Epidemiologia e desfecho dos pacientes de alto risco cirúrgico admitidos em unidades de terapia intensiva no Brasil / Epidemiology and outcome of high-surgical-risk patients admitted to an intensive care unit in Brazil

RESUMO Objetivo: Definir o perfil epidemiológico e os principais determinantes de morbimortalidade dos pacientes cirúrgicos não cardíacos de alto risco no Brasil. Métodos: Estudo prospectivo, observacional e multicêntrico. Todos os pacientes cirúrgicos não cardíacos admitidos nas unidades de terapia intensiva, ou seja, considerados de alto risco, no período de 1 mês, foram avaliados e acompanhados diariamente por, no máximo, 7 dias na unidade de terapia intensiva, para determinação de complicações. As taxas de mortalidade em 28 dias de pós-operatório, na unidade de terapia intensiva e hospitalar foram avaliadas. Resultados: Participaram 29 unidades de terapia intensiva onde foram realizadas cirurgias em 25.500 pacientes, dos quais 904 (3,5%) de alto risco (intervalo de confiança de 95% - IC95% 3,3% - 3,8%), tendo sido incluídos no estudo. Dos pacientes envolvidos, 48,3% eram de unidades de terapia intensiva privadas e 51,7% de públicas. O tempo de internação na unidade de terapia intensiva foi de 2,0 (1,0 - 4,0) dias e hospitalar de 9,5 (5,4 - 18,6) dias. As taxas de complicações foram 29,9% (IC95% 26,4 - 33,7) e mortalidade em 28 dias pós-cirurgia 9,6% (IC95% 7,4 - 12,1). Os fatores independentes de risco para complicações foram Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3; razão de chance − RC = 1,02; IC95% 1,01 - 1,03) e Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) da admissão na unidade de terapia intensiva (RC =1,17; IC95% 1,09 - 1,25), tempo de cirurgia (RC = 1,001; IC95% 1,000 - 1,002) e cirurgias de emergências (RC = 1,93; IC95% 1,10 - 3,38). Em adição, foram associados com mortalidade em 28 dias idade (RC = 1,032; IC95% 1,011 - 1,052) SAPS 3 (RC = 1,041; IC95% 1,107 - 1,279), SOFA (RC = 1,175; IC95% 1,069 - 1,292) e cirurgias emergenciais (RC = 2,509; IC95% 1,040 - 6,051). Conclusão: Pacientes com escores prognósticos mais elevados, idosos, tempo cirúrgico e cirurgias emergenciais estiveram fortemente associados a maior mortalidade em 28 dias e mais complicações durante permanência em unidade de terapia intensiva.

ABSTRACT Objective: To define the epidemiological profile and the main determinants of morbidity and mortality in noncardiac high surgical risk patients in Brazil. Methods: This was a prospective, observational and multicenter study. All noncardiac surgical patients admitted to intensive care units, i.e., those considered high risk, within a 1-month period were evaluated and monitored daily for a maximum of 7 days in the intensive care unit to determine complications. The 28-day postoperative, intensive care unit and hospital mortality rates were evaluated. Results: Twenty-nine intensive care units participated in the study. Surgeries were performed in 25,500 patients, of whom 904 (3.5%) were high-risk (95% confidence interval - 95%CI 3.3% - 3.8%) and were included in the study. Of the participating patients, 48.3% were from private intensive care units, and 51.7% were from public intensive care units. The length of stay in the intensive care unit was 2.0 (1.0 - 4.0) days, and the length of hospital stay was 9.5 (5.4 - 18.6) days. The complication rate was 29.9% (95%CI 26.4 - 33.7), and the 28-day postoperative mortality rate was 9.6% (95%CI 7.4 - 12.1). The independent risk factors for complications were the Simplified Acute Physiology Score 3 (SAPS 3; odds ratio - OR = 1.02; 95%CI 1.01 - 1.03) and Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA) on admission to the intensive care unit (OR = 1.17; 95%CI 1.09 - 1.25), surgical time (OR = 1.001, 95%CI 1.000 - 1.002) and emergency surgeries (OR = 1.93, 95%CI, 1.10 - 3.38). In addition, there were associations with 28-day mortality (OR = 1.032; 95%CI 1.011 - 1.052), SAPS 3 (OR = 1.041; 95%CI 1.107 - 1.279), SOFA (OR = 1.175, 95%CI 1.069 - 1.292) and emergency surgeries (OR = 2.509; 95%CI 1.040 - 6.051). Conclusion: Higher prognostic scores, elderly patients, longer surgical times and emergency surgeries were strongly associated with higher 28-day mortality and more complications during the intensive care unit stay.

