Recomendaciones en el abordaje del hematoma intracerebral espontáneo durante la internación / Recommendations for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage during hospitalization

Resumen El accidente cerebrovascular (ACV) constituye la principal causa de discapacidad de origen neuro- lógico en los adultos mayores a 40 años y la cuarta causa de muerte en Argentina. En los últimos diez años las publicaciones indexadas relacionadas al tratamiento del ACV isquémico fueron más numerosas que las de ACV hemorrágico. El objetivo de este material es proporcionar recomendaciones locales y actualiza- das del abordaje de pacientes con hematoma intraparenquimatoso espontáneo durante la internación. Para la redacción de este manuscrito se convocó a especialistas en esta enfermedad que conformaron grupos de trabajo. Se plantearon 10 tópicos centrales expresados como epidemiologia, atención inicial, imágenes, tratamiento de la presión arterial, reversión de antitrombóticos, indicación de cirugía, profilaxis anticonvulsivante, pronóstico, prevención de complicaciones y reinicio de antitrombóticos. De cada tópico se plantearon mediante preguntas PICO los interrogantes más frecuentes de la práctica diaria. Luego de una revisión sistemática de la literatura, se generaron recomendaciones evaluadas mediante sistema GRADE y consensuadas entre autores y pacientes.

Abstract Stroke is the leading cause of neurological disability in people over 40 years of age and the fourth leading cause of death in Argentina. In the last ten years, the indexed publications related to the treatment of ischemic stroke were more numerous than those of hemorrhagic stroke. The objective of this material is to provide local and updated recommendations for the management of patients with spontaneous intracere- bral hemorrhage during hospitalization. For the writing of this manuscript, diferent specialists were convened to form working groups. Ten central topics expressed as epidemiology, initial care, imaging, blood pressure treatment, reversal of antithrombotics, indication for surgery, seizure prophylaxis, prognosis, prevention of complications and resumption of antithrombotics were raised. For each topic, the most frequent questions of daily practice were raised through PICO questions. After a systematic review of the literature, recommendations were generated, evaluated using the GRADE system and agreed between authors and patients.

Malformaciones vasculares cerebrales de alto flujo en pediatría: experiencia en un hospital pediátrico de alta complejidad / High-flow vascular malformations of the brain in pediatrics: Experience in a tertiary care children's hospital

Introducción. Las malformaciones vasculares cerebrales de alto flujo son poco comunes en la edad pediátrica. El objetivo del trabajo es diferenciar y agrupar estas enfermedades según edad de debut, manifestaciones clínicas y angioarquitectura.Población y método. Se realizó un estudio retrospectivo y observacional. Se analizaron las historias clínicas, los estudios por imágenes y los protocolos de procedimientos de pacientes del Hospital J. P. Garrahan con diagnóstico de malformaciones vasculares cerebrales desde enero de 2010 hasta enero de 2020.Resultados. Ciento ochenta y tres pacientes cumplieron los criterios de inclusión. Se identificaron 131 pacientes con malformaciones arteriovenosas con nido (MAV) y 52 con fístulas directas (sin nido), entre los que se hallaron 19 malformaciones aneurismáticas de vena de Galeno, 23 fístulas piales y 10 fístulas durales. La edad promedio fue de 105 meses para las MAV, 1,7 meses para las malformaciones aneurismáticas de vena de Galeno, 60,5 meses para fístulas piales y 41 meses para fístulas durales.Conclusión. Según su angioarquitectura, las malformaciones vasculares cerebrales de alto flujo tuvieron nido (MAV) o fueron fístulas directas (malformaciones aneurismáticas de vena de Galeno, fístulas piales y fístulas durales). Las MAV se manifestaron a partir de la primera infancia, sobre todo, por hemorragia intracraneana. Las fístulas directas se expresaron en la primera etapa de la vida, frecuentemente, con insuficiencia cardíaca.

