Autoimmune Polyglandular Syndrome type 2

SUMMARY Autoimmune polyglandular syndrome type 2 (APS 2) is defined by the presence of Addison's disease (AD) associated with autoimmune thyroid disease and/or Type 1 diabetes mellitus (T1DM). It is a rare disease, affecting about 1.4-2 cases/100,000 inhabitants. Its less frequent clinical presentation is the combination of AD, Graves' disease, and T1DM. We present the case of a 42-year-old woman with a history of total thyroidectomy due to Graves' disease, type 2 diabetes mellitus, and hypertension, who sought the ED due to asthenia, dizziness, nausea, and vomiting. She reported having stopped antihypertensive therapy due to hypotension and presented a glycemic record with frequent hypoglycemia. On physical examination, she had cutaneous hyperpigmentation. She had no leukocytosis, anemia, hypoglycemia, hyponatremia or hyperkalemia, and a negative PCR. Serum cortisol <0.5 ug/dl (4,3-22,4), urine free cortisol 9 ug/24h (28-214), ACTH 1384 pg/mL (4,7-48,8), aldosterone and renin in erect position of 0 pg/ml (41-323) and 430.7 uUI/ml (4.4-46.1) respectively. Quantiferon TB was negative; computerized axial tomography of the adrenals showed no infiltrations, hemorrhage, or masses. The 21-hydroxylase antibody assay was positive. B12 vitamin was normal, anti-GAD antibodies were positive, anti-insulin, anti-IA2, and anti-transglutaminase antibodies were all negative. The patient started insulin therapy and treatment for AD with prednisolone and fludrocortisone with good clinical response. This case aims to alert to the need for high clinical suspicion in the diagnosis of AD. Since this is a rare autoimmune disease, it is important to screen for other autoimmune diseases in order to exclude APS.

RESUMO A síndrome poliglandular autoimune tipo 2 (SPGA2) é definida pela presença de doença de Addison (DA) associada à doença tiroideia autoimune e/ou diabetes mellitus tipo 1 (DMT1). Trata-se de uma doença rara, afetando cerca de 1,4-2 casos/100.000 habitantes. A apresentação clínica menos frequente é a combinação de DA, doença de Graves e DMT1. Apresenta-se mulher de 42 anos, com antecedentes de tiroidectomia total por doença de Graves, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, que recorre ao SU por quadro arrastado de astenia, emagrecimento, tonturas, náuseas e vômitos. Referia ter suspendido terapêutica anti-hipertensora por hipotensão e apresentava registro glicêmico com hipoglicemias frequentes. Ao exame físico, salientava hiperpigmentação cutânea. Analiticamente sem leucocitose, anemia, hipoglicemia, hiponatremia ou hipercaliemia, PCR negativa. Cortisol sérico matinal <0,5 ug/dl (4,3-22,4), cortisol livre na urina 9 ug/24h (28-214), ACTH 1.384 pg/mL (4,7-48,8), aldosterona e renina em posição ereta de 0 pg/mL (41-323) e 430,7 uUI/mL (4,4-46,1), respectivamente. Realizado estudo complementar para averiguar causa de insuficiência suprarrenal primária. Quantiferon TB negativo, tomografia axial computadorizada das suprarrenais sem infiltrações, hemorragia ou massas. Anticorpos anti-21-hidroxilase positivos. Foi aprofundada a investigação com vitamina B12 normal, anti-GAD positivo, anti-insulina, anti-IA2, antitransglutaminase, negativos. Nesse contexto, a doente iniciou insulinoterapia e tratamento dirigido para a DA com prednisolona e fludrocortisona, com boa resposta clínica. Este caso tem como objetivo alertar para a necessidade de elevada suspeição clínica no diagnóstico de DA. Sendo esta uma doença autoimune rara, é importante rastrear outras doenças autoimunes no sentido de excluir SPGA.