Campanha "Diga não à desnutrição": 11 passos importantes para combater a desnutrição hospitalar / Campaign "Say no to malnutrition": 11 important steps to fight hospital malnutrition

A desnutrição é frequentemente encontrada no ambiente hospitalar. Muitas vezes negligenciada, apesar de afetar desfavoravelmente a saúde da população, a desnutrição apresenta como principais complicações: pior resposta imunológica, atraso no processo de cicatrização, risco elevado de complicações cirúrgicas e infecciosas, maior probabilidade de desenvolvimento de lesões por pressão, aumento no tempo de internação e do risco de mortalidade. Fora isso, acarreta considerável aumento dos custos hospitalares. A taxa de desnutrição varia entre 20 e 50% em adultos hospitalizados e durante a hospitalização esta condição piora progressivamente principalmente em idosos e pacientes críticos. Em 1998, o inquérito brasileiro, conhecido como IBRANUTRI, avaliou 4 mil pacientes internados na rede pública hospitalar de vários estados brasileiros, confirmando a prevalência da desnutrição em 48,1% dos pacientes. Há 20 anos, estes dados foram publicados e o cenário permanece imutável até os dias atuais, pois, em 2016, outro estudo (com aproximadamente 30.000 pacientes) corroborou a manutenção da alta prevalência de desnutrição em pacientes hospitalizados. A identificação precoce da desnutrição, bem como o manejo, por meio de ferramentas recomendadas, possibilita estabelecer a conduta nutricional mais apropriada e melhora do desfecho nestes pacientes.O objetivo desta campanha é reduzir as taxas de desnutrição por meio de uma série de ações que incluem a triagem, o diagnóstico, o manejo e o tratamento da desnutrição. Para facilitar a maneira de difundir este conhecimento, foi desenvolvido um método mnemônico com a palavra "DESNUTRIÇÃO", abordando cada letra inicial de forma simples, desde o conceito até o tratamento da desnutrição. Desta forma, o método garante uma integração interdisciplinar, além de averiguar os principais aspectos do cuidado geral do paciente desnutrido.

Early oral feeding post-upper gastrointestinal tract resection and primary anastomosis in oncology / Realimentação oral precoce após ressecções e anastomose primária do trato gastrointestinal alto em oncologia

ABSTRACT Background: The practice of starving patients in the immediate period after upper gastrointestinal surgery is widespread. Early oral intake has been shown to be feasible and may result in faster recovery and decrease length of hospital. Aim: To evaluate the feasibility and safety of oral nutrition on postoperative early feeding after upper gastrointestinal surgeries. Methods: Observational cohort design study with convenience retrospective data in both genders, over 18 years, undergoing to total gastrectomy and/or elective esophagectomy. They have received oral or enteral nutrition in less than 48 h after surgery, and among those who started with enteral nutrition, the oral feeding up to seven days. Results: The study was performed in 161 patients, 24 (14.9%) submitted to esophagectomy, 132 (82%) to total gastrectomy and five (3.1%) to esophagogastrectomy. Was observed good dietary acceptance and low percentage (29%) of gastrointestinal intolerances, more pronounced among those with enteral diet. Most of the patients did not present postoperative complications, 11 (6.8%) were reopened, five (3.1%) had fistulas, three (1.9%) wound dehiscence, three (1.9%) fistula more wound dehiscence and six (3.7%) other non-infectious complications. Conclusion: Early oral diet is safe and viable for patients undergoing upper gastrointestinal surgery.