Introduction. High-flow vascular malformations of the brain are uncommon in pediatrics. The objective of this study is to establish the differences among these pathologies and group them by age at onset, clinical manifestations, and angioarchitecture.Population and method. This was a retrospective and observational study. The medical records, imaging studies, and procedure protocols of patients seen at Hospital J. P. Garrahan diagnosed with vascular malformations of the brain between January 2010 and January 2020 were analyzed.Results. A total of 183 patients met the inclusion criteria. It was possible to identify 131 patients with arteriovenous malformations with a nidus (AVMs) and 52 with direct fistulas (without a nidus), including 19 vein of Galen aneurysmal malformations, 23 pial fistulas, and 10 dural fistulas. The average age of patients was 105 months for AVMs, 1.7 months for vein of Galen aneurysmal malformations, 60.5 months for pial fistulas, and 41 months for dural fistulas.Conclusion. Based on their angioarchitecture, high-flow vascular malformations of the brain presented a nidus (AVMs) or direct fistulas (vein of Galen aneurysmal malformations, pial fistulas, and dural fistulas). AVMs were observed in early childhood, especially due to intracranial hemorrhage. Direct fistulas occurred in the first stage of life, commonly with heart failure.

Consenso sobre accidente cerebrovascular isquémico agudo / Consensus on acute ischemic stroke

El accidente cerebrovascular es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en la Argentina. Los eventos isquémicos constituyen el 80% de los casos. Los accidentes vasculares cerebrales requieren la implementación de protocolos sistematizados que permitan reducir los tiempos en la atención, la morbilidad y mortalidad. En el consenso participaron especialistas de nueve sociedades médicas relacionadas con la atención de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Se consensuó un temario separado en capítulos y para la redacción de los mismos se conformaron grupos de trabajo con miembros de diferentes especialidades médicas. Se discutió y acordó para cada tema el nivel de recomendación en base a la mejor evidencia clínica disponible para cada tópico. Se realizó una adaptación al ámbito local de las recomendaciones cuando se consideró necesario. El sistema de la American Heart Association se utilizó para redactar las recomendaciones y su grado de evidencia. La corrección y edición fue realizada por cinco revisores externos, que no participaron en la redacción y con amplia experiencia en enfermedad vascular. Finalizado el documento preliminar, se organizó una reunión general con todos los integrantes de los grupos de trabajo y los revisores para redactar las recomendaciones definitivas. El consenso abarca la atención del paciente con accidente cerebrovascular isquémico en la fase pre-hospitalaria, evaluación inicial en la central de emergencias, terapias de recanalización (trombolisis y/o trombectomía mecánica), craniectomía descompresiva, neuroimágenes y cuidados clínicos en la internación.

Stroke is the third cause of death and the first cause of disability in Argentina. Ischemic events constitute 80% of cases. It requires the implementation of systematized protocols that allow reducing the time of care, morbidity and mortality. Specialists from nine medical societies related to the care of patients with cerebrovascular disease participated in the consensus. A separate agenda was agreed upon in chapters and for the writing of them, work groups were formed with members of different medical specialties. The level of recommendation was discussed and agreed upon for each topic based on the best clinical evidence available for each of them. An adaptation to the local scope of the recommendations was made when it was considered necessary.The American Heart Association system was used to draft the recommendations and their level of evidence. The correction and editing were done by five external reviewers, who did not participate in the writing and with extensive experience in vascular pathology. Once the preliminary document was finalized, a general meeting was held with all the members of the working groups and the reviewers to reach final recommendations. The consensus covers the management of ischemic stroke in the pre-hospital phase, initial evaluation in the emergency center, recanalization therapies (thrombolysis and/ or mechanical thrombectomy), decompressive craniectomy, neuroimaging and clinical care in the hospital.

Metástasis supratentorial de meduloblastoma de fosa posterior / Supratentorial metastasis of P-fosa medulloblastoma

Objective: our objective is to analyze the patients that presented supratentorial metastases. Material and methods: we studied 170 patients with medulloblastoma from the year 1991 to 2005. Twenty seven presentedsupratentorial metastases. We considered age at presentation, pathology, staging, dissemination to other places and outcome. Results: twenty seven patients (15,8%) with medulloblastoma presented supratentorial metastases, the average age was 5,87 years range from 3 to 11 years. 13/27 were staged high risk and 14/27 standard. The average time between surgery and presence of recurrence was 12,65 month. 12/27 presented desmoplasia. 25/27 patients died. Conclusion: 15,8% of patients with medulloblastoma presented supratentorial metastases before 16 months of the first surgery. Allthe patients were younger than 12 years. The appearance of supratentorial metastases is not related with the stage or the presence of desmoplasia. The outcome was unfavorable once the dissemination was diagnosed.