Doença de Addison e esclerose múltipla: relato de caso / Addison's disease and multiple sclerosis: case report

A doença de Addison é uma endocrinopatia rara, de etiologia autoimune. É caracterizada por défice na secreção de glicocorticoides e mineralocorticoides. A esclerose múltipla consiste em patologia neurológica, de origem autoimune, que resulta na desmielinização da bainha de mielina. O objetivo deste relato foi demonstrar a associação rara entre essas duas patologias e suas possíveis relações imunológicas. A paciente analisada é do sexo feminino, 41 anos, portadora de esclerose múltipla, que posteriormente foi diagnosticada com insuficiência adrenal primária. (AU)

Addison's disease is a rare endocrinopathy of autoimmune etiology. It is characterized by a secretion's deficit of glucocorticoids and mineralocorticoids. Multiple sclerosis is a neurological pathology of autoimmune origin, which results in demyelination of the myelin sheath. The purpose of this report is to demonstrate the uncommon association between these two pathologies and their possible immunological relationships. The analyzed patient is a woman, 41 years old, with multiple sclerosis, who was later diagnosed with primary adrenal insufficiency. (AU)

Conduct protocol in emergency: Acute adrenal insufficiency / Protocolo de condutas em emergência: insuficiência adrenal aguda

Summary Introduction: Acute adrenal insufficiency or addisonian crisis is a rare comorbidity in emergency; however, if not properly diagnosed and treated, it may progress unfavorably. Objective: To alert all health professionals about the diagnosis and correct treatment of this complication. Method: We performed an extensive search of the medical literature using specific search tools, retrieving 20 articles on the topic. Results: Addisonian crisis is a difficult diagnosis due to the unspecificity of its signs and symptoms. Nevertheless, it can be suspected in patients who enter the emergency room with complaints of abdominal pain, hypotension unresponsive to volume or vasopressor agents, clouding, and torpor. This situation may be associated with symptoms suggestive of chronic adrenal insufficiency such as hyperpigmentation, salt craving, and association with autoimmune diseases such as vitiligo and Hashimoto's thyroiditis. Hemodynamically stable patients may undergo more accurate diagnostic methods to confirm or rule out addisonian crisis. Delay to perform diagnostic tests should be avoided, in any circumstances, and unstable patients should be immediately medicated with intravenous glucocorticoid, even before confirmatory tests. Conclusion: Acute adrenal insufficiency is a severe disease that is difficult to diagnose. It should be part of the differential diagnosis in cases of hypotensive patient who is unresponsive to vasoactive agents. Therefore, whenever this complication is considered, health professionals should aim specifically at this pathology.

Resumo Introdução: a insuficiência adrenal aguda ou crise addisoniana é uma comorbidade rara na emergência; porém, se não diagnosticada e tratada de forma correta, pode evoluir de maneira desfavorável. Objetivo: alertar a todos os profissionais da saúde sobre o diagnóstico e tratamento corretos dessa complicação. Método: foi realizada uma ampla pesquisa na literatura médica, por meio de ferramentas específicas, sendo selecionados 20 artigos sobre o tema. Resultados: a crise addisoniana é de difícil diagnóstico pela inespecificidade de seus sinais e sintomas. No entanto, pode ser suspeitada em pacientes que chegam à emergência com queixa de dor abdominal, hipotensão não responsiva a volume ou a agentes vasopressores, obnubilação e torpor. Esse quadro pode vir associado a sintomas sugestivos de insuficiência adrenal crônica, como hiperpigmentação e avidez por sal, bem como a doenças autoimunes, como vitiligo e tireoidite de Hashimoto. Pacientes estáveis hemodinamicamente podem passar por métodos diagnósticos mais apurados para se confirmar ou descartar a crise addisoniana. Os exames diagnósticos não podem retardar, em hipótese alguma, o tratamento de pacientes instáveis, que deve ser iniciado imediatamente com glicocorticoide endovenoso, inclusive antes das provas confirmatórias. Conclusão: a insuficiência adrenal aguda é uma patologia grave e de difícil diagnóstico, que deve fazer parte do diagnóstico diferencial do médico ao atender um paciente hipotenso sem reposta à infusão de drogas vasoativas. Logo, na suspeita dessa complicação, o profissional não deve tardar a agir especificamente nessa patologia.

