99% de O2, infundidos por vías tópicas, enterales o parenterales pero nunca vía respiratoria (Rowen y Robins 2020; Hidalgo-Tallón y Torres 2013). Algunas sociedades y clínicos en torno al tema refieren que las vías de administración para la ozonoterapia pueden agruparse en sistémicas o locales. Las vías sistémicas incluyen la auto hemoterapia mayor (AHTM), la auto hemoterapia menor (AHTm), la insuflación rectal y la insuflación vaginal; mientras que las vías locales incluyen las inyecciones intradérmicas, intramusculares, intraarticulares, periarticulares o intradiscales. En el caso de las auto hemoterapias, el procedimiento consiste en extraer sangre del paciente en diferentes volúmenes que comprenden 100 a 250 ml (AHTM) y 10 ml (AHTm), mezclarlo con ozono médico (oxígeno-ozono) y re-introducirlo al paciente ya sea por vía endovenosa (AHTM) o intramuscular (AHTm)(AEPROMO[Internet] 2020). El mecanismo de acción de la ozonoterapia no se conoce con certeza. Por un lado, el uso de la ozonoterapia para el tratamiento de infecciones virales se basaría en la acción fuertemente oxidante y viricida del gas de ozono (Burleson, Murray, y Pollard 1975; Di Mauro et al. 2019), que llevaría a la destrucción directa de los componentes de superficie de la cápside viral (Elvis y Ekta 2011). Por otro lado, se basaría en la hipótesis que estimula la respuesta antioxidante que regula la producción de algunas citoquinas proinflamatorias y que podría influir en la respuesta inmune contra las infecciones (IL10, IL-1B y TNF-a) (Delgado-Roche et al. 2017). Es de notar que la FDA señala que los beneficios del ozono en la medicina aún no están comprobados (FDA 2019). El planteamiento del uso de la OT como tratamiento del COVID-19 se basa en evidencia de muy baja calidad procedente de estudios in vitro que muestran la capacidad del ozono para inactivar virus (Jiang et al. 2019) o inducir la expresión de enzimas antioxidantes (Pecorelli et al. 2013) y citoquinas (IFN-gamma, TNF-a y IL-4) relacionadas a la inmunidad celular (Larini y Bocci 2005). Otros estudios preclínicos realizados en animales muestran que la exposición al ozono (preventiva o como terapia complementaria a antibióticos) se relaciona con menor daño de tejido pulmonar luego de infecciones bacterianas y sepsis (Yamanel et al. 2011; Z. Wang et al. 2018). Por otro lado, los estudios clínicos no controlados muestran que la OT induce cambios bioquímicos y menor carga viral en pacientes con virus de la Hepatitis B (Jiao y Peng 2008), aumento de enzimas antioxidantes en sujetos sanos luego de la OT (Re et al. 2014) y regulación de citoquinas proinflamatorias en pacientes con esclerosis múltiple (Delgado-Roche et al. 2017). Estos datos han dado pie a la investigación de sus efectos en pacientes con COVID-19. En este sentido, el objetivo del presente reporte breve es evaluar la mejor evidencia disponible a la fecha en torno a la eficacia y seguridad del uso de la ozonoterapia como tratamiento para pacientes COVID-19. MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de la ozonoterapia para el tratamiento del COVID-19. Para ello se ingresó a las principales bases de datos de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando las referencias bibliográficas de estudios previamente identificados. Además, se consultó en los portales web de la Organización de la salud (OMS) y la Organización panamericana de la salud (OPS), agencias reguladoras como la FDA y la European Medicines Agency (EMA) y agencias evaluadoras de tecnologías sanitarias como la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Scottish Medicine Consortium (SMC), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Por último, debido a que COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación de nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación y en las páginas de ClinicalTrial.gov y Chinese Clinical Trial Registry (http://www.chictr.org.cn) para identificar los estudios clínicos en curso. RESULTADOS. Se identificó un informe técnico, un reporte de casos y cinco ensayos clínicos en curso. CONCLUSIONES: La ozonoterapia (OT) consiste en la administración de ozono médico (oxígeno-ozono) al cuerpo (la vía de administración es variable) con el fin de ejercer un efecto viricida, antioxidante e inmunomodulador. El planteamiento del uso de la OT como tratamiento del COVID-19 se basa en evidencia de baja calidad disponible para otras afecciones víricas, sin embargo, la experiencia clínica en pacientes con COVID-19 es aún es limitada. Hasta la fecha de elaboración del presente reporte breve, no se cuenta con resultados de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que evalúen el uso de la OT en comparación con el no uso en pacientes COVID-19. Solo se dispone de un reporte de casos (experiencia de dos casos) y un informe técnico desarrollado por el comité científico internacional de ozonoterapia que recomienda el uso de la OT para pacientes COVID-19 con base en evidencia de muy baja calidad disponible para otros virus y patologías. Adicionalmente se han identificado 5 ECA en curso que tienen como objetivo evaluar la eficacia y seguridad de la OT en comparación con no usar OT en pacientes COVID-19. Con todo ello, a juzgar por la evidencia científica hasta el momento, no es posible sostener técnicamente una recomendación a favor de la ozonoterapia para pacientes COVID-19. La comunidad médica y científica internacional se encuentran a la espera de la publicación formal de los ensayos clínicos actualmente en proceso para poder diferenciar los efectos clínicos de la ozonoterapia, especialmente en lo referente a si los potenciales beneficios superan los posibles daños asociados a la OT en pacientes con COVID-19.