Fistulas piales cerebrales en pediatría / Pial shunts in pediatric patients

Objective: to analyze our experience in brain pial arteriovenous fistulae in paediatric patients and review the modern concepts about this pathology.Materials and method: between 2004 and 2011, 6 cases of pial arteriovenous fistulae were diagnosed and treated at the National Hospital of paediatrics “Juan P.Garrahan”, defining them as arteriovenous malformations with one or more arterial connections with one single venous drainage, without interposed nidus. We reviewed the medical records and neuroimaging. The main method for diagnosis was cerebral angiography. Results: there were 4 male and 2 female patients, ages ranging from 1 month to 14 years old. 3patients presented brain hemorrhage, 2 had seizures as the initial symptom, and one was diagnosed because of his congenital hydrocephalus. 2 were treated with open surgery and 4 with embolisation. There were no important complications or rebleeding. Conclusion: brain pial fistulas are infrequent vascular malformations important for their high risk of bleeding and relative frequency in paediatrics. The management of these patients needs a multidisciplinary team for analysis, discussion, choosing the most suitable treatment, and follow up.

Aneurismas cerebrales en la infancia: un solo nombre para diferentes enfermedades / Cerebral aneurysms in infancy: a name for different diseases

Objetivo. Resaltar la heterogeneidad de los aneurismas cerebrales en la población pediátrica. Material y método. 19 pacientes con 20 aneurismas intracraneanos fueron tratados en nuestro Hospital en los ultimos 6 años.Resultados. La edad media fue de 12 años (rango 10 meses a 17 años). 65 %de los aneurismas fueron saculares, 25% fusiformes, hubo un aneurisma infeccioso y otro lenticuloestriado distal. Los pacientes con aneurismas saculares fueron predominantemente varones y se manifestaron más comúnmente con hemorragia intracraneana (92%). Los aneurismas fusiformes se originaron posteriormente a una disección o fueron crónicos con trombo mural y ejerciendo efecto de masa. La terapéutica fue diferente según el tipo aneurismático. Conclusión. Los aneurismas pediátricos son un grupo heterogéneo de enfermedades arteriales intracraneanas con manifestaciones clínicas, morfología y terapéutica diferentes.

Aneurismas experimentales en conejos por angioplastia con balón / Experimental aneurysms in rabbits by ballon angioplasty

Objetive. To perform a new model of experimental aneurysms in rabbits and to achieve a training in basic endovascular techniques. Material and method. We introduce a new aneurysm model in rabbits. First we performed a balloon angioplasty in the right carotid artery in the neck, then three weeks later we carry out an angiography with a diagnostic catheter from the right femoral artery to check aneurysm patency. Results. We were able to perform 10 aneurysms in ten rabbits; they were patent three weeks after their creation. The aneurysmscreation and the angiography performed to evaluate the aneurysm patency required a similar skill necessary to perform basic endovascular interventions. Conclusion. Aneurysms created from balloon angioplasty in the carotid artery in rabbits are a suitable model at least in the short term. The process of aneurysm formation and its study is an useful training in basic endovascular techniques.

Aneurismas cerebrales de crecimiento rápido: análisis de siete casos ilustrativos / Fast-growing brain aneurysms: analysis of seven illustrative cases

Se seleccionó de manera restrospectiva siete casos de aneurismas cerebrales que demostraron crecimiento rápido en estudios de imágenes subsecuentes. Tres estaban localizados en la circulación anterior (un aneurisma “blood blister like”, uno silviano y un “berry” aneurisma comunicante anterior) y tres en la circulación posterior (aneurismas de arteria basilar). Basado en los seis casos descritos y revisión de literatura, el crecimiento de aneurismas no relacionado al flujo sanguíneo se puede dividir en dos grupos. Uno compuesto por aneurismas aparentemente pequeños en relación al tamaño real al momento del diagnóstico angiográfico debido al trombo luminal o vasoespasmo en la arteria de origen. El otro grupo representado por aneurismas, probablemente disecantes en su origen, que crecen debido a cambios en su pared. El curso natural, así como el tratamiento de estos aneurismas implica un alto riesgo de morbilidad y mortalidad.