Primary hypoadrenocorticism in a dog / Hipoadrenocorticismo primário em um cão / Hipoadrenocorticismo primario en un perro

This report describes the clinical and laboratorial findings as well as the therapeutic protocol performed in a three-year-old mongrel female intact dog, referred to the Veterinary Hospital of FAMEZ/UFMS. The animal had a previous history of recurrent gastrointestinal signs (such as lethargy, vomiting, loss of appetite, melena and abdominal pain), acute crisis episodes, bradycardia, hypotension, hypothermia and increase of capillary refill time, recognized as addisonian crisis due to primary hypoadrenocorticism. Laboratorial findings included anemia, eosinophilia, neutrophilia, lymphocytosis, sodium-potassium ratio of 14,02 mEq/L and prerenal azotemia. Based on that, it was confirmed the diagnosis of primary hypoadrenocorcitism. Thus, it was recommended supplementation therapy with mineralocorticoid (aldosterone) and glucocorticoid (cortisol) corresponding respectively, fludrocortisone acetate of 0.2 mg per kg of BW, by mouth, once daily and prednisone 0.2 mg per kg of BW, by mouth, twice daily until further recommendations. The prognostic was excellent, since the animal significantly improved body condition, andclinical signs disappeared after therapy which lead the sodium-potassium ratio to 35.11 mEq/L. Thus, the clinician must always suspect of primary hypoadrenocorticism in dogs with intermittent nonspecific signs that get better with support therapy. Presumably, hypoarenocorticism must be under diagnosed in veterinary medicine, reinforcing the need to require specific exams in patients that show this wax and wane feature of clinical signs.

O presente relato descreve os achados clínicos, laboratoriais e conduta terapêutica de um animal da espécie canina, fêmea, com três anos de idade, inteiro, sem raça definida, diagnosticado com hipoadrenocorticismo primário atendido no Hospital Veterinário da FAMEZ/UFMS. O animal apresentou histórico de recidivas de sinais gastrintestinais (letargia, vômitos, perda de apetite, melena e dor abdominal), crise adrenal aguda, bradicardia, hipotensão, hipotermia e aumento do tempo de preenchimento capilar. As alterações laboratoriais compreenderam linfocitose, anemia, eosinofilia, neutrofilia, densidade urinária < 1.030, relação sódio: potássio 14,02 mEq/L e azotemia pré-renal. Baseado nos achados clínicos-laboratoriais confirmou-se o hipoadrenocorticismo primário. Em seguida, foi instituído terapia de suplementação de mineralocorticoide (aldosterona) e glicocorticoide (cortisol), correspondendo respectivamente ao acetato de fludrocortisona na dose de 0,2 mg/kg por via oral uma vez ao dia e prednisona 0,2 mg/kg por via oral duas vezes por dia até novas recomendações. O prognóstico foi excelente para este caso, já que houve melhora significativa do animal, com o desaparecimento dos sinais clínicos e com nova relação sódio: potássio de 35,11 mEq/L. Assim, deve-se sempre suspeitar de hipoadrenocorticismo primário canino em pacientes com o curso de aparecimento e desaparecimento com sinais inespecíficos que melhorem com terapia de suporte. Presume-se que o hipoadrenocorticismo primário em cães seja subdiagnosticado na medicina veterinária, por isso a importância dos clínicos em suspeitar e solicitar exames específicos em pacientes que apresentam esse curso da doença.

El informe describe los hallazgos clínicos, de laboratorio y manejo terapéutico de un perro, hembra, con tres años de edad, entera, mestizo, con diagnóstico de hipoadrenocorticismo primario atendido en el Hospital Veterinario de la FAMEZ/UFMS. El animal tuvo un historial de signos gastrointestinales recurrentes (letargia, vómitos, pérdida de apetito, melena y dolor abdominal), crisis renal aguda, bradicardia, hipotensión, hipotermia y un aumento del tiempo de llenado capilar. Las alteraciones de laboratorio presentaron linfocitosis, anemia, eosinofilia, neutrofilia, densidad de la orina < 1,030, relación sodio: potasio 14,02 mEq/L y azotemia prerrenal. Con base en los hallazgos clínicos y de laboratorio, se confirmó el hipoadrenocorticismo primario. A continuación, se introdujo terapia con administración de mineralocorticoide (aldosterona) y glucocorticoide (cortisol), que correspondieron respectivamente al acetato de fludrocortisona a una dosis de 0,2mg/kg por vía oral una vez al día y prednisona 0,2 mg/kg por vía oral dos veces al día hasta nuevas recomendaciones. El pronóstico fue excelente para este caso, ya que hubo mejora significativa del animal, desapareciendo los signos clínicos y con una nueva relación sodio: potasio de 35,11 mEq/L. Por lo tanto, siempre se debe sospechar del hipoadrenocorticismo primario canino en pacientes con el curso de aparecimiento y desaparecimiento con signos inespecíficos que mejoran con terapia de soporte. Es posible que el hipoadrenocorticismo primario en perros sea diagnosticado en la medicina veterinaria, así la importancia de los clínicos en sospechar y solicitar exámenes específicos en pacientes que presentan ese curso de la enfermedad.