RESUMO Racional: Os níveis do antígeno carcinoembriônico no lavado peritoneal têm sido demonstrados como possível fator prognóstico de recidiva e mortalidade em pacientes com câncer gástrico. Objetivos: Medir seus níveis em lavado peritoneal durante operação de ressecção de câncer gástrico e ver se eles aumentados estão relacionados com mortalidade, recorrência, recidiva e outros fatores prognósticos. Métodos: Foi realizado lavado peritoneal durante ressecções de câncer gástrico; os níveis do antígeno carcinoembriônico nesse lavado maiores ou iguais a 210 ng/g foram considerados aumentados ou positivos. Resultados: Foram estudados 30 pacientes, destes, 33,33 % apresentaram níveis aumentados, os quais foram fator de risco para mortalidade em seis meses OR: 8,5 (1,458-49,539) IC 95%, mortalidade geral RR: 2,111 (1,314-3,391) IC 95%, mortalidade devido à doença OR: 12 (1,885-76,376) IC 95%, recorrência peritoneal OR: 9 (1,325-61,138) IC 95%, e recidiva ou progressão da doença OR: 27 (2,705-269,460) IC 95%. Conclusões: Os níveis aumentados do antígeno carcinoembriônico no lavado peritoneal foram fatores de risco para mortalidade, recorrência peritoneal, recidiva e progressão da doença em pacientes com câncer gástrico.

Avaliação do panorama atual da terapia nutricional dentro da unidade de terapia intensiva / Assessment of the current outlook of nutritional therapy within the intensive care unit

Objetivos: O grau de conhecimento de médicos intensivista sobre temas relacionados à terapia nutricional parece ser deficiente com base na literatura atual. Faz-se necessário analisar as principais lacunas de conhecimento para o planejamento de intervenções que tragam melhora da qualidade da terapia nutricional realizada. O presente estudo consiste na análise do grau de conhecimento de médicos intensivistas sobre temas básicos de terapia nutricional na unidade terapia intensiva (UTI). Método: Estudo prospectivo, observacional, realizado por meio de uma pesquisa disponibilizada online para médicos intensivistas de todo território nacional. Houve 147 respostas. O questionário continha 25 perguntas referentes à terapia nutricional em pacientes críticos. Resultados: A maioria dos respondedores possui uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional atuando na UTI. Cerca de 60% dos respondedores desconhecem ou não aplicam nenhuma ferramenta de triagem nutricional. A regra de bolso (25 a 30 kcal/kg) é utilizada em 62,9% dos casos para estimar as necessidades energéticas. A nutrição enteral precoce é realizada em 84% dos pacientes. 64% dos respondedores iniciam nutrição parenteral exclusiva dentro de 3 dias, caso o trato gastrointestinal (TGI) não possa ser utilizado. 56% dos participantes não utilizam nenhuma ferramenta para avaliar o TGI. 15,1% não utilizam indicadores de qualidade relacionados à terapia nutricional. Conclusão: A terapia nutricional dentro da UTI ainda parece ter estratégias subutilizadas. São necessários programas de educação médica na tentativa de sensibilizar os médicos intensivistas quanto à importância da terapia nutricional para doentes em estado crítico.(AU)

Objectives: The degree of knowledge of intensive care physicians on nutritional therapy-related topics appears to be deficient based on current literature. It is necessary to analyze the main knowledge gaps for the planning of interventions that bring improvement of the quality of nutritional therapy performed. The present study consists of the analysis of the degree of knowledge of intensive care physicians about basic nutritional therapy in the intensive care unit (ICU). Methods: A prospective, observational study was carried out by means of a survey made available online for intensive care physicians throughout the country. There were 147 respondents to the survey. The questionnaire contained 25 questions regarding nutritional therapy in critically ill patients. Results: Most of the responders have a multidisciplinary nutritional therapy team working in the ICU. About 60% of the respondents are unaware or do not apply any nutritional screening tools. The pocket rule (25 to 30 kcal / kg) is used in 62.9% of the cases to estimate the energy needs. Early enteral nutrition is performed in 84% of patients. 64% of respondents initiate exclusive parenteral nutrition within 3 days if the gastrointestinal tract (GIT) can not be used. 56% of the participants do not use any tool to evaluate the GIT. 15.1% do not use quality indicators related to nutritional therapy. Conclusion: Nutritional therapy within the ICU still seems to have underutilized strategies. Medical education programs are needed in an attempt to sensitize intensive care physicians about the importance of nutritional therapy for critically ill patients.(AU)