Fistulas arteriovenosas durales (davfs) que afectan al seno sagital superior: principales características y modalidades de tratamiento / Dural arteriovenous fistulas (davfs) affecting the superior sagittal sinus: main features and treatment modalities

Las fístulas arteriovenosas durales (DAVFs), relacionadas con el seno sagital superior (SSS) son una entidad poco frecuente. El objetivo del presente estudio fue la descripción de los diferentes patrones angiográficos y clínicos y la determinación de las mejores modalidades de tratamiento de esta anomalía vascular. Métodos: Analizamos retrospectivamente los hallazgos clínicos y radiográficos de pacientes con DAVF del SSS en nuestros hospitales desde enero del 2000 hasta abril del 2006. También se realizó una revisión bibliográfica de los artículos que presentan casos con DAVF del SSS con las siguientes características: edad, sexo, manifestaciones clínicas, antecedentes de trauma y cirugía craneal, aferencias arteriales, la ubicación de la fístula en la parte anterior, media o distal del seno posterior, modalidad de tratamiento y cura. Siete pacientes de nuestros hospitales y veintitrés pacientes de la revisión de la literatura, cumplieron los criterios para realizar el estudio. Resultados: La edad media de los pacientes fue de 47 años (rango 19-74 años). La manifestación más común fue hemorragia intracraneal en diecinueve pacientes (63,3 por ciento). Las aferencias arteriales fueron en orden de secuencia de la arteria meníngea media (MMA), la arteria temporal superficial (STA), la arteria falcine (FA), y la arteria occipital; menos frecuentes los vasos aferentes provenientes de la arteria facial y ramas piales de la arteria cerebral callosomarginal, Silvio o posterior.En 23 pacientes (77 por ciento) la fístula drenada en la vena cortical (Cognard tipo III y IV DAVF), la mayoría de ellas (69,5 por ciento) presentaron una hemorragia intracraneal. En los siete casos restantes (23 por ciento) la derivación drenada directamente en el seno (Cognard tipo I, IIa Y IIb). Solo dos de 27 pacientes tuvieron oclusión en la parte posterior del seno, ambos casos fueron Cognard tipo II DAVF. La obliteración angiográfica de las fístulas que drenan la vena cortical se logró...

Edad, sexo y tipos de aneurismas tratados en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires / Age, gender and type of aneurysms treated in a public endovascular center in the province of Buenos Aires

Objetivo. Analizar las características de la población (sexo y edad) con hemorragia subaracnoidea de causa aneurismática tratadas en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Conocer la localización, tipo y tamaño de los aneurismas más frecuentes. Evaluar el crecimiento del Servicio a lo largo de los años. Material y método. Estudio retrospectivo de pacientes tratados endovascularmente por aneurismas cerebrales rotos en un centro endovascular público de la provincia de Buenos Aires. Se analizaron sexo, edad de los enfermos, tipo, tamaño y localización de los aneurismas.Resultados. Se trataron 190 aneurismas en 182 pacientes: 117 mujeres y 65 varones. La mayoría de los pacientes estuvieron en el rango etario de 41 a 60 años. Los aneurismas más frecuentes fueron los saculares localizados en orden decreciente en el segmento comunicante posterior, complejo comunicante anterior y bifurcación silviana. La enfermedad predominó en mujeres. Los aneurismas saculares de 2 a 6 mm fueron los más frecuentes. Se observó un incremento anual en el número de pacientes tratados : 21 pacientes en 2006, 42 en 2007, 64 en 2008 y 55 hasta el mes de agosto de 2009. Conclusión. Los aneurismas saculares afectan predominantemente a las mujeres a partir de los 40 años, entre ellos los del segmento comunicante posterior son los más comunes. El aumento progresivo en el número de pacientes tratados año tras año demuestra que la terapéutica endovascular es factible en el medio público.