Manejo emergencial do hipoadrenocorticismo em cão – relato de caso / Emergency management of hypoadrenocorticism in dog – case report

O hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia incomum de difícil diagnóstico em cães (ROMÃO e ANTUNES, 2012). Os sinais clínicos são bastante variáveis, e o paciente pode apresentar desde uma simples gastroenterite até sinais de fraqueza e coma, em decorrência da falta de glicocorticóides e mineralocorticóides (ROMÃO e ANTUNES, 2012). O tratamento consiste em restabelecer rapidamente a volemia, principalmente na crise adrenal aguda, com administração de fluidoterapia intravenosa e glicocorticóide (EMANUELLI et al., 2007). O presente trabalho objetiva relatar o tratamento emergencial de um caso de hipoadrenocortiscismo em uma cadela.

Manejo emergencial do hipoadrenocorticismo em cão – relato de caso / Emergency management of hypoadrenocorticism in dog – case report

O hipoadrenocorticismo é uma endocrinopatia incomum de difícil diagnóstico em cães (ROMÃO e ANTUNES, 2012). Os sinais clínicos são bastante variáveis, e o paciente pode apresentar desde uma simples gastroenterite até sinais de fraqueza e coma, em decorrência da falta de glicocorticóides e mineralocorticóides (ROMÃO e ANTUNES, 2012). O tratamento consiste em restabelecer rapidamente a volemia, principalmente na crise adrenal aguda, com administração de fluidoterapia intravenosa e glicocorticóide (EMANUELLI et al., 2007). O presente trabalho objetiva relatar o tratamento emergencial de um caso de hipoadrenocortiscismo em uma cadela.

Doença de Addison: diagnóstico e tratamento / Addison's disease: diagnosis and treatment

Nas últimas décadas, o avanço tecnológico permitiu um melhor conhecimento da genética, etiopatogênese, história natural e tratamento da Doença de Addison (DA). No entanto, o diagnóstico ainda é tardio, sendo realizado, frequentemente, na ocorrência de uma insuficiência adrenal (IA) aguda. O objetivo principal desse artigo é revisar o diagnóstico e manejo da DA.

In recent decades, technological advances allowed a better understanding of genetics, etiopathogenesis, natural history and treatment of Addison's disease (AD). However, the diagnosis is often made in the occurrence of an acute adrenal failure. The main objective of this paper is to review the diagnosis and management of AD.

Allgrove (AAA) Syndrome.

This is the first reported case of Allgrove Syndrome in Paediatric Department, S. C. B. MCH in a six years old male child who presented with convulsion and altered sensorium. He had no tears since birth, dysphagia with regurgitation of food and later developed skin hyperpigmentation. Allgrove syndrome is a rare autosomal recessive syndrome characterized by progressive loss of cholinergic function resulting in alacrimia, achalasia cardia, addison’s disease and autonomic neuropathy. Early diagnosis will lead to significant reduction of morbidity and mortality which is usually due to unrecognized adrenal crisis.