Ultrassom à beira do leito como ferramenta prática para avaliação da massa muscular / Bedside ultrasound is a practical measurement tool for assessing muscle mass

RESUMO Objetivo: Avaliar a intra e interconfiabilidade, e a facilidade de medir a espessura muscular do quadríceps, usando ultrassom à beira do leito. Métodos: Trata-se de um estudo prospectivo, observacional. A avaliação da espessura muscular do quadríceps foi realizada em dois pontos de referência e quantificada com ultrassom portátil em modo B em dois voluntários saudáveis. Para padronização das medidas e validação das coletas das imagens, foi realizada capacitação da equipe por meio de treinamentos com aulas teóricas e práticas, com carga horária de 6 horas. Resultados: Foram examinadas 112 imagens pelo treinador e comparadas com os alunos. A correlação de Person encontrou excelente relação entre o treinador e todos os alunos (R2 > 0,90). A melhor associação foi entre o treinador e os nutricionistas (R2: 0,99; p < 0,001), e a pior, entre o treinador e alunos médicos (R2: 0,92; p < 0,001). Quanto à comparação de Bland-Altman, a maior porcentagem de erro encontrada entre treinador e alunos foi de 5,12% (IC95% 3,64 - 12,37) e a menor, 1,01% (IC95% 0,72 - 2,58); o maior viés dos valores descrito foi -0,12 ± 0,19, e o menor, -0,01 ± 0,04. Conclusão: Os dados analisados mostraram boa correlação entre as medidas feitas pelo instrutor e alunos, mostrando que o ultrassom de músculo quadríceps é uma ferramenta viável e de fácil aplicabilidade.

ABSTRACT Objective: To evaluate the intra- and inter-reliability and the ease of measuring the quadriceps muscle thickness using bedside ultrasound. Methods: This is a prospective, observational study. The assessment of quadriceps muscle thickness was performed at two reference points and was quantified using portable B-mode ultrasound in two healthy volunteers. For standardization of measurements and validation of image collections, the team was trained through theoretical and practical classes, with a 6-hour workload. Results: A total of 112 images were examined by the coach and compared with the trainees. Pearson's correlation analysis found an excellent relationship between the coach and all trainees (R2 > 0.90). The best association was between the coach and the dietitians (R2: 0.99; p < 0.001), and the worst association was between the coach and the medical trainees (R2: 0.92; p < 0.001). In the Bland-Altman comparison, the highest error rate found between coach and trainees was 5.12% (95% confidence interval [CI] 3.64-12.37), and the lowest was 1.01% (95%CI 0.72 - 2.58); the highest bias of the values described was -0.12 ± 0.19, and the lowest was -0.01 ± 0.04. Conclusion: The data analyzed showed a good correlation between the measurements made by the coach and trainees, indicating that ultrasound of the quadriceps muscle is a viable and easily applicable tool.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte 2 / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part 2

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente grave tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) - representadas por seu Comitê de Ventilação Mecânica e sua Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica, objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, com base nas evidências existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas que visaram distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades, que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil, na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer uma extensa revisão da literatura mundial. Reuniram-se todos no Fórum de Ventilação Mecânica, na sede da AMIB, na cidade de São Paulo (SP), em 3 e 4 de agosto de 2013, para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Recomendações brasileiras de ventilação mecânica 2013. Parte I / Brazilian recommendations of mechanical ventilation 2013. Part I