Aneurismas experimentales en ratas / Experimental aneurysms in rats

Objective. 1. The creation of an aneurysm model in an arterial bifurcation for microsurgical training in rats. 2. To verify angiographically the aneurysms patency performing endovascular maneuvers. Material and method. 10 Wistar rats weighted 400-600g were used. Ten aneurysms were performed, 9 in the final aortic bifurcation and one in the origin of the renal artery. The aneurismal sac derived from the external iliac vein. Angiography in each animal was done to examine aneurysm patency. At the same time we tried to manipulate microcateter and microguidewire in the aortic lumen. After that the aneurysm was microscopically inspected in order to verify the angiographic findings. Results. The aneurysms and the angiographic study could be performed in every animal. Four aortic and the renal artery aneurysms were not visualized in the angiography (totally thrombosed). The other five were partially thrombosed. Under microscopic aneurismal inspection could be found thrombus into the sac. The endovascular navigation was difficult due to the animal size. Conclusion. The bifurcation aneurysm model is a good microsurgical training. In our hands the aneurysms created had a high rate of spontaneous thrombosis. Because of animal size it is not a good model for endovascular training.

Aneurismas experimentales en cerdos con la técnica de Varsos / Varsos technique for experimental aneurysms in pigs

Objective. To achieve an aneurysm model in swine with a low rate of sponatneous thrombosis. Material and method. Five swines were operated using a two stages technique (Varsos technique). In the first step ten carotidjugular fistulas in the neck (4 internal and 6 external jugular vein) were performed. The two vessels formed a 45° angle after the anastomosis. After a week the venous component of the fistula was occluded in order to create an aneurysm. The aneurysms patency was angiographically studied fifteen days later. At this time several types of stents and coils could be released. Results . The fistula and the aneuysms could be performed without complications. Seven of 10 aneurysm were angiogaphically patent. Three were thrombosed, all of them were created with the internal jugular vein. A carotid stenosis was observed at the anastomosis site in a thrombosed aneurysm. Conclusions. The Varsos technique in swines, specially when performed with the external yugular vein has a low rate of spontaneous aneurysm thrombosis.

Hematomas intraparenquimatosos sin causa aparente en pediatría / Intraparenchimatous hematomas without apparent etiology in pediatrics

Objetive: spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) in pediatric population has many causes. Some patients remain non diagnosed in spite of being fully checked. Our objective is to analyze those patients whose etiology could not be found. Material and method: from march 2006 to april 2009 we studied 39 patients with ICH. Trauma and coagulation disorders were excluded. CT scan was performed to diagnose the bleeding. MRI and al least two digital subtraction angiography (DSA) were the methods of diagnosis. Results: thirty-nine presented ICH. Twenty presented AVM, five aneurysm, one tumor, three dural sinus thrombosis. In 4 females and 6 male (age 2 months to 12 years) no etiology could be found. Six patients had headache, four sensory loss and two seizures. The cerebellar hemisphere was involved in two patients, basal ganglia in two, thalamus in one and five were subcortical located. Six presented intraventricular hemorrhage , and needed extremal ventricular drainage. Six patients underwent clot removal because of mass effect. All patients survived. Four remained with hemiparesia. Conclusion: in 25% of patients with ICH no etiology could be found in spite of being fully checked. The majority of them were between 6 a12 years old. There were no children over 12 years. There were no deaths in this serie; therefore early surgery due to increased ICP seems to have a favorable outcome.