[Clinical and etiological features of primary adrenal insufficiencies in children]

The chronic primary adrenal insufficiency or Addison's disease is uncommon in children and belongs generally to a complex syndrome. Study of the clinical and aetiological features of primary adrenal insufficiencies in children. In a retrospective study, we reviewed clinical and diagnostic data of all cases of Addison's disease admitted within a period of 15 years [from January 1991 to December 2006], in a department of paediatrics. Cases due to congenital adrenal hyperplasia were excluded. 6 cases of Addison's disease were diagnosed. Five patients are the product of consanguineous marriage. The age at the diagnosis of adrenal insufficiency yarned from 15 months to 9 years 8 months. The adrenal insufficiency was associated to Allgrove syndrome in three cases, to autoimmune polyendocrinopathy type 1 in one patient and to probable peroxisomal disease in another one. The etiological disease was not determined in one patient. A substitutive hormonal therapy was conducted in all patients. During a mean follow-up of 26 months, two adrenal crises were noted. larger studies about Addison's disease are needed to confirm the preponderance of the Allgrove syndrome

Caso clínico: síndrome poliglandular autoinmune tipo II, forma de presentación en un paciente adulto / Clinical case: autoimmune polyglandular syndrome type II, presentation in adult patient

Autoimmune Polyglandular Syndrome (APS) type II or Schmidt`s Syndrome is diagnosed when a patient has adrenocortical deficiency with type 1 diabetes mellitus, chronic lymphocyticthyroiditis, or Graves’ disease. The disease commonly manifests in the third or fourth decade. We present the case of a 45 yo male patient who manifested simultaneously at the moment of diagnosis, clinical and laboratory features of hypothyroidism, pernicious anemia and Addison disease. We discuss etiologic, clinical and biochemical aspects in type II APS.

Enfermedad de Addison: una serie de 17 casos / Addison's disease: a series of 17 cases

La enfermedad de Addison presenta la paradoja de ser una patología rica en manifestaciones clínicas, de fácil confirmación bioquímica y de simple tratamiento, no obstante, su diagnóstico suele ser tardío. Este hecho es crítico ya que sus descompensaciones conllevan riesgo vital sin un manejo apropiado y oportuno. Se presenta una serie de 17 casos de insuficiencia suprarrenal primaria diagnosticados desde el año 1986 en adelante, tratados y controlados en el Hospital Regional de Talca: 15 mujeres y 2 hombres, edad promedio 42 años (17 a 70), en 5 casos secundaria de TBC y los 12 restantes a adrenalitis autoinmune, 5 de estos últimos en contexto de síndrome pluriglandular autoinmune. La duración de los síntomas previo al diagnóstico fue en promedio 14 meses. Las principales manifestaciones fueron: astenia, anorexia, baja de peso, hipotensión, melanodermia, hiponatremia, hiperkalemia, náuseas y vómitos. Dos casos se presentaron con shock grave e hiperkalemia severa y dos casos con coma hipoglicémico. Todos los casos en que se dispuso de cortisol basal (12) o post ACTH (3) mostraron valores francamente bajos. Once pacientes fueron diagnosticados durante hospitalización y respondieron favorablemente al aporte de suero fisiológico y glucosa e hidrocortisona ev, para quedar posteriormente con cortisol oral, en promedio 30 mg/día. Cuatro pacientes requieren de tratamiento complementario con fludrocortisona (mineralocorticoide sintético).

Allgrove syndrome.

Allgrove syndrome consists of triad of Adrenal hypoplasia, Achalasia cardia and Alacrimia. Often the first manifestation of adrenal hypoplasia is Addisonian crisis precipitated by infection or trauma. We present case of a 9-year-old boy who presented in shock due to adrenal failure later confirmed to have Allgove syndrome.

Insuficiencia suprarrenal primaria de etiología autoinmune: dos casos clínicos / Autoimmune primary adrenal failure: 2 cases report

Introducción: La insuficiencia suprarrenal primaria (ISRP) es producida por diversas etiologías, congénitas o adquiridas. Su sintomatología es poco específica, exigiendo un alto índice de sospecha. Objetivo: Presentación de dos casos clínicos y revisión de ISRP. Casos Clínicos: Dos niños de 9 y 6 años, ambos con astenia y adinamia, dolor abdominal, baja de peso y vómitos, con avidez por la sal, con mal estado general, lipotimia, hiperpigmentación de piel y mucosas. Se confirmó el diagnóstico de ISRP con compromiso en la secreción de cortisol, y mineralocorticoides. Ambos tuvieron anticuerpos antiadrenales positivos. Conclusiones: La ISRP es poco frecuente en pediatría, sin embargo, es potencialmente de riesgo vital, de manera que reconocer precozmente sus síntomas permitirá realizar un diagnóstico y tratamiento oportuno.