O suporte ventilatório artificial invasivo e não invasivo ao paciente crítico tem evoluído e inúmeras evidências têm surgido, podendo ter impacto na melhora da sobrevida e da qualidade do atendimento oferecido nas unidades de terapia intensiva no Brasil. Isto posto, a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) e a Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia (SBPT) - representadas pelo seus Comitê de Ventilação Mecânica e Comissão de Terapia Intensiva, respectivamente, decidiram revisar a literatura e preparar recomendações sobre ventilação mecânica objetivando oferecer aos associados um documento orientador das melhores práticas da ventilação mecânica na beira do leito, baseado nas evidencias existentes, sobre os 29 subtemas selecionados como mais relevantes no assunto. O projeto envolveu etapas visando distribuir os subtemas relevantes ao assunto entre experts indicados por ambas as sociedades que tivessem publicações recentes no assunto e/ou atividades relevantes em ensino e pesquisa no Brasil na área de ventilação mecânica. Esses profissionais, divididos por subtemas em duplas, responsabilizaram-se por fazer revisão extensa da literatura mundial sobre cada subtema. Reuniram-se todos no Forum de Ventilação Mecânica na sede da AMIB em São Paulo, em 03 e 04 de agosto de 2013 para finalização conjunta do texto de cada subtema e apresentação, apreciação, discussão e aprovação em plenária pelos 58 participantes, permitindo a elaboração de um documento final.

Perspectives on invasive and noninvasive ventilatory support for critically ill patients are evolving, as much evidence indicates that ventilation may have positive effects on patient survival and the quality of the care provided in intensive care units in Brazil. For those reasons, the Brazilian Association of Intensive Care Medicine (Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB) and the Brazilian Thoracic Society (Sociedade Brasileira de Pneumonia e Tisiologia - SBPT), represented by the Mechanical Ventilation Committee and the Commission of Intensive Therapy, respectively, decided to review the literature and draft recommendations for mechanical ventilation with the goal of creating a document for bedside guidance as to the best practices on mechanical ventilation available to their members. The document was based on the available evidence regarding 29 subtopics selected as the most relevant for the subject of interest. The project was developed in several stages, during which the selected topics were distributed among experts recommended by both societies with recent publications on the subject of interest and/or significant teaching and research activity in the field of mechanical ventilation in Brazil. The experts were divided into pairs that were charged with performing a thorough review of the international literature on each topic. All the experts met at the Forum on Mechanical Ventilation, which was held at the headquarters of AMIB in São Paulo on August 3 and 4, 2013, to collaboratively draft the final text corresponding to each sub-topic, which was presented to, appraised, discussed and approved in a plenary session that included all 58 participants and aimed to create the final document.

Red blood cell transfusions worsen the outcomes even in critically ill patients undergoing a restrictive transfusion strategy / Transfusões de concentrados de hemácias pioram os resultados mesmo em pacientes graves, submetidos a estratégia restritiva de transfusão

CONTEXT AND OBJECTIVE: Anemia and blood transfusions are common in intensive care. This study aimed to evaluate epidemiology and outcomes among critically ill patients under a restrictive transfusion strategy. DESIGN AND SETTING: Prospective observational cohort study in an intensive care unit (ICU) at a tertiary hospital. METHODS: All adults admitted to the ICU over a one-year period who remained there for more than 72 hours were included, except those with acute coronary syndrome, ischemic stroke, acute hemorrhage, prior transfusion, pregnant women and Jehovah's Witnesses. The restrictive strategy consisted of transfusion indicated when hemoglobin levels were less than or equal to 7.0 g/dl. RESULTS: The study enrolled 167 patients; the acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score was 28.9 ± 6.5. The baseline hemoglobin level was 10.6 ± 2.2 g/dl and on day 28, it was 8.2 ± 1.3 g/dl (P < 0.001). Transfusions were administered to 35% of the patients. In the transfusion group, 61.1% did not survive, versus 48.6% in the non-transfusion group (P = 0.03). Transfusion was an independent risk factor for mortality (P = 0.011; odds ratio, OR = 2.67; 95% confidence interval, CI = 1.25 to 5.69). ICU stay and hospital stay were longer in the transfusion group: 20.0 (3.0-83.0) versus 8.0 (3.0-63.0) days (P < 0,001); and 24.0 (3.0-140.0) versus 14.0 (3.0-80.0) days (P = 0.002), respectively. CONCLUSIONS: In critically ill patients, there was a reduction in hemoglobin with increasing length of ICU stay. Moreover, transfusion was associated with worse prognoses.