La ciruculación cerebral en condiciones patológicas: IV: El aneurisma / The cerebral circulation under normal and pathologic conditions: Part IV: the aneurysm

Las investigaciones realizadas hasta ahora acerca de las dimensiones de los aneurismas cerebrales tienen un margen de error nada despreciable debido a las diversas metodologías empleadas y a la falta de estandarización de las mismas, como así también a las dificultades inherentes. Han proliferado muchas clasificaciones con puntos de corte diversos de acuerdo a la intención de los autores (tamaño de ruptura, riesgo quirúrgico, entre los objetivos más buscados). Los conceptos emitidos según estos criterios tienen. pues un valor relativo. La caracterización morfológica del aneurisma, iniciada por German y Black hace casi 60 años, puede ser una alternativa válida a emplear en conjunto con las dimensiones. La razón de aspecto, es un intento en este sentido, aunque posiblemente insuficiente. La forma del saco es un tema al que se le ha dado poca importancia en la práctica, salvo la multiloculación, en la toma de decisión quirúrgica. Opinamos que los aneurismas incipientes deberían tener forma semiesférica y que la aparición del cuello genera posiblemente cambios en el saco, que hacen que cambie de forma, más probablemente hacia un elipsoide irregular. La aparición de loculaciones termina dando la forma definitiva al saco. Si la forma indicara el estadio del desarrollo del aneurisma, debería analizarse este tema en mayor profundidad. La angiotomografía puede resultar de gran ayuda para este menester.La aparición, crecimiento y ruptura de un aneurisma podrían estar relacionados con algunos factores estáticos, como la hipertensión arterial, el aumento de la resistencia cerebrovascular y el aumento de la pulsatilidad arterial.

The investigations about the dimensions of cerebral aneurysms are not precise because of the different methodologies that have been employed and the absence of their standardization, so asthe inherent difficulties. There is plenty of classifications by size of the cerebral aneurysms with different cutpoints after the goals of the authors (determination of the size of rupture or of the surgical risk are the most searched). The consequent concepts of those criterions have then, relative value. The morphologic characterization of aneurisms iniciated by German and Black almost sixty years ago may be a valid alternative to employ in practice as a complement of the dimensions. The aspect ratio points in this sense but could be insufficient. The shape of the sack has been given little attention in practice, except for multilocularity, in surgical decision making. We think that incipient aneurysms should have a semiesferic shape and that the neck apparition possibly generates changesin the sack, that makes it to change to an irregular ellipsoid. Loculation definitely gives the terminal shape to the aneurism. If the shape would indicate the developement stadium of theaneurysm, it could became an issue that deserves to be analyzed in detail. Angio CT could be of great help to this aim.The iniciation, growth and rupture of a cerebral aneurysm could be related to some static factors such as: hypertension, increase of cerebrovascular resistance and the increase of arterial pulsatility.

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas: Parte III el flujo sanguíneo en los vasos de la base / The cerebral circulation in normal and pathologic conditions: Part III flow al the basal arteries

La circulación en tubos muy ramificados y con curvas es compleja. El flujo laminar y el turbulento son extremos infrecuentes de distintos tipos de circulación que se denomina flujo alterado. La pulsatilidad también contribuye a al alteración del flujo. Estos tipos de flujo requieren de un mayor gasto de energía, que en parte es absorbida por la pared arterial. La velocidad, la densidad de la sangre y el diámetro del vaso favorecen un flujo ordenado, mientras que la viscosidad actúa inversamente. La íntima reacciona al stress de deslizamiento o cizallamiento formando almohadillas que refuerzan la pared en las caras laterales de las bifurcaciones y menos a menudo en el vértice. Las fuerzas hemodinámicas que se ponen en juego en el vértice son la presión lateral que se transforma en tensión, la presión hemodinámica, que suma a la lateral, la energía cinética de la sangre, y la tensión de cizallamiento. Las bifurcaciones de los vasos cerebrales tienen puntos débiles en el vértice y las caras laterales que se caracterizan por ausencia de la capa muscular de la media, quedando la pared constituida por tejido conectivo de la adventicia, la capa elástica interna y la íntima. Estas debilidades de la media pueden aparecer desde el nacimiento, pero su número y tamaño aumentan a lo largo de la vida y son más amplias en pacientes portadores de aneurismas, o con factores de riesgo, como hipertensión y poliquistosis renal. Los aneurismas se forman en los vértices de las ramificaciones o bifurcaciones por efecto del stress de deslizamiento y la presión hemodinámica, en vasos con alteración de la geometría de la bifurcación por envejecimiento. La degeneración de la elástica parece necesaria, y se debe al efecto de estas fuerzas. Aumentos de la presión transmural de diferentes causas y de los requerimientos hemodinámicas por asimetría del polígono, serían condiciones necesarias para su desarrollo...