Coexistence of systemic lupus erythematosus and Addison's disease

An 18 years olds girl, presented with complaints of continued low grade fever, jet black skin rash and photosensitivity, generalized hyperpigmentation, marked anorexia with extreme lethargy, dull aching abdominal pain with frequent loose stools. Painless oral ulcers, moderate loss of hair, remarkable weight loss, with joint pain, morning stiffing, colour changes of fingers on exposure to cold with digital ulceration. She was amenorrhoic during the period of illness. She was extremely ill with moderate anaemia, raised temperature, postural hypotension, pigmented butterfly rashes on the face and discoid lesions all over the body. Marked pigmentation on the palmer creases, base of the nails, knuckles of the hands, buccal mucosa, gums, tongue, aerola of breasts and valvae, with oral ulcers were present. There were symmetrical polyarthritis with restriction of movement. Laboratory investigations showed an elevated ESR, low haemoglobin, normal platelets, total and differential count of WBC, prothrombin time and APTT were normal, with positive ANA and anti-ds DNA antibody, normal IgG anticardiolipin antibody and a positive direct Coombs' test, with moderate proteinuria. X-ray chest and KUB regions were normal. Abdominal CT scan showed bilateral adrenal cortical atrophy. Tuberculin test was negative. There was hyponatraemia and relative hyperkalaemia. Low serum cortisol level at 8:00 am and positive short synecthine test. Treatment started with prednisolone 1mg/kg in three divided doses which resulted in dramatic improvement, then prednisolone was gradually tappered to 7.5 mg daily. She was in remission during four years follow-up

Triple A syndrome.

Triple A syndrome (Allgrove syndrome) is an autosomal recessive disorder consisting of achalasia, alacrima and Addison insufficiency. We report an 11-year-old girl with predominant symptom of achalasia who was diagnosed as Triple A syndrome almost 3 years after initial presentation.

Doença de Addison: diagnóstico, patogenia e implicações odontológicas. Relato de três casos clínicos / Addison's disease: diagnosis, pathogenesis and dentistry implications. A report of three clinical cases

A doença de Addison (DA) é uma endocraniopatia potencialmente fatal, decorrente da destruição do córtex adrenal qie leva à redução dos níveis de cortisol e conseqüente aumento de hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) circulante. A abordagem correta desses pacientes pelo cirurgião-dentista é importante para minimizar o risco de uma crise addisoniana que pode ter evolução fatal. No presente trabalho, relatamos três casos de DA cuja suspeição foi baseada na presença de pigmentações melânicas bucais. Outros achados importantes foram presença de cefaléia, dor abdominal, hipotensão, tonturas, irritabilidade, emagrecimento e avidez por sal. Além disso, foram também identificadas anemia, eosinofilia e hiponatremia. O teste rápido com ACTH foi realizado em todos os casos, sendo importante na definição do diagnóstico de DA. Baseados nessas observações, nós discutimos aspectos relevantes do diagnóstico clínico-laboratorial da DA, sua patogenia e tratamento, bem como os cuidados relacionados à abordagem odontológica desses pacientes.

Insuficiência adrenal primária no adulto: 150 anos depois de Addison / Primary adrenal insufficiency in adults: 150 years after Addison

Thomas Addison descreveu pela primeira vez, há 150 anos, uma síndrome clínica de perda de sal em indivíduos com hiperpigmentação cutânea, associada à destruição da glândula adrenal. Atualmente, a insuficiência adrenal ainda representa uma condição de risco, pois seu diagnóstico é freqüentemente não reconhecido nas fases iniciais da doença. A adrenalite tuberculosa era a causa mais freqüente na maioria dos casos descritos inicialmente, mas, na atualidade, a doença de Addison auto-imune está presente em uma grande porcentagem de pacientes com insuficiência adrenal primária. No presente trabalho, apresentamos a prevalência das diferentes causas, manifestações clínicas e achados laboratoriais, incluindo a determinação de anticorpos anticórtex adrenal e anti-21-hidroxilase em pacientes acompanhados com insuficiência adrenal primária seguidos nos Ambulatórios das Divisões de Endocrinologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP (FMRP-USP).