CONTEXTO E OBJETIVO: Anemia e transfusões sanguíneas são comuns em terapia intensiva. O objetivo deste estudo foi investigar a epidemiologia e resultados em pacientes críticos sob o regime de transfusão restritiva. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo de coorte, prospectivo e observacional em unidade de terapia intensiva de um hospital terciário. MÉTODOS: Foram incluídos todos adultos admitidos na unidade durante um ano e que permaneceram internados por mais de 72 horas, exceto pacientes com lesão coronariana aguda, isquemia cerebral aguda, hemorragia aguda, transfusão anterior, mulheres grávidas e testemunhas de Jeová. A estratégia restritiva consiste na transfusão indicada com a hemoglobina inferior ou igual a 7.0 g/dl. RESULTADOS: Totalizando 167 pacientes incluídos, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health disease II) foi de 28,9 ± 6,5. O valor da hemoglobina basal foi de 10,6 ± 2.2 g/dl e no 28º dia foi de 8,2 ± 1.3 g/dl (P < 0,001). 35% dos pacientes receberam transfusões. No grupo de transfusão 61,1% não sobreviveram versus 48,6% do grupo não transfusão (P = 0,03). A transfusão foi fator de risco independente de mortalidade (P = 0,011; odds ratio, OR = 2,67; intervalo de confiança, IC 95% = 1,25-5,69). A internação na unidade de terapia intensiva e hospitalar foi maior no grupo de transfusão: 20,0 (3,0-83,0) versus 8,0 (3,0-63,0) dias (P < 0,001); e 24,0 (3,0-140,0) versus 14,0 (3,0-80,0) dias (P = 0,002). CONCLUSÕES: Em pacientes graves, observou-se redução da hemoglobina com a progressão da permanência na UTI. Além disso, a transfusão foi associada com piores prognósticos.

Trombocitopenia em cirurgia cardíaca: importância diagnóstica e prognóstica / Thrombocytopenia in cardiac surgery: diagnostic and prognostic importance

OBJETIVO: Pacientes submetidos à cirurgia cardíaca estão mais propensos a desenvolver plaquetopenia. A trombocitopenia induzida por heparina acomete cerca de 5% dos pacientes. O objetivo foi avaliar a importância clínica da trombocitopenia grave em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. MÉTODOS: Estudo prospectivo observacional que incluiu os pacientes de cirurgia cardíaca com plaquetas <150.000 cel/mm³, durante as primeiras 24 h do pós-operatório. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação pelo escore dos quatro "Ts" (trombocitopenia, uso de heparina prévia, trombose e queda de plaquetas não relacionada à heparina) e considerado como suspeita de trombocitopenia induzida pela heparina tipo II um escore > 6. A mortalidade na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e hospitalar, o tempo de internação, os escores de gravidade e a incidência de tromboses foram comparados em pacientes com escore e" 6 (grupo 1) e < 6 (grupo 2). RESULTADOS: Foram incluídos 120 pacientes divididos nos dois grupos, não havendo diferença entre os mesmos com relação a idade, prevalência do sexo, tempo de circulação extracorpórea e de cirurgia. Contudo, a incidência de trombose foi mais elevada nos pacientes do grupo 1 (23% vs. 0%, P<0,0001), assim como quanto maior o escore maior a mortalidade hospitalar (P<0,001). CONCLUSÕES: O escore > 6, em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca, está associado a maior incidência de trombose, assim como o maior escore está relacionado à elevada mortalidade hospitalar.

OBJECTIVE: Patients undergo to cardiac surgery have more probability to develop thrombocytopenia. The heparin induced thrombocytopenia happens in 5% of the patients. The aim from this study was to evaluate the clinical importance from the severe thrombocytopenia in postoperative cardiac surgical patients. METHODS: It was included cardiac surgical patients with platelets < 150000 cel/mm³ during firsts 24 h from postoperative. All patients underwent evaluation for four Ts score (thrombocytopenia, use preview of heparin, thrombosis and platelets decreased not related to heparin). In order to a four Ts score e" 6 was considered as suggestive of heparin induced thrombocytopenia type II. The mortality rate in intensive care (ICU) and hospital, length of stay, healthy state and incidence from thrombosis were compared in patients with score > 6 (group 1) and < 6 (group 2). RESULTS: It was include 120 patients who met the inclusions criterions. There was no difference between the groups in related to age, gender, time of cardiopulmonary bypass and surgery. However, the incidence of thrombosis was higher in group 1 (23% vs. 0%, P<0.0001), as well as the greater score is related to higher hospital mortality rate. CONCLUSION: The score > 6, in postoperative cardiac surgical patients, it is associated to higher incidence of thrombosis as well as the greater score is related to higher hospital mortality rate.

