Consenso del Grupo de Estudio Latinoamericano de Mieloma Múltiple (MM) GELAMM para el manejo del MM en estado de pandemia SARS-CoV-2 / COVID- 19 / Consensus of the Latin American Study Group on Multiple Myeloma (MM) GELAMM for the management of MM in a state of Pandemic SARS-CoV-2 / COVID-19

Resumen La enfermedad por COVID-19 fue detectada a finales de 2019 en Wuhan, China. Debido a su rápida propagación fue declarada emergencia sanitaria de forma inicial y luego de identificar casos fuera de China con transmisión autóctona y caracterizado por una mortalidad considerablemente alta en países como Italia y España, fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud. Se ha evidenciado que los pacientes mayores y con antecedentes de enfermedades crónicas incluido el cáncer desarrollan una enfermedad severa, presentando mayor riesgo de mortalidad por SARS-CoV2/ COVID-19. Lo anterior es por supuesto especialmente importante en el manejo de pacientes con Mieloma Múltiple (MM), generando en el personal Médico nuevos desafíos, oportunidades de mejora y aprendizajes, que aporten al análisis riesgo-beneficio del tratamiento inmunodepresor en este tipo de patologías. El consenso tiene como objetivo brindar orientación sobre el manejo de pacientes con MM en estos momentos donde el profesional de la salud requiere información para llevar a cabo terapias eficientes en el cuidado del paciente.

Abstract COVID-19 disease was detected in late 2019 in Wuhan, China. Due to its rapid spread, it was initially declared a health emergency, but after cases with indigenous transmission were identified outside China, characterized by considerably high mortality in countries such as Italy and Spain, it was declared a pandemic by the World Health Organization. It has been shown that elderly patients with a history of chronic diseases, including cancer, develop a severe disease, presenting a higher risk of mortality from SARS-CoV2 / COVID-19. This becomes especially important in the management of patients with Multiple Myeloma (MM), generating new challenges, opportunities for improvement and learning opportunities in the health professionals, which will contribute to the risk-benefit analysis of immunosuppressive treatment for this type of pathology. The consensus aims to provide guidance for the management of patients with MM in these times when the health professional requires information to deliver efficient therapies in patient care.

Variables condicionantes del tratamiento en pacientes añosos con leucemia mieloide aguda: Experiencia institucional / Treatment conditioning variables in elderly patients with acute myeloid leukemia. An institutional experience

Los mayores de 60 años con leucemia mieloide aguda (LMA) tienen peor pronóstico que el resto de los pacientes. En la literatura se expresan diferentes factores que podrían condicionar su supervivencia. Se propuso determinar cuáles fueron los principales determinantes de supervivencia global en nuestra población; y como objetivo secundario cuáles estaban vinculados con mortalidad temprana, entendida la misma como muerte dentro de las ocho semanas de iniciado el tratamiento. Para ello se diseñó un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó 133 pacientes no tratados previamente. El análisis ajustado a covariables demostró que las variables de mayor peso para determinar supervivencia global fueron el recuento leucocitario ≥ 30 000 al diagnóstico [HR ajustado 2.19 (1.06-4.53), p = 0.03)] y el estado general (ECOG) 3 o 4 [HRa 4.63 (1.69-12.68), p < 0.001)]. En cuanto a mortalidad relacionada al tratamiento, el estado general (ECOG) 3-4 mostró ser la única variable que mantuvo su poder estadístico en el análisis multivariado con OR ajustado (ORa) 12.40 (IC 1.12-137.17, p = 0.04). El mal resultado inherente a los pacientes añosos con diagnóstico de LMA no se entiende por completo aún. Probablemente la mejor forma de evaluarlos debería tener en cuenta no solo la edad, sino también resultados de laboratorio, de estudios genéticos y moleculares, utilizando índices específicos de comorbilidad, estado general y alguna evaluación geriátrica de fragilidad. Este estudio identificó que la leucocitosis y el mal estado general fueron los factores que mostraron un mayor poder en la predicción de la mortalidad.