Uso de anakinra para el tratamiento de pacientes con el diagnostico de COVID-19 / Use of anakinra for the treatment of patients with the diagnosis of COVID-19

INTRODUCCIÓN: A la fecha, no está aprobado el uso de vacunas o tratamientos farmacológicos específicos contra la COVID-19. No obstante, algunos especialistas vienen recomendando el uso de tratamientos antiinflamatorios con el objetivo de reducir o bloquear los efectos de la tormenta de citoquinas (Sarzi-Puttini et al. 2020), la cual juega un rol fundamental en la fisiopatología del COVID-19(Siddiqi and Mehra 2020). Anakinra es una terapia biológica que bloquea la actividad de la IL-1 alfa y beta mediante la inhibición competitiva de los receptores de IL-1. Este medicamento se encuentra aprobado para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, tales como la artritis reumatoide, la enfermedad inflamatoria multisistémica neonatal, el síndrome de activación macrofágica, la artritis idiopática juvenil sistémica, y la enfermedad de Still del adulto (FDA 2005; EMA 2018). Su rol en enfermedades infecciosas proviene de cierta evidencia que indica que el uso de anakinra podría reducir la mortalidad o los eventos relacionados a muerte en los pacientes con sepsis severa, aunque dichos hallazgos no resultaron estadísticamente significativos (Fisher et al. 1994; Opal et al. 1997). Así, algunos investigadores han planteado que el bloqueo temprano de la vía inflamatoria mediada por la interleuquina (IL) 1 podría reducir el riesgo de agravamiento de los pacientes con COVID-19; evitando así el requerimiento de soporte ventilatorio invasivo o la mortalidad(Bilia et al. 2020; Wampler Muskardin 2020; Muñoz-Jiménez, Rubio-Romero, and Marenco de la Fuente 2020). MÉTODOS: Se llevó a cabo una revisión rápida de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de anakinra en el tratamiento de pacientes adultos con COVID-19. Para ello se llevó a cabo una búsqueda sistemática en MEDLINE a través de PubMed, en Cochrane Library y en repositorios de pre-impresiones de publicaciones científicas medRxiv (medrxiv.org) y bioRxiv (bioRxiv.org), con el objetivo de identificar guías de práctica clínica (GPC), revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos, estudios observacionales y serie de casos clínicos (reporte de al menos cinco pacientes). No se incluyeron reportes de casos clínicos individuales. Asimismo, se realizó una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud, así en las principales sociedades o instituciones especializadas, tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Adicionalmente, se buscaron ensayos clínicos en desarrollo o que no hayan sido publicados en la página web www.clinicaltrials.gov, http://apps.who.int/trialsearch, y http://www.chictr.org.cn que contengan estudios acerca de anakinra para COVID-19, y así disminuir el sesgo de publicación. Finalmente, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las listas de referencias de las revisiones sistemáticas, estudios primarios y revisiones narrativas seleccionadas que sean de relevancia. RESULTADOS. Guías de práctica clínica (GPC) 1. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).(CDC 2020). 2. Organización Mundial de la Salud. Clinical management COVID-19 (OMS 2020). 3. National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce. Caring for people with COVID-19. Supporting Australia's healthcare professionals with continually updated, evidence-based clinical guidelines (National COVID-19 Clinical Evidence Taskforce 2020). CONCLUSIONES: Con la evidencia disponible al día 06 de junio del 2020 no es posible llegar a conclusiones que permitan brindar recomendaciones a favor respecto al uso de anakinra en el tratamiento de COVID-19. Los estudios disponibles a la fecha son sólo exploratorios, por lo que se requieren de ECA con diseños adecuados para determinar si existe un beneficio en desenlaces clínicamente relevantes, que pueda ser atribuible a anakinra en los pacientes con COVID-19 moderado a severo, varios de los cuales se encuentran en curso. En el Perú, la investigación clínica con diseños aleatorizados en el uso de anakinra en pacientes COVID-19 es un área de oportunidad y que las instituciones de salud pueden fomentar y facilitar,

Suplementos vitamínicos para prevención o tratamiento de COVID-19 / Vitamin supplements to prevent the treatment of COVID-19

INTRODUCCIÓN: Las vitaminas son micronutrientes indispensables para el ser humano, ya que participan en diversas funcionas normales. Asimismo, su déficit puede causar serios problemas de salud. Con el abrupto advenimiento del COVID-19 y su rápido desarrollo hasta convertirse en pandemia, se han venido ofertando el uso sin prescripción médica de suplementos vitamínicos (compuestos únicos [como vitamina C] o en multivitamínicos) para prevenir o tratar el COVID-19, a pesar de que, a la fecha, no está aprobado su uso para la prevención o tratamiento del COVID-19 ni de ninguna outra infección del tracto respiratorio. Uno de los principales argumentos para la venta de estos suplementos se basa en que las vitaminas tienen un rol "fortalecedor" del sistema imnume por lo que tendrían efectos en la prevención o tratamiento de diversos problemas de salud, tales como las infecciones del tracto respiratorio. Sin embargo, la existencia de evidencia científica de un rol inmunomodulador de las vitaminas no implica necesariamente que estas deban ser eficaces o efectivas para prevenir o tratar el COVID19 o si quiera alguna otra infección del tracto respiratorio. Con la finalidad de brindar a las personas una información confiable acerca del uso de suplementos vitamínicos, la Seguridad Social, EsSalud, ha formado un Comité de Emergencias