Parasternum pleural-cutaneous fistula in a severely immunosuppressed HIV-positive patient

Pleural tuberculosis occurs in 30 percent of patients with tuberculosis, and the percentage of patients with tuberculosis pleural effusions is comparable to human immunodeficiency virus HIV-positive and HIV-negative individuals, although pleural tuberculosis is rare in HIV-positive patients with CD4+ counts < 200 cells/mm³. Pleural tuberculosis in HIV-positive patients is likely to happen in young patients, and is more frequent in intravenous drug abusers, with more acid-fast bacilli identifiable in pleural tissue. We report a rare case of pleural tuberculosis in a severely immunosuppressed HIVpositive patient, presented as two parasternum pleural-cutaneous fistula.

Determining ICH Score: can we go beyond? / Determinando o ICH Score: podemos ir além?

Spontaneous intracerebral hemorrhage (SICH) still presents a great heterogeneity in its clinical evaluation, demonstrating differences in the enrollment criteria used for the study of intracerebral hemorrhage (ICH) treatment. The aim of the current study was to assess the ICH Score, a simple and reliable scale, determining the 30-day mortality and the one-year functional outcome. Consecutive patients admitted with acute SICH were prospectively included in the study. ICH Scores ranged from 0 to 4, and each increase in the ICH Score was associated with an increase in the 30-day mortality and with a progressive decrease in good functional outcome rates. However, the occurrence of a pyramidal pathway injury was better related to worse functional outcome than the ICH Score. The ICH Score is a good predictor of 30-day mortality and functional outcome, confirming its validity in a different socioeconomic populations. The association of the pyramidal pathway injury as an auxiliary variable provides more accurate information about the prognostic evolution.

A hemorragia intracerebral (AVCH) espontânea ainda apresenta grande heterogeneidade em sua avaliação clínica, evidenciando diferenças nos critérios de inclusão utilizados nos estudos de tratamento da hemorragia intracerebral (ICH). O objetivo do presente estudo foi avaliar o ICH Score, uma escala simples e confiável, determinando a mortalidade em 30 dias e o resultado funcional após um ano. Pacientes consecutivos com AVCH espontâneo foram incluídos prospectivamente no estudo. O ICH Score variou de 0 a 4 e cada aumento no ICH Score esteve associado com um aumento na mortalidade em 30 dias e com uma progressiva diminuição nas taxas de bom resultado funcional. Entretanto, a ocorrência de injúria da via piramidal esteve melhor relacionada com um pior resultado funcional do que o ICH Score. O ICH Score é um bom preditor de mortalidade em 30 dias e resultado funcional, confirmando sua validade em diferentes populações socioeconômicas. A associação da injúria da via piramidal como variável auxiliar fornece informações mais precisas sobre a evolução prognóstica.

Fatores prognósticos em pacientes idosos admitidos em unidade de terapia intensiva / Prognostic factors in elderly patients admitted in the intensive care unit

