Systematic review on molecular detection of congenital and neonatal infections caused by TORCH and SARS-CoV-2 in newborns' cerebrospinal fluid / Revisáo sistemática sobre deteção molecular de infecções congênitas e neonatais causadas por TORCH e SARS-CoV-2 no líquido cefalorraquidiano de recém-nascidos

ABSTRACT Objective: To verify the use and identify advantages of molecular methods for congenital infections diagnosis in cerebrospinal fluid of neonates. Data source: The review was registered in the International Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO), under CRD42021274210. The literature search was performed in databases: PubMed, Virtual Health Library/ Latin American and Caribbean Center on Health Sciences Information (VHL/BIREME), Scopus, Web of Science, Excerpta Medica database (EMBASE), Cochrane, ProQuest, and EBSCOhost. The search was carried out from August to October 2021 and updated in December 2022, respecting the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines. The selection sequence was: 1) Duplicate title removal; 2) Examination of titles and abstracts; 3) Full-text retrieval of potentially relevant reports; and 4) Evaluation of the full text according to eligibility criteria by two independent authors. Inclusion criteria considered randomized and non-randomized control trials, longitudinal, cross-sectional, and peer-reviewed studies in humans, published in English, Spanish, Italian, and Portuguese, with newborns up to 28 days old who had congenital neuroinfections by toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex (TORCH), and others such as Treponema pallidum, Zika, parvovirus B-19, varicella zoster, Epstein-Barr, and SARS-CoV2, diagnosed by polymerase chain reaction (PCR). Two evaluators extracted the following information: author, year of publication, nationality, subjects, study type, methods, results, and conclusion. Data synthesis: The most studied pathogen was herpes simplex. Several articles reported only nonspecific initial symptoms, motivating the collection of cerebrospinal fluid and performing PCR for etiological investigation. Conclusions: Molecular methods are effective to detect pathogen genomes in cerebrospinal fluid, which can impact clinical evolution and neurological prognosis.

RESUMO Objetivo: Verificar a utilização e identificar as vantagens dos métodos moleculares para diagnóstico de infecções congênitas no líquido cefalorraquidiano de neonatos. Fontes de dados: A revisão foi registrada na base PROSPERO (International Prospective Register of Systematic Reviews) sob CRD42021274210. A busca bibliográfica foi realizada nas bases de dados PubMed, Biblioteca Virtual em Saúde/ Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde (BVS/BIREME), Scopus, Web of Science, Excerpta Medica database (EMBASE), Cochrane, ProQuest, e EBSCOhost. A busca foi feita no período de agosto a outubro de 2021 e atualizada em dezembro de 2022, respeitando as orientações do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews e Meta-Analyises (PRISMA). A sequência da seleção dos estudos foi: 1) Remoção de duplicatas; 2) Exame de títulos e resumos; 3) Recuperação dos textos completos potencialmente relevantes; e 4) Avaliação do texto completo conforme critérios de elegibilidade por dois autores independentes. O critério de inclusão considerou ensaios clínicos randomizados e não randomizados, estudos longitudinais, transversais, revisados por pares, estudos em humanos, publicados em inglês, espanhol, italiano e português, com recém-nascidos de até 28 dias que sofreram neuroinfecções congênitas pelos agentes toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples (TORCH), e outros como Treponema pallidum, Zika, parvovírus B-19, varicela zoster, Epstein-Barr, e SARS-CoV-2, diagnosticadas por reação em cadeia de polimerase (PCR). Dois avaliadores extraíram as seguintes informações: autor, ano de publicação, nacionalidade, sujeitos, tipo de estudo, métodos, resultados e conclusão. Síntese dos dados: O patógeno mais estudado foi Herpes Simples. Muitos artigos relataram somente sintomas iniciais inespecíficos, motivando a coleta de líquido cefalorraquidiano e realização da PCR para investigação etiológica. Conclusões: Os métodos moleculares são eficazes para detectar o genoma do patógeno no líquido cefalorraquidiano, o que pode impactar na evolução clínica e no prognóstico neurológico.

Calibre e formato de agulhas e sua relação com a incidência de cefaleia pós-punção dural: uma revisão sistemática / Needles gauge and shape and its relation to post-dural puncture headache incidence: a systematic review

Introdução: A cefaleia pós punção dural (CPPD) é uma complicação da punção lombar, um procedimento que, apesar de bem tolerado, está sujeito a adversidades, ocorrendo devido a um vazamento persistente do líquido cefalorraquidiano (LCR) do local da punção dural. A incidência de CPPD pode estar relacionada às características dos pacientes e dos procedimentos. Notou-se que em mulheres jovens até 30 anos, o risco de CPPD é maior quando comparado aos homens, não apresentando diferença a partir da quinta década de vida. Objetivo: investigar os diferentes sintomas e efeitos gerados pelos diferentes tipos de agulha, como calibre e modo de inserção, que visem reduzir a CPPD. Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática de literatura realizada no período de 2 de agosto a 20 de novembro de 2023 por meio de pesquisas no PubMed. Foram utilizados os descritores: "Post-Dural Puncture Headache" e suas variações do MeSH, sendo submetidos aos critérios de inclusão: estudos em humanos, nos últimos 10 anos, ensaios clínicos e ensaios clínicos controlados e randomizados. Para garantir a qualidade da revisão sistemática foi aplicada a lista de verificação PRISMA de 2020. Resultados: Após investigação estatística, observou-se que as agulhas 25W e 25S demandaram maior tempo médio para a coleta de LCR (15 e 7 min, respectivamente). Ao se comparar 25W com 20Q (3 min), 22S (5 min) e 25S quanto à esta variável, observouse diferença significativa em todas as comparações. Conclusão: As agulhas do tipo atraumática foram associadas com redução do risco de desenvolvimento de CPPD quando comparadas às convencionais. Foi constatado que, dentre as agulhas convencionais, a traumática de 25G é melhor para a prevenção de CPPD que a de 22G.

Introduction: Post-Dural Puncture Headache (PDPH) is a complication of lumbar puncture, a procedure that, despite being well-tolerated, is subject to adversities, occurring due to a persistent leakage of cerebrospinal fluid (CSF) from the site of dural puncture. The incidence of PDPH may be related to patient and procedural characteristics. It has been noted that in young women up to 30 years old, the risk of CPPD is higher compared to men, with no difference between sexes from the fifth decade of life onward. Objective: To investigate the different symptoms and effects generated by different types of needles, such as gauge and insertion method, aiming to reduce CPPD. Methods: Is a systematic literature review conducted from August to October 2023 through searches on PubMed. The descriptors "Post-Dural Puncture Headache" and its MeSH variations were used. A total of 1,839 articles were found, which were then subjected to inclusion criteria: studies conducted in the last 10 years, controlled trials, and randomized clinical trials. Results: After statistical investigation, it was observed that the 25W and 25S needles required a longer average time for cerebrospinal fluid collection (15 and 7 minutes, respectively). When comparing 25W with 20Q (3 minutes), 22S (5 minutes), and 25S regarding this variable, a significant difference was observed in all comparisons. Conclusion: Atraumatic needles were associated with a reduction in the risk of developing CPPD compared to conventional needles. It was found that among conventional needles, the traumatic 25G needle is better for preventing CPPD than the 22G needle.

Concordance rate between oligoclonal bands and the Kappa index in patients with suspected multiple sclerosis (MS) / Concordância entre bandas oligoclonais e o índice Kappa em pacientes com suspeita de esclerose múltipla (EM)

Abstract Background Oligoclonal bands (OCBs) and Kappa free light chains (FLCs) in the cerebrospinal fluid (CSF) are sensitive markers of intrathecal immunoglobulin (Ig)G synthesis in patients with multiple sclerosis. Objective To evaluate the concordance rate between OCBCs and the Kappa index (KI) in patients with suspected multiple sclerosis (MS). Methods Patients with suspected MS were referred to a specialized CSF laboratory as part of their diagnostic investigation. Paired CSF and serum samples were collected and submitted to detection of OCBs and determination of the KI. Positive and negative results were determined with both methods, and the percentage of agreement between them was established. Results In total, 171 serum and CSF samples from 171 patients were included in the analysis. The mean age of the patients was of 40 ± 14.2 years; 18.9% of them were male, and 81.1% were female. The OCBs and KI presented concordant results in 161 (94.2%) samples: in 74 (43.3%), both were positive, and in 87 (50.9%), both were negative. In 10 cases, the results were discrepant: KI positive/OCB negative in 8 and OCB positive/KI negative in 2 cases. Conclusion The KI and OCBs presented high concordance level. Currently, the detection of OCBs in the CSF is the standard method for MS diagnosis, but it is time-consuming, and its visual interpretation can be difficult. The results suggest that the KI is a good alternative for the detection of intrathecal immunoproduction in cases of suspected MS.