Patients over 60 years old with acute myeloid leukemia (AML) have a worse prognosis due to several factors that determine the therapeutic outcome. The main predictors of mortality in patients with AML reported in the literature were analyzed in our population. The primary objective was to analyze overall survival. The secondary objective was to determine treatment-related mortality, defined as death within eight weeks of starting treatment. It was designed as a retrospective study. A total of 133 treatment naive patients were included, from January 1991 to August 2014. The adjusted analysis showed that the most important variables to determine overall survival were the WBC count ≥ 30 000 at diagnosis [adjusted HR 2.19 (1.06-4.53), p = 0.03)] and the Performance Status (ECOG) 3 or 4 [aHR 4.63 (1.69-12.68), p < 0.001)]. Performance Status 3-4 was the only variable that conditioned treatment related mortality, showing in the univariate analysis an OR 5.44 (CI 1.93-15.28, p < 0.001). It was also the only variable that kept its statistical power in the multivariate analysis adjusted OR (aOR) 12.40 (IC 1.12-137.17, p = 0.04). The inherent poor outcome in elderly patients diagnosed with AML is not fully understood. The best way of assessing these elderly patients should probably include not only age but the best way of assessing these elderly patients should probably include not only age but laboratory, genetic and molecular studies. Especially designed comorbidity and fragility indices should be included, along with functional status. Leukocytosis and poor quality of life were identified as the most powerfull factors for predicting mortality in our study.

Guía de recomendaciones para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos en la Argentina / Venous thromboembolic prophylaxis: Guidelines for adults in Argentina

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en adultos posee elevada morbimortalidad y puede asociarse a complicaciones crónicas invalidantes. Sin embargo, la adherencia a estándares de cuidado no es óptima. Se analizó la evidencia disponible en tromboprofilaxis y se generaron recomendaciones (1) o sugerencias (2) con diferentes grados de evidencia (A, B o C) para diferentes escenarios y métodos de tromboprofilaxis. En cirugías ortopédicas mayores se recomienda la profilaxis farmacológica con heparinas de bajo peso molecular, HBPM (1B), fondaparinux, dabigatrán y rivaroxaban (1B) que deben iniciarse durante la internación y mantenerse hasta 35 días después de la cirugía de cadera y hasta 10 días posteriores a la artroplastia de rodilla. La artroscopia de rodilla y la cirugía de columna programada no requieren profilaxis farmacológica (2B) salvo que posean factores de riesgo adicionales, en cuyo caso se recomiendan las HBPM. En pacientes con internación clínica y movilidad reducida esperable mayor a tres días, que posean factores de riesgo adicionales, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM, HNF o fondaparinux (1B) hasta el alta. Aquellos pacientes neuroquirúrgicos o con HIC deberán recibir inicialmente tromboprofilaxis mecánica (2C) y dependiendo del caso, iniciar HBPM o HNF entre las 24-72 horas posteriores (2C). Estas últimas dos drogas son recomendadas para pacientes críticos. Los pacientes sometidos a cirugías no ortopédicas con bajo riesgo de ETV deberán realizar deambulación precoz (2C) y tromboprofilaxis mecánica (2C), mientras que aquellos en los que el riesgo de ETV sea elevado deberán recibir HBPM y HNF (1B o 2C según su riesgo de sangrado).

The venous thromboembolic disease (VTD) in adults has a high morbidity and mortality. It can be also associated to disabling chronic conditions. In spite of this, prophylaxis in healthcare assistance is still underused. In this article, the available evidence in thromboprophylaxis was analyzed to offer recommendations (1) or suggestions (2) classified according to different levels of evidence (A, B or C). Different medical scenarios and types of thromboprophylaxis were analyzed. In major orthopedic surgeries low molecular weight heparins, LMWH, inhibitors of the Xa and IIa factors are recommended (1B) to be started during hospitalization and continued for 35 days in hip replacement surgery and for 10 days in total knee replacement surgery. Knee arthroscopy and spine surgery do not require pharmacologic treatment (2B) unless the patient has other risks factors for thrombosis. In such cases, LMWH are recommended. Non-surgical patients who have at least one risk factor should receive LMWH, NFH or fondaparinux (1B) if they are to be bedridden or unable to walk for three or more days. Patients undergoing neurosurgery or with intracranial hemorrhage should receive mechanic prophylaxis (2C), and accordingly they should start LMWH or NFH 24 to 72 hours afterwards (2C). The latter two drugs are recommended for critically ill patients. Patients with low risk for VTD undergoing other type of surgeries should be prescribed with mechanical prophylaxis (2C) and encouraged to walk promptly (2C), while those with high risk should be prescribed with LMWH or NFH (1B or 2C according to bleeding risk factors).

Guía de recomendaciones para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en adultos en la Argentina / [Venous thromboembolic prophylaxis. Guidelines for adults in Argentina].

The venous thromboembolic disease (VTD) in adults has a high morbidity and mortality. It can be also associated to disabling chronic conditions. In spite of this, prophylaxis in healthcare assistance is still underused. In this article, the available evidence in thromboprophylaxis was analyzed to offer recommendations (1) or suggestions (2) classified according to different levels of evidence (A, B or C). Different medical scenarios and types of thromboprophylaxis were analyzed. In major orthopedic surgeries low molecular weight heparins, LMWH, inhibitors of the Xa and IIa factors are recommended (1B) to be started during hospitalization and continued for 35 days in hip replacement surgery and for 10 days in total knee replacement surgery. Knee arthroscopy and spine surgery do not require pharmacologic treatment (2B) unless the patient has other risks factors for thrombosis. In such cases, LMWH are recommended. Non-surgical patients who have at least one risk factor should receive LMWH, NFH or fondaparinux (1B) if they are to be bedridden or unable to walk for three or more days. Patients undergoing neurosurgery or with intracranial hemorrhage should receive mechanic prophylaxis (2C), and accordingly they should start LMWH or NFH 24 to 72 hours afterwards (2C). The latter two drugs are recommended for critically ill patients. Patients with low risk for VTD undergoing other type of surgeries should be prescribed with mechanical prophylaxis (2C) and encouraged to walk promptly (2C), while those with high risk should be prescribed with LMWH or NFH (1B or 2C according to bleeding risk factors).

Compromiso nodular hepático secundario a mieloma múltiple / Nodular hepatic lesions secondary to multiple myeloma

El mieloma múltiple (MM) es una enfermedad maligna caracterizada por una proliferación clonal de células plasmáticas atípicas en la médula ósea, que produce una inmunoglobulina (Ig) con estructura homogénea en la sangre y/o en la orina (cadenas livianas). El compromiso del parénquima hepático con masa ocupante en los pacientes con MM es excepcional. Describimos 3 casos clínicos confirmados histológicamente. La ecografía y la tomografía computarizada tienen una sensibilidad intermedia y las imágenes no son patognomónicas, por lo tanto es necesaria la confirmación a través de la biopsia. Se desconoce la implicancia pronóstica de este hallazgo.

Multiple myeloma is characterized by the neoplastic proliferation of a single clone of plasma cells producing a monoclonal immunoglobulin. Myelomatous nodular lesions of the liver are infrequent. We describe 3 cases with histological confirmation and we review the bibliography.

Colagenopatia y meningitis recurrente en una paciente de 88 años / Collagen diseases and recurrent meningitis in an 88 year old patient

La meningitis aséptica recurrente (MAR) en ancianos es rara y generalmente es secundaria a drogas. Su asociación a colagenopatías en ancianos ha sido raramente informada. El Síndrome de Sjögren (SS) en ocasiones afecta el sistema nervioso central, pero la MAR asociada a SS es rara en este grupo etario. Se presenta una paciente de 88 años, autoválida, con antecedentes de xerostomía, xeroftalmos, Raynaud, disfagia y agrandamiento parotídeo recurrente autolimitado. En el año 2001 cursó una meningitis linfocítica y evolucionó con recuperación completa. Un año después volvió a presentar una meningitis linfocítica aséptica. Se descartaroncausas infecciosas. Se demostró FAN 1/160 con patrón nucleolar moteado, Ac anti Ro y anti RNP positivosy anticoagulante lúpico positivo. Se confirmó sequedad ocular y la biopsia de labio fue compatible con SS.Evolucionó con resolución completa en 10 días sin tratamiento. Se interpretó como una enfermedad mixta deltejido conectivo (EMTC) con síntomas predominantemente de SS, que cursó una MAR en su forma pura. La EMTC y el SS deberían ser considerados entre los diagnósticos diferenciales de la MAR, inclusive en ancianos.