que tiene como evaluar la evidencia disponible acerca de la efectividad de los suplementos vitamínicos en la prevención o tratamiento de COVID-19. En tal sentido, el objetivo principal de esta revisión rápida es generar evidencia a partir de la literatura científica publicada que evalúe la efectividad de los suplementos vitamínicos en COVID-19. Previendo que la literatura directamente relacionada con COVID-19 sería escasa, ampliamos la pregunta de investigación para explorar la existencia de evidencia analógica, evaluando así también la eficacia/efectividad de los suplementos vitamínicos en la prevención o tratamiento de otras infecciones del tracto respiratorio (tales como , resfriado común, influenza, incluyendo neumonía). Así, esta revisón también nos permitió evaluar qué tan razonables son los argumentos utilizados para recomendar el uso de estos suplementos vitamínicos en infecciones del tracto respiratorio en general. MÉTODOS: Relacionados con el tema a tratar: uso de suplementos vitamínicos para la prevención o el tratamiento de COVID-19, infecciones por otros coronavirus o infecciones del tracto respiratorio (excluyendo tuberculosis). Para COVID-19 o infecciones por otros coronavirus: Umbrella reviews, revisiones sistemáticas, ECAs, estudios observacionales (cohortes, casocontrol o transversal). § Para infecciones del tracto respiratorio (excluyendo tuberculosis): Umbrella reviews, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados controlados. RESULTADOS: De acuerdo con nuestra estrategia de búsqueda identificamos 650 estudios. Adicionalmente, hallamos 1 registros a través de otras fuentes. Un revisor (PSB) evaluó la elegibilidad de los estudios según títulos y resúmenes aplicando los objetivos de la presente revisión y la pregunta de investigación (PICO). Las referencias que cumplieron con los criterios de búsqueda fueron exportadas al software de manejo de referencias Zoter. Luego de la lectura por títulos y resúmenes se excluyeron 639 artículos por no abordar los criterios de nuestra pregunta PICO: población, tipo intervención, comparador, desenlace o tipo de estudio; quedando 12 artículos para lectura a texto completo. Luego de la lectura a texto completo llevada a cabo por PSB se incluyeron todos los artículos para la realización de este reporte de evidencia. De estos 12 artículos, nueve fueron revisiones sistemáticas y tres fueron revisiones umbrella que respondieran a la pregunta PICO. Todas las RS incluyeron ECA y todas las revisiones umbrela sincluyeron solamente revisiones de ECA . Ninguna RS o revisión umbrela evalúo la eficacia/efectividad de algún suplemento vitamínico para prevenir o tratar COVID-19 nin ninguna otra infección por coronavirus. Tres RS y dos revisiones umbrela evaluaron el efecto de la vitamina C para prevenir o tratar infecciones del tracto respiratoria, tales como resfrío común, influenza o neumonía; mientras que cinco RS y una revisión umbrela evaluaron el efecto de la vitamina D y solo una el efecto de la vitamina A. No encontramos ninguna RS ni revisión umbrela que evaluara la eficacia/efectivida de las vitaminas E, K, B6, B12, U, ácido fólico, complejo B, riboflvina o algún otor compuesto multivitamínico. CONCLUSIONES: Hasta la fecha de esta revisión, no existen estudios primarios que evalúen directamente la eficacia/efectividad de algún suplemento vitamínico (mono o multivitamínico) para la prevención o tratamiento de COVID-19. La abudante literatura existente acerca de los suplementos de vitamina C indica que su consumo de manera continua no previene el resfrío común y que su impacto sobre la duración de los síntomas es nulo o insignificante en niños y adultos. Es muy poco probable que estas conclusiones cambien si aparecen más estudios similares bien diseñados, por lo que tampoco se justifica su uso para prevenir o tratar infecciones del tracto respiratorio, tal y como viene siendo promocionado. La evidencia acerca de la vitamina D es limitada y no concluyente, existiendo evidencia contradictoria que sugiere la existencia de un pequeño efecto de esta en la prevención de infecciones del tracto respiratorio en algunso estudios, mientras que otros estudios fallan en corroborar estos hallazgos. La evidencia acerca de la vitamina A es muy limitada, existiendo incluso evidencia de un ligero incremento del riesgo de contraer infección respiratoria en quienes consumen vitamina A versus placebo.

Violencia de género/familiar en tiempos de cuarentena: revisión crítica de la literatura / Gender/family violence in times of quarantine: critical review of the literature

INTRODUCCIÓN: Ante la crisis de salud mundial a causa del COVID-19, se han implementado medidas de salud pública para la mitigación de la pandemia tales como: i) Cuarentena: la cual consiste en la restricción de movimientos de las personas sanas para prevenir la propagación de una potencial infección y ii) Medidas de distanciamiento social: incluyen medidas en la comunidad para reducir el contacto entre la población como por ejemplo, la restricción de viajes, medidas en el entorno escolar, laboral y comunitario (1). La aplicación de estas medidas tienen como objetivo retrasar el momento de máxima incidencia y reducir el número total de casos de infectados. Sin embargo, tal como se ha venido alertando en medios de comunicación y a través de las líneas de emergencia de diferentes países, estas estrategias de mitigación han logrado visibilizar un incremento de casos de violencia familiar a nivel global, donde además, las principales víctimas son las mujeres y los menores de edad, los cuales ante una situación de cuarentena con sus perpretadores están expuestos a permanentes abusos físicos y psicológicos (2-11). Más aún, la