Resumo Antecedentes Bandas oligoclonais (BOCs) e cadeias leves de imunoglobulina (free light chains, FLCs, em inglês) Kappa no líquido cefalorraquidiano (LCR) são marcadores sensíveis da síntese intratecal de imunoglobulina (Ig)G em pacientes com esclerose múltipla (EM). Objetivo Avaliar a taxa de concordância entre BOCs e o índice Kappa (IK) em pacientes com suspeita de EM. Métodos Pacientes com suspeita de EM foram encaminhados a um laboratório especializado em LCR como parte de sua investigação diagnóstica. Amostras pareadas de LCR e soro foram coletadas e investigadas quanto à presença de BOCs e submetidas à determinação do IK. Resultados positivos e negativos foram determinados com ambos os métodos, e estabeleceu-se o percentual de concordância entre eles. Resultados Ao todo, 171 amostras de soro e LCR de 171 pacientes foram incluídas na análise. A média de idade dos pacientes foi de 40 ± 14,2 anos; 18,9% deles eram do sexo masculino, e 81,1%, do sexo feminino. Resultados concordantes entre as BOCs e o IK foram observados em 161 (94,2%) amostras: em 74 (43,3%), ambos foram positivos, e em 87 (50,9%), ambos foram negativos. Em 10 casos, os resultados foram discrepantes: IK positivo/BOC negativo em 8, e BOC positivo/IK negativo em 2. Conclusão Observou-se alto nível de concordância entre o IK e as BOCs. A detecção de BOCs no LCR é atualmente o método padrão para o diagnóstico de EM, mas é demorado, e sua interpretação visual pode ser difícil. Os resultados sugerem que o IK pode ser uma alternativa para a detecção de imunoprodução intratecal em casos de suspeita de EM.

Ventriculovesical Shunting in a Patient with Leptomeningeal Carcinomatosis: An Alternative to VP Shunts. A Technique Report / Derivação ventriculovesical em paciente com Carcinomatose Leptomeníngea: Uma alternativa às DVPs. Relato de técnica

Leptomeningeal carcinomatosis (LC) is a rare but serious complication when cancer cells infiltrate the meninges. It is most commonly associated with breast cancer, but only 5% of breast cancer patients develop it. Leptomeningeal carcinomatosis typically presents with headaches, mainly due to hydrocephalus, and the diagnosis involves a cytological analysis of cerebrospinal fluid (CSF) and/or magnetic resonance imaging (MRI) scans. The treatment of LC consists of a combination of intra-CSF chemotherapy, systemic therapy, radiation therapy, and/or supportive care, including CSF drainage. In the case herein reported, a technique known as ventriculovesical shunting was performed on a female patient with LC and breast cancer who had hydrocephalus due to this condition. This procedure is not as common as ventriculoperitoneal shunts, which can lead, in this case, to serious complications such as peritoneal carcinomatosis.

Carcinomatose leptomeníngea (CL) é uma complicação infrequente, porém séria, que ocorre quando células cancerígenas infiltram as meninges. É mais comumente associada ao câncer de mama, mas apenas 5% dos pacientes com câncer de mama a desenvolvem. A CL apresenta-se tipicamente com dores de cabeça decorrentes principalmente da hidrocefalia, e o diagnóstico envolve uma análise citológica do líquido cefalorraquidiano (LCR) e/ou ressonância magnética (RM). O tratamento da CL envolve uma combinação de quimioterapia intra-LCR, terapia sistêmica, radioterapia e/ou cuidados de suporte, incluindo a drenagem do LCR. No caso aqui relatado, realizou-se uma técnica conhecida como derivação ventriculovesical em uma paciente feminina com CL e câncer de mama que tinha hidrocefalia em decorrência desta situação. Este procedimento não é tão comum em comparação com as derivações ventriculoperitoneais, as quais, nesse caso, podem levar à carcinomatose peritoneal.

Review of dengue, zika and chikungunya infections in nervous system in endemic areas / Revisão da infecção por dengue, zika e chikungunya no sistema nervoso em áreas endêmicas

Abstract Dengue, zika, and chikungunya are arboviruses of great epidemiological relevance worldwide. The emergence and re-emergence of viral infections transmitted by mosquitoes constitute a serious human public health problem. The neurological manifestations caused by these viruses have a high potential for death or sequelae. The complications that occur in the nervous system associated with arboviruses can be a challenge for diagnosis and treatment. In endemic areas, suspected cases should include acute encephalitis, myelitis, encephalomyelitis, polyradiculoneuritis, and/or other syndromes of the central or peripheral nervous system, in the absence of a known explanation. The confirmation diagnosis is based on viral (isolation or RT-PCR) or antigens detection in tissues, blood, cerebrospinal fluid, or other body fluids, increase in IgG antibody titers between paired serum samples, specific IgM antibody in cerebrospinal fluid and serological conversion to IgM between paired serum samples (non-reactive in the acute phase and reactive in the convalescent). The cerebrospinal fluid examination can demonstrate: 1. etiological agent; 2. inflammatory reaction or protein-cytological dissociation depending on the neurological condition; 3. specific IgM, 4. intrathecal synthesis of specific IgG (dengue and chikungunya); 5. exclusion of other infectious agents. The treatment of neurological complications aims to improve the symptoms, while the vaccine represents the great hope for the control and prevention of neuroinvasive arboviruses. This narrative review summarizes the updated epidemiology, general features, neuropathogenesis, and neurological manifestations associated with dengue, zika, and chikungunya infection.

Resumo Dengue, zika e chikungunya são arboviroses de grande relevância epidemiológica em todo o mundo. A emergência e reemergência dessas infecções virais transmitidas por mosquitos constituem um grave problema de saúde pública humana. As manifestações neurológicas causadas por esses vírus têm alto potencial de morte ou sequelas. As complicações que ocorrem no sistema nervoso associadas às arboviroses podem representar um desafio diagnóstico e de tratamento. Em áreas endêmicas, casos suspeitos devem incluir encefalite, mielite, encefalomielite, polirradiculoneurite e/ou outras síndromes do sistema nervoso central ou periférico, na ausência de explicação conhecida. Caso confirmado de arbovirose neuroinvasivo é baseado na detecção viral (isolamento ou RT-PCR) ou de antígenos em tecidos, sangue, líquido cefalorraquidiano ou outros fluidos corporais, aumento dos títulos de anticorpos IgG entre amostras de soro pareadas, anticorpo IgM específico no líquido cefalorraquidiano e conversão sorológica para IgM entre amostras de soro pareadas. O exame do líquido cefalorraquidiano pode demonstrar: 1. agente etiológico; 2. reação inflamatória ou dissociação proteico-citológica, dependendo do quadro neurológico; 3. valor absoluto de IgM específica; 4. síntese intratecal de anticorpos IgG específicos (dengue e chikungunya); 5. exclusão de outros agentes infecciosos. O tratamento das complicações neurológicas visa melhorar os sintomas, enquanto a vacina representa a grande esperança para o controle e a prevenção das arboviroses neuroinvasivas. Esta revisão narrativa resume a atualização da epidemiologia, características gerais, neuropatogênese e manifestações neurológicas associadas à infecção pelos vírus da dengue, zika e chikungunya.

Cerebrospinal fluid levels of hypothalamic-pituitary-adrenal axis hormones in MCI and dementia due to Alzheimer's disease: a systematic review / Níveis dos hormônios do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal no líquido cefalorraquidiano de pacientes com CCL e demência devido à doença de Alzheimer: uma revisão sistemática

ABSTRACT Underlying the neuropsychological manifestations of Alzheimer's disease (AD), hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis dysregulation and subsequent hypercortisolemia have been proposed as major mechanisms driving AD progression from mild cognitive impairment (MCI) to the onset of dementia. Nonetheless, changes in cerebrospinal fluid (CSF) levels of HPA axis hormones remain controversial despite their potential in AD diagnosis and prognosis testing. Objective: This study aimed to review the evidence of the variation in CSF levels of CRH, ACTH, and cortisol in subjects with mild cognitive impairment (MCI) and AD compared with subjects without cognitive disorders. Methods: A systematic review was conducted in MEDLINE, EMBASE, and Web of Science databases on July 5, 2022. Results: Seventeen observational studies were included. The results from the compiled investigations showed that individuals with AD exhibit a significant elevation of CSF cortisol levels which appear to correlate with the presence of the ApoE-ε4 allele, being higher in those homozygous for this allele. The variation of CSF CRH and ACTH levels in AD, on the other hand, is still inconclusive. Moreover, most studies found no significant difference in CSF cortisol levels in individuals with MCI compared to healthy subjects and patients with AD. Conclusion: The findings gathered in this review disclose a significant elevation of CSF cortisol levels in AD. Future investigations are warranted to elucidate the potential use of CSF cortisol as a biomarker in AD-associated dementia.

RESUMO Subjacentes às manifestações neuropsicológicas da doença de Alzheimer (DA), a desregulação do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) e a subsequente hipercortisolemia foram propostas como mecanismos principais que conduzem a progressão da DA desde o comprometimento cognitivo leve (CCL) até o início da demência. No entanto, as alterações nos níveis do líquido cefalorraquidiano (LCR) dos hormônios do eixo HPA permanecem controversas, apesar de seu potencial no diagnóstico da DA e nos testes de prognóstico. Objetivo: Este estudo teve como objetivo revisar as evidências da variação nos níveis de CRH, ACTH e cortisol em indivíduos com comprometimento cognitivo leve (CCL) e DA em comparação com indivíduos sem distúrbios cognitivos. Métodos: Uma revisão sistemática foi realizada nas bases de dados MEDLINE, EMBASE e Web of Science em 5 de julho de 2022. Resultados: Dezessete estudos observacionais foram incluídos. Os resultados compilados mostraram que os indivíduos com DA apresentam uma elevação significativa dos níveis de cortisol no LCR que parecem correlacionar-se com a presença do alelo ApoE-ε4, sendo maior nos homozigotos para este alelo. A variação dos níveis de CRH e ACTH no LCR na DA, por outro lado, ainda é inconclusiva. Além disso, a maioria dos estudos não encontrou diferença significativa nos níveis de cortisol no LCR em indivíduos com CCL em comparação com indivíduos saudáveis e pacientes com DA. Conclusão: Os resultados reunidos nesta revisão revelaram uma elevação significativa dos níveis de cortisol no LCR na DA. Investigações futuras são necessárias para elucidar o uso potencial do cortisol no LCR como biomarcador na demência associada à DA.

Cerebrospinal fluid evaluation as a diagnosis and prognosis tool: a bibliometric analysis of the 100 most cited articles / Avaliação do líquido cefalorraquidiano enquanto ferramenta diagnóstica e prognóstica: uma análise bibliométrica dos 100 artigos mais citados / Evaluación del líquido cefalorraquídeo como herramienta de diagnóstico y pronóstico: un análisis bibliométrico de los 100 artículos más citados

Introduction: Cerebrospinal fluid (CSF) analysis is critical in the diagnosis, prognosis, and treatment of a wide range of diseases, including multiple sclerosis, encephalitis, meningitis, brain tumors, Creutzfeldt-Jakob disease, Alzheimer's disease, and other neurodegenerative conditions. Objective: Bibliometric analysis of the 100 most cited articles to obtain deeper insights into the status of research in this sector, in order to provide support for evidence-based medicine (EBM). Methodology: The main collection of the Web of Science was used to collect relevant studies on the topic, and the VOSviewer software was employed to build bibliometric networks. The examination did not include materials from editorials, books, patents, or research with unspecified designs. The articles chosen are in the time range from 1991 to 2020. Results: It was noted that most of the articles were human observational studies focusing on the diagnosis of neurodegenerative diseases, specifically Alzheimer's, which were published in neurology and/or Alzheimer's-related journals, mainly in the United States of America. We discovered forward-looking research hotspots and trends in this domain, which can serve as an important guide to neurological research, generating subsidies for medical decision- making. Conclusion: The number of primary articles on the subject points to the need for further future research on CSF associated, mainly, with other neurodegenerative diseases, in addition to Alzheimer's, sustaining the diagnostic efficacy and EBM.

Introdução: A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) é fundamental no diagnóstico, prognóstico e tratamento de uma ampla gama de doenças, incluindo esclerose múltipla, encefalite, meningite, tumores cerebrais, doença de Creutzfeldt-Jakob, doença de Alzheimer e outras condições neurodegenerativas. Objetivo: Análise bibliométrica dos 100 artigos mais citados para obter insights mais aprofundados sobre o status da pesquisa nesse setor, a fim de fornecer subsídios para a medicina baseada em evidências (MBE). Metodologia: O acervo principal da Web of Science foi utilizado para coletar estudos relevantes sobre o tema, e o software VOSviewer foi empregado para construir redes bibliométricas. O exame não incluiu materiais de editoriais, livros, patentes ou pesquisas com desenhos não especificados. Os artigos escolhidos estão no intervalo de tempo de 1991 a 2020. Resultados: Observou-se que a maioria dos artigos eram estudos observacionais humanos com foco no diagnóstico de doenças neurodegenerativas, especificamente Alzheimer, que foram publicados em revistas de neurologia e/ou relacionadas ao Alzheimer, principalmente nos Estados Unidos da América. Descobrimos focos de pesquisa prospectivos e tendências nesse domínio, que podem servir como um importante guia para a pesquisa neurológica, gerando subsídios para a tomada de decisões médicas. Conclusão: O número de artigos primários sobre o tema aponta para a necessidade de novas pesquisas futuras sobre LCR associado, principalmente, a outras doenças neurodegenerativas, além da doença de Alzheimer, sustentando a eficácia diagnóstica e a BEM.

Introducción: El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) es crítico en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de una amplia gama de enfermedades, incluyendo esclerosis múltiple, encefalitis, meningitis, tumores cerebrales, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de Alzheimer y otras afecciones neurodegenerativas. Objetivo: Análisis bibliométrico de los 100 artículos más citados para profundizar en el estado de la investigación en este sector, con el fin de dar soporte a la medicina basada en la evidencia (MBE). Metodología: Se utilizó la colección principal de la Web of Science para recopilar estudios relevantes sobre el tema, y se empleó el software VOSviewer para construir redes bibliométricas. El examen no incluyó materiales de editoriales, libros, patentes o investigaciones con diseños no especificados. Los artículos elegidos están en el rango de tiempo de 1991 a 2020. Resultados: Se observó que la mayoría de los artículos eran estudios observacionales en humanos centrados en el diagnóstico de enfermedades neurodegenerativas, específicamente Alzheimer, que fueron publicados en revistas de neurología y/o relacionadas con el Alzheimer, principalmente en los Estados Unidos de América. Descubrimos puntos calientes de investigación con visión de futuro y tendencias en este dominio, que pueden servir como una guía importante para la investigación neurológica, generando subsidios para la toma de decisiones médicas. Conclusión: El número de artículos primarios sobre el tema apunta a la necesidad de futuras investigaciones sobre el LCR asociadas, principalmente, con otras enfermedades neurodegenerativas, además del Alzheimer, manteniendo la eficacia diagnóstica y la MBE.

Update on Idiopathic Intracranial Hypertension Management / Atualização no manejo da Hipertensão Intracraniana Idiopática

ABSTRACT Background: Idiopathic Intracranial Hypertension (IIH) is a secondary headache with a steadily growing incidence. Currently, there is little evidence to guide the treatment of IIH. Objective: To review the pathophysiology of IIH, with focus on the role of obesity as a risk factor, and the implications for new therapeutic perspectives. Methods: in this narrative review, we summarized the current knowledge on treatment options highlighting available evidence for managing intracranial hypertension, obesity, and headache. Results: Clinical Presentation: headache is the most common symptom and a significant cause of quality-of-life impairment. Visual loss is common in the diagnosis. Pathophysiology: there is no unified theory able to explain all symptoms and the evolution of the disease. There is growing data pointing to metabolic changes and obesity with a central role in IIH pathophysiology. Treatment: most published data on IIH treatment is related to pressure control and protection from visual loss. Acetazolamide and cerebrospinal fluid diversion are the best options available. Optic nerve sheath fenestration might be useful to temporally control the pressure over the optic nerve and thus protect from visual deterioration. Recently, venous sinus stenting has proven to be a safe option in selected cases. Finally, bariatric surgery has proven to effectively control elevated intracranial pressure. Conclusion: IIH is a potential cause of high disability. Early recognition is important, and treatment should be tailored to the needs of each case. There is a lack of research on headache management, which might persist after ICP control.

RESUMO Antecedentes: A Hipertensão Intracraniana Idiopática (HII) é uma cefaleia secundária com incidência crescente. Atualmente há pouca evidência disponível na literatura referente ao manejo da HII. Objetivo: O entendimento da fisiopatologia e o papel central da obesidade como fator de risco para HII abriu novas perspectivas de tratamento. Métodos: nessa revisão narrativa, objetivamos revisar as principais opções de tratamento disponíveis atualmente para o manejo da HII, controle da obesidade e da cefaleia. Resultados: Apresentação clínica: a cefaleia é o sintoma mais comum e uma importante causa de impacto na qualidade de vida, e o déficit visual é um achado comum no diagnóstico. Fisiopatologia: atualmente não existe uma teoria unificada capaz de explicar satisfatoriamente os sintomas e a evolução da doença. Um crescente corpo de evidências aponta para o papel central das alterações metabólicas e da obesidade na fisiopatologia da HII. Tratamento: a maioria dos dados publicados sobre HII estão relacionados a medidas para controle da hipertensão intracraniana e proteção da visão. Acetazolamida e Derivação Ventriculo Peritoneal são as principais alternativas com esse fim. A fenestração do nervo óptico pode ser útil como medida termporaria de controle da pressão sobre o nervo óptico e proteção contra a progressão do déficit visual. Cirurgia bariátrica se mostrou efetiva no controle da pressão intracraniana. Conclusão: A HII é uma causa importante de incapacidade cujo reconhecimento precoce é importante. O tratamento deve ser individualizado. Atualmente há uma importante defasagem de evidências sobre o manejo da cefaleia nesse grupo de pacientes.

Cerebrospinal fluid analysis: current diagnostic methods in central nervous system infectious diseases / Novos métodos diagnósticos liquóricos nas doenças infecciosas do sistema nervoso central

ABSTRACT Cerebrospinal fluid (CSF) analysis is an important diagnostic tool for many conditions affecting the central nervous system (CNS), especially CNS infectious diseases. Despite its low specificity, CSF white blood cell counts, CSF protein levels, CSF serum glucose ratio and CSF lactate measurement are useful in differentiating infections caused by distinct groups of pathogens. CSF direct examination and cultures can identify causative organisms and antibiotic sensitivities as well. Adjunctive tests such as latex agglutination, different immunological assays and molecular reactions have great specificities and increasing sensitivities. In this article, some recent diagnostic methods applied to CSF analysis for frequent CNS infections are presented.

RESUMO A análise do líquido cefalorraquiano (LCR) é uma importante ferramenta diagnóstica para muitas condições que afetam o sistema nervoso central (SNC), especialmente as doenças infecciosas. Apesar da baixa especificidade, a contagem de leucócitos no LCR, a determinação dos níveis de proteína, glicose e lactato podem ser úteis na diferenciação de infecções causadas por diferentes grupos de patógenos. O exame direto e as culturas podem identificar organismos causadores de infecções bem como suas sensibilidades a antibióticos. Testes adjuvantes como aglutinação em látex, diferentes ensaios imunológicos e reações moleculares têm taxas de sensibilidades e especificidades crescentes. Neste artigo, são apresentados alguns métodos diagnósticos mais recentemente aplicados à análise do LCR no diagnóstico das infecções do SNC.

Validación de un método analítico para cuantificación de ferritina en líquido cefalorraquídeo / Validation of an analytical method for the quantification of ferritin in cerebrospinal fluid

Resumen La ferritina es una proteína de gran tamaño que se encuentra fisiológicamente en el líquido cefalorraquídeo (LCR) en concentraciones de 2-10 ng/mL. Su elevación puede utilizarse como biomarcador en distintas condiciones patológicas. El procedimiento de validación tradicional para la medición en LCR no puede ser utilizado debido a la ausencia de controles y calibradores comerciales para esta matriz. El objetivo de este trabajo fue llevar a cabo una validación analítica de ferritina en LCR. Se realizaron ensayos de estimación de precisión y veracidad mediante el protocolo EP15-A3, linealidad por el protocolo EP6-A (ambos de la guía de la CLSI), recuperación, estabilidad, contaminación por arrastre, interferencia por hemólisis y bilirrubina y límite de detección (LoD). La ferritina en LCR en el autoanalizador DxI 800 de Beckman Coulter tuvo una performance intra e interensayo <3,7%, el ensayo denota linealidad en el intervalo de 2,1-547 ng/mL; se estableció estabilidad por un período de 5 días y la recuperación resultó ser aceptable. No se evidenció efecto de contaminación por arrastre ni interferencia por hemólisis hasta un rango entre 300-500 mg/dL de hemoglobina, ni interferencia por bilirrubina hasta una concentración de 16,0 mg/dL de bilirrubina total. El LoD fue de 0,4 ng/mL. Por medio de los ensayos realizados se logró validar la ferritina en LCR a partir de la utilización de pools de muestras, lo que pudo garantizar la confiabilidad y exactitud del método analítico.

Abstract Ferritin is a large protein physiologically present in the cerebrospinal fluid (CSF) in concentrations of 2-10 ng/mL. Its elevation can be used as a biomarker in several pathological conditions. The traditional validation procedure for measurement in CSF cannot be used due to the absence of commercial controls and calibrators for this matrix. The objective of the present study was to perform CSF ferritin analytical validation. Assays such as precision and accuracy estimation through the EP15-A3 protocol, linearity according to the EP6-A protocol (both from the CLSI guidelines), recovery, stability, carry-over, hemolysis and bilirubin interference and limit of detection (LoD) were conducted. Serum samples with different concentrations of ferritin were added to aliquots of a normal CSF pool. CSF ferritin in the Beckman Coulter DxI 800 had a <3.7% intra and inter-assay performance, the assay shows linearity in the 2.1 -547 ng/mL interval, stability was established for a 5-day period and the recovery was acceptable. There was neither carry-over effect or hemolysis interference up to a range of 300-500 mg/dL of hemoglobin, nor interference by bilirubin up to 16.0 mg/dL of total bilirubin. The LoD was 0.4 ng/mL. By means of the performed assays, CSF ferritin was validated by using sample pools, thereby ensuring the reliability and accuracy of the analytical method.

Resumo A ferritina é uma grande proteína fisiologicamente encontrada no líquido cefalorraquidiano (LCR) em concentrações de 2 a 10 ng/mL. Sua elevação pode ser usada como biomarcador em diferentes condições patológicas. O procedimento de validação tradicional para medição no LCR não pode ser usado devido à ausência de controles e calibradores comerciais para esta matriz. O objetivo deste estudo foi realizar uma validação analítica da ferritina no LCR. Foram realizados estudos de precisão e veracidade utilizando o protocolo EP15-A3, linearidade pelo protocolo EP6-A (ambos das diretrizes do CLSI), recuperação, estabilidade, contaminação transportada, interferência de hemólise e bilirrubina e limite de detecção (LoD). A ferritina no LCR no DxI 800 da Beckman Coulter teve um desempenho intra e inter-ensaio <3,7%, o ensaio denota linearidade na faixa de 2,1-547 ng/mL, a estabilidade foi estabelecida em um período de 5 dias e a recuperação foi considerado aceitável. Nenhum efeito de transporte ou interferência por hemólise foi evidenciado até um intervalo entre 300-500 mg/dL de hemoglobina, nem interferência pela bilirrubina até uma concentração de 16,0 mg/dL de bilirrubina total. O LoD foi de 0,4 ng/mL. Através dos testes realizados, a ferritina no LCR foi validada, com base no uso de pool de amostras, o que poderia garantir a confiabilidade e a acurácia do método analítico.

Historical Clinical Outcomes of Children with Myelomeningocele Meeting the Criteria for Fetal Surgery: A Retrospective Cohort Survey of Brazilian Patients / Resultados clínicos históricos de crianças com mielomeningocele com critérios para cirurgia fetal: Um estudo de coorte retrospectivo de pacientes brasileiros

Abstract Objective To analyze the historical clinical outcomes of children with myelomeningocele (MMC) meeting the criteria for fetal surgery, but who underwent postnatal primary repair. Methods Data from children undergoing postnatal MMC repair between January 1995 and January 2015 were collected from the Neurosurgery Outpatient Clinic's medical records. Children were included if they had ≥1 year of postoperative follow-up andmet the criteria for fetal surgery. The children's data were then stratified according to whether they received a shunt or not. The primary outcome was mortality, and secondary outcomes were educational delays, hospitalization, recurrent urinary tract infections (UTIs), and renal failure. Results Over the 20-year period, 231 children with MMC were followed up. Based on clinical data recorded at the time of birth, 165 (71.4%) qualify of fetal surgery. Of the 165 patients, 136 (82.4%) underwent shunt placement. The mortality rate was 5.1% in the group with shunt and 0% in the group without, relative risk (RR) 3.28 (95% confidence interval, 95% CI, 0.19-55.9). The statistically significant RRs for adverse outcomes in the shunted group were 1.86 (95% CI, 1.01-3.44) for UTI, 30 (95% CI, 1.01-537) for renal failure, and 1.77 (95% CI, 1.09-2.87) for hospitalizations. Conclusion Children with MMC qualifying for fetal surgery who underwent shunt placement were more likely to have recurrent UTIs, develop renal failure, and be hospitalized. Since approximately half of the shunt procedures could be avoided by fetal surgery, there is a clinical benefit and a possible financial benefit to the implementation of this technology in our setting.

Resumo Objetivo Analisar os resultados clínicos históricos de crianças commielomeningocele (MMC) com critérios para cirurgia fetal,mas que foram submetidas a cirurgia pós-natal. Métodos Dados de crianças submetidas à correção deMMCpós-natal entre janeiro de 1995 e janeiro de 2015 foram coletados nos prontuários do Ambulatório de Neurocirurgia. Foram incluídas crianças se tivessem ≥ 1 ano de acompanhamento pósoperatório e atendessem os critérios para cirurgia fetal. As informações dessas crianças foram então estratificadas de acordo com se receberam ou não derivação do líquido cefalorraquidiano. O desfecho primário foi a mortalidade e os desfechos secundários foram atrasos educacionais, hospitalização, infecções recorrentes do trato urinário einsuficiência renal. Resultados Durante o período de 20 anos, 231 crianças com MMC foram acompanhadas. Com base nos dados clínicos registrados no momento do nascimento, 165 (71,4%) atendiam critérios para a cirurgia fetal. Dos 165 pacientes, 136 (82,4%) foram submetidos à colocação de derivação do líquido cefalorraquidiano. A taxa de mortalidade foi de 5,1% no grupo com derivação do líquido cefalorraquidiano e 0% no grupo sem risco relativo (RR) 3,28 (intervalo de confiança 95%, IC 95%, 0,19-55,9). Os RRs estatisticamente significativos para resultados adversos no grupo com derivação do líquido cefalorraquidiano foram 1,86 (IC 95%, 1,01-3,44) para infecção do trato urinário, 30 (IC 95%, 1,01-537) para insuficiência renal e 1,77 (IC 95%, 1,09-2,87) para hospitalizações. Conclusão Crianças com MMC com critérios para cirurgia fetal submetidas à colocação de derivação do líquido cefalorraquidiano eram mais propensas a ter infecções recorrentes do trato urinário, desenvolver insuficiência renal e serem hospitalizadas. Como aproximadamente metade dos procedimentos de derivação poderiam ser evitados por cirurgia fetal, há um benefício clínico e um possível benefício financeiro com a implementação dessa tecnologia em nosso meio.

Perfil laboratorial liquórico de pacientes com meningite atendidos em um hospital da região metropolitana de Porto Alegre/RS ­ Brasil / Cerebrospinal fluid laboratory profile of patients with meningitis attended to in a hospital in the metropolitan region of Porto Alegre/RS - Brazil

Introdução: Considerado um material nobre em laboratório clínico, o líquor (LCR) se assemelha a um ultrafiltrado de plasma e tem como principais funções o fornecimento de nutrientes essenciais ao cérebro e proteção mecânica. Os setores rotineiramente envolvidos na análise laboratorial do LCR são a bioquímica, a microbiologia e a citologia. Objetivo: Avaliar os principais agentes etiológicos associados à ocorrência de meningites e identificar as alterações laboratoriais mais prevalentes nas amostras liquóricas analisadas em laboratório de um hospital da região metropolitana de Porto Alegre. Métodos: Estudo transversal retrospectivo (01/2013 a 12/2017) em banco de dados. Resultados: Foi observada maior ocorrência de meningites bacterianas (35,53%), seguida por infecções virais (26,31%), fúngicas (25%) e parasitárias (13,16%). Os principais agentes infecciosos identificados foram Cryptococcus sp (n=18), Herpes Simples Vírus I e II (n=12), Toxoplasma gondii (n=10) e Streptococcus pneumoniae (n=9), e as principais alterações laboratoriais estiveram associadas à hiperproteinorraquia e à elevação no número de leucócitos. Nas meningites bacterianas, observaram-se hipoglicorraquia, hiperproteinorraquia e importante elevação de lactato desidrogenase (LDH); as fúngicas apresentaram discreta diminuição na glicorraquia e LDH moderadamente elevado, enquanto os agentes virais e parasitários apresentaram maior alteração na dosagem de proteínas (hiperproteinorraquia). Conclusão: Com perfil predominantemente masculino e adulto, a identificação de casos infecciosos na análise laboratorial liquórica representou 8,32% do total das análises, sendo as meningites bacterianas as mais prevalentes, podendo ser laboratorialmente reconhecidas por alterações bioquímicas e celulares. Os achados possibilitam o conhecimento epidemiológico e laboratorial, podendo embasar estudos posteriores.

Introduction: Considered a noble material in the clinical laboratory, CSF is similar to a plasma ultrafiltrate and its main functions are the supply of essential nutrients to the brain and mechanical protection. The sectors routinely involved in the laboratory analysis of CSF are biochemistry, microbiology and cytology. Objective: To evaluate the main etiological agents associated with the occurrence of meningitis and to identify the most prevalent alterations in CSF samples analyzed in the laboratory of a hospital in the metropolitan region of Porto Alegre. Methods: A retrospective cross-sectional study (01/2013 to 12/2017) in a database. Results: A higher occurrence of bacterial meningitis (35.53%) was observed, followed by viral (26.31%), fungal (25%) and parasitic (13.16%) infections. The main infectious agents identified were Cryptococcus sp (n=18), Herpes Simplex Virus I and II (n=12), Toxoplasma gondii (n=10) and Streptococcus pneumoniae (n=9) and the main laboratory alterations were associated with hyperproteinorrhachia and elevation in the number of leukocytes. In bacterial meningitis, hypoglycorrhachia, hyperproteinorrhachia and a significant increase in lactate dehydrogenase (LDH) relawere observed; fungal meningitis showed a slight decrease in glycorrhachia and moderately high LDH, while viral and parasitic agents showed greater change in protein level (hyperproteinorrhachia). Conclusion: With a predominantly male and adult profile, the identification of infectious cases in the CSF laboratory analysis represented 8.32% of the total analyses, with bacterial meningitis being the most prevalent, which can be recognized by biochemical and cellular alterations through laboratory testing. The findings allow for epidemiological and laboratory knowledge, which may support further studies.

Magnetic resonance imaging of skull and brain parameters in fetuses with intrauterine growth restriction

Abstract Objective: To compare fetuses with intrauterine growth restriction (IUGR) and those with normal growth, in terms of skull and brain measurements obtained by magnetic resonance imaging (MRI). Materials and Methods: This was a prospective cohort study including 26 single fetuses (13 with IUGR and 13 with normal growth), evaluated from 26 to 38 weeks of gestation. Using MRI, we measured skull and brain biparietal diameters (BPDs); skull and brain occipitofrontal diameters (OFDs); corpus callosum length and area; transverse cerebellar diameter; extracerebral cerebrospinal fluid (eCSF); and right and left interopercular distances (IODs). Results: The following were significantly smaller in IUGR fetuses than in control fetuses: skull BPD (76.9 vs. 78.2 mm; p = 0.0029); brain BPD (67.8 vs. 71.6 mm; p = 0.0064); skull OFD (93.6 vs. 95 mm; p = 0.0010); eCSF (5.5 vs. 8.2 mm; p = 0.0003); right IOD (9.8 vs. 13.9 mm; p = 0.0023); and left IOD (11.8 vs. 16.3 mm; p = 0.0183). The skull BPD/eCSF, brain BPD/eCSF, skull OFD/eCSF, and brain OFD/eCSF ratios were also lower in IUGR fetuses. Conclusion: IUGR fetuses had smaller OFD and BPD, both skull and brain, and less eCSF when compared to normal growth fetuses.

Resumo Objetivo: Comparar medidas do crânio e encéfalo por meio da ressonância magnética (RM) de fetos com restrição do crescimento intrauterino (RCIU) e com crescimento adequado. Materiais e Métodos: Realizou-se um estudo de coorte prospectivo com 13 fetos com RCIU e 13 controles entre 26 e 38 semanas. Foram realizadas as seguintes medidas por RM: diâmetro biparietal (DBP) e diâmetro occipitofrontal (DOF) cerebral e ósseo, comprimento e área do corpo caloso (CPC), diâmetro transverso do cerebelo, líquido cerebroespinhal (LCE) extracerebral e distância interopercular (DIO) direita e esquerda. Resultados: Observaram-se diferenças significativas nas medidas do DBP ósseo (76,9 vs. 78,2 mm; p = 0,0029), DBP cerebral (67,8 vs. 71,6 mm; p = 0,0064) e DOF ósseo (93,6 vs. 95 mm; p = 0,0010) em fetos com RCIU em relação aos fetos com crescimento normal. Observaram-se, ainda, diferenças significativas nas médias do LCE extracerebral (5,5 vs. 8,2 mm; p = 0,0003) e DIO direita (9,8 vs. 13,9 mm; p = 0,0023) e esquerda (11,8 vs. 16,3 mm; p = 0,0183) em fetos com RCIU em relação aos controles. Fetos com RCIU e normais tiveram diferenças entre DBP ósseo/LCE, DBP cerebral/LCE, DOF/LEC, e DOF cerebral/LCE. Conclusão: Fetos com RCIU tiveram menores DBP e DOF, ambos crânio e encéfalo, e menor LCE extracerebral que fetos com crescimento adequado.

Disfunção neurológica associada à COVID-19 / Neurological dysfunction associated with covid-19

RESUMO A COVID-19 foi declarada pandemia pela Organização Mundial de Saúde no dia 11 de março de 2020. O quadro clínico apresenta predominantemente sintomatologia respiratória, no entanto, na literatura atual, têm sido descritas diversas manifestações neurológicas associadas à infeção por SARS-CoV-2. Os autores apresentam o caso clínico de um homem de 45 anos internado por pneumonia com resultado positivo para SARS-CoV-2, sem antecedentes neurológicos, que, ao décimo sexto dia de internamento, apresentou alteração súbita do estado de consciência acompanhada de desvio conjugado do olhar para a direita e mioclonias da face e da região torácica à esquerda, seguidas de crise convulsiva tônico-clônica generalizada, associadas à hemiparesia esquerda persistente. Do estudo realizado salienta-se a existência de RT-PCR para SARS-CoV-2 no líquido cefalorraquidiano positiva. O doente apresentou evolução clínica com melhoria gradual, tendo o desfecho sido favorável.

ABSTRACT COVID-19 was declared a pandemic by the World Health Organization on March 11, 2020. The clinical presentation is predominantly respiratory symptoms; however, in the current literature, several neurological manifestations associated with SARS-CoV-2 infection have been described. The authors present the clinical case of a 45-year-old man hospitalized for pneumonia with a positive test result for SARS-CoV-2, without a neurological history, who, on the sixteenth day of hospitalization, presented a sudden change in his state of consciousness accompanied by conjugated right gaze deviation and myoclonus of the face and thoracic region to the left, followed by generalized tonic-clonic seizures associated with persistent left hemiparesis. The present study highlights a positive RT-PCR test for SARS-CoV-2 in cerebrospinal fluid. The patient progressed with gradual improvement, and the outcome was favorable.

Blood-cerebrospinal fluid (CSF) barrier dysfunction means reduced CSF flow not barrier leakage - conclusions from CSF protein data / Disfunção da barreira hemato-liquórica significa redução do fluxo de líquido cefalorraquidiano, e não quebra de barreira - conclusões a partir de estudos sobre as proteínas do LCR

ABSTRACT Background: Increased concentrations of serum proteins in cerebrospinal fluid (CSF) are interpreted as blood-CSF barrier dysfunction. Frequently used interpretations such as barrier leakage, disruption or breakdown contradict CSF protein data, which suggest a reduced CSF flow rate as the cause. Results: Even the severest barrier dysfunctions do not change the molecular size-dependent selectivity or the interindividual variation of the protein transfer across barriers. Serum protein concentrations in lumbar CSF increase with hyperbolic functions, but the levels of proteins that do not pass the barrier remain constant (brain proteins) or increase linearly (leptomeningal proteins). All CSF protein dynamics above and below a lumbar blockade can also be explained, independent of their barrier passage, by a reduced caudally directed flow. Local accumulation of gadolinium in multiple sclerosis (MS) is now understood as due to reduced bulk flow elimination by interstitial fluid (ISF). Nonlinear change of the steady state in barrier dysfunction and along normal rostro-caudal gradients supports the diffusion/flow model and contradicts obstructions of diffusion pathways. Regardless of the cause of the disease, pathophysiological flow blockages are found in bacterial meningitis, leukemia, meningeal carcinomatosis, Guillain-Barré syndrome, MS and experimental allergic encephalomyelitis. In humans, the fortyfold higher albumin concentrations in early fetal development decrease later with maturation of the arachnoid villi, i.e., with beginning CSF outflow, which contradicts a relevant outflow to the lymphatic system. Respiration- and heartbeat-dependent oscillations do not disturb net direction of CSF flow. Conclusion: Blood-CSF and blood-brain barrier dysfunctions are an expression of reduced CSF or ISF flow rate.

RESUMO Introdução: Concentrações aumentadas de proteínas séricas no líquido cefalorraquidiano são interpretadas como disfunção da barreira (hemato-liquórica) sanguínea do LCR. Interpretações frequentemente usadas, como vazamento de barreira (quebra ou rompimento de barreira), rompimento ou quebra, contradiz os dados de proteína do LCR, que sugerem uma taxa de fluxo reduzida do LCR como a causa. Resultados: Mesmo as disfunções de barreira mais graves não alteram a seletividade dependente do tamanho molecular nem a variação interindividual da transferência de proteína através de barreiras. As concentrações de proteínas séricas no LCR lombar aumentam com as funções hiperbólicas, mas as proteínas que não passam a barreira permanecem constantes (proteínas do cérebro) ou aumentam linearmente (proteínas leptomeningeais). Toda a dinâmica das proteínas do LCR acima e abaixo de um bloqueio lombar também pode ser explicada, independente de sua passagem pela barreira, por um fluxo caudal reduzido. O acúmulo local de gadolínio na esclerose múltipla (EM) é agora entendido como decorrente da redução da eliminação do bulk flow pelo fluido intersticial (FIS). A mudança não linear do estado estacionário na disfunção da barreira e ao longo dos gradientes rostro-caudais normais apoia o modelo de difusão/fluxo e contradiz as obstruções das vias de difusão. Independentemente da causa da doença, os bloqueios fisiopatológicos do fluxo são encontrados na meningite bacteriana, leucemia, carcinomatose meníngea, síndrome de Guillain-Barré, EM e encefalomielite alérgica experimental. Em humanos, as concentrações de albumina quarenta vezes mais altas no desenvolvimento fetal inicial diminuem tarde com a maturação das vilosidades aracnoides, isto é, com o início do fluxo de LCR, o que contradiz um fluxo relevante para o sistema linfático. As oscilações dependentes da respiração e do batimento cardíaco não perturbam a direção do fluxo do LCR. Conclusão: As disfunções das barreiras hemato-liquórica e hemato-encefálica são uma expressão da redução da taxa de fluxo do LCR ou FIS.

Drenaje lumbar externo en la unidad de cuidados intensivos. Actualización y guía de manejo clínico / External lumbar drainage in the ICU. Update and guidelines for the clinical handling / Drenagem lombar externa em Unidade de Terapia Intensiva. Atualização e guia de manejo clínico

Resumen: El drenaje lumbar externo es un procedimiento invasivo de extracción de líquido cefalorraquídeo del espacio espinal cuyo uso se ha incrementado en los últimos años en el contexto de la medicina neurocrítica. Si bien no es recomendado por las guías o consensos internacionales, tiene un lugar en el manejo de algunas situaciones clínicas específicas vinculadas a diferentes tipos de neuroinjuria grave. Se realiza una revisión no sistemática de la literatura, a lo que se suma la experiencia de los autores. Se plantean las principales indicaciones actuales, se detallan las características de su manejo en los distintos escenarios clínicos y se señalan las contraindicaciones y complicaciones del procedimiento.

Summary: The placement of an external lumbar drainage (ELD), an invasive procedure to extract cerebrospinal fluid (CSF) from the spinal space, has gradually increased in practice in recent years within the context of neurocritical medicine. Despite it not being recommended by international guidelines or consensus, it is used for the handling of a few specific clinical situations in connection with different types of severe brain injury. The study consists of a non-systematic review of the literature, along with the authors' experience, presenting the main current indications and details for its handling in the different clinical scenarios and describing side effects and complications of the procedure.

Resumo: A drenagem lombar externa é um procedimento invasivo para extração do líquido cefalorraquidiano do espaço espinhal, cujo uso tem aumentado nos últimos anos no contexto da medicina neurocrítica. Embora não seja recomendado por consensos ou diretrizes internacionais, tem lugar no manejo de algumas situações clínicas específicas ligadas a diferentes tipos de dano neurológico grave. Realiza-se uma revisão não sistemática da literatura, à qual se soma a experiência dos autores. Apresentam-se as principais indicações atuais, detalham-se as características de seu manejo nos diferentes cenários clínicos e apontam-se as contraindicações e complicações do procedimento.

Biomarcadores no líquido cefalorraquidiano no desenvolvimento da doença de alzheimer: uma revisão sistemática / Biomarkers in cerebrospinal fluid in development alzheimer's disease: a systematic review / Biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo en el desarrollo de la enfermedad de alzheimer: una revisión sistemática

Objetivou-se identificar os artigos que analisam os biomarcadores tau total (T-tau), tau fosforilada (P-tau) e beta-amiloide (Aβ) no líquido cefalorraquidiano (LCR) para o desenvolvimento da doença de Alzheimer (DA). Foi realizada uma revisão sistemática aplicando-se uma lógica de pesquisa nas bases de dados PubMed, SciELO e Medline, selecionando artigos conforme os critérios de inclusão e exclusão. Foram avaliados oito estudos clínicos, os quais demonstraram níveis de T-tau e P-tau elevados e níveis diminuídos de Aβ, entretanto nem todos encontraram significância estatística nesses achados. As dosagens dos biomarcadores Aβ, T-tau e P-tau em conjunto apresentam grande potencial diagnóstico no desenvolvimento da DA, contudo mais estudos são necessários para estabelecer valores de corte dos biomarcadores na evolução da doença.

This study aimed to identify studies that analyzed the total tau (T-tau), phosphorylated tau (P-tau) and beta-amyloid (Aβ) biomarkers in the cerebrospinal fluid (CSF) to the development of Alzheimer's disease (AD). The study is characterized as a systematic review, that was applied a search logic in PubMed, SciELO e Medline, selecting studies according to inclusion and exclusion criteria. Eight clinical studies were evaluated, and all of these found elevated levels of T-tau and P-tau and decreased levels of Aβ, but not all studies found statistical significance in these findings. The dosage of the biomarkers Aβ, T-tau, and P-tau together present a great diagnostic potential of AD; however, more studies are needed to establish cutoff values of these biomarkers in disease progression.

Se objetivó identificar los artículos que analizaran los biomarcadores tau total (T-tau), tau fosforilada (P-tau) y beta-amiloide (Aβ) en el líquido cefalorraquídeo (LCR) para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer (DA). Se realizó una revisión sistemática aplicando una lógica de investigación en las bases de datos PubMed, SciELO y Medline, seleccionando artículos conforme a los criterios de inclusión y exclusión. Se evaluaron ocho estudios clínicos, los cuales se encontraron niveles de T-tau y P-tau elevados y niveles disminuidos de Aβ, pero no todos encontraron significación estadística en estos hallazgos. Las dosificaciones de los biomarcadores Aβ, T-tau y P-tau en conjunto presentan un gran potencial diagnóstico en el desarrollo de la DA, pero más estudios son necesarios para establecer valores de corte de los biomarcadores en la evolución de la enfermedad.

Cerebrospinal fluid analysis in 58 ruminants showing neurological disorders / Análise do líquido cefalorraquidiano em 58 ruminantes com distúrbios neurológicos

Ruminants may be affected by a wide variety of central nervous system (CNS) diseases. Cerebrospinal fluid (CSF) analysis forms the basis for ante mortem diagnostic evaluation of ruminants with clinical signs involving the CNS. Despite its importance as a tool to aid diagnosis, data regarding CSF examinations in spontaneous cases of CNS diseases in ruminants from Brazil are limited, and most reports involve experimental studies. Therefore, this study aimed to report the results of CSF analysis in 58 ruminants showing signs of neurological disorders. CSF samples for analysis were obtained from 32 cattle, 20 sheep, and 6 goats by cerebello-medullary cistern (n=54) or lumbosacral space (n=4) puncture. These ruminants showed neurological signs related to viral (n=13), mycotic (n=3), or bacterial (n=15) infections, and toxic (n=21), traumatic (n=4), or congenital disorders (n=2). CSF analysis from ruminants with viral infections presented lymphocytic pleocytosis, even though CSF showed no changes in several cases of rabies. Neutrophilic pleocytosis, cloudiness, presence of fibrin clots, and abnormal coloration were evident in the CSF of most cases of CNS bacterial infection, such as meningoencephalitis, meningitis, abscesses, myelitis, and a case of conidiobolomycosis. On the other hand, CSF was unchanged in most cases of toxic disorders, as botulism and hepatic encephalopathy. Elevated CSF density was observed in 60% of ruminants diagnosed with polioencephalomalacia. Our findings show that evaluation of CSF is a valuable diagnostic tool when used in association with epidemiological, clinical and pathological findings for diagnosis of CNS diseases in ruminants.(AU)

Os ruminantes podem ser afetados por uma grande variedade de doenças do sistema nervoso central (SNC). A análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) constitui a base da avaliação diagnóstica ante mortem de ruminantes com sinais clínicos envolvendo o SNC. Apesar de sua importância como ferramenta para auxiliar no diagnóstico, os dados referentes aos exames do LCR em casos espontâneos de doenças do SNC em ruminantes no Brasil são limitados, e, a maioria dos relatos envolve estudos experimentais. Portanto, este trabalho teve como objetivo relatar os resultados da análise do LCR em 58 ruminantes com distúrbios neurológicos. Amostras do LCR foram obtidas de 32 bovinos, 20 ovinos e 6 caprinos por punção da cisterna cerebelo-medular (n=54) ou espaço lombossacro (n=4) para posterior análise. Esses ruminantes apresentaram sinais neurológicos relacionados a infecções virais (n=13), micóticas (n=3) ou bacterianas (n=15), e desordens tóxicas (n=21), traumáticas (n=4) ou congênitas (n=2) A análise do LCR de ruminantes com infecções virais apresentou pleocitose linfocítica, embora, em vários casos de raiva, o LCR não tenha apresentado alterações. Pleocitose neutrofílica, turbidez, presença de coágulos de fibrina e coloração anormal foram evidentes no LCR da maioria dos casos de infecções bacterianas do SNC, como meningoencefalites, meningites, abscessos, mielite e um caso de conidiobolomicose. Por outro lado, o LCR não foi alterado na maioria dos casos dos distúrbios tóxicos, como botulismo e encefalopatia hepática. A densidade elevada no LCR foi observada em 60% dos ruminantes diagnosticados com polioencefalomalácia. Nossos resultados mostram que a avaliação do LCR é uma valiosa ferramenta de diagnóstico, quando usada em associação com os achados epidemiológicos, clínicos e patológicos para o diagnóstico de doenças do SNC em ruminantes.(AU)

Post-dural puncture headache incidence after cerebrospinal fluid aspiration. A prospective observational study / Incidência de cefaleia pós-punção dural após aspiração do líquido cefalorraquidiano. Um estudo observacional prospectivo

Abstract Background: Post-dural puncture headache (PDPH) is an iatrogenic condition following lumbar puncture (LP). Incidence is variable and often associated with young females. Technical features of the procedure (i.e. needle gauge) have been investigated; however there is no investigation on the method of cerebrospinal fluid (CSF) collection. Objective: To investigate whether mild CSF aspiration is associated with increased PDPH in selected patients. Methods: 336 subjects were eligible to the study. Data on 237 patients from a tertiary neurology hospital who underwent diagnostic LP from February 2010 to December 2012 were analysed. Patient demographics, lumbar puncture method, CSF biochemical characteristics, opening pressures, and a follow-up inquire on PDPH occurrence were collected. CSF was collected either by allowing free flow or by mild aspiration. Results: The aspiration arm (n=163) was comprised of 55.8% females with mean age of 52(35‒69) years. Sex distribution was not different between the two arms (p=0.191). A significant larger amount of CSF was obtained in the aspiration arm (p=0.011). The incidence of PDPH in the aspiration arm was 16.5% versus 20.2% in the free flow arm, not statistically significant (p=0.489). No relevant associations emerged from the analyses in the subgroup aged <65 years. Conclusions: Aspiration of the CSF during LP was not associated with increased rates of PDPH compared to the standard method, particularly when larger amounts of CSF are required and ideal conditions are met. This is the first study looking into this matter, aiming to add safety to the procedure. Further randomized trials are required.

Resumo Introdução: Cefaleia pós-punção dural (CPPD) é uma condição iatrogênica após punção lombar (LP). Incidência é variável; frequentemente associada a mulheres jovens. Características técnicas do procedimento (ex: calibre da agulha) foram investigadas; no entanto, não há investigação sobre o método de coleta do líquido cefalorraquidiano (LCR). Objetivo: Avaliar se aspiração leve do LCR está associada ao aumento da CPPD em pacientes selecionados. Métodos: 336 indivíduos foram elegíveis para o estudo. Dados de 237 pacientes em um hospital neurológico terciário que foram submetidos à PL diagnóstica de fevereiro de 2010 a dezembro de 2012 foram analisados. Coletamos dados demográficos dos pacientes, método da PL, características bioquímicas do LCR, pressões de abertura e ocorrência da CPPD. Todos as PLs ocorreram em decúbito lateral. O LCR foi coletado permitindo livre fluxo ou aspiração leve. Resultados: O grupo aspiração (n=163) apresentava 55,8% de mulheres, idade média de 52(35‒69) anos. A distribuição por sexo não foi diferente entre os dois grupos (p=0,191). Uma quantidade maior de LCR foi obtida no grupo aspiração (p=0,011). A incidência de CPPD no grupo de aspiração foi de 16,5% versus 20,2% no fluxo livre, não estatisticamente significante (p=0,489). Nenhuma associação emergiu das análises no subgrupo com idades <65 anos. Conclusões: A aspiração do LCR durante PL não está associada ao aumento da CPPD em comparação com a método padrão, particularmente quando quantidades maiores de LCR são necessárias e condições ideais são satisfeitas. Este é o primeiro estudo a investigar o topico, visando aumentar a segurança do procedimento. Necessita-se futuros estudos randomizados.

Cerebrospinal fluid challenges for the diagnosis of herpes simplex infection in the central nervous system / Desafios do exame do líquido cefalorraquidiano para o diagnóstico de infecção por herpes simplex no sistema nervoso central

Abstract Herpes simplex virus (HSV) is a cause of a severe disease of the central nervous system (CNS) in humans. The demonstration of specific antibodies in the cerebrospinal fluid (CSF) may contribute to the retrospective neurological diagnosis. However, the commercial immunological tests for HSV infection are for use in serum samples. Objective: The aim of the present study was to adapt a commercial kit anti-HSV IgG used for serum samples to be performed with a CSF sample. Methods: Forty CSF specimens from 38 patients with suspected CNS HSV infection were serially diluted for detecting anti-HSV IgG by enzyme immunoassay (EIA). The same samples were also analyzed with the polymerase chain reaction (PCR). Results: The sensitivity of EIA test for HSV was 5% (dilution 1:40) and 65% (dilution 1:2) in CSF, and HSV DNA PCR was 15%. The combined analysis of EIA (dilution 1:2) and PCR increased the sensitivity up to 72.5%. The inflammatory CSF was associated with positive HSV PCR. Conclusions: We demonstrated the importance to adapt serological anti-HSV IgG EIA test for CSF assays to increase the accuracy of the analysis, considering the low concentration of specific antibodies in CSF.

Resumo O vírus herpes simples (HSV) é um dos agentes causadores de uma doença grave no sistema nervoso central (SNC) em humanos. A detecção de anticorpos específicos no líquido cefalorraquidiano (LCR) pode contribuir para o diagnóstico neurológico retrospectivo. Entretanto, os testes imunológicos comerciais são para uso em amostras de soro. Objetivo: Adaptar um kit comercial sorológico anti-HSV IgG para ser utilizado no de LCR. Metodos: Quarenta amostras de LCR de 38 pacientes com suspeita de infecção por HSV no SNC foram diluídas pesquisa de anticorpos anti-HSV IgG pelo método imunoenzimático (EIA). Além disso, as mesmas amostras também foram analisadas por reação em cadeia da polimerase (PCR). Resultados: A sensibilidade do teste EIA para o HSV consistiu em 5% (diluição 1:40) e 65% (diluição 1:2) no LCR, e o PCR do DNA do HSV, 15%. A análise combinada de EIA (diluição 1:2) e PCR aumentou a sensibilidade para 72,5%. Houve associação entre presença do LCR inflamatório e PCR positiva para HSV. Conclusões: Demonstramos a importância na adaptação previa do teste sorológico anti-HSV IgG EIA para ensaios do no LCR, a fim de aumentar a acuracia da análise, considerando a baixa concentração de anticorpos específicos no LCR.