OBJETIVOS: Atualmente o envelhecimento populacional é proeminente fenômeno mundial. Então, a avaliação do prognóstico em pacientes idosos é necessária, sendo assim o objetivo deste estudo foi identificar fatores de risco em população de pacientes idosos admitidos em unidade de terapia intensiva. MÉTODOS: Foi realizado estudo prospectivo, em unidade de terapia intensiva geral de um hospital terciário, durante 5 meses. Pacientes com idade maior ou igual a 65 anos que permaneceram na unidade de terapia intensiva por tempo maior ou igual a 24 horas foram incluídos, pacientes moribundos e aqueles readmitidos na unidade de terapia intensiva durante mesma internação hospitalar foram excluídos. RESULTADOS: Foram envolvidos no estudo 199 pacientes com média de idade de 75,4± 6,8 anos, 58,8 por cento do sexo feminino. A mortalidade hospitalar foi 57,3 por cento. A média do APACHE II, SOFA, MODS e KATZ índice (avaliação de atividades diárias) foram respectivamente 20,0±5,8, 6,8±3,9, 2,4±1,9 e 5,3±1,6. A maioria dos pacientes estava no pós-operatório 59,3 por cento, sendo que 41,6 por cento estavam em uso de ventilação mecânica invasiva. Foi determinante independente de maior mortalidade através de análise de regressão: a idade avançada (76,9±6,7 anos óbito versus 73,3±6,5 anos alta; p=<0,001; OR=1,08; IC95 por cento 1,01-1,16), o índice KATZ (4,9±1,9 óbito versus 5,7±0,9 alta; p=0,001; OR=0,66; IC95 por cento 0,45-0,98), hiperglicemia (158,1±69,0 óbito versus 139,6±48,5 alta; p=0,041; OR=1,02; IC95 por cento 1,01-1,03) e necessidade de ventilação mecânica na admissão da unidade de terapia intensiva (57,0 por cento óbito versus 20,5 por cento alta; p<0,001; OR=3,57; IC95 por cento 1,24-10,3). CONCLUSÃO: Pacientes idosos admitidos na unidade de terapia intensiva que apresentam dificuldades nas atividades diárias, hiperglicemia e uso de ventilação mecânica invasiva apresentam pior prognóstico hospitalar.

Currently, aging of the population is a widespread global phenomenon. Therefore, the assessment of prognosis in elderly patients is needed. This study aims to identify risk factors in a population of elderly patients admitted in the intensive care unit METHODS: A prospective study in the intensive care unit of a general tertiary hospital was carried out for five months. Patients with 65 years or more of age, who stayed in the intensive care unit for 24 hours or more were included and those at the-end-of-life, patients readmitted to intensive care unit during the same hospital stay were excluded. RESULTS: In this study 199 patients were involved, with a mean age of 75.4±6.8 years, and 58.8 percent were female. Mortality was 57.3 percent. The mean APACHE II, SOFA, MODS and Katz index (assessment of daily activities) were respectively 20.0±5.8, 6.8±3.9, 2.4±1.9 and 5.3±1.6. Most patients were postoperative 59.3 percent and 41.6 percent were under invasive mechanical ventilation. At regression analysis, the independent determinants of higher mortality were: older age (76.9±6.7 years death versus 73.3±6.5 years discharge, P<0.001, OR=1.08, CI 95 percent 1.01-1. 16), the Katz index (4.9±1.9 deaths versus 5.7±0.9 discharge, p=0.001, OR=0.66, CI 95 percent 0.45-0.98), hyperglycemia (158.1±69.0 death versus 139.6±48.5 discharge p=0.041; OR=1.02; CI 95 percent 1.01-1.03) and need for mechanical ventilation at admission to the intensive care unit (57.0 percent death versus 20.5 percent discharge p <0.001, OR=3.57, CI 95 percent 1.24-10.3). CONCLUSION: Elderly patients admitted to the intensive care unit that have difficulties in performing daily activities, hyperglycemia and who are under invasive mechanical ventilation had a worse hospital prognosis.

Endocardite infecciosa por Staphylococcus cohnii: relato de caso / Infective endocarditis caused by Staphylococcus cohnii: case report

A endocardite bacteriana é uma afecção que acomete o endocárdio e caracteriza-se pela presença de vegetações constituídas por depósitos de plaquetas e fibrina sobre a superfície endotelial do coração. A valva mais acometida é a mitral e o agente que mais comumente atinge os indivíduos com endocardite é o Staphylococcus viridans. A incidência situa-se entre 1,7 e 9,3 em cada 100.000 habitantes por ano, sendo nove vezes mais o alto risco nos indivíduos acima de 65 anos. No presente estudo, é relatado o caso de uma paciente de 17 anos que desenvolveu endocardite bacteriana, provavelmente após manipulação dentária. Evoluiu com insuficiência cardíaca descompensada, alterações hemodinâmica e foi submetida à troca de valva aórtica. Do material retirado durante o procedimento cirúrgico e enviado para a cultura, foi isolado um agente raro em afecções humanas, o Staphylococcus cohnii. A descrição do caso se justifica pelo agente causador incomum.