situación de emergencia sanitaria dificulta la posibilidad de encontrar espacios de apoyo fuera del hogar, colocando a esta población en escenarios significativamente riesgosos. La presente revisión crítica de la literatura tiene como principal objetivo analizar y evaluar las diferentes fuentes de informacion sobre el tema de interés y proporcionar al lector un panorama sobre los diversos y posibles debates alrededor de la actual pandemia del COVID-19, como lo es la violencia doméstica y su impacto en la salud de la población. Es el propósito también que, a partir de la discusión presentada, se pueda evidenciar la mayor vulnerabilidad que aún hoy en día experimentan las mujeres y niños a nivel doméstico, así como alertar sobre su agravamiento en situaciones de aislamiento y confinamiento social, con la finalidad de generar estrategias de apoyo y atención, alineadas a la coyuntura actual y a las posibilidades que ésta permita. MÉTODOS: Se realizó búsquedas en Web Of Science y Scholar Google. Adicionalmente, se revisó manualmente los datos publicados por organismos nacionales e internacionales (Organización Mundial de la Salud-OMS, Organización de las Naciones Unidas-ONU Mujeres, Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables-MIMP) y las guías o reportes de experiencias de los países afectados por COVID-19. El grueso de la información sobre experiencias actuales de violencia doméstica se han basado en el análisis de literatura gris, principalmente de artículos y noticias de prensa y organismos vários. DISCUSIÓN: La pandemia del COVID-19 muestra que las poblaciones vulnerables como mujeres y niños, a nivel doméstico, podrían encontrarse en situaciones de riesgo ante la presencia de un agresor. Esta vulnerabilidad se ve reforzada ante desventajas económicas y el distanciamiento geográfico. Siendo el tema de violencia un problema importante de salud pública, llama la atención la carencia de planes colaterales a las estrategias de mitigación para reducir los casos de transmisión de COVID-19, en relación a los efectos de la cuarentena en poblaciones vulnerables. El hallazgo de esta carencia en la presente revisión, podría estar resaltando la necesidad de reforzar la visibilizacion de los problemas de violencia doméstica y principalmente, violencia hacia la mujer como temas prioritarios en la agenda de salud pública a nivel nacional. Desde un enfoque económico, la literatura resalta que la intersección de aspectos desventajosos para las mujeres en comparación a los hombres, tales como el acceso a la educación y oportunidades laborales, se sumarían al presente contexto de emergencia sanitaria en donde la salud física y emocional de muchas mujeres en el Perú se vería más afectada. Esta acumulación de desventajas podría reforzar situaciones de pobreza para este grupo poblacional y consecuencias desfavorables a lo largo del ciclo de vida. El acceso a plataformas virtuales seguras, amigables y disponibles permanentemente se presentan como una alternativa de comunicación para las víctimas ante la ausencia de redes de apoyo y aislamiento físico. Sin embargo, la conexión a servicios de Internet no es accesible para todos. Por lo tanto, la generación de canales de apoyo en donde estructuras y miembros de la comunidad (como por ejemplo, farmacias o bodegas cercanas) estén involucrados sería beneficioso. Finalmente, si bien el tema de violencia está relacionado a diversos aspectos individuales y comunitarios, no deja de ser también un tema político. Por lo tanto, estrategias para combatir esta epidemia de violencia deben ser dirigidas tanto a la víctima como al victimario con el objetivo de generar conciencia, sensibilidad pero también una institucionalización de la protección hacia las poblaciones más vulnerables. CONCLUSIONES: La actual crisis de salud mundial a causa del COVID-19, ha forzado a gobiernos de diversos países a implementar severas medidas de salud pública para la mitigación de la pandemia. Una de ellas es el confinamiento obligatorio. Sin embargo, tal como se viene observando a través de los medios de comunicación y redes sociales, esta medida viene reforzando vulnerabilidades y generando víctimas de diferentes tipos de violencia. Aunque tanto hombres como mujeres pudiesen ser víctimas de violencia, estas últimas constituyen el grueso de los casos de violencia en una relación de pareja y en el ámbito doméstico. Más aún, las experiencias de violencia para mujeres y niños son más frecuentes en espacios rurales y de aislamiento físico o geográfico, donde además las condiciones de desventaja económica, contribuyen a incrementar estas situaciones de vulnerabilidad. Ante la situación de emergencia actual, las opciones de soporte y ayuda se reducen a, si se tuviese acceso, llamadas telefónicas y a través del uso del Internet, siendo ésta última la más segura. Por lo tanto, la configuración de plataformas digitales amigables, asequibles y con disponibilidad de interactuar en tiempo real, posiblemente representen el camino hacia una estrategia de apoyo para las víctimas de violencia doméstica dada su mayor disponibilidad y privacidad, necesarias más aún en contextos de emergencia sanitaria como la que el Perú y el mundo viene combatiendo. No obstante, la implementación de redes de apoyo local deberían formar parte de planes de lucha contra la violencia evitando así desamparar y discriminar a aquellas personas sin acceso a servicios de conexión virtual. La situación de emergencia y su impacto en la salud mental y expresiones de violencia hacia poblaciones vulnerables no son excluyentes. Por lo tanto, un trabajo tanto con las víctimas como con los victimarios es necesario para buscar soluciones desde la raíz del fenómeno social.