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas. Parte II. Las arterias de la base / The cerebral circulation under normal and pathologic conditions. Part II. The basal arteries

La geometría de la pared (relación radio-espesor) determina la distensibilidad de un vaso a presiones semejantes. La tensión desarrollada en al pared de un vaso por la presión transmural es mayor en las capas internas que en las externas, coincidiendo con un mayor desarrollo de la capa elástica interna, que es la única que existe en los vasos cerebrales. La consistencia de la pared arterial cerebral es mayor que la de otros vasos del mismo calibre, compensada por su notable delgadez, que la hace más distensible. Esta compensación se hace a expensas de un debilitamiento de la pared con propensión a dilatación excesiva o a formación de aneurismas. La disposición de la fibras musculares de la capa media sería responsable de algunas propiedades de los vasos como su capacidad de retracción. Las razones de la diferente estructura de la pared de os vasos cerebrales no han sido bien dilucidadas, pero se consideran factores ambientales amortiguadores (cráneo rígido y su contenido) y embriológicos.

La circulación cerebral en condiciones normales y patológicas. Parte I: hipertensión endocraneana e isquemia secundaria / Cerebral circulation under normal and pathological conditions. Part I: intracranial hypertension and secondary ischemia

Las isquemias en pacientes que han fallecido por TEC grave se distribuye predominantemente en territorios centrales y serían secundarias a distorsión y oclusión de los vasos perforantes por desplazamiento y hernia. Algunas lesiones centrales, podrían ser primarias. La isquemia por disminución de la PP por hipertensión endocraneana es menos frecuente que la debida a distorsión vascular. Por lo tanto, pareciera se más importante para la fisiopatología de la isquemia, el desplazamiento y hernia, que la presión de perfusión. El infarto se produce cuando el flujo no puede abastecer las necesidades metabólicas mínimas (penumbra) es decir, es menor de 20ml/100gr/min, correspondiente a una PP entre 25 y 40mm Hg. No conocemos bien los factores que pueden prolongar la penumbra. Es posible que en focos traumáticos la PP sea menor que la medida con las técnicas habituales, pero debería investigarse en qué casos produce isquemia. Por la lesión primaria, estas zonas pueden tener necesidades metabólicas despreciables. La oxidación de la glucosa puede estar impedida en zonas isquémicas y acumularse metabolitos ácidos que son dañinos para la neurona. Es posible que las ondas en "plateau" no sean patógenas por sí mismas sino por causas estructurales concomitantes. Las oscilaciones no rítmicas de volumen son normales probablemente en todos los órganos. Oscilaciones de volumen de la lesión podrían ser otro factor desencadenante de ondas A. La pulsación cerebral es transmitida a las venas intracraneanas y, a través de la columna sanguínea, a los senos durales, por las características de caja cerrada del cráneo. La craniectomía descompresiva podría ser forzada por una terapia de la presión de perfusión exagerada. Presiones de perfusión por encima de 50mm Hg podrían provocar edema y hemorragia en zonas contusas en vasoparálisis. La craniectomía descompresiva está indicada en casos de edema de reperfusión, y debería realizarse precozmente.