Comorbilidades como factores de riesgo para mortalidad por COVID-19 / Comorbilidades como factores de riesgo de mortalidad por COVID-19

INTRODUCCIÓN: Aproximadamente cuatro meses han transcurrido desde que se reportaron los primeros casos de enfermedad por Coronavirus 2019 (COVID-2019) y al día de hoy (22 de abril) la Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta 2 471 136 casos confirmados y 169 006 muertes a nivel global. En el Perú, la sala situacional del Ministerio de Salud (22 de abril) reporta 19 250 casos confirmados, 62.3% de los cuales son del sexo masculino y un total de 530 fallecidos. Lamentablemente, se espera que estas cifras sigan creciendo en todo el mundo. La información publicada hasta el momento, en su mayoría proveniente de China, revela que los casos más severos y con mayor tasa de letalidad se reportan en personas del sexo masculino, adultos mayores y personas con presencia de comorbilidades. Esta situación es similar a lo reportado en otras infecciones virales respiratorias como la causada por el virus H1N1, en la que las personas con obesidad y con enfermedades crónicas pre-existentes mostraron mayor probabilidad de desarrollar síndrome de distrés respiratorio agudo que conllevaba a falla orgánica múltiple y muerte. La evidencia de que el sexo masculino y la presencia de comorbilidades son factores de riesgo para mortalidad por COVID-19 está aún aumento. Los reportes de COVID-19 se actualizan constantemente y la información revelada sirve para entender mejor el comportamiento de la enfermedad y en base a ello plantear estrategias de prevención y contención. Por ello, el objetivo de esta revisión rápida es evaluar y presentar la evidencia disponible sobre el sexo y la presencia de comorbilidades en los casos fatales por COVID-19. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda sistemática de estudios publicados hasta el 02 de abril y disponibles en PubMed y MedRxiv. Se incluyó artículos que reportaban información clínica y la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles en casos letales por COVID-19. Se incluyó reportes de casos, estudios de caso-control, cohortes y revisiones sistemáticas, se limitó la búsqueda solo a publicaciones en inglés. Se excluyó noticias, editoriales, cartas al editor, comentarios, modelamientos matemáticos y casos que reportaban letalidad en menores de 18 años. RESULTADOS: Luego de verificar los criterios de elegibilidad, se incluyeron 17 artículos de los cuales 13 se consideraron para meta-análisis. El total de participantes incluidos en los estudios suman 27 264, los casos letales suman en total 1037 que representa una prevalencia agrupada [Pr(a)] = 12 % (95% IC: 8% - 16%), la edad promedio de los casos fatales es de 69.2 años. La mayoría de los estudios corresponden a reporte de China, 2 provienen de Corea y 1 de ellos de Italia. Los estudios reportan tener diseños principalmente de reportes de casos retrospectivos y cohortes retrospectivas, se identificó, además un estudio transversal y dos revisiones sistemáticas en la base de datos MedRxiv. Para la evaluación de la calidad, los reportes de casos y cohortes retrospectivas se trataron como "Estudios de Serie de Casos", en ninguno de los estudios se puede determinar si el tiempo de seguimiento fue el adecuado y los estudios reportados en Corea e Italia no cumplen con al menos un criterio de evaluación La calidad del estudio transversal y las revisiones sistemáticas es pobre. CONCLUSIÓN: La caracterización de los casos letales por COVID-19 es importante porque puede permitir mejorar las intervenciones y resultados en los pacientes infectados, sobretodo, en los que en mayor riesgo se encuentran como la población del sexo masculino y aquellos con hipertensión, enfermedades cardiovasculares y diabetes.

Uso de ivermectina para el tratamiento de pacientes con COVID-19 (8 de mayo de 2020) / Use of ivermectin for the treatment of patients with COVID-19 (May 8, 2020)

INTRODUCCIÓN: Desde la declaración de la pandemia por COVID-19, se han propuesto diversos medicamentos para tratar esta enfermedad. Uno de estos medicamentos es ivermectina, un antiparasitario que ha mostrado efectos positivos in vitro y que durante las últimas semanas ha vuelto a recibir la atención de diversos profesionales de la salud como posible tratamiento para pacientes con COVID-19. El 9 de abril, el IETSI publicó un reporte breve en el cual concluía que, hasta ese momento, la evidencia se limitaba a un efecto in vitro sobre la replicación del virus. Al faltar más estudios antes de ser evaluada en humanos, no era posible realizar una recomendación a favor del uso de ivermectina en el tratamiento de pacientes con COVID-19. METODOLOGIA: se realizó la actualización del presente reporte breve. Para esta actualización se realizó una búsqueda bibliográfica de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y estudios observacionales en PubMed (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) y Embase (https://www.embase.com/). RESULTADOS: Se identificaron dos estudios sobre la farmacocinética de ivermectina, un estudio observacional y siete ensayos clínicos sobre el uso de ivermectina en el tratamiento de pacientes con COVID-19, registrados en la página web del National Institutes of Health (NIH) de Estados Unidos (www.clinicaltrials.gov) y dos comunicados realizados por la FDA. ANALISIS: Desde la última actualización, el 09 de abril, a la fecha, 08 de mayo, solo se identificaron tres nuevas publicaciones (en pre-impresión): dos estudios farmacocinéticos y un estudio observacional en humanos. Los dos estudios farmacocinéticos tenían como objetivo estimar las dosis de ivermectina a utilizar en humanos; de manera que se alcance el IC50 necesario para observar el efecto inhibitorio sobre SARS-CoV-2, según lo publicado por Caly et al (Caly et al. 2020). Ambos estudios reportaron, que de acuerdo a la información farmacocinética disponible, las dosis de ivermectina autorizadas actualmente producirían valores de IC50 muy por debajo del IC50 requerido para observar el efecto inhibitorio reportado por Caly et al (Caly et al. 2020). En otras palabras, utilizando las dosis de ivermectina autorizadas actualmente no se observaría resultado alguno en los pacientes con COVID-19. Una alternativa a este problema sería aumentar la dosis de ivermectina; sin embargo, el tratamiento de pacientes con COVID 19 utilizando ivermectina requeriría de dosis que están muy por encima de las autorizadas y de las cuales no se tiene información de seguridad. Estos resultados señalan que se requieren de más estudios, antes que ivermectina pueda ser considerada como una alternativa para el tratamiento de pacientes con COVID-19. CONCLUSION: Debido a la limitada evidencia disponible a la fecha (08 de mayo de 2020), el IETSI mantiene la conclusión expresada en la versión previa de este reporte breve de que no es posible sustentar una recomendación a favor del uso de ivermectina en pacientes con COVID-19. La evidencia sobre la viabilidad de ivermectina como tratamiento del COVID-19, aún se encuentra en etapas tempranas de desarrrollo; resaltando que, las predicciones farmacocinéticas son teóricas y la evidencia proviniente de estudios en humanos es escasa y observacional. Por todo lo aquí expresado, es recomendable que el uso de ivermectina esté restringido a un uso dentro de ensayos clínicos. Y se debe estar alerta a los resultados de los ensayos clínicos actualmente en curso.

Comparación de las mascarillas quirúrgicas (médicas) con los respiradores para prevenir la infección por SARS-COV- 2 en el personal de salud a COVID-19 / Comparison of surgical (medical) masks with respirators to prevent SARS-COV-2 infection in health personnel to COVID-19

GENERALIDADES: Existen dos tipos principales de dispositivos usados para prevenir la inhalación de partículas infecciosas en los ambientes hospitalarios: las mascarillas quirúrgicas (llamadas también mascarillas médicas) y los respiradores. Ambos dispositivos de protección difieren por el tipo de ajuste y el tamaño de las partículas que son capaces de filtrar. La mascarilla quirúrgica es un dispositivo de protección personal que cubre la boca, nariz y mentón, aunque su diseño no permite un ajuste preciso a la cara. La mascarilla quirúrgica constituye una barrera que limita el pasaje de un agente infeccioso entre el personal de salud y el paciente. Específicamente, las mascarillas quirúrgicas son usadas para impedir la transmisión de las bacterias y los virus respiratorios que se diseminan por gotas, las cuales viajan distancias cortas y son transferidas por la tos y estornudos. Las utilizan tanto el personal de salud como los pacientes. En el primero, previenen que le lleguen grandes gotas respiratorias o salpicaduras a la boca o nariz del profesional de salud, y en el segundo caso, en los pacientes, estas mascarillas ayudan a reducir o controlar la propagación de grandes gotas respiratorias que el usuario produce ("CDC - Use of Respirators and Surgical Masks for Protection Against Healthcare Hazards - HSPS - NIOSH Workplace Safety and Health Topic" 2018). MÉTODOS: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática rápida de la literatura con respecto a la eficacia de las mascarillas quirúrgicas en comparacion con los respiradores para prevenir la infeccion por COVID-19 en el personal de la salud. Para ello se ingresó a las principales bases de datos (PubMed, EMBASE, Scopus, Web of Science, Cochrane). Asimismo, debido a que el COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv, para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. Adicionalmente, se revisó la plataforma web ClinicalTrials.Gov para identificar estudios en curso. Finalmente, se realizó una búsqueda de reportes, comunicaciones y noticias en las páginas de Google y Twitter. RESULTADOS: Se identificó una revision sistemática (RS) con meta-análisis (MA), un reporte de caso y cuatro guías que correspondieron al objetivo del presente reporte breve. CONCLUSIONES: La evidencia presentada en el presente reporte breve sugiere en general que las mascarillas quirúrgicas o médicas no son inferiores a los respiradores (N95, FFP2 o certificaciones equivalentes) para proteger al personal de salud contra diferentes infecciones respiratorias virales durante la atención sanitaria de rutina donde no se realizan procedimientos que generan aerosoles. La evidencia es indirecta en su mayor parte puesto que se refiere a varios tipos de virus, aunque sí incluyen varios tipos de coronavirus pero no el SARS-Cov-2. Sin embargo, la escasa evidencia directa para el SARS-Cov-2, aunque de bajo rigor metodológico, muestra resultados consistentes con los de la evidencia indirecta, con lo que se apoya la no inferioridad de las mascarillas quirúrgicas en comparación con los respiradores en prevenir infección. Futuros estudios con metodología robusta permitirán tener evidencia de mayor calidad específicamente para SARS-Cov-2.

Uso de respiradores elastoméricos en el contexto de COVID-19 / Use of elastomeric respirators in the context of COVID-19

INTRODUCCIÓN: El COVID-19 es una enfermedad nueva causada por el virus SARS-CoV-2. Hasta la fecha, la evidencia indica que las principales vías de transmisión del COVID-19 son: 1) de persona a persona a través de gotas respiratorias entre 5 a 10 micrómetros de diámetro (transmisión directa) que son expulsados por una persona infectada al toser o estornudar, las cuales pueden entrar por la boca, nariz, ojos y posiblemente a través de la inhalación en personas que se encuentran a menos de dos metros de distancia; 2) por contacto de superficies contaminadas (transmisión indirecta) por una persona infectada (OMS 2020; CDC 2020a). A la fecha, se describe también la transmisión por la vía área del SARS-CoV-2, la cual ocurre a través de aerosoles, los cuales contienen núcleos de gotas de menos de 5 micrómetros de diámetro. La transmisión a través de aerosoles es particularmente relevante durante los procedimientos generadores de aerosoles (PGA)1. De esta manera, al realizar un PGA, los aerosoles pueden permanecer suspendidos en el aire por un período prolongado de tiempo y desplazarse a más de un metro de distancia (OMS 2020; CDC 2020a). Este tipo de transmisión del SARS-CoV-2 por vía aérea en un contexto diferente al que ocurre durante los PGA es aún incierto y solo ha sido observado en simulaciones que no reflejan condiciones clínicas reales (OMS 2020). Por ello, al momento, la transmisión aérea del SARS-CoV-2 solo cobra relevancia dentro de contextos hospitalarios donde se realizan los PGA. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda manual de guías de práctica clínica cuyo objetivo fuese la prevención y control del manejo de la COVID-19 en trabajadores de salud a través de protección respiratoria realizadas por entidades de salud internacionales y gobiernos alrededor del mundo, tales como la organización Mundial de la Salud (OMS, WHO por sus siglas en inglés), los centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés) y guías oficiales utilizadas en otros países como Canadá, Reino Unido y Australia. Además, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sistemática rápida de la literatura con respecto al uso de los respiradores elastoméricos para protección contra la COVID-19. Para ello se ingresó a las principales bases de datos, a través de los motores de búsqueda de PubMed, Cochrane Library y Google Scholar. Asimismo, se amplió la búsqueda de manera manual revisando el listado de referencias bibliográficas de guías o estudios previamente identificados. Por último, debido a que la COVID-19 es una enfermedad de reciente aparición y la generación de nueva evidencia sucede en tiempo real, se revisó en la base de datos de medRxiv para identificar artículos científicos que estuviesen en proceso de publicación. RESULTADOS: Guías de práctica clínica (GPC. Otros documentos con respecto al uso de los respiradores elastoméricos en el contexto COVID-19. CONCLUSIÓN: Ante la escasez global de dispositivos de protección respiratoria, entidades de salud internacionales (por ejemplo, OMS, CDC) recomiendan que el uso de respiradores convencionales (N95, FPP2, FPP3, o equivalentes) se reserve para el personal de salud expuesto a los procedimientos generadores de aerosoles (PGA), los cuales representan alto riesgo de transmisión aérea del SARS-Cov-2. Cuando la escasez de este tipo de respiradores convencionales es crítica, varias agencias internacionales han aceptado el uso de respiradores elastoméricos de media cara (REMC), recomendando que su uso se restrinja a las mismas situaciones clínicas donde se indican los respiradores convencionales. De hecho, la información expuesta en el presente reporte sugiere que los REMC son de equivalente o superior nivel de eficacia que los respiradores convencionales para proteger al personal de salud que lo usa en el contexto de PGA en pacientes COVID-19. Es menester tener en cuenta que los REMC tienen una válvula inhalatoria con filtro que protege al usuario (personal de salud) de la infección por el SARS-Cov-2; y tiene una válvula exhalatoria sin filtro, lo que representa un potencial riesgo de contagio para las personas, o riesgo de contaminación de las superficies, que se encuentran alrededor, en caso el usuario del REMC esté infectado. Por ello, se recomienda que la implementación de los REMC debe realizarse con una adecuada educación y entrenamiento del personal de salud, así como también con un adecuado protocolo de limpieza, desinfección y almacenamiento para evitar el riesgo de contaminación. Asimismo, se recomienda que el uso de REMC debe restringirse al personal de salud involucrado en áreas hospitalarias donde se realicen PGA de pacientes confirmados de COVID-19 y donde los otros profesionales de salud presentes estén debidamente protegidos con EPP. Si se toma en cuenta estos aspectos, el REMC representa una alternativa razonable en el contexto de escasez crítica de respiradores convencionales.