Los recesos del IV ventrículo / IV ventricle recesses

Objetivo: Analizar la anatomía de los recesos del IV ventrículo y su relación con las vías de abordaje. Método. Se disecaron 3 especímenes de cerebelo en forma sistemática. Se utilizó la técnica de Klinger para las fibras y la cavidad se estudió en 2 moldes de acrilico. Se realizó un análisis bibliográfico. Resultados: Los moldes dieron una idea cabal de los recesos, su ubicación espacial y forma. Hay uno impar, el posterior, ubicado en la línea media y dos pares de recesos simétricos: los posterolaterales, ubicados a los del primero y algo por debajo del mismo, y los laterales, conductos que abrazan la unión bulbo protuberancial y se abren al ángulo bulbo pontocerebeloso por el agujero de Luschka. Para estudiar las relaciones de estas estructuras "in situ" fue útil extirpar primero las amígdalas. El techo de los recesos laterales está constituido por fibras cocleares en su parte medial y el pedúnculo del flóculo en su parte lateral. El núcleo dentado está separado del receso posterolateral por fibras del pedúnculo del flóculo. Conclusión. El IV ventrículo tiene 5 recesos. Los moldes del ventrículo permitieron tener una idea más clara de la disposición tridimensional de ellos. El conocimiento anatómico permitió un abordaje racional y menos traumático para lesiones del IV ventrículo o las estructuras vecinas. Palabras clave: IV ventrículo - flóculo - receso posterolateral.

Objective: To study the anatomy of the anatomy of the IV ventricle recesses and their relationship to the surgical approaches. Methods: Three specimens of brain stem and cerebellum were prepared sistematically and the fiblers were dissected with the Klinger's method. Two acrylic casts were obtained in order to analyze the cavity shape details of the IV ventricle. Results: The recesses of the IV ventricle are better understood by the inspection of the casts. In the midline lies the posterior recess. There are two pairs of symmetrical recesses: the posterolateral and the lateral. The laters, are two ducts that drain into the cerebello ponto medullary angle through the foramina of Luschka. The excision of the amigdala helps to study the anatomical relations "in situ". The roof of the lateral recess is made up by cochlear fibers and the flocculus penduncle laterally. The dentate nucleus us separated from the posterolateral recess by fibers from the flocculus pedicle. Conclusion: the IV ventricle has five recesses. Casts of the ventricle gave a better idea of their tridimensional disposition and relationships. With a proper anatomical knowledge, a rational non traumatic access to the different structures can be achieved. Key words: flocculus, IV ventricle, posterolateral recess.

Fístulas durales de la proximidad del seno sagital superior: revisión selectiva / Dural fistulas near the superior sagittal sinus: selective review

Se realizó una revisión bilbiográfica selectiva sobre las fístulas durales de la proximidad del seno sagital superior para conocer su fisiopatología, clínica, diagnóstico y tratamiento. La fístula dural del seno longitudinal superior es una anomalía vascular caracterizada por una comunicación anómala arteriolovenosa en el espesor de la duramadre en la pared del seno sagital. Es una patología poco frecuente que se manifiesta habitualmente por sangrado intracraneano debido a la arterialización de las venas cerebrales. Por lo general los ramilletes arteriolares provienen de la arteria temporal superficial y meníngea media de ambos lados, en estos casos la anomalía asienta en la pared del seno sin afectar su luz. Menos comúnmente las ramas leptomeníngeas de la carótida interna y/o de la vertebral alimentan la fístula, en estos pacientes el seno está parcial o totalmente ocluído y las venas se arterializan por reflujo. Ante la sosopecha de esta enfermedad es importante realizar una angiografía completa y selectiva. El tratamiento tiene como finalidad eliminar el flujo arterial en las venas cerebrales, ello se logra en forma endovascular y/o quirúrgica desde el lado arterial o venoso de la fístula

We performed a selective bilbiographic review about dural fistulas that involved the superior sagital sinus to know its phisiopathology, clinical symptoms, diagnosis and treatment. The dural fistula of the region of the superior sagittal sinus is a vascular anomaly characterized by an abnormal arteriolarvenous communication in the dura mater near the sinus wall. Because of the arterialized cerebral veins, intracranial hemorrhage is the most common form of presentation of this infrequent disease. Feeding arteriolar rami from the superficial temporal and meningeal arteries commonly come from both sides. In these cases the anomaly lies in the sinus wall without involvement of the sinus lumen. Less frequently leptomeningeal rami of the internal carotid and or vertebral artery feed the fistula. In these patients, the sinus is totally or partially occluded and the veins are filled with arterial blood by reflux. A complete and selective angiography is mandatory when this illness is suspected. The goal of the treatment is to eliminate the arterial flow in the cerebral veins. It can be accomplished by means of surgical or endovascular methods, through the